El cáncer es una enfermedad común en todos los países del mundo. La probabilidad de que una persona desarrolle cáncer a los 70 años, dada la supervivencia a esa edad, varía entre un 10 y un 40% en ambos sexos. En promedio, en los países desarrollados, alrededor de una persona de cada cinco morirá de cáncer. Esta proporción es de uno de cada 15 en los países en desarrollo. En este artículo, el cáncer ambiental se define como el cáncer causado (o prevenido) por factores no genéticos, incluidos el comportamiento humano, los hábitos, el estilo de vida y factores externos sobre los que el individuo no tiene control. A veces se utiliza una definición más estricta de cáncer ambiental, que comprende solo el efecto de factores como la contaminación del aire y del agua y los desechos industriales.

Variación Geográfica

La variación entre áreas geográficas en las tasas de tipos particulares de cáncer puede ser mucho mayor que la del cáncer en general. La variación conocida en la incidencia de los cánceres más comunes se resume en la tabla 1. La incidencia del carcinoma nasofaríngeo, por ejemplo, varía unas 500 veces entre el sudeste asiático y Europa. Esta amplia variación en la frecuencia de los distintos tipos de cáncer ha llevado a la opinión de que gran parte del cáncer humano es causado por factores ambientales. En particular, se ha argumentado que la tasa más baja de cáncer observada en cualquier población es indicativa de la tasa mínima, posiblemente espontánea, que ocurre en ausencia de factores causales. Por lo tanto, la diferencia entre la tasa de cáncer en una población dada y la tasa mínima observada en cualquier población es una estimación de la tasa de cáncer en la primera población que es atribuible a factores ambientales. Sobre esta base se ha estimado, muy aproximadamente, que alrededor del 80 al 90% de todos los cánceres humanos están determinados por el medio ambiente (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 1990).

Tabla 1. Variación entre poblaciones cubiertas por registro de cáncer en la incidencia de cánceres comunes.¹

¹ Datos de registros de cáncer incluidos en IARC 1992. Solo se incluyen los sitios de cáncer con una tasa acumulada mayor o igual al 2% en el área de alta incidencia. Las tasas se refieren a los hombres excepto los cánceres de mama, cuello uterino, cuerpo uterino y ovario.
² Tasa acumulada % entre 0 y 74 años.
Fuente: Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 1992.

Hay, por supuesto, otras explicaciones para la variación geográfica en las tasas de cáncer. El subregistro de cáncer en algunas poblaciones puede exagerar el rango de variación, pero ciertamente no puede explicar las diferencias del tamaño que se muestra en la tabla 1. Los factores genéticos también pueden ser importantes. Sin embargo, se ha observado que cuando las poblaciones migran siguiendo un gradiente de incidencia de cáncer, a menudo adquieren una tasa de cáncer intermedia entre la de su país de origen y la del país de acogida. Esto sugiere que un cambio en el ambiente, sin cambio genético, ha cambiado la incidencia del cáncer. Por ejemplo, cuando los japoneses migran a los Estados Unidos, sus tasas de cáncer de colon y de mama, que son bajas en Japón, aumentan, y su tasa de cáncer de estómago, que es alta en Japón, disminuye, y ambas tienden más a las tasas de Estados Unidos. . Estos cambios pueden retrasarse hasta la primera generación posterior a la migración, pero aún ocurren sin cambios genéticos. Para algunos cánceres, el cambio con la migración no ocurre. Por ejemplo, los chinos del sur conservan su alta tasa de cáncer de nasofaringe dondequiera que vivan, lo que sugiere que los factores genéticos, o algún hábito cultural que cambia poco con la migración, son los responsables de esta enfermedad.

Tendencias de tiempo

Más evidencia del papel de los factores ambientales en la incidencia del cáncer proviene de la observación de las tendencias temporales. El cambio más dramático y bien conocido ha sido el aumento en las tasas de cáncer de pulmón en hombres y mujeres en paralelo pero que ocurrió unos 20 a 30 años después de la adopción del uso de cigarrillos, que se ha visto en muchas regiones del mundo; más recientemente, en algunos países, como los Estados Unidos, se ha sugerido una caída en las tasas entre los hombres luego de una reducción en el tabaquismo. Menos conocidas son las caídas sustanciales en la incidencia de cánceres, incluidos los de estómago, esófago y cuello uterino, que han ido a la par del desarrollo económico en muchos países. Sin embargo, sería difícil explicar estas caídas, excepto en términos de reducción de la exposición a factores causales en el medio ambiente o, tal vez, aumento de la exposición a factores protectores, nuevamente ambientales.

Principales agentes cancerígenos ambientales

La importancia de los factores ambientales como causas del cáncer humano ha sido demostrada además por estudios epidemiológicos que relacionan agentes particulares con cánceres particulares. Los principales agentes que se han identificado se resumen en la tabla 10. Esta tabla no contiene los medicamentos para los que se ha establecido un vínculo causal con el cáncer humano (como el dietilestilboestrol y varios agentes alquilantes) o se sospecha (como la ciclofosfamida) (ver también Tabla 9). En el caso de estos agentes, el riesgo de cáncer debe equilibrarse con los beneficios del tratamiento. De manera similar, la Tabla 10 no contiene agentes que ocurren principalmente en el entorno laboral, como el cromo, el níquel y las aminas aromáticas. Para una discusión detallada de estos agentes, consulte el artículo anterior “Carcinógenos ocupacionales”. La importancia relativa de los agentes enumerados en la tabla 8 varía ampliamente, según la potencia del agente y el número de personas involucradas. La evidencia de carcinogenicidad de varios agentes ambientales ha sido evaluada dentro del programa de Monografías IARC (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 1995) (ver nuevamente “Carcinógenos Ocupacionales” para una discusión del programa de Monografías); la tabla 10 se basa principalmente en las evaluaciones de la Monografía IARC. Los agentes más importantes entre los enumerados en el cuadro 10 son aquellos a los que una proporción sustancial de la población está expuesta en cantidades relativamente grandes. Incluyen particularmente: radiación ultravioleta (solar); fumar tabaco; consumo de alcohol; mascar betel quid; hepatitis B; hepatitis C y virus del papiloma humano; aflatoxinas; posiblemente grasa dietética, fibra dietética y deficiencia de vitamina A y C; retraso reproductivo; y asbesto.

Se han hecho intentos para estimar numéricamente las contribuciones relativas de estos factores al 80 o 90% de los cánceres que podrían atribuirse a factores ambientales. El patrón varía, por supuesto, de una población a otra según las diferencias en las exposiciones y posiblemente en la susceptibilidad genética a varios tipos de cáncer. En muchos países industrializados, sin embargo, es probable que el tabaquismo y los factores dietéticos sean responsables cada uno de aproximadamente un tercio de los cánceres determinados por el medio ambiente (Doll y Peto 1981); mientras que en los países en desarrollo es probable que el papel de los agentes biológicos sea grande y el del tabaco relativamente pequeño (pero en aumento, tras el reciente aumento del consumo de tabaco en estas poblaciones).

Interacciones entre carcinógenos

Un aspecto adicional a considerar es la presencia de interacciones entre carcinógenos. Así, por ejemplo, en el caso del alcohol y el tabaco, y el cáncer de esófago, se ha demostrado que un consumo creciente de alcohol multiplica muchas veces la tasa de cáncer que produce un determinado nivel de consumo de tabaco. El alcohol por sí mismo puede facilitar el transporte de carcinógenos del tabaco, u otros, a las células de los tejidos susceptibles. También se puede observar una interacción multiplicativa entre carcinógenos iniciadores, como entre el radón y sus productos de desintegración y el tabaquismo en mineros de uranio. Algunos agentes ambientales pueden actuar promoviendo cánceres que han sido iniciados por otro agente; este es el mecanismo más probable de un efecto de la grasa dietética en el desarrollo del cáncer de mama (probablemente a través de una mayor producción de hormonas que estimulan la mama). También puede ocurrir lo contrario, como, por ejemplo, en el caso de la vitamina A, que probablemente tiene un efecto antipromotor sobre el cáncer de pulmón y posiblemente otros iniciados por el tabaco. También pueden ocurrir interacciones similares entre factores ambientales y constitucionales. En particular, el polimorfismo genético de las enzimas implicadas en el metabolismo de los agentes carcinógenos o la reparación del ADN es probablemente un requisito importante de la susceptibilidad individual al efecto de los carcinógenos ambientales.

La importancia de las interacciones entre carcinógenos, desde el punto de vista del control del cáncer, es que la retirada de la exposición a uno de dos (o más) factores que interactúan puede dar lugar a una mayor reducción de la incidencia de cáncer de lo que se podría predecir considerando el efecto del agente cuando actúa solo. Así, por ejemplo, la retirada de los cigarrillos puede eliminar casi por completo la tasa excesiva de cáncer de pulmón en los trabajadores del asbesto (aunque las tasas de mesotelioma no se verían afectadas).

Implicaciones para la prevención

La comprensión de que los factores ambientales son responsables de una gran proporción de cánceres humanos ha sentado las bases para la prevención primaria del cáncer mediante la modificación de la exposición a los factores identificados. Dicha modificación puede comprender: la eliminación de un solo carcinógeno importante; reducción, como se discutió anteriormente, en la exposición a uno de varios carcinógenos que interactúan; aumento de la exposición a agentes protectores; o combinaciones de estos enfoques. Si bien parte de esto puede lograrse mediante la regulación comunitaria del medio ambiente a través, por ejemplo, de la legislación ambiental, la aparente importancia de los factores del estilo de vida sugiere que gran parte de la prevención primaria seguirá siendo responsabilidad de los individuos. Sin embargo, los gobiernos aún pueden crear un clima en el que a las personas les resulte más fácil tomar la decisión correcta.

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