El diagnóstico de la enfermedad neurotóxica no es fácil. Los errores suelen ser de dos tipos: o no se reconoce que un agente neurotóxico es la causa de los síntomas neurológicos, o los síntomas neurológicos (y especialmente neurocomportamentales) se diagnostican erróneamente como resultado de una exposición neurotóxica ocupacional. Ambos errores pueden ser peligrosos ya que un diagnóstico temprano es importante en el caso de una enfermedad neurotóxica, y el mejor tratamiento es evitar una mayor exposición para el caso individual y la vigilancia de la condición de otros trabajadores para prevenir su exposición a la misma. peligro. Por otro lado, a veces se puede generar una alarma indebida en el lugar de trabajo si un trabajador afirma tener síntomas graves y sospecha que la causa es una exposición química pero, de hecho, el trabajador está equivocado o el peligro no está realmente presente para los demás. También existe una razón práctica para procedimientos de diagnóstico correctos, ya que en muchos países, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades profesionales y la pérdida de la capacidad laboral y la invalidez causadas por esas enfermedades están cubiertos por seguros; por lo tanto, la compensación financiera puede ser cuestionada, si los criterios de diagnóstico no son sólidos. En la Tabla 1 se proporciona un ejemplo de un árbol de decisión para la evaluación neurológica.
Tabla 1. Árbol de decisión para enfermedad neurotóxica
I. Nivel, duración y tipo de exposición pertinente
II. Síntomas apropiados que aumentan insidiosamente los síntomas del sistema nervioso central (SNC) o periférico (SNP)
tercero Signos y pruebas adicionales Disfunción del SNC: neurología, pruebas de psicología Disfunción del SNC: prueba sensorial cuantitativa, estudios de conducción nerviosa
IV. Otras enfermedades excluidas en el diagnóstico diferencial
Exposición y síntomas
Los síndromes neurotóxicos agudos ocurren principalmente en situaciones accidentales, cuando los trabajadores están expuestos a corto plazo a niveles muy altos de una sustancia química oa una mezcla de sustancias químicas, generalmente por inhalación. Los síntomas habituales son vértigo, malestar y posible pérdida de conciencia como consecuencia de la depresión del sistema nervioso central. Cuando se retira al sujeto de la exposición, los síntomas desaparecen con bastante rapidez, a menos que la exposición haya sido tan intensa que ponga en peligro la vida, en cuyo caso puede seguir el coma y la muerte. En estas situaciones el reconocimiento del peligro debe ocurrir en el lugar de trabajo, y la víctima debe ser sacada al aire libre inmediatamente.
En general, los síntomas neurotóxicos surgen después de exposiciones a corto o largo plazo y, a menudo, a niveles de exposición ocupacional relativamente bajos. En estos casos, los síntomas agudos pueden haber ocurrido en el trabajo, pero la presencia de síntomas agudos no es necesaria para hacer el diagnóstico de encefalopatía tóxica crónica o neuropatía tóxica. Sin embargo, los pacientes a menudo informan dolor de cabeza, mareos o irritación de las mucosas al final de la jornada laboral, pero estos síntomas desaparecen inicialmente durante la noche, el fin de semana o las vacaciones. Una lista de verificación útil se puede encontrar en la Tabla 2.
Tabla 2. Efectos neurofuncionales consistentes de la exposición en el lugar de trabajo a algunas de las principales sustancias neurotóxicas
|
Disolventes orgánicos mixtos |
Disulfuro de carbono |
Estireno |
Organofos- |
Lidera |
Mercurio |
|
|
Acquisition |
+ |
|
|
|
+ |
|
|
Afectar |
+ |
|
+ |
|
+ |
|
|
Categorización |
+ |
|
|
|
|
|
|
Codificación |
+ |
+ |
|
|
+ |
+ |
|
visión de color |
+ |
|
+ |
|
|
|
|
Cambio de concepto |
+ |
|
|
|
|
|
|
Distracción |
|
|
|
|
+ |
|
|
Intelligence |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
+ |
|
Salud Cerebral |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Coordinación motriz |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
|
La velocidad del motor |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
|
Sensibilidad al contraste visual cercano |
+ |
|
|
|
|
|
|
Umbral de percepción del olor |
+ |
|
|
|
|
|
|
Identificación de olores |
+ |
|
|
|
+ |
|
|
Personalidad |
+ |
+ |
|
|
|
+ |
|
Relaciones espaciales |
+ |
+ |
|
|
+ |
|
|
Umbral vibrotáctil |
+ |
|
|
+ |
|
+ |
|
Vigilancia |
+ |
+ |
|
|
+ |
|
|
Campo visual |
|
|
|
|
+ |
+ |
|
Vocabulario |
|
|
|
|
+ |
|
Fuente: Adaptado de Anger 1990.
Suponiendo que el paciente ha estado expuesto a sustancias químicas neurotóxicas, el diagnóstico de enfermedad neurotóxica comienza con los síntomas. En 1985, un grupo de trabajo conjunto de la Organización Mundial de la Salud y el Consejo Nórdico de Ministros discutió el tema de la intoxicación crónica por solventes orgánicos y encontró un conjunto de síntomas centrales, que se encuentran en la mayoría de los casos (OMS/Consejo Nórdico 1985). Los síntomas centrales son fatigabilidad, pérdida de memoria, dificultades de concentración y pérdida de iniciativa. Estos síntomas suelen comenzar después de un cambio básico en la personalidad, que se desarrolla gradualmente y afecta la energía, el intelecto, la emoción y la motivación. Entre otros síntomas de la encefalopatía tóxica crónica se encuentran la depresión, disforia, labilidad emocional, dolor de cabeza, irritabilidad, trastornos del sueño y mareos (vértigo). Si también hay compromiso del sistema nervioso periférico, se desarrolla entumecimiento y posiblemente debilidad muscular. Dichos síntomas crónicos duran al menos un año después de que finaliza la exposición.
Examen clínico y pruebas
El examen clínico debe incluir un examen neurológico, donde se debe prestar atención al deterioro de las funciones nerviosas superiores, como la memoria, la cognición, el razonamiento y la emoción; a funciones cerebelosas alteradas, como temblor, marcha, estación y coordinación; ya las funciones nerviosas periféricas, especialmente la sensibilidad a la vibración y otras pruebas de sensibilidad. Las pruebas psicológicas pueden proporcionar medidas objetivas de las funciones del sistema nervioso superior, incluidas las funciones psicomotoras, de memoria a corto plazo, de razonamiento verbal y no verbal y de percepción. En el diagnóstico individual las pruebas deben incluir algunas pruebas que den una pista sobre el nivel intelectual premórbido de la persona. El historial de desempeño escolar y el desempeño laboral anterior, así como las posibles pruebas psicológicas administradas previamente, por ejemplo, en relación con el servicio militar, pueden ayudar en la evaluación del nivel normal de desempeño de la persona.
El sistema nervioso periférico se puede estudiar con pruebas cuantitativas de modalidades sensoriales, vibración y termosensibilidad. Los estudios de velocidad de conducción nerviosa y la electromiografía a menudo pueden revelar neuropatía en una etapa temprana. En estas pruebas se debe hacer especial hincapié en las funciones de los nervios sensoriales. La amplitud del potencial de acción sensorial (SNAP) disminuye con más frecuencia que la velocidad de conducción sensorial en las neuropatías axonales, y la mayoría de las neuropatías tóxicas son de carácter axonal. Los estudios neurorradiológicos como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) por lo general no revelan nada pertinente a la encefalopatía tóxica crónica, pero pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial.
En el diagnóstico diferencial se deben considerar otras enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Deben descartarse demencias de otra etiología, así como síntomas depresivos y de estrés de diversas causas. Puede ser necesaria una consulta psiquiátrica. El abuso de alcohol es un factor de confusión relevante; el uso excesivo de alcohol provoca síntomas similares a los de la exposición a solventes, y por otro lado hay trabajos que indican que la exposición a solventes puede inducir al abuso de alcohol. También hay que descartar otras causas de neuropatía, especialmente neuropatías por atrapamiento, diabetes y enfermedad renal; también el alcohol causa neuropatía. Es más probable que la combinación de encefalopatía y neuropatía tenga un origen tóxico que cualquiera de estos por separado.
En la decisión final, la exposición debe evaluarse nuevamente. ¿Hubo exposición relevante, teniendo en cuenta el nivel, la duración y la calidad de la exposición? Es más probable que los disolventes induzcan el síndrome psicoorgánico o la encefalopatía tóxica; los hexacarbonos, sin embargo, por lo general primero causan neuropatía. El plomo y algunos otros metales causan neuropatía, aunque la afectación del SNC puede detectarse más tarde.