Un enfoque de salud pública para la prevención de lesiones ocupacionales se basa en la suposición de que la lesión es un problema de salud y, como tal, puede prevenirse o mitigar sus consecuencias (Occupational Injury Prevention Panel 1992; Smith y Falk 1987; Waller 1985). Cuando un trabajador se cae de un andamio, el daño tisular, la hemorragia interna, el shock y la muerte que siguen son, por definición, un proceso de enfermedad y también, por definición, una preocupación para los profesionales de la salud pública. Así como la malaria se define como una enfermedad cuyo agente causal es un protozoo específico, las lesiones son una familia de enfermedades causadas por la exposición a una forma particular de energía (cinética, eléctrica, térmica, radiación o química) (National Committee for Injury Prevention and Control 1989). El ahogamiento, la asfixia y el envenenamiento también se consideran lesiones porque representan una desviación relativamente rápida de la norma estructural o funcional del cuerpo, al igual que el trauma agudo.

Como problema de salud, las lesiones son la principal causa de muerte prematura (es decir, antes de los 65 años) en la mayoría de los países (Smith y Falk 1987; Baker et al. 1992; Smith y Barss 1991). En los Estados Unidos, por ejemplo, las lesiones son la tercera causa principal de muerte después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, la principal causa de hospitalización en menores de 45 años y una carga económica impuesta de 158 mil millones de dólares en costos directos e indirectos en 1985 ( Arroz et al. 1989). Una de cada tres lesiones no fatales y una de cada seis lesiones fatales en personas en edad laboral en los Estados Unidos ocurren en el trabajo (Baker et al. 1992). Se aplican patrones similares en la mayor parte del mundo desarrollado (Smith y Barss 1991). En los países de medianos y bajos ingresos, un ritmo de industrialización rápido y relativamente desregulado puede resultar en una pandemia casi global de lesiones ocupacionales.

Modelos de salud pública para el control de lesiones

La práctica tradicional de la seguridad en el trabajo generalmente se enfoca en minimizar los riesgos y pérdidas dentro de una sola empresa. Los profesionales de la salud pública que participan en el control de lesiones ocupacionales están interesados ​​no solo en los lugares de trabajo individuales sino también en mejorar el estado de salud de las poblaciones en áreas geográficas que pueden estar expuestas a los peligros asociados con múltiples industrias y ocupaciones. Algunos eventos, como las muertes en el lugar de trabajo, pueden ser raros en plantas individuales, pero al estudiar todas las muertes en una comunidad, los patrones de riesgo y la política de prevención pueden volverse evidentes.

La mayoría de los modelos de práctica de salud pública se basan en tres elementos: (1) evaluación, (2) desarrollo de estrategias de prevención y (3) evaluación. La práctica de la salud pública suele ser multidisciplinaria y se basa en la ciencia aplicada de la epidemiología. La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de las enfermedades y lesiones en una población. Las tres principales aplicaciones de la epidemiología son la vigilancia, la investigación etiológica y la evaluación.

Vigilancia es “la recopilación, el análisis y la interpretación continuos y sistemáticos de datos de salud en el proceso de descripción y seguimiento de un evento de salud. Esta información se utiliza para planificar, implementar y evaluar intervenciones y programas de salud pública” (CDC 1988).

Investigación etiológica prueba hipótesis sobre los determinantes de enfermedades y lesiones mediante el uso de estudios controlados, generalmente observacionales.

Evaluación tanto en ciencias sociales aplicadas como en epidemiología es “un proceso que intenta determinar de la manera más sistemática y objetiva posible la pertinencia, eficacia e impacto de las actividades a la luz de sus objetivos” (Last 1988). La evaluación epidemiológica generalmente implica el uso de diseños de estudios controlados para medir los efectos de una intervención sobre la ocurrencia de eventos relacionados con la salud en una población.

El modelo básico de la práctica de la salud pública se describe mediante un ciclo de vigilancia epidemiológica, investigación sobre las causas, intervenciones (dirigidas a poblaciones de alto riesgo y específicas para condiciones de salud graves) y evaluación epidemiológica. Las modificaciones importantes de este modelo incluyen atención primaria orientada a la comunidad (Tollman 1991), educación y promoción de la salud basadas en la comunidad (Green y Kreuter 1991), desarrollo de la salud comunitaria (Steckler et al. 1993), investigación de acción participativa (Hugentobler, Israel y Schurman 1992) y otras formas de práctica de salud pública orientada a la comunidad que se basan en una mayor participación de las comunidades y los trabajadores, a diferencia de los funcionarios gubernamentales y la gestión industrial, para definir problemas, desarrollar soluciones y evaluar su eficacia. La agricultura familiar, la pesca y la caza, el trabajo por cuenta propia, muchas operaciones de pequeñas empresas y el trabajo en la economía informal están influenciados principalmente por los sistemas familiares y comunitarios y ocurren fuera del contexto de un sistema de gestión industrial. La práctica de salud pública orientada a la comunidad es un enfoque particularmente viable para la prevención de lesiones ocupacionales en estas poblaciones.

Resultados de interés

El enfoque de salud pública para la seguridad en el lugar de trabajo se mueve del concepto de prevención de accidentes a un enfoque más amplio para el control de lesiones donde los resultados primarios de interés son tanto la ocurrencia como la gravedad de las lesiones. Una lesión es, por definición, un daño físico debido a la transferencia de energía. Una transferencia de energía mecánica puede causar un trauma, como en el caso de una caída o un accidente automovilístico. La energía térmica, química, eléctrica o de radiación puede causar quemaduras y otras lesiones (Robertson 1992). No solo es de interés para los profesionales de la salud pública la ocurrencia de una lesión, sino también la gravedad y el resultado a largo plazo de la lesión. La gravedad de la lesión se puede medir en varias dimensiones, incluida la anatómica (la cantidad y la naturaleza del daño tisular en varias regiones del cuerpo), fisiológica (qué tan cerca está el paciente de la muerte, según los signos vitales), discapacidad, deterioro de la calidad de vida y costos indirectos y directos. De considerable importancia para los epidemiólogos de las lesiones es la gravedad anatómica, a menudo medida por la puntuación abreviada de lesiones y la escala de gravedad de las lesiones (MacKenzie, Steinwachs y Shankar 1989). Estas medidas pueden predecir la supervivencia y son un indicador útil de la energía transferida en eventos severos, pero no son lo suficientemente sensibles para discriminar entre los niveles de gravedad entre las lesiones ocupacionales relativamente menos graves, pero mucho más frecuentes, como esguinces y distensiones.

Entre las medidas de gravedad menos útiles, pero más comunes, se encuentran los días perdidos de trabajo después de una lesión. Desde un punto de vista epidemiológico, los días de trabajo perdidos a menudo son difíciles de interpretar porque son una función de una combinación desconocida de discapacidad, demandas del trabajo, disponibilidad de trabajo ligero alternativo, políticas del lugar de trabajo como licencia por enfermedad, criterios de calificación de discapacidad y condiciones individuales. diferencias en la tolerancia al dolor, la propensión a trabajar con dolor y posiblemente los mismos factores que motivan la asistencia. Se necesita más trabajo para desarrollar y validar medidas de gravedad de lesiones ocupacionales más interpretables, particularmente escalas anatómicas, escalas de discapacidad y medidas de deterioro en las diversas dimensiones de la calidad de vida.

A diferencia de la práctica de seguridad tradicional, la comunidad de salud pública no está restringida a un interés en las lesiones no intencionales ("accidentales") y los eventos que las causan. Al observar las causas individuales de muertes en el lugar de trabajo, se encontró, por ejemplo, que en los Estados Unidos, el homicidio (una lesión intencional) es la principal causa de muerte en el trabajo entre las mujeres y la tercera entre los hombres (Baker et al. 1992; Jenkins et al. 1993). Tales muertes son eventos muy raros en los lugares de trabajo individuales y, por lo tanto, su importancia a menudo se pasa por alto, al igual que el hecho de que las lesiones por vehículos motorizados son la causa principal de lesiones fatales en el trabajo (figura 1). Con base en estos datos de vigilancia, las lesiones y muertes debidas a la violencia en el lugar de trabajo y los accidentes automovilísticos son prioridades en el enfoque de salud pública para la prevención de lesiones ocupacionales en los Estados Unidos.

Figura 1. Principales causas de lesiones/muertes relacionadas con el trabajo, EE. UU. 1980-1989

Evaluación en Salud Pública

La evaluación en salud pública es un esfuerzo multidisciplinario que involucra la vigilancia, la investigación etiológica y la evaluación de las necesidades comunitarias y organizacionales. El propósito de la vigilancia de lesiones es identificar poblaciones de alto riesgo, identificar lesiones con un impacto significativo en la salud pública, detectar y monitorear tendencias y generar hipótesis. Los programas de vigilancia pueden recopilar datos sobre muertes por lesiones, lesiones no fatales, incidentes con potencial de lesiones y exposición a peligros. Las fuentes de datos para la vigilancia de lesiones ocupacionales incluyen proveedores de atención médica (hospitales y médicos), certificados de defunción, informes médicos forenses/médicos forenses, informes basados ​​en el empleador a los departamentos de trabajo o salud, agencias de compensación para trabajadores, encuestas periódicas de empleadores u hogares y encuestas individuales. registros corporativos. Muchos de estos informes y registros son requeridos por ley, pero a menudo ofrecen información incompleta debido a la falta de cobertura de todos los trabajadores, los incentivos para no informar y el bajo nivel de especificidad en los detalles de las lesiones.

Las investigaciones en profundidad de incidentes individuales emplean una variedad de enfoques que permiten el uso del juicio de expertos para sacar conclusiones sobre la causa del evento y cómo podría haberse evitado (Ferry 1988). A menudo, se toman medidas preventivas en función de los hallazgos de un solo incidente. La vigilancia basada en tasas, por otro lado, tiene un significado más amplio que el incidente individual. De hecho, parte de la información de las investigaciones tradicionales de accidentes puede tener poca interpretación epidemiológica cuando se agrega a las estadísticas. La investigación de accidentes en la tradición de Heinrich (1959), por ejemplo, a menudo produce estadísticas que indican que más del 80% de las lesiones laborales son causadas únicamente por actos inseguros. Desde un punto de vista epidemiológico, tales estadísticas son difíciles de interpretar, excepto como una encuesta de juicios de valor, y rara vez se incluyen en la vigilancia basada en tasas. Muchos otros factores de riesgo, como el trabajo por turnos, el estrés laboral, los entornos de trabajo mal diseñados, etc., a menudo no se incluyen en los formularios de investigación y, por lo tanto, no se tienen en cuenta al examinar las estadísticas sobre las causas de las lesiones.

Uno de los propósitos principales de la vigilancia es identificar grupos de alto riesgo para enfocarse en una mayor investigación y prevención. Las lesiones, al igual que las enfermedades infecciosas y crónicas, tienen distintos patrones de riesgo que varían según la edad, el sexo, la raza, la región geográfica, la industria y la ocupación (Baker et al. 1992). En los Estados Unidos durante la década de 1980, por ejemplo, la vigilancia realizada por el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) reveló los siguientes grupos de alto riesgo de fatalidad por lesiones ocupacionales: hombres; trabajadores de edad avanzada; negros; trabajadores en los estados rurales del oeste; ocupaciones de transporte y movimiento de materiales; ocupaciones agrícolas, forestales y pesqueras; y trabajadores (Jenkins et al. 1993). Otro aspecto importante de la vigilancia es identificar los tipos de lesiones que ocurren con mayor frecuencia y gravedad, como las principales causas externas de muerte por lesiones relacionadas con el trabajo en los Estados Unidos (consulte la figura 1 ). A nivel de empresa individual, problemas como los homicidios y las muertes de vehículos motorizados son eventos raros y, por lo tanto, rara vez se abordan en muchos programas de seguridad tradicionales. Sin embargo, los datos de vigilancia nacional los identificaron entre las tres causas principales de muertes por lesiones ocupacionales. Evaluar el impacto de las lesiones no fatales requiere el uso de medidas de gravedad para poder hacer interpretaciones significativas. Por ejemplo, las lesiones de espalda son una causa común de días de trabajo perdidos, pero una causa poco frecuente de hospitalización por lesiones relacionadas con el trabajo.

Los datos de vigilancia por sí solos no representan una evaluación completa en la tradición de la salud pública. Particularmente en la práctica de la salud pública orientada a la comunidad, la evaluación de necesidades y el diagnóstico comunitario mediante encuestas, grupos focales y otras técnicas son pasos importantes para evaluar qué problemas perciben los trabajadores o las comunidades como importantes, cuáles son las actitudes, intenciones y barreras predominantes con respecto a la adopción de la prevención. medidas y cómo funciona realmente una organización o comunidad. Un programa de seguridad agrícola basado en la comunidad, por ejemplo, podría necesitar identificar si los agricultores perciben o no que los vuelcos de tractores son un problema crítico, qué barreras, como limitaciones financieras o de tiempo, pueden impedir la instalación de estructuras de protección contra vuelcos, y a través de quién se realizará una intervención. debe implementarse la estrategia (p. ej., asociación comercial, organización juvenil, organización de esposas de agricultores). Además de un diagnóstico de la comunidad, la evaluación de las necesidades organizacionales identifica la capacidad, la carga de trabajo y las limitaciones de una organización para implementar completamente cualquier programa de prevención ya existente, como las actividades de cumplimiento de un departamento gubernamental de trabajo (o salud) o el departamento de seguridad de un gran corporación.

La investigación de la etiología o causalidad de los incidentes de pérdidas y lesiones es otro paso en el enfoque de salud pública para el control de lesiones ocupacionales. Tales estudios de enfermedades ocupacionales han sido el pilar del desarrollo de programas de control de enfermedades en el lugar de trabajo. La investigación etiológica implica la aplicación de la epidemiología para identificar los factores de riesgo de lesión. También involucra las ciencias sociales aplicadas para identificar los determinantes de los comportamientos organizacionales e individuales que conducen a condiciones inseguras. La investigación epidemiológica busca identificar los factores de riesgo modificables mediante el uso de diseños de estudio controlados, generalmente observacionales, como el estudio de casos y controles, el estudio de cohortes, el estudio de panel y el estudio transversal. Al igual que con los estudios epidemiológicos de otros eventos de salud agudos (p. ej., ataques de asma, paros cardíacos repentinos), la investigación etiológica de las lesiones se ve desafiada por la necesidad de estudiar eventos raros o recurrentes que están muy influenciados por exposiciones situacionales que ocurren inmediatamente antes del evento ( ej., distracción por ruido de impacto) y por constructos sociales y conductuales que son difíciles de medir (ej., clima de seguridad, tensión laboral) (Veazie et al. 1994). Solo recientemente se han desarrollado métodos epidemiológicos y estadísticos para acomodar el estudio de este tipo de eventos de salud.

Los estudios epidemiológicos que se enfocan en la ocurrencia de lesiones son costosos y no siempre son necesarios. No requiere un estudio epidemiológico controlado para documentar el impacto de la falta de protección de la máquina en las amputaciones debidas a una máquina en particular; bastaría con una serie de investigaciones de casos. De manera similar, si un comportamiento individual fácilmente medible, como no usar el cinturón de seguridad, ya es un factor de riesgo conocido, entonces los estudios centrados en los determinantes del comportamiento y cómo mejorar las tasas de uso son más útiles que estudiar la lesión. Sin embargo, se necesitan estudios epidemiológicos controlados de las lesiones y la gravedad de las lesiones para comprender una variedad de mecanismos causales que son responsables de las disminuciones en el desempeño de los humanos o la tecnología que son difíciles de medir. Es poco probable que el efecto de la exposición al ruido o el trabajo por turnos, por ejemplo, sobre el riesgo y la gravedad de las lesiones se cuantifique mediante investigaciones de casos o mediante estudios de comportamientos fáciles de medir.

Una revisión reciente de estudios sobre factores de riesgo de lesiones ocupacionales reveló que la edad, el cargo, los atributos o impedimentos físicos y la experiencia en el trabajo o tarea fueron las variables humanas más comúnmente estudiadas (Veazie et al. 1994). El trabajo por turnos y la programación fueron las variables de contenido laboral más estudiadas. El ambiente de trabajo fue el menos estudiado. La mayoría de los factores ambientales están relacionados con características de diseño o peligros materiales reconocidos. Algunos estudios examinaron factores en la organización y el entorno social. Algunos estudios evaluaron factores estresantes físicos como la exposición al calor y al ruido como factores de riesgo de lesiones. Muchos de estos estudios fueron de mala calidad metodológica y pocos se replicaron en diferentes poblaciones. Por lo tanto, se sabe poco sobre los factores de riesgo de lesiones en el trabajo, excepto por las causas inmediatas más obvias. La investigación futura puede beneficiarse al examinar el impacto en las tasas de lesiones de los factores de riesgo predichos por la teoría en factores humanos, ergonomía, estrés ocupacional y comportamiento organizacional. Estos pueden incluir el diseño y la programación de tareas y trabajos, factores psicosociales (p. ej., control del trabajador, apoyo social, demandas psicológicas) y estructura y cambios organizativos (p. ej., mejora continua de la calidad y compromiso de la dirección con la seguridad).

El enfoque de salud pública también integra la epidemiología de las lesiones con las ciencias del comportamiento aplicadas (en particular, la promoción de la salud, el comportamiento de la salud y la investigación de políticas de salud) para identificar las razones ambientales modificables del comportamiento inseguro de los trabajadores y, lo que es más importante, de los comportamientos por parte de los empleadores y gerentes. que conducen a la creación y persistencia de peligros. En el entorno organizacional grande, este esfuerzo debe involucrar investigación en comportamiento organizacional y psicología industrial. Así, la fase de evaluación en el enfoque de salud pública involucra la vigilancia epidemiológica, las investigaciones en profundidad, la evaluación de las necesidades comunitarias y organizacionales, y la investigación etiológica basada en la aplicación de la epidemiología y las ciencias aplicadas del comportamiento.

Estrategias de prevención

Una serie de principios guían la selección e implementación de medidas de prevención en un enfoque de salud pública para el control de lesiones. Éstas incluyen:

(1) La importancia de basar las medidas de prevención en la valoración y evaluación previa. El primer principio reconoce la importancia de seleccionar intervenciones dirigidas a tener un alto impacto en el estado de salud de la comunidad y que es probable que se implementen con éxito. Por lo tanto, las intervenciones seleccionadas sobre la base de una fase de evaluación exhaustiva, en lugar del simple sentido común, tienen más probabilidades de ser eficaces. Las intervenciones que han demostrado ser efectivas en el pasado son aún más prometedoras. Desafortunadamente, se han evaluado científicamente muy pocas intervenciones de lesiones ocupacionales (Goldenhar y Schulte 1994).

(2) La importancia relativa de las medidas de control que automáticamente protegen al trabajador. El segundo principio enfatiza la continuidad entre la protección activa y pasiva. La protección activa es aquella que requiere una acción individual constante y repetitiva; la protección pasiva ofrece una protección relativamente automática. Por ejemplo, los cinturones de seguridad requieren una acción individual para iniciar la protección cada vez que alguien sube a un vehículo. Una bolsa de aire, por otro lado, brinda protección a un ocupante del vehículo sin ninguna acción inicial: protege automáticamente a esa persona. Las intervenciones activas requieren modificar y mantener el cambio de comportamiento individual, que ha sido la estrategia de prevención de lesiones menos exitosa hasta la fecha. Este principio es similar a la jerarquía tradicional de controles en seguridad ocupacional que enfatiza la importancia de los controles de ingeniería sobre los controles administrativos, el equipo de protección personal y la capacitación.

(3) La importancia de la modificación del comportamiento en lugar de la educación. El tercer principio reconoce la importancia de la modificación del comportamiento y que no todos los peligros pueden eliminarse del medio ambiente en la etapa de fabricación. La modificación del comportamiento de los empleadores, gerentes y empleados es fundamental, no solo para la instalación y el mantenimiento de la protección pasiva, sino también para la mayoría de las demás estrategias de control de lesiones laborales. Otro aspecto importante de este principio es que la instrucción en el aula, los carteles, los folletos y otras formas de educación que simplemente buscan aumentar el conocimiento, generalmente tienen poco efecto sobre el comportamiento cuando se usan solos. La mayoría de las teorías del comportamiento de la salud aplicadas en la promoción de la salud se centran en una variedad de factores que motivan el cambio de comportamiento además de la conciencia de un peligro físico o un comportamiento seguro. El modelo de creencias de salud, por ejemplo, enfatiza que el comportamiento de autoprotección está más influenciado por la percepción del riesgo, la percepción de la gravedad y la percepción de los beneficios y las barreras asociadas con la adopción de medidas protectoras (Green y Kreuter 1991).

Si bien los mensajes educativos creíbles pueden alterar algunas de estas percepciones, a veces la mejor manera de alterar estas percepciones es cambiar el entorno físico y social. Un enfoque potencialmente efectivo para la modificación del comportamiento es rediseñar el equipo y el entorno físico para hacer que el comportamiento seguro sea más fácil, más rápido y más cómodo o socialmente deseable que el comportamiento inseguro. Si el diseño del equipo del taller de máquinas está diseñado para hacer que caminar a través de zonas peligrosas sea difícil e innecesario, entonces se reducirá este comportamiento inseguro. De manera similar, si los cascos están diseñados para ser cómodos y mejorar la imagen social del trabajador de la construcción, se pueden usar con más frecuencia.

El entorno social también puede modificarse para cambiar el comportamiento. Por ejemplo, la legislación y el cumplimiento es otra estrategia de gran alcance en la prevención de lesiones que cambia el comportamiento y se extiende más allá de la educación. Las leyes sobre cinturones de seguridad y las leyes que exigen el uso de asientos de seguridad para bebés, por ejemplo, han reducido drásticamente las fatalidades de vehículos motorizados en los Estados Unidos. Sin embargo, el efecto de la legislación y su aplicación en la seguridad laboral está menos descrito. Una excepción notable es la clara y dramática disminución documentada de las muertes en las minas de EE. UU. que siguió a la implementación de la Ley Federal de Salud y Seguridad en las Minas de Carbón de 1969 (figura 2 ). Sin embargo, los recursos y la autoridad administrativa dedicados a la aplicación de la seguridad en las minas son mucho mayores que los disponibles para la mayoría de las otras agencias (Weeks 1991).

Figura 2. Regulaciones de la minería del carbón y tasas de mortalidad, EE. UU. 1950-1990

La capacitación en seguridad ocupacional bien diseñada a menudo implica modificar el entorno social al incluir un proceso de modelado de roles, incentivos y retroalimentación sobre el desempeño en seguridad (Johnston, Cattledge y Collins 1994). Otra forma de formación, la educación laboral, representa un entorno social alterado (Wallerstein y Baker 1994). Faculta a los trabajadores para que reconozcan los peligros y modifiquen el comportamiento de sus empleadores para reducir esos peligros. Si bien la educación por sí sola no suele ser suficiente, suele ser un componente necesario de cualquier programa de prevención de lesiones (Gielen 1992). Educar a los empleadores y empleados es una parte necesaria de la implementación de un programa específico de prevención de lesiones. Educar a los legisladores, los encargados de formular políticas, los proveedores de atención médica y otros también es importante para iniciar y mantener los esfuerzos de prevención de lesiones en toda la comunidad. De hecho, las intervenciones con mayor probabilidad de éxito en el campo utilizan un enfoque multifacético que combina modificaciones ambientales con cambios de política y educación (Comité Nacional para la Prevención y Control de Lesiones 1989).

(4) Consideración sistemática de todas las opciones disponibles, incluidas aquellas que reducen no solo la ocurrencia de lesiones sino también la gravedad y las consecuencias a largo plazo de las lesiones. El cuarto principio es que el proceso de elección de intervenciones debe considerar sistemáticamente una amplia gama de opciones. La elección de contramedidas no debe estar determinada por la importancia relativa de los factores causales o por su precocidad en la secuencia de eventos; más bien se debe dar prioridad a aquellos que reducen las lesiones de manera más efectiva. Haddon (1972) propuso un esquema útil para considerar sistemáticamente las opciones de control de lesiones. La Matriz de Haddon revela que las intervenciones dirigidas a los seres humanos, los vehículos que pueden transferir energía dañina (p. ej., automóviles, maquinaria) o el entorno físico o psicosocial pueden operar para controlar las lesiones en las fases previas, posteriores o posteriores al evento. tabla 1  muestra la aplicación de la Matriz de Haddon al problema de la prevención de lesiones por accidentes de tránsito, que son la causa principal de muertes por lesiones ocupacionales en muchos países.

Tabla 1. La Matriz de Haddon aplicada a las lesiones por vehículos de motor

Fuente: Comité Nacional para la Prevención y Control de Lesiones 1989.

Las intervenciones de seguridad ocupacional tradicionales operan con mayor frecuencia en la fase previa al evento para evitar el inicio de un incidente con potencial para causar lesiones (es decir, un accidente). Las intervenciones en la fase del evento, como construir automóviles para que sean más resistentes a los choques o usar cuerdas de seguridad mientras se trabaja en alturas, no evitan los accidentes, pero minimizan la probabilidad y la gravedad de las lesiones. Una vez que finaliza el evento (los automóviles en un choque han dejado de moverse o el trabajador ha dejado de caer), las intervenciones posteriores al evento, como los primeros auxilios y el transporte inmediato a la atención quirúrgica adecuada, buscan minimizar las consecuencias para la salud de la lesión (es decir, la probabilidad de muerte o invalidez a largo plazo).

En el enfoque de salud pública, es importante evitar quedar atrapado en una sola fase de la matriz. Así como la lesión es multifactorial en la causalidad, las estrategias de prevención deben abordar tantas fases y aspectos de la lesión como sea posible (pero no necesariamente todos). La Matriz de Haddon, por ejemplo, enfatiza que el control de lesiones no se limita a prevenir accidentes. De hecho, muchas de nuestras estrategias de control más efectivas no previenen accidentes o incluso lesiones, pero pueden reducir considerablemente su gravedad. Los cinturones de seguridad y las bolsas de aire en los automóviles, los cascos de seguridad, la protección contra caídas en la construcción, las estructuras de protección contra vuelcos en la agricultura y las fuentes de lavado de ojos de emergencia en el laboratorio son solo algunos ejemplos de estrategias en la fase del evento que no hacen nada para evitar que ocurra un accidente. En cambio, reducen la gravedad de las lesiones después de que se ha iniciado el accidente. Incluso después de que se haya producido el daño anatómico, se puede hacer mucho para reducir el riesgo de muerte y discapacidad a largo plazo. En los Estados Unidos, se ha estimado que muchas muertes por traumatismos mayores podrían prevenirse mediante sistemas que minimicen el tiempo de demora entre la lesión y la atención quirúrgica definitiva. Este marco más amplio se denomina control de lesiones y va mucho más allá de la prevención tradicional de accidentes. Una frase comúnmente utilizada para ilustrar este punto es “Las lesiones no son un accidente”. Se pueden predecir y controlar su impacto en la sociedad.

Otro esquema útil que se usa a menudo para considerar sistemáticamente las opciones de control de lesiones son las Diez estrategias de contramedidas de Haddon (Haddon 1973). Tabla 2   muestra cómo se pueden aplicar estas estrategias para controlar las lesiones por caídas en la construcción. Como se muestra, no todas las estrategias serán aplicables a problemas específicos.

(5) Involucramiento de la comunidad, trabajadores y gerencia. El quinto principio es la importancia de involucrar a la población objetivo (comunidades, trabajadores, administradores) en la elección e implementación de estrategias de intervención. El costo, la factibilidad, la conveniencia y la aceptabilidad pueden ser barreras para el desarrollo de estrategias de prevención efectivas (Schelp 1988).

Tabla 2. Las diez estrategias de contramedidas de Haddon aplicadas a las lesiones por caídas en la construcción

Evaluación en Salud Pública

La evaluación, tanto en ciencias sociales aplicadas como en epidemiología, es “un proceso que intenta determinar de la manera más sistemática y objetiva posible la pertinencia, eficacia e impacto de las actividades a la luz de sus objetivos” (Last 1988). La evaluación es un componente esencial de la práctica de la salud pública. Ocurre en dos niveles. El primer nivel se basa en los sistemas de vigilancia para determinar si comunidades enteras han alcanzado o no sus objetivos de reducción de enfermedades y lesiones, sin intentar determinar qué causó los cambios observados. Las agencias gubernamentales federales, estatales y locales en los Estados Unidos, por ejemplo, han establecido objetivos para el año 2000. Uno de estos objetivos es reducir las lesiones relacionadas con el trabajo que resultan en tratamiento médico, tiempo perdido en el trabajo o actividad laboral restringida a cero. más de 6 casos por cada 100 trabajadores a tiempo completo por año. El progreso en el cumplimiento de estos objetivos será monitoreado con los sistemas nacionales de vigilancia establecidos.

El segundo nivel de evaluación se enfoca en determinar la efectividad de políticas, programas e intervenciones específicas. Idealmente, esto requiere la aplicación de diseños de estudio controlados experimentales o cuasi-experimentales. Mohr y Clemmer (1989), por ejemplo, realizaron un estudio de series temporales de las tasas de lesiones en aquellas plataformas petroleras móviles en alta mar que optaron por implementar una nueva tecnología para ayudar a los trabajadores a conectar las tuberías de perforación, en comparación con las tasas en aquellas plataformas que no lo hicieron. tener la nueva tecnología. Si bien las tasas de lesiones disminuyeron durante el período de instalación del nuevo equipo, los autores pudieron atribuir una disminución de 6 lesiones por cada 100 trabajadores por año al nuevo equipo de seguridad y demostrar que los ahorros de la prevención de lesiones dieron como resultado un recuperación total del capital inicial y los costos de instalación dentro de 5.7 años. Desafortunadamente, este tipo de evaluación científica de programas e intervenciones en salud y seguridad ocupacional es raro y, a menudo, metodológicamente defectuoso (Goldenhar y Schulte 1994).

Resumen

El programa mencionado anteriormente demuestra bien los diversos componentes del enfoque de salud pública para reducir las lesiones en el lugar de trabajo. Evaluar el problema de las lesiones y establecer un sistema de vigilancia continuo fue una parte esencial de este y de estudios anteriores sobre lesiones en plataformas petrolíferas realizados por estos autores. El desarrollo posterior de una estrategia de prevención de ingeniería simple fue seguido por una estrategia de evaluación rigurosa que incluía una evaluación del ahorro de costos. Dichos estudios han sido el pilar del enfoque de salud pública para la prevención de otras enfermedades profesionales. En el futuro, la integración de la prevención de lesiones ocupacionales en las fases de valoración, intervención y evaluación de la práctica de la salud pública tiene el potencial de ser un paso importante hacia una protección y promoción de la salud más eficaces en las comunidades.

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