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Ergonomía y Cuidado de la Salud
Ergonomía hospitalaria: una revisión
Autora: Madeleine R. Estryn-Béhar
La ergonomía es una ciencia aplicada que se ocupa de la adecuación del trabajo y del lugar de trabajo a las características y capacidades del trabajador para que pueda desempeñar las funciones del puesto de manera eficaz y segura. Aborda las capacidades físicas del trabajador en relación con los requisitos físicos del trabajo (por ejemplo, fuerza, resistencia, destreza, flexibilidad, capacidad para tolerar posiciones y posturas, agudeza visual y auditiva), así como su estado mental y emocional en relación a la forma en que se organiza el trabajo (por ejemplo, horarios de trabajo, carga de trabajo y estrés relacionado con el trabajo). Idealmente, se hacen adaptaciones al mobiliario, equipo y herramientas utilizadas por el trabajador y al ambiente de trabajo para permitir que el trabajador se desempeñe adecuadamente sin riesgo para sí mismo, sus compañeros de trabajo y el público. En ocasiones, es necesario mejorar la adaptación del trabajador al puesto de trabajo mediante, por ejemplo, una formación especial y el uso de equipos de protección individual.
Desde mediados de la década de 1970, se ha ampliado la aplicación de la ergonomía a los trabajadores de hospitales. Ahora está dirigido a aquellos involucrados en la atención directa del paciente (p. ej., médicos y enfermeras), aquellos involucrados en servicios auxiliares (p. ej., técnicos, personal de laboratorio, farmacéuticos y trabajadores sociales) y aquellos que brindan servicios de apoyo (p. ej., personal administrativo y de oficina, personal de servicio de alimentos, personal de limpieza, trabajadores de mantenimiento y personal de seguridad).
Se ha llevado a cabo una amplia investigación sobre la ergonomía de la hospitalización, y la mayoría de los estudios intentan identificar hasta qué punto los administradores del hospital deben permitir la libertad del personal del hospital en el desarrollo de estrategias para conciliar una carga de trabajo aceptable con una buena calidad de atención. La ergonomía participativa se ha generalizado cada vez más en los hospitales en los últimos años. Más concretamente, se han reorganizado las salas a partir de análisis ergonómicos de la actividad realizados en colaboración con personal médico y paramédico, y se ha utilizado la ergonomía participativa como base para la adaptación de equipos para su uso sanitario.
En los estudios de ergonomía hospitalaria, el análisis de la estación de trabajo debe extenderse al menos al nivel departamental: la distancia entre las habitaciones y la cantidad y ubicación del equipo son consideraciones cruciales.
El esfuerzo físico es uno de los principales determinantes de la salud de los trabajadores sanitarios y de la calidad de la atención que dispensan. Dicho esto, también se deben abordar las frecuentes interrupciones que dificultan el cuidado y el efecto de los factores psicológicos asociados al enfrentamiento con la enfermedad grave, el envejecimiento y la muerte. Dar cuenta de todos estos factores es una tarea difícil, pero los enfoques que se centran solo en factores individuales no lograrán mejorar ni las condiciones de trabajo ni la calidad de la atención. Asimismo, la percepción de los pacientes sobre la calidad de su estancia hospitalaria está determinada por la eficacia de la atención que reciben, su relación con los médicos y demás personal, la alimentación y el entorno arquitectónico.
Básico para la ergonomía hospitalaria es el estudio de la suma y la interacción de factores personales (p. ej., fatiga, estado físico, edad y entrenamiento) y factores circunstanciales (p. ej., organización del trabajo, horario, distribución del piso, mobiliario, equipo, comunicación y apoyo psicológico dentro del trabajo). equipo), que se combinan para afectar el desempeño del trabajo. La identificación precisa del trabajo real realizado por los trabajadores de la salud depende de la observación ergonómica de jornadas laborales completas y la recopilación de información válida y objetiva sobre los movimientos, las posturas, el rendimiento cognitivo y el control emocional necesarios para satisfacer los requisitos del trabajo. Esto ayuda a detectar factores que pueden interferir en un trabajo eficaz, seguro, cómodo y saludable. Este enfoque también arroja luz sobre la posibilidad de que los trabajadores sufran o disfruten de su trabajo. Las recomendaciones finales deben tener en cuenta la interdependencia de los distintos profesionales y auxiliares que atienden a un mismo paciente.
Estas consideraciones sientan las bases para futuras investigaciones específicas. El análisis de la tensión relacionada con el uso de equipos básicos (p. ej., camas, carritos de comida y equipos móviles de rayos X) puede ayudar a aclarar las condiciones de uso aceptable. Las mediciones de los niveles de iluminación pueden complementarse con información sobre el tamaño y el contraste de las etiquetas de los medicamentos, por ejemplo. Cuando las alarmas emitidas por diferentes equipos de la unidad de cuidados intensivos pueden confundirse, el análisis de su espectro acústico puede resultar útil. La informatización de las historias clínicas de los pacientes no debe llevarse a cabo a menos que se hayan analizado las estructuras formales e informales de apoyo a la información. La interdependencia de los diversos elementos del entorno de trabajo de un cuidador dado siempre debe tenerse en cuenta al analizar factores aislados.
Es esencial el análisis de la interacción de los diferentes factores que influyen en la atención: tensión física, tensión cognitiva, tensión afectiva, programación, ambiente, arquitectura y protocolos de higiene. Es importante adaptar los horarios y las áreas comunes de trabajo a las necesidades del equipo de trabajo para intentar mejorar el manejo integral del paciente. La ergonomía participativa es una forma de utilizar información específica para lograr mejoras amplias y relevantes en la calidad de la atención y en la vida laboral. Involucrar a todas las categorías de personal en las etapas clave de la búsqueda de soluciones ayuda a garantizar que las modificaciones finalmente adoptadas cuenten con todo su apoyo.
Posturas de Trabajo
Estudios epidemiológicos de trastornos articulares y musculoesqueléticos. Varios estudios epidemiológicos han indicado que las posturas y técnicas de manejo inapropiadas están asociadas con una duplicación del número de problemas de espalda, articulaciones y músculos que requieren tratamiento y tiempo fuera del trabajo. Este fenómeno, discutido con mayor detalle en otra parte de este capítulo y Enciclopedia, se relaciona con el desgaste físico y cognitivo.
Las condiciones de trabajo difieren de un país a otro. Siegel et al. (1993) compararon las condiciones en Alemania y Noruega y encontraron que el 51% de las enfermeras alemanas, pero solo el 24% de las enfermeras noruegas, sufrían dolor lumbar en un día determinado. Las condiciones de trabajo en los dos países diferían; sin embargo, en los hospitales alemanes, la relación paciente-enfermera era el doble y el número de camas de altura ajustable era la mitad que en los hospitales noruegos, y menos enfermeras tenían equipos para el manejo de pacientes (78 % frente al 87 % en los hospitales noruegos).
Estudios epidemiológicos del embarazo y su resultado. Debido a que la fuerza laboral del hospital suele ser predominantemente femenina, la influencia del trabajo en el embarazo a menudo se convierte en un tema importante (consulte los artículos sobre el embarazo y el trabajo en otras partes de este artículo). Enciclopedia). Saurel-Cubizolles et al. (1985) en Francia, por ejemplo, estudiaron a 621 mujeres que regresaron al trabajo hospitalario después de dar a luz y encontraron que una tasa más alta de partos prematuros estaba asociada con tareas domésticas pesadas (por ejemplo, limpieza de ventanas y pisos), transporte de cargas pesadas y largos períodos de tiempo. de pie Cuando se combinaron estas tareas, se incrementó la tasa de nacimientos prematuros: 6% cuando interviene solo uno de estos factores y hasta 21% cuando intervienen dos o tres. Estas diferencias siguen siendo significativas tras el ajuste por antigüedad, características sociodemográficas y nivel profesional. Estos factores también se asociaron con una mayor frecuencia de contracciones, más ingresos hospitalarios durante el embarazo y, en promedio, una licencia por enfermedad más prolongada.
En Sri Lanka, Senevirane y Fernando (1994) compararon 130 embarazos de 100 enfermeras y 126 de oficinistas cuyos trabajos presumiblemente eran más sedentarios; los antecedentes socioeconómicos y el uso de la atención prenatal fueron similares para ambos grupos. Los índices de probabilidad de complicaciones del embarazo (2.18) y parto prematuro (5.64) fueron altos entre los funcionarios de enfermería.
Observación Ergonómica de Jornadas Laborales
El efecto del esfuerzo físico en los trabajadores de la salud se ha demostrado a través de la observación continua de los días de trabajo. Investigaciones en Bélgica (Malchaire 1992), Francia (Estryn-Béhar y Fouillot 1990a) y Checoslovaquia (Hubacova, Borsky y Strelka 1992) han demostrado que los trabajadores de la salud pasan de 60 a 80% de su jornada laboral de pie (ver tabla 1). Se observó que las enfermeras belgas pasaban aproximadamente el 10 % de su jornada laboral inclinadas; Las enfermeras checoslovacas dedicaron el 11 % de su jornada laboral a posicionar a los pacientes; y las enfermeras francesas pasaban del 16 al 24 % de su jornada laboral en posiciones incómodas, como agacharse o en cuclillas, o con los brazos levantados o cargados.
Tabla 1. Distribución del tiempo de las enfermeras en tres estudios
|
Checoslovaquia |
Bélgica |
Francia |
|
|
Escritores |
Hubacova, Borsky y Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Béhar y |
|
Departamentos |
5 departamentos médicos y quirúrgicos |
Cirugía Cardiovascular |
10 médicos y |
|
Tiempo medio de las principales posturas y distancia total recorrida por las enfermeras: |
|||
|
por ciento trabajando |
76% |
Mañana 61% |
Mañana 74% |
|
Incluyendo agacharse, |
11% |
Mañana 16% |
|
|
De pie flexionado |
Mañana 11% |
||
|
Distancia recorrida |
Mañana 4km |
Mañana 7km |
|
|
por ciento trabajando |
Tres turnos: 47% |
Mañana 38% |
Mañana 24% |
Número de observaciones por turno:* 74 observaciones en 3 turnos. ** Mañana: 10 observaciones (8 h); tarde: 10 observaciones (8 h); noche: 10 observaciones (11 h). *** Mañana: 8 observaciones (8 h); tarde: 10 observaciones (8 h); noche: 9 observaciones (10-12 h).
En Francia, las enfermeras del turno de noche pasan algo más de tiempo sentadas, pero terminan su turno haciendo las camas y brindando atención, lo que implica trabajar en posiciones incómodas. Para ello son asistidos por una auxiliar de enfermería, pero esto debe contrastarse con la situación del turno de la mañana, donde estas tareas suelen ser realizadas por dos auxiliares de enfermería. En general, las enfermeras que trabajan en turnos de día pasan menos tiempo en posiciones incómodas. Los auxiliares de enfermería estaban constantemente de pie y las posiciones incómodas, debido en gran parte al equipo inadecuado, representaban del 31 % (turno de la tarde) al 46 % (turno de la mañana) de su tiempo. Las instalaciones para pacientes en estos hospitales universitarios franceses y belgas estaban distribuidas en grandes áreas y consistían en habitaciones que contenían de una a tres camas. Las enfermeras de estas salas caminaban un promedio de 4 a 7 km por día.
La observación ergonómica detallada de jornadas laborales completas (Estryn-Béhar y Hakim-Serfaty 1990) es útil para revelar la interacción de los factores que determinan la calidad de la atención y la forma en que se realiza el trabajo. Considere las situaciones muy diferentes en una unidad de cuidados intensivos pediátricos y una sala de reumatología. En las unidades de reanimación pediátrica, la enfermera pasa el 71 % de su tiempo en las habitaciones de los pacientes y el equipo de cada paciente se guarda en carros individuales abastecidos por auxiliares de enfermería. Las enfermeras de esta sala cambian de ubicación solo 32 veces por turno, recorriendo un total de 2.5 km. Pueden comunicarse con los médicos y otras enfermeras en el salón contiguo o en el puesto de enfermería a través de los intercomunicadores que se han instalado en todas las habitaciones de los pacientes.
Por el contrario, el puesto de enfermería de la planta de reumatología está muy lejos de las habitaciones de los pacientes y la preparación de los cuidados es larga (38% del tiempo de turno). Como resultado, las enfermeras pasan solo el 21% de su tiempo en las habitaciones de los pacientes y cambian de ubicación 128 veces por turno, recorriendo un total de 17 km. Esto ilustra claramente la interrelación entre el esfuerzo físico, los problemas de espalda y los factores organizacionales y psicológicos. Debido a que necesitan moverse rápidamente y obtener equipos e información, las enfermeras solo tienen tiempo para consultas en los pasillos; no hay tiempo para sentarse mientras brindan atención, escuchan a los pacientes y les brindan respuestas personalizadas e integradas.
La observación continua de 18 enfermeras holandesas en salas de estadías prolongadas reveló que pasaban el 60% de su tiempo realizando trabajos físicamente exigentes sin contacto directo con sus pacientes (Engels, Senden y Hertog 1993). La limpieza y la preparación representan la mayor parte del 20% del tiempo descrito como dedicado a actividades "ligeramente peligrosas". En total, el 0.2 % del tiempo de turno se dedicó a posturas que requerían una modificación inmediata y el 1.5 % del tiempo de turno a posturas que requerían una modificación rápida. El contacto con los pacientes fue el tipo de actividad más frecuentemente asociado con estas posturas peligrosas. Los autores recomiendan modificar las prácticas de manejo de pacientes y otras tareas menos peligrosas pero más frecuentes.
Dada la tensión fisiológica del trabajo de los auxiliares de enfermería, la medición continua de la frecuencia cardíaca es un complemento útil para la observación. Raffray (1994) utilizó esta técnica para identificar las tareas domésticas arduas y recomendó no restringir al personal a este tipo de tareas durante todo el día.
El análisis de fatiga electromiográfico (EMG) también es interesante cuando la postura del cuerpo debe permanecer más o menos estática, por ejemplo, durante las operaciones con un endoscopio (Luttman et al. 1996).
Influencia de la arquitectura, el equipamiento y la organización
Shindo (40) demostró la insuficiencia del equipo de enfermería, en particular las camas, en 1992 hospitales japoneses. Además, las habitaciones de los pacientes, tanto las que albergaban de seis a ocho pacientes como las habitaciones individuales reservadas para los muy enfermos, estaban mal distribuidas y eran extremadamente pequeñas. Matsuda (1992) informó que estas observaciones deberían conducir a mejoras en la comodidad, seguridad y eficiencia del trabajo de enfermería.
En un estudio francés (Saurel 1993), el tamaño de las habitaciones de los pacientes fue problemático en 45 de 75 pabellones de estancia media y larga. Los problemas más comunes fueron:
- falta de espacio (30 pabellones)
- dificultad para maniobrar camillas de traslado de pacientes (17)
- espacio inadecuado para muebles (13)
- la necesidad de sacar camas de la habitación para trasladar pacientes (12)
- difícil acceso y mala disposición del mobiliario (10)
- puertas que eran demasiado pequeñas (8)
- dificultad para moverse entre las camas (8).
La superficie media disponible por cama para pacientes y enfermeras está en la raíz de estos problemas y disminuye a medida que aumenta el número de camas por habitación: 12.98 m2, 9.84 m2, 9.60 m2, 8.49 m2 y 7.25 m2 para habitaciones de una, dos, tres, cuatro y más de cuatro camas. Un índice más exacto del área útil disponible para el personal se obtiene restando el área ocupada por las propias camas (1.8 a 2.0 m2) y por otros equipos. El Departamento de Salud francés prescribe una superficie útil de 16 m2 para habitaciones individuales y 22 m2 para habitaciones dobles. El Departamento de Salud de Quebec recomienda 17.8 m2 y 36 m2, respectivamente.
En cuanto a los factores que favorecen el desarrollo de problemas de espalda, los mecanismos de altura variable estuvieron presentes en el 55.1% de las 7,237 camas examinadas; de estos, solo el 10.3% tenían controles eléctricos. Los sistemas de transferencia de pacientes, que reducen el levantamiento, eran raros. Estos sistemas fueron utilizados sistemáticamente por el 18.2% de los 55 distritos que respondieron, y más de la mitad de los distritos informaron que los usaban "rara vez" o "nunca". El 58.5 % de las 65 salas que respondieron informó que la maniobrabilidad de los carritos de comida era "mala" o "bastante mala". No hubo mantenimiento periódico de equipos móviles en 73.3% de 72 salas que respondieron.
En casi la mitad de las salas que respondieron, no había habitaciones con asientos que las enfermeras pudieran usar. En muchos casos, esto parece haberse debido al pequeño tamaño de las habitaciones de los pacientes. Por lo general, solo era posible sentarse en los salones: en 10 unidades, la estación de enfermería en sí no tenía asientos. Sin embargo, 13 unidades reportaron no tener salón y 4 unidades usaron la despensa para este propósito. En 30 distritos, no había asientos en esta sala.
Según las estadísticas de 1992 proporcionadas por la Confederación de Empleados de los Servicios de Salud del Reino Unido (COHSE), el 68.2% de las enfermeras consideraban que no había suficientes elevadores mecánicos de pacientes y ayudantes de manipulación y el 74.5% pensaban que se esperaba que aceptaran problemas de espalda como parte normal de su trabajo.
En Quebec, la Asociación Sectorial Conjunta, Sector de Asuntos Sociales (Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur afffaires sociales, ASSTAS) inició su proyecto “Prevención-Planificación-Renovación-Construcción” en 1993 (Villeneuve 1994). Durante 18 meses, se solicitó financiamiento para casi 100 proyectos bipartitos, algunos con un costo de varios millones de dólares. El objetivo de este programa es maximizar las inversiones en prevención abordando los problemas de salud y seguridad al principio de la etapa de diseño de los proyectos de planificación, renovación y diseño.
La asociación completó la modificación de las especificaciones de diseño para las habitaciones de los pacientes en las unidades de atención a largo plazo en 1995. Después de observar que las tres cuartas partes de los accidentes laborales que involucran a las enfermeras ocurren en las habitaciones de los pacientes, la asociación propuso nuevas dimensiones para las habitaciones de los pacientes y nuevos las habitaciones ahora deben proporcionar una cantidad mínima de espacio libre alrededor de las camas y acomodar elevadores de pacientes. Con unas medidas de 4.05 por 4.95 m, las habitaciones son más cuadradas que las antiguas habitaciones rectangulares. Para mejorar el rendimiento, se instalaron elevadores de pacientes montados en el techo, en colaboración con el fabricante.
La asociación también está trabajando en la modificación de las normas de construcción de los baños, donde también se producen muchos accidentes laborales, aunque en menor medida que en las propias habitaciones. Finalmente, se estudia la viabilidad de aplicar revestimientos antideslizantes (con un coeficiente de fricción por encima del estándar mínimo de 0.50) en los pisos, ya que la mejor manera de promover la autonomía del paciente es proporcionar una superficie antideslizante en la que ni ellos ni las enfermeras puedan resbalar. .
Evaluación de equipos que reducen el esfuerzo físico
Se han formulado propuestas para mejorar las camas (Teyssier-Cotte, Rocher y Mereau 1987) y los carritos de comida (Bouhnik et al. 1989), pero su impacto es demasiado limitado. Tintori et al. (1994) estudiaron camas de altura ajustable con elevadores de baúles eléctricos y elevadores de colchones mecánicos. Los elevadores de baúles fueron considerados satisfactorios por el personal y los pacientes, pero los elevadores de colchones fueron muy insatisfactorios, ya que ajustar las camas requería más de ocho pedaladas, cada una de las cuales excedía los estándares de fuerza del pie. Oprimir un botón ubicado cerca de la cabeza del paciente mientras se habla con él o ella es claramente preferible a bombear un pedal ocho veces desde el pie de la cama (ver figura 1). Debido a limitaciones de tiempo, el elevador de colchón a menudo simplemente no se usaba.
Figura 1. Los elevadores de baúles operados electrónicamente en camas reducen efectivamente los accidentes de levantamiento
B. florete
Van der Star y Voogd (1992) estudiaron a trabajadores de la salud que atendían a 30 pacientes en un nuevo prototipo de cama durante un período de seis semanas. Las observaciones de las posiciones de los trabajadores, la altura de las superficies de trabajo, la interacción física entre las enfermeras y los pacientes y el tamaño del espacio de trabajo se compararon con los datos recopilados en la misma sala durante un período de siete semanas antes de la introducción del prototipo. El uso de los prototipos redujo el tiempo total pasado en posiciones incómodas mientras se lavaba a los pacientes del 40 % al 20 %; para hacer camas las cifras fueron 35% y 5%. Los pacientes también disfrutaban de una mayor autonomía y, a menudo, cambiaban de posición por sí mismos, levantando el tronco o las piernas mediante botones de control eléctricos.
En los hospitales suecos, cada habitación doble está equipada con elevadores de pacientes montados en el techo (Ljungberg, Kilbom y Goran 1989). Programas rigurosos como el Proyecto Abril evalúan la interrelación de las condiciones de trabajo, la organización del trabajo, el establecimiento de una escuela de espalda y la mejora de la condición física (Öhling y Estlund 1995).
En Quebec, ASSTAS desarrolló un enfoque global para el análisis de las condiciones de trabajo que causan problemas de espalda en los hospitales (Villeneuve 1992). Entre 1988 y 1991, este enfoque condujo a modificaciones del entorno de trabajo y el equipo utilizado en 120 salas y una reducción del 30% en la frecuencia y gravedad de las lesiones laborales. En 1994, un análisis de costo-beneficio realizado por la asociación demostró que la implementación sistemática de elevadores de pacientes montados en el techo reduciría los accidentes laborales y aumentaría la productividad, en comparación con el uso continuado de elevadores móviles en tierra (consulte la figura 2).
Figura 2. Uso de grúas para pacientes montadas en el techo para reducir los accidentes de elevación
Contabilización de la variación individual y actividad facilitadora
La población femenina en Francia generalmente no es muy activa físicamente. De 1,505 enfermeras estudiadas por Estryn-Béhar et al. (1992), el 68% no realizaba actividad deportiva, siendo la inactividad más pronunciada entre las madres y el personal no calificado. En Suecia, se ha informado que los programas de acondicionamiento físico para el personal hospitalario son útiles (Wigaeus Hjelm, Hagberg y Hellstrom 1993), pero solo son factibles si los participantes potenciales no terminan su día de trabajo demasiado cansados para participar.
La adopción de mejores posturas de trabajo también está condicionada por la posibilidad de llevar ropa adecuada (Lempereur 1992). La calidad de los zapatos es particularmente importante. Deben evitarse las suelas duras. Las suelas antideslizantes previenen los accidentes laborales por resbalones y caídas, que en muchos países son la segunda causa de accidentes con baja laboral. Los cubrezapatos o botas mal ajustados usados por el personal de la sala de operaciones para minimizar la acumulación de electricidad estática pueden ser un peligro de caídas.
Los resbalones en pisos nivelados se pueden prevenir usando superficies de piso de bajo deslizamiento que no requieran encerado. El riesgo de resbalones, particularmente en las puertas, también puede reducirse usando técnicas que no dejen el piso húmedo por mucho tiempo. El uso de un trapeador por habitación, recomendado por los departamentos de higiene, es una de esas técnicas y tiene la ventaja adicional de reducir el manejo de cubos de agua.
En el condado de Vasteras (Suecia), la implementación de varias medidas prácticas redujo los síndromes dolorosos y el ausentismo en al menos un 25% (Modig 1992). En los archivos (por ejemplo, salas de registros o archivos), se eliminaron los estantes a nivel del suelo y del techo, y se instaló un tablero deslizante ajustable en el que el personal puede tomar notas mientras consulta los archivos. También se construyó una oficina de recepción equipada con archivos móviles, una computadora y un teléfono. La altura de las unidades de archivo es ajustable, lo que permite a los empleados ajustarlas a sus propias necesidades y facilita la transición de estar sentado a estar de pie durante el trabajo.
Importancia del “anti-lifting”
En muchos países se han propuesto técnicas manuales de manejo de pacientes diseñadas para prevenir lesiones en la espalda. Dados los malos resultados de estas técnicas que se han informado hasta la fecha (Dehlin et al. 1981; Stubbs, Buckle y Hudson 1983), se necesita más trabajo en esta área.
El departamento de kinesiología de la Universidad de Groningen (Países Bajos) ha desarrollado un programa integrado de manejo de pacientes (Landewe y Schröer 1993) que consiste en:
- reconocimiento de la relación entre el manejo del paciente y la tensión en la espalda
- demostración del valor del enfoque "anti-levantamiento"
- sensibilización de los estudiantes de enfermería a lo largo de sus estudios sobre la importancia de evitar la tensión en la espalda
- el uso de técnicas de resolución de problemas
- atención a la implementación y evaluación.
En el enfoque “anti-lifting”, la resolución de problemas asociados con los traslados de pacientes se basa en el análisis sistemático de todos los aspectos de los traslados, especialmente aquellos relacionados con pacientes, enfermeras, equipos de traslado, trabajo en equipo, condiciones generales de trabajo y barreras ambientales y psicológicas. al uso de elevadores de pacientes (Friele y Knibbe 1993).
La aplicación de la norma europea EN 90/269 del 29 de mayo de 1990 sobre problemas de espalda es un ejemplo de un excelente punto de partida para este enfoque. Además de exigir a los empleadores que implementen estructuras de organización del trabajo apropiadas u otros medios apropiados, particularmente equipos mecánicos, para evitar el manejo manual de cargas por parte de los trabajadores, también enfatiza la importancia de políticas de manejo “sin riesgo” que incorporen capacitación. En la práctica, la adopción de posturas y prácticas de manejo adecuadas depende de la cantidad de espacio funcional, presencia de mobiliario y equipo apropiado, buena colaboración en la organización del trabajo y calidad de la atención, buena condición física y ropa de trabajo cómoda. El efecto neto de estos factores es una mejor prevención de los problemas de espalda.
Tensión en el trabajo de atención médica
Tensión cognitiva
La observación continua ha revelado que la jornada laboral de las enfermeras se caracteriza por la reorganización continua de sus horarios de trabajo y por frecuentes interrupciones.
Estudios belgas (Malchaire 1992) y franceses (Gadbois et al. 1992; Estryn-Béhar y Fouillot 1990b) han revelado que las enfermeras realizan de 120 a 323 tareas separadas durante su jornada laboral (ver tabla 1). Las interrupciones del trabajo son muy frecuentes a lo largo del día, oscilando entre 28 y 78 por jornada laboral. Muchas de las unidades estudiadas eran grandes unidades de estancia corta en las que el trabajo de las enfermeras consistía en una larga serie de tareas espacialmente dispersas y de corta duración. La planificación de los horarios de trabajo se vio complicada por la presencia de una innovación técnica incesante, la estrecha interdependencia del trabajo de los distintos miembros del personal y un enfoque generalmente desordenado de la organización del trabajo.
Tabla 1. Número de tareas separadas realizadas por enfermeras e interrupciones durante cada turno
|
Bélgica |
Francia |
Francia |
|
|
Escritores |
Malchaire 1992* |
Gadbois et al. 1992** |
Estryn-Béhar y |
|
Departamentos |
Cardiovascular |
Cirugía (S) y |
Diez médicos y |
|
Número de separado |
Mañana 120/8h |
S (día) 276/12 h |
Mañana 323/8h |
|
Número de |
S (día) 36/12 h |
Mañana 78/8h |
Número de horas de observación: * Mañana: 80 h; tarde: 80 h; noche: 110 h. ** Cirugía: 238 h; medicamento: 220 h. *** Mañana: 64 horas; tarde: 80 h; noche: 90 h.
Gadbois et al. (1992) observaron un promedio de 40 interrupciones por jornada laboral, de las cuales el 5% fueron ocasionadas por pacientes, el 40% por transmisión inadecuada de información, el 15% por llamadas telefónicas y el 25% por equipos. Ollagnier y Lamarche (1993) observaron sistemáticamente a enfermeras en un hospital suizo y observaron de 8 a 32 interrupciones por día, dependiendo de la sala. En promedio, estas interrupciones representaron el 7.8% de la jornada laboral.
Las interrupciones del trabajo como estas, causadas por estructuras de suministro y transmisión de información inadecuadas, impiden que los trabajadores completen todas sus tareas y conducen a la insatisfacción de los trabajadores. La consecuencia más grave de esta deficiencia organizativa es la reducción del tiempo dedicado a los pacientes (ver tabla 2). En los primeros tres estudios citados anteriormente, las enfermeras pasaban como máximo el 30% de su tiempo con los pacientes en promedio. En Checoslovaquia, donde las habitaciones de varias camas eran comunes, las enfermeras necesitaban cambiar de habitación con menos frecuencia y pasaban el 47% de su tiempo de turno con los pacientes (Hubacova, Borsky y Strelka 1992). Esto demuestra claramente cómo la arquitectura, los niveles de personal y la tensión mental están todos interrelacionados.
Tabla 2. Distribución del tiempo de las enfermeras en tres estudios
|
Checoslovaquia |
Bélgica |
Francia |
|
|
Escritores |
Hubacova, Borsky y Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Béhar y |
|
Departamentos |
5 departamentos médicos y quirúrgicos |
Cirugía Cardiovascular |
10 médicos y |
|
Tiempo medio de las principales posturas y distancia total recorrida por las enfermeras: |
|||
|
por ciento trabajando |
76% |
Mañana 61% |
Mañana 74% |
|
Incluyendo agacharse, |
11% |
Mañana 16% |
|
|
De pie flexionado |
Mañana 11% |
||
|
Distancia recorrida |
Mañana 4km |
Mañana 7km |
|
|
por ciento trabajando |
Tres turnos: 47% |
Mañana 38% |
Mañana 24% |
Número de observaciones por turno: * 74 observaciones en 3 turnos. ** Mañana: 10 observaciones (8 h); tarde: 10 observaciones (8 h); noche: 10 observaciones (11 h). *** Mañana: 8 observaciones (8 h); tarde: 10 observaciones (8 h); noche: 9 observaciones (10-12 h).
Estryn-Béhar et al. (1994) observaron siete ocupaciones y horarios en dos salas médicas especializadas con una organización espacial similar y ubicadas en el mismo edificio de gran altura. Mientras que el trabajo en una sala estaba muy sectorizado, con dos equipos de una enfermera y un auxiliar de enfermería que atendía a la mitad de los pacientes, no había sectores en la otra sala y la atención básica para todos los pacientes la dispensaban dos auxiliares de enfermería. No hubo diferencias en la frecuencia de las interrupciones relacionadas con el paciente en las dos salas, pero las interrupciones relacionadas con el equipo fueron claramente más frecuentes en la sala sin sectores (35 a 55 interrupciones en comparación con 23 a 36 interrupciones). Las auxiliares de enfermería, las enfermeras del turno de la mañana y las enfermeras del turno de la tarde en la planta no sectorizada sufrieron un 50, 70 y un 30% más de interrupciones que sus compañeros de la sectorizada.
La sectorización parece así reducir el número de interrupciones y la fractura de turnos de trabajo. Estos resultados sirvieron para planificar la reorganización de la sala, en colaboración con el personal médico y paramédico, a fin de facilitar la sectorización del consultorio y el área de preparación. El nuevo espacio de oficinas es modular y se divide fácilmente en tres oficinas (una para médicos y otra para cada uno de los dos equipos de enfermería), cada una separada por mamparas corredizas de vidrio y equipada con al menos seis asientos. La instalación de dos mostradores uno frente al otro en el área de preparación común permite que las enfermeras que son interrumpidas durante la preparación puedan regresar y encontrar sus materiales en la misma posición y estado, sin verse afectados por las actividades de sus compañeros.
Reorganización de horarios de trabajo y servicios técnicos
La actividad profesional en los departamentos técnicos es mucho más que la mera suma de tareas asociadas a cada ensayo. Un estudio realizado en varios departamentos de medicina nuclear (Favrot-Laurens 1992) reveló que los técnicos en medicina nuclear dedican muy poco tiempo a realizar tareas técnicas. De hecho, una parte importante del tiempo de los técnicos se dedicaba a coordinar la actividad y la carga de trabajo en las distintas estaciones de trabajo, transmitir información y realizar ajustes inevitables. Estas responsabilidades se derivan de la obligación de los técnicos de conocer cada prueba y poseer información técnica y administrativa esencial, además de información específica de la prueba, como la hora y el lugar de la inyección.
Procesamiento de información necesario para la prestación de atención
Un fabricante de equipos de electroencefalografía (EEG) solicitó a Roquelaure, Pottier y Pottier (1992) que simplificaran el uso del equipo. Respondieron facilitando la lectura de información visual sobre controles excesivamente complicados o simplemente poco claros. Como señalan, las máquinas de “tercera generación” presentan dificultades únicas, debido en parte al uso de unidades de visualización repletas de información apenas legible. Descifrar estas pantallas requiere estrategias de trabajo complejas.
En general, sin embargo, se ha prestado poca atención a la necesidad de presentar la información de manera que facilite la toma rápida de decisiones en los departamentos de atención médica. Por ejemplo, la legibilidad de la información en las etiquetas de los medicamentos todavía deja mucho que desear, según un estudio de 240 medicamentos orales secos y 364 inyectables (Ott et al. 1991). Idealmente, las etiquetas de los medicamentos de vía seca administrados por enfermeras, que son interrumpidas con frecuencia y atienden a varios pacientes, deben tener una superficie mate, caracteres de al menos 2.5 mm de altura e información completa sobre el medicamento en cuestión. Solo el 36% de los 240 medicamentos examinados cumplían los dos primeros criterios y solo el 6% los tres. De manera similar, se utilizó una letra menor de 2.5 mm en el 63 % de las etiquetas de los 364 medicamentos inyectables.
En muchos países donde no se habla inglés, los paneles de control de las máquinas todavía están etiquetados en inglés. El software de fichas de pacientes se está desarrollando en muchos países. En Francia, este tipo de desarrollo de software suele estar motivado por el deseo de mejorar la gestión hospitalaria y se lleva a cabo sin un estudio adecuado de la compatibilidad del software con los procedimientos de trabajo reales (Estryn-Béhar 1991). Como resultado, el software en realidad puede aumentar la complejidad de la enfermería, en lugar de reducir la tensión cognitiva. Requerir a las enfermeras que naveguen a través de múltiples pantallas de información para obtener la información que necesitan para surtir una receta puede aumentar la cantidad de errores que cometen y los lapsos de memoria que sufren.
Si bien los países escandinavos y norteamericanos han informatizado gran parte de sus registros de pacientes, debe tenerse en cuenta que los hospitales de estos países se benefician de una alta proporción de personal por paciente y, por lo tanto, las interrupciones del trabajo y la reorganización constante de las prioridades son menos problemáticas allí. Por el contrario, el software de expedientes de pacientes diseñado para su uso en países con proporciones más bajas de personal por paciente debe poder producir fácilmente resúmenes y facilitar la reorganización de prioridades.
Error humano en anestesia
Cooper, Newbower y Kitz (1984), en su estudio de los factores subyacentes a los errores durante la anestesia en los Estados Unidos, encontraron que el diseño del equipo era crucial. Los 538 errores estudiados, en su mayoría problemas de administración de medicamentos y de equipos, estaban relacionados con la distribución de actividades y los sistemas involucrados. Según Cooper, un mejor diseño de los equipos y aparatos de monitorización conduciría a una reducción del 22% de los errores, mientras que la formación complementaria de los anestesiólogos, utilizando nuevas tecnologías como los simuladores de anestesia, conduciría a una reducción del 25%. Otras estrategias recomendadas se centran en la organización del trabajo, la supervisión y las comunicaciones.
Alarmas acústicas en quirófanos y unidades de cuidados intensivos
Varios estudios han demostrado que se utilizan demasiados tipos de alarmas en quirófanos y unidades de cuidados intensivos. En un estudio, los anestesistas identificaron correctamente solo el 33% de las alarmas, y solo dos monitores tuvieron tasas de reconocimiento superiores al 50% (Finley y Cohen 1991). En otro estudio, los anestesistas y las enfermeras de anestesia identificaron correctamente las alarmas en solo el 34% de los casos (Loeb et al. 1990). El análisis retrospectivo mostró que el 26% de los errores de las enfermeras se debían a similitudes en los sonidos de alarma y el 20% a similitudes en las funciones de alarma. Momtahan y Tansley (1989) informaron que las enfermeras y los anestesistas de la sala de recuperación identificaron correctamente las alarmas en solo el 35% y el 22% de los casos, respectivamente. En otro estudio realizado por Momtahan, Hétu y Tansley (1993), 18 médicos y técnicos pudieron identificar solo de 10 a 15 de 26 alarmas de quirófano, mientras que 15 enfermeras de cuidados intensivos pudieron identificar solo de 8 a 14 de 23 alarmas utilizadas. en su unidad.
De Chambost (1994) estudió las alarmas acústicas de 22 tipos de máquinas utilizadas en una unidad de cuidados intensivos en la región de París. Solo se identificaron fácilmente las alarmas del electrocardiograma y las de uno de los dos tipos de jeringas con émbolo automático. Los otros no fueron reconocidos de inmediato y requirieron que el personal primero investigara la fuente de la alarma en la habitación del paciente y luego regresara con el equipo apropiado. El análisis espectral del sonido emitido por ocho máquinas reveló similitudes significativas y sugiere la existencia de un efecto de enmascaramiento entre alarmas.
El número inaceptablemente alto de alarmas injustificables ha sido objeto de críticas particulares. O'Carroll (1986) caracterizó el origen y la frecuencia de las alarmas en una unidad de cuidados intensivos generales durante tres semanas. Solo ocho de 1,455 alarmas estaban relacionadas con una situación potencialmente fatal. Hubo muchas falsas alarmas de monitores y bombas de perfusión. Hubo poca diferencia entre la frecuencia de las alarmas durante el día y la noche.
Se han informado resultados similares para las alarmas utilizadas en anestesiología. Kestin, Miller y Lockhart (1988), en un estudio de 50 pacientes y cinco monitores de anestesia de uso común, informaron que solo el 3% indicaba un riesgo real para el paciente y que el 75% de las alarmas eran infundadas (causadas por el movimiento del paciente, interferencia y Problemas mecánicos). En promedio, se activaron diez alarmas por paciente, lo que equivale a una alarma cada 4.5 minutos.
Una respuesta común a las falsas alarmas es simplemente desactivarlas. McIntyre (1985) informó que el 57% de los anestesistas canadienses admitieron haber desactivado deliberadamente una alarma. Obviamente, esto podría conducir a accidentes graves.
Estos estudios subrayan el diseño deficiente de las alarmas hospitalarias y la necesidad de una estandarización de alarmas basada en la ergonomía cognitiva. Tanto Kestin, Miller y Lockhart (1988) como Kerr (1985) han propuesto modificaciones de alarma que tienen en cuenta el riesgo y las respuestas correctivas esperadas del personal hospitalario. Como han demostrado de Keyser y Nyssen (1993), la prevención del error humano en anestesia integra diferentes medidas: tecnológicas, ergonómicas, sociales, organizativas y formativas.
Tecnología, error humano, seguridad del paciente y tensión psicológica percibida
El análisis riguroso del proceso de error es muy útil. Sundström-Frisk y Hellström (1995) informaron que las deficiencias del equipo y/o el error humano fueron responsables de 57 muertes y 284 lesiones en Suecia entre 1977 y 1986. Los autores entrevistaron a 63 equipos de unidades de cuidados intensivos involucrados en 155 incidentes ("casi- accidentes”) que involucren equipos médicos avanzados; la mayoría de estos incidentes no habían sido denunciados a las autoridades. Se desarrollaron setenta escenarios típicos de “casi accidente”. Los factores causales identificados incluyeron equipo técnico y documentación inadecuados, el entorno físico, los procedimientos, los niveles de personal y el estrés. La introducción de nuevos equipos puede provocar accidentes si los equipos no se adaptan bien a las necesidades de los usuarios y se introducen sin cambios básicos en la formación y la organización del trabajo.
Para hacer frente a los olvidos, las enfermeras desarrollan varias estrategias para recordar, anticipar y evitar incidentes. Todavía ocurren e incluso cuando los pacientes no son conscientes de los errores, los casi accidentes hacen que el personal se sienta culpable. El artículo "Estudio de caso: error humano y tareas críticas" trata algunos aspectos del problema.
Tensión emocional o afectiva
El trabajo de enfermería, especialmente si obliga a las enfermeras a enfrentarse a una enfermedad grave y a la muerte, puede ser una fuente significativa de tensión afectiva y puede conducir al agotamiento, que se analiza con más detalle en otra parte de este artículo. Enciclopedia. La capacidad de los enfermeros para hacer frente a este estrés depende de la extensión de su red de apoyo y de su posibilidad de discutir y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La siguiente sección resume los principales hallazgos de la revisión de Leppanen y Olkinuora (1987) de los estudios finlandeses y suecos sobre el estrés.
En Suecia, las principales motivaciones reportadas por los profesionales de la salud para ingresar a su profesión fueron la “vocación moral” del trabajo, su utilidad y la oportunidad de ejercer la competencia. Sin embargo, casi la mitad de los auxiliares de enfermería calificaron sus conocimientos como inadecuados para su trabajo, y una cuarta parte de las enfermeras, una quinta parte de las enfermeras diplomadas, una séptima parte de los médicos y una décima parte de las enfermeras jefes se consideraron incompetentes en el manejo de algunos tipos. de pacientes La incompetencia en el manejo de los problemas psicológicos fue el problema citado con mayor frecuencia y prevaleció particularmente entre los auxiliares de enfermería, aunque también lo mencionaron las enfermeras y las enfermeras jefes. Los médicos, por otro lado, se consideran competentes en esta área. Los autores se centran en la difícil situación de los auxiliares de enfermería, que pasan más tiempo con los pacientes que los demás pero, paradójicamente, son incapaces de informar a los pacientes sobre su enfermedad o tratamiento.
Varios estudios revelan la falta de claridad en la delimitación de responsabilidades. Pöyhönen y Jokinen (1980) informaron que solo el 20% de las enfermeras de Helsinki siempre estaban informadas sobre sus tareas y los objetivos de su trabajo. En un estudio realizado en una sala de pediatría y en un instituto para discapacitados, Leppanen mostró que la distribución de tareas no permitía a las enfermeras tener suficiente tiempo para planificar y preparar su trabajo, realizar el trabajo de oficina y colaborar con los miembros del equipo.
La responsabilidad en ausencia de poder de decisión parece ser un factor de estrés. Así, el 57% de las enfermeras de quirófano sintieron que las ambigüedades sobre sus responsabilidades agravaban su tensión cognitiva; El 47% de las enfermeras quirúrgicas informaron no estar familiarizadas con algunas de sus tareas y sintieron que las expectativas conflictivas de los pacientes y las enfermeras eran una fuente de estrés. Además, el 47% reportó un aumento del estrés cuando ocurrieron problemas y los médicos no estaban presentes.
Según tres estudios epidemiológicos europeos, el burn-out afecta aproximadamente al 25% de las enfermeras (Landau 1992; Saint-Arnaud et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1990) (ver tabla 3 ). Estryn-Béhar et al. estudió a 1,505 trabajadoras de la salud, utilizando un índice de tensión cognitiva que integra información sobre interrupciones y reorganización del trabajo y un índice de tensión afectiva que integra información sobre ambiente de trabajo, trabajo en equipo, congruencia de calificación y trabajo, tiempo dedicado a hablar con pacientes y la frecuencia de dudas. o respuestas inciertas a los pacientes. Se observó agotamiento en el 12% de las enfermeras con tensión cognitiva baja, en el 25% de las que tenían tensión cognitiva moderada y en el 39% de las que tenían tensión cognitiva alta. La relación entre el aumento de la tensión afectiva y el agotamiento fue aún más fuerte: se observó agotamiento en el 16% de las enfermeras con tensión afectiva baja, en el 25% de las que tenían tensión afectiva moderada y en el 64% de las que tenían tensión afectiva alta. Después del ajuste por análisis de regresión logística multivariable para factores sociales y demográficos, las mujeres con un alto índice de tensión afectiva tenían una razón de probabilidad para el agotamiento de 6.88 en comparación con aquellas con un índice bajo.
Tabla 3. Tensión y agotamiento cognitivo y afectivo entre los trabajadores de la salud
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Alemania* |
Ubicación: Canadá** |
Francia*** |
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Numero de asignaturas |
24 |
868 |
1,505 |
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Método |
Agotamiento de Maslach |
Ilfeld psiquiátrico |
General Goldberg |
|
Alta emocional |
33% |
20% |
26% |
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Grado de agotamiento, |
Mañana 2.0; |
Mañana 25%; |
|
|
Porcentaje de sufrimiento |
Cognitivo y |
Tensión cognitiva: |
* Landau 1992. ** San Arnand et. Alabama. 1992. *** Estryn-Béhar et al. 1990.
Saint-Arnaud et al. informaron una correlación entre la frecuencia del agotamiento y la puntuación en su índice compuesto de tensión cognitiva y afectiva. Los resultados de Landau respaldan estos hallazgos.
Finalmente, se informó que el 25% de 520 enfermeras que trabajaban en un centro de tratamiento del cáncer y un hospital general en Francia presentaban puntajes altos de agotamiento (Rodary y Gauvain-Piquard 1993). Las puntuaciones altas se asociaron más estrechamente con la falta de apoyo. Los sentimientos de que su departamento no los tenía en alta estima, que no tomaba en cuenta su conocimiento de los pacientes o que no le daban el valor más alto a la calidad de vida de sus pacientes, fueron informados con mayor frecuencia por las enfermeras con puntajes altos. Los informes de tener miedo físico de sus pacientes y no poder organizar su horario de trabajo como lo deseaban también fueron más frecuentes entre estas enfermeras. A la luz de estos resultados, es interesante notar que Katz (1983) observó una alta tasa de suicidio entre las enfermeras.
Impacto de la carga de trabajo, autonomía y redes de apoyo
Un estudio de 900 enfermeras canadienses reveló una asociación entre la carga de trabajo y cinco índices de tensión cognitiva medidos por el cuestionario de Ilfeld: la puntuación global, la agresión, la ansiedad, los problemas cognitivos y la depresión (Boulard 1993). Se identificaron cuatro grupos. Los enfermeros con alta carga de trabajo, alta autonomía y buen apoyo social (11.76%) presentaron varios síntomas relacionados con el estrés. Los enfermeros con baja carga de trabajo, alta autonomía y buen apoyo social (35.75%) presentaron el menor estrés. Los enfermeros con alta carga de trabajo, poca autonomía y poco apoyo social (42.09%) tenían una alta prevalencia de síntomas relacionados con el estrés, mientras que los enfermeros con baja carga de trabajo, poca autonomía y poco apoyo social (10.40%) tenían bajo estrés, pero los autores sugieren que estas enfermeras pueden experimentar cierta frustración.
Estos resultados también demuestran que la autonomía y el apoyo, más que moderar la relación entre la carga de trabajo y la salud mental, actúan directamente sobre la carga de trabajo.
Rol de las enfermeras jefe
Clásicamente, se ha considerado que la satisfacción de los empleados con la supervisión depende de la definición clara de responsabilidades y de una buena comunicación y retroalimentación. Kivimäki y Lindström (1995) administraron un cuestionario a enfermeras en 12 salas de cuatro departamentos médicos y entrevistaron a las enfermeras jefes de las salas. Los distritos se clasificaron en dos grupos según el nivel informado de satisfacción con la supervisión (seis distritos satisfechos y seis distritos insatisfechos). Los puntajes de comunicación, retroalimentación, participación en la toma de decisiones y la presencia de un clima de trabajo que favorece la innovación fueron más altos en las salas “satisfechas”. Con una excepción, las jefas de enfermería de las salas “satisfechas” informaron haber realizado al menos una conversación confidencial de una a dos horas con cada empleado al año. En cambio, sólo una de las jefas de enfermería de las salas “insatisfechas” relató este comportamiento.
Las jefas de enfermería de las salas “satisfechas” informaron alentar a los miembros del equipo a expresar sus opiniones e ideas, disuadir a los miembros del equipo de censurar o ridiculizar a las enfermeras que hicieron sugerencias e intentar de manera constante dar retroalimentación positiva a las enfermeras que expresan opiniones diferentes o nuevas. Finalmente, todas las jefas de enfermería de las salas “satisfechas”, pero ninguna de las “insatisfechas”, enfatizaron su propio papel en la creación de un clima favorable a la crítica constructiva.
Roles psicológicos, relaciones y organización.
La estructura de las relaciones afectivas de las enfermeras varía de un equipo a otro. Un estudio de 1,387 enfermeras que trabajaban en turnos regulares de noche y 1,252 enfermeras que trabajaban en turnos regulares de mañana o tarde reveló que los turnos se extendían con más frecuencia durante los turnos de noche (Estryn-Béhar et al. 1989a). Los comienzos tempranos del turno y los finales tardíos del turno fueron más frecuentes entre las enfermeras del turno de noche. Los informes de un ambiente de trabajo "bueno" o "muy bueno" fueron más frecuentes en la noche, pero una "buena relación con los médicos" fue menos frecuente. Finalmente, las enfermeras del turno de noche informaron tener más tiempo para hablar con los pacientes, aunque eso significaba que las preocupaciones e incertidumbres sobre la respuesta adecuada para dar a los pacientes, también más frecuentes por la noche, eran más difíciles de soportar.
Büssing (1993) reveló que la despersonalización era mayor para las enfermeras que trabajaban en horarios anormales.
El estrés en los médicos
La negación y la supresión del estrés son mecanismos de defensa comunes. Los médicos pueden intentar reprimir sus problemas trabajando más duro, distanciándose de sus emociones o adoptando el papel de mártir (Rhoads 1977; Gardner y Hall 1981; Vaillant, Sorbowale y McArthur 1972). A medida que estas barreras se vuelven más frágiles y las estrategias de adaptación se rompen, los episodios de angustia y frustración se vuelven cada vez más frecuentes.
Valko y Clayton (1975) encontraron que un tercio de los internos sufrían episodios severos y frecuentes de angustia emocional o depresión, y que un cuarto de ellos tenía pensamientos suicidas. McCue (1982) creía que una mejor comprensión tanto del estrés como de las reacciones al mismo facilitaría la formación de los médicos y el desarrollo personal y modificaría las expectativas sociales. El efecto neto de estos cambios sería una mejora en la atención.
Pueden desarrollarse conductas de evitación, a menudo acompañadas de un deterioro de las relaciones interpersonales y profesionales. En algún momento, el médico finalmente cruza la línea hacia un franco deterioro de la salud mental, con síntomas que pueden incluir abuso de sustancias, enfermedad mental o suicidio. En otros casos, el cuidado del paciente puede verse comprometido, lo que resulta en exámenes y tratamientos inapropiados, abuso sexual o comportamiento patológico (Shapiro, Pinsker y Shale 1975).
Un estudio de 530 suicidios de médicos identificados por la Asociación Médica Estadounidense durante un período de cinco años encontró que el 40% de los suicidios de médicas y menos del 20% de los suicidios de médicos ocurrieron en personas menores de 40 años (Steppacher y Mausner 1974) . Un estudio sueco de las tasas de suicidio de 1976 a 1979 encontró las tasas más altas entre algunas de las profesiones de la salud, en comparación con la población activa general (Toomingas 1993). La razón de mortalidad estandarizada (RME) para médicas fue de 3.41, el valor más alto observado, mientras que para enfermeras fue de 2.13.
Desafortunadamente, los profesionales de la salud con problemas de salud mental a menudo son ignorados e incluso pueden ser rechazados por sus colegas, quienes intentan negar estas tendencias en ellos mismos (Bissel y Jones 1975). De hecho, el estrés leve o moderado es mucho más frecuente entre los profesionales de la salud que los trastornos psiquiátricos manifiestos (McCue 1982). Un buen pronóstico en estos casos depende del diagnóstico temprano y del apoyo de los compañeros (Bitker 1976).
Grupos de discusión
En los Estados Unidos se han realizado estudios sobre el efecto de los grupos de discusión sobre el agotamiento. Aunque se han demostrado resultados positivos (Jacobson y MacGrath 1983), cabe señalar que se han producido en instituciones donde hubo tiempo suficiente para conversaciones periódicas en entornos tranquilos y apropiados (es decir, hospitales con una proporción elevada de personal por paciente).
Una revisión de la literatura sobre el éxito de los grupos de discusión ha demostrado que estos grupos son herramientas valiosas en salas donde una alta proporción de pacientes quedan con secuelas permanentes y deben aprender a aceptar modificaciones en su estilo de vida (Estryn-Béhar 1990).
Kempe, Sauter y Lindner (1992) evaluaron los méritos de dos técnicas de apoyo para enfermeras cercanas al agotamiento en salas de geriatría: un curso de seis meses de 13 sesiones de asesoramiento profesional y un curso de 12 meses de 35 sesiones de "grupo Balint". Las aclaraciones y las garantías proporcionadas por las sesiones del grupo Balint fueron efectivas solo si también hubo un cambio institucional significativo. En ausencia de dicho cambio, los conflictos pueden incluso intensificarse y aumentar la insatisfacción. A pesar de su agotamiento inminente, estas enfermeras se mantuvieron muy profesionales y buscaron formas de continuar con su trabajo. Estas estrategias compensatorias tenían que tener en cuenta cargas de trabajo extremadamente altas: el 30 % de las enfermeras trabajaban más de 20 horas extra al mes, el 42 % tenía que hacer frente a la escasez de personal durante más de dos tercios de sus horas de trabajo y el 83 % a menudo se quedaba sola con personal no calificado.
La experiencia de estas enfermeras de geriatría se comparó con la de las enfermeras de las salas de oncología. La puntuación de Burnout fue alta en las enfermeras de oncología jóvenes y disminuyó con la antigüedad. Por el contrario, la puntuación de burnout entre las enfermeras de geriatría aumentó con la antigüedad, alcanzando niveles muy superiores a los observados en las enfermeras de oncología. Esta falta de disminución con la antigüedad se debe a las características de la carga de trabajo en las salas de geriatría.
La necesidad de actuar sobre múltiples determinantes
Algunos autores han extendido su estudio sobre el manejo efectivo del estrés a los factores organizacionales relacionados con la tensión afectiva.
Por ejemplo, el análisis de los factores psicológicos y sociológicos fue parte del intento de Theorell de implementar mejoras específicas de cada caso en las salas de emergencia, pediátrica y de psiquiatría juvenil (Theorell 1993). La tensión afectiva antes y después de la implementación de los cambios se midió mediante el uso de cuestionarios y la medición de los niveles de prolactina en plasma, que reflejaron sentimientos de impotencia en situaciones de crisis.
El personal de urgencias experimentó altos niveles de tensión afectiva y con frecuencia disfrutó de poca libertad de decisión. Esto se atribuía a su frecuente enfrentamiento con situaciones de vida o muerte, la intensa concentración que exigía su trabajo, el elevado número de pacientes que atendía con frecuencia y la imposibilidad de controlar el tipo y número de pacientes. Por otro lado, debido a que su contacto con los pacientes solía ser breve y superficial, estaban expuestos a menos sufrimiento.
La situación era más fácil de controlar en las salas de psiquiatría pediátrica y juvenil, donde se establecían de antemano los horarios para los procedimientos de diagnóstico y los procedimientos terapéuticos. Esto se reflejó en un menor riesgo de exceso de trabajo en comparación con las salas de emergencia. Sin embargo, el personal de estos pabellones se enfrentó a niños que padecían graves enfermedades físicas y mentales.
Los cambios organizacionales deseables fueron identificados a través de grupos de discusión en cada barrio. En las salas de emergencia, el personal estaba muy interesado en los cambios organizacionales y las recomendaciones relacionadas con la capacitación y los procedimientos de rutina, como cómo tratar a las víctimas de violación y a los pacientes mayores sin parentesco, cómo evaluar el trabajo y qué hacer si no llega un médico llamado. fueron formulados. Esto fue seguido por la implementación de cambios concretos, incluida la creación del cargo de médico jefe y la garantía de la disponibilidad constante de un internista.
El personal de psiquiatría juvenil estaba principalmente interesado en el crecimiento personal. La reorganización de los recursos por parte del médico jefe y el condado permitió que un tercio del personal se sometiera a psicoterapia.
En pediatría se organizaron reuniones para todo el personal cada 15 días. Después de seis meses, las redes de apoyo social, la libertad de decisión y el contenido del trabajo habían mejorado.
Los factores identificados por estos estudios ergonómicos, psicológicos y epidemiológicos detallados son índices valiosos de la organización del trabajo. Los estudios que se centran en ellos son bastante diferentes de los estudios en profundidad de las interacciones multifactoriales y, en cambio, giran en torno a la caracterización pragmática de factores específicos.
Tintori y Estryn-Béhar (1994) identificaron algunos de estos factores en 57 salas de un gran hospital de la región de París en 1993. La superposición de turnos de más de 10 minutos estuvo presente en 46 salas, aunque no hubo superposición oficial entre la noche y la noche. turnos de mañana en 41 salas. En la mitad de los casos, estas sesiones de comunicación de información incluyeron auxiliares de enfermería en los tres turnos. En 12 salas, los médicos participaron en las sesiones de la mañana y la tarde. En los tres meses anteriores al estudio, solo 35 salas habían realizado reuniones para discutir los pronósticos de los pacientes, las altas y la comprensión y reacción de los pacientes a sus enfermedades. En el año anterior al estudio, los trabajadores del turno de día en 18 distritos no habían recibido capacitación y solo 16 distritos habían brindado capacitación a sus trabajadores del turno de noche.
Algunos salones nuevos no se utilizaron, ya que estaban a una distancia de 50 a 85 metros de algunas de las habitaciones de los pacientes. En cambio, el personal prefirió mantener sus discusiones informales alrededor de una taza de café en una habitación más pequeña pero más cercana. Los médicos participaron en las pausas para el café en 45 salas de turno diurno. Las quejas de las enfermeras sobre las frecuentes interrupciones del trabajo y la sensación de estar abrumadas por su trabajo son sin duda atribuibles en parte a la escasez de asientos (menos de cuatro en 42 de las 57 salas) y a los espacios reducidos de las estaciones de enfermería, donde trabajan más de nueve personas. debe pasar una buena parte de su día.
La interacción del estrés, la organización del trabajo y las redes de apoyo es clara en los estudios de la unidad de atención domiciliaria del hospital de Motala, Suecia (Beck-Friis, Strang y Sjöden 1991; Hasselhorn y Seidler 1993). El riesgo de burn-out, generalmente considerado alto en las unidades de cuidados paliativos, no fue significativo en estos estudios, que de hecho revelaron más satisfacción laboral que estrés laboral. La rotación y los paros laborales en estas unidades fueron bajos y el personal tenía una imagen positiva de sí mismo. Esto se atribuyó a criterios de selección de personal, buen trabajo en equipo, retroalimentación positiva y educación continua. Los costos de personal y equipo para la atención hospitalaria del cáncer en etapa terminal suelen ser entre un 167 y un 350 % más altos que los de la atención domiciliaria en un hospital. Había más de 20 unidades de este tipo en Suecia en 1993.
Horarios de Trabajo y Trabajo Nocturno en el Cuidado de la Salud
Durante mucho tiempo, las enfermeras y auxiliares de enfermería estuvieron entre las únicas mujeres que trabajaban de noche en muchos países (Gadbois 1981; Estryn-Béhar y Poinsignon 1989). Además de los problemas ya documentados entre los hombres, estas mujeres sufren problemas adicionales relacionados con sus responsabilidades familiares. La privación del sueño se ha demostrado de manera convincente entre estas mujeres, y existe preocupación sobre la calidad de la atención que pueden brindar en ausencia de un descanso adecuado.
Organización de Horarios y Obligaciones Familiares
Parece que los sentimientos personales sobre la vida social y familiar son al menos parcialmente responsables de la decisión de aceptar o rechazar el trabajo nocturno. Estos sentimientos, a su vez, llevan a los trabajadores a minimizar o exagerar sus problemas de salud (Lert, Marne y Gueguen 1993; Ramaciotti et al. 1990). Entre el personal no profesional, la compensación económica es el principal determinante de la aceptación o rechazo del trabajo nocturno.
Otros horarios de trabajo también pueden plantear problemas. Los trabajadores del turno de la mañana a veces deben levantarse antes de las 05:00 y pierden así parte del sueño que es esencial para su recuperación. Los turnos de tarde finalizan entre las 21:00 y las 23:00 horas, limitando la vida social y familiar. Así, a menudo sólo el 20% de las mujeres que trabajan en los grandes hospitales universitarios tienen horarios de trabajo en sincronía con el resto de la sociedad (Cristofari et al. 1989).
Las quejas relacionadas con los horarios de trabajo son más frecuentes entre los trabajadores de la salud que entre otros empleados (62% versus 39%) y, de hecho, se encuentran entre las quejas más frecuentes de las enfermeras (Lahaye et al. 1993).
Un estudio demostró la interacción de la satisfacción laboral con los factores sociales, incluso en presencia de privación del sueño (Verhaegen et al. 1987). En este estudio, las enfermeras que trabajaban solo en turnos de noche estaban más satisfechas con su trabajo que las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos. Estas diferencias se atribuyeron al hecho de que todas las enfermeras del turno de noche eligieron trabajar de noche y organizaron su vida familiar en consecuencia, mientras que las enfermeras del turno rotativo consideraron que incluso el trabajo nocturno en raras ocasiones perturbaba su vida personal y familiar. Sin embargo, Estryn-Béhar et al. (1989b) informaron que las madres que trabajaban solo en turnos de noche estaban más cansadas y salían con menos frecuencia en comparación con los enfermeros del turno de noche.
En los Países Bajos, la prevalencia de quejas laborales fue mayor entre las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos que entre las que trabajaban solo en turnos diurnos (Van Deursen et al. 1993) (ver tabla 1).
Tabla 1. Prevalencia de quejas laborales según turno
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Turnos rotativos (%) |
Turnos de día (%) |
|
|
Trabajo físico arduo |
55.5 |
31.3 |
|
Trabajo mental arduo |
80.2 |
61.9 |
|
Trabajo a menudo demasiado agotador |
46.8 |
24.8 |
|
Falta de personal |
74.8 |
43.8 |
|
Tiempo insuficiente para los descansos. |
78.4 |
56.6 |
|
Interferencia del trabajo con la vida privada. |
52.8 |
31.0 |
|
Insatisfacción con los horarios. |
36.9 |
2.7 |
|
Frecuente falta de sueño. |
34.9 |
19.5 |
|
Fatiga frecuente al levantarse |
31.3 |
17.3 |
Fuente: Van Deursen et al. 1993.
Trastornos del sueño
En días laborables, las enfermeras del turno de noche duermen una media de dos horas menos que el resto de enfermeras (Escribà Agüir et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1978; Estryn-Béhar et al. 1990; Nyman y Knutsson 1995). Según varios estudios, la calidad del sueño también es mala (Schroër et al. 1993; Lee 1992; Gold et al. 1992; Estryn-Béhar y Fonchain 1986).
En su estudio de entrevistas de 635 enfermeras de Massachusetts, Gold et al. (1992) encontraron que el 92.2% de las enfermeras que trabajaban en turnos alternos de mañana y tarde eran capaces de mantener un sueño de “anclaje” nocturno de cuatro horas en el mismo horario durante todo el mes, en comparación con solo el 6.3% de las enfermeras del turno de noche y ninguna de las demás. enfermeras que trabajan en turnos alternos de día y de noche. La razón de probabilidad ajustada por edad y antigüedad para "dormir mal" fue de 1.8 para las enfermeras del turno de noche y de 2.8 para las enfermeras del turno rotativo con trabajo nocturno, en comparación con las enfermeras del turno de la mañana y de la tarde. El cociente de probabilidades de tomar medicación para dormir fue de 2.0 para las enfermeras de turnos rotativos y de noche, en comparación con las enfermeras de turnos de mañana y tarde.
Problemas afectivos y fatiga
La prevalencia de síntomas relacionados con el estrés y los informes de haber dejado de disfrutar de su trabajo fue mayor entre las enfermeras finlandesas que trabajaban en turnos rotativos que entre otras enfermeras (Kandolin 1993). Estryn-Béhar et al. (1990) mostró que las puntuaciones de las enfermeras del turno de noche en el Cuestionario de Salud General utilizado para evaluar la salud mental, en comparación con las enfermeras del turno de día (odds ratio de 1.6), mostraban una peor salud general.
En otro estudio, Estryn-Béhar et al. (1989b), entrevistó a una muestra representativa de una cuarta parte de los empleados del turno de noche (1,496 personas) en 39 hospitales del área de París. Aparecen diferencias según el sexo y la cualificación (“cualificados”= jefes de enfermería y enfermeras; “no cualificados”= auxiliares de enfermería y camilleros). El 40% de las mujeres calificadas, el 37% de las mujeres no calificadas, el 29% de los hombres calificados y el 20% de los hombres no calificados informaron fatiga excesiva. La fatiga al levantarse fue reportada por 42% de mujeres calificadas, 35% de mujeres no calificadas, 28% de hombres calificados y 24% de hombres no calificados. La irritabilidad frecuente fue reportada por un tercio de los trabajadores del turno de noche y por una proporción significativamente mayor de mujeres. Las mujeres sin hijos tenían el doble de probabilidades de reportar fatiga excesiva, fatiga al levantarse e irritabilidad frecuente que los hombres comparables. El aumento en comparación con los hombres solteros sin hijos fue aún más marcado para las mujeres con uno o dos hijos, y mayor aún (un aumento de cuatro veces) para las mujeres con al menos tres hijos.
El 58% de los trabajadores del hospital del turno de noche y el 42% de los trabajadores del turno de día informaron fatiga al levantarse en un estudio sueco que utilizó una muestra estratificada de 310 trabajadores del hospital (Nyman y Knutsson 1995). El 15% de los trabajadores del turno de día y el 30% de los trabajadores del turno de noche informaron fatiga intensa en el trabajo. Casi una cuarta parte de los trabajadores del turno de noche informaron quedarse dormidos en el trabajo. El 20% de los trabajadores del turno de noche y el 9% de los trabajadores del turno de día informaron problemas de memoria.
En Japón, la asociación de salud y seguridad publica los resultados de los exámenes médicos de todos los empleados asalariados del país. Este informe recoge los resultados de 600,000 empleados del sector de la salud y la higiene. Las enfermeras generalmente trabajan en turnos rotativos. Las quejas relacionadas con la fatiga son más altas en las enfermeras del turno de noche, seguidas en orden por las enfermeras del turno de la tarde y de la mañana (Makino 1995). Los síntomas informados por las enfermeras del turno de noche incluyen somnolencia, tristeza y dificultad para concentrarse, con numerosas quejas sobre fatiga acumulada y vida social perturbada (Akinori y Hiroshi 1985).
Sueño y trastornos afectivos entre los médicos
Se ha observado el efecto del contenido y la duración del trabajo en la vida privada de los médicos jóvenes y el riesgo concomitante de depresión. Valko y Clayton (1975) encontraron que el 30% de los jóvenes residentes sufrieron un episodio de depresión que duró un promedio de cinco meses durante su primer año de residencia. De los 53 residentes estudiados, cuatro tenían pensamientos suicidas y tres tenían planes suicidas concretos. Reuben (1985) y Clark et al. informaron tasas similares de depresión. (1984).
En un estudio de cuestionario, Friedman, Kornfeld y Bigger (1971) mostraron que los internos que sufrían de privación del sueño reportaron más tristeza, egoísmo y modificación de su vida social que los internos más descansados. Durante las entrevistas posteriores a las pruebas, los internos que sufrían de privación del sueño informaron síntomas como dificultad para razonar, depresión, irritabilidad, despersonalización, reacciones inapropiadas y déficits de memoria a corto plazo.
En un estudio longitudinal de un año, Ford y Wentz (1984) evaluaron a 27 pasantes cuatro veces durante su pasantía. Durante este período, cuatro internos sufrieron al menos un episodio importante de depresión que cumplía con los criterios estándar y otros 11 informaron depresión clínica. La ira, la fatiga y los cambios de humor aumentaron a lo largo del año y se correlacionaron inversamente con la cantidad de sueño de la semana anterior.
Una revisión de la literatura ha identificado seis estudios en los que los internos que habían pasado una noche sin dormir presentaban deterioro del estado de ánimo, motivación y capacidad de razonamiento y aumento de la fatiga y la ansiedad (Samkoff y Jacques 1991).
Devienne et al. (1995) entrevistó a una muestra estratificada de 220 médicos generales en el área de París. De estos, 70 estaban de guardia por la noche. La mayoría de los médicos de guardia informaron haber tenido trastornos del sueño durante la guardia y les resultó particularmente difícil volver a dormirse después de haber sido despertados (hombres: 65%; mujeres: 88%). El 22 % de los hombres y el 44 % de las mujeres informaron que se despertaron en medio de la noche por motivos no relacionados con las llamadas de servicio. El 15% de los hombres y el 19% de las mujeres informaron haber tenido o casi tener un accidente automovilístico debido a la somnolencia relacionada con estar de guardia. Este riesgo fue mayor entre los médicos que estaban de guardia más de cuatro veces al mes (30%) que en los que estaban de guardia tres o cuatro veces al mes (22%) o de una a tres veces al mes (10%). El día después de estar de guardia, el 69 % de las mujeres y el 46 % de los hombres informaron tener dificultades para concentrarse y sentirse menos efectivos, mientras que el 37 % de los hombres y el 31 % de las mujeres informaron experimentar cambios de humor. Los déficits de sueño acumulados no se recuperaron al día siguiente del trabajo de guardia.
Vida Familiar y Social
Una encuesta de 848 enfermeras del turno de noche encontró que durante el mes anterior una cuarta parte no había salido ni recibido invitados, y la mitad había participado en tales actividades solo una vez (Gadbois 1981). Un tercio informó haber rechazado una invitación debido a la fatiga y dos tercios informaron haber salido solo una vez, y esta proporción aumentó al 80% entre las madres.
Kurumatani et al. (1994) revisaron las hojas de asistencia de 239 enfermeras japonesas que trabajaban en turnos rotativos durante un total de 1,016 días y encontraron que las enfermeras con niños pequeños dormían menos y pasaban menos tiempo en actividades de ocio que las enfermeras sin niños pequeños.
Estryn-Béhar et al. (1989b) observaron que las mujeres eran significativamente menos propensas que los hombres a dedicar al menos una hora a la semana a participar en deportes de equipo o individuales (48% de mujeres calificadas, 29% de mujeres no calificadas, 65% de hombres calificados y 61% de hombres no calificados). ). Las mujeres también tenían menos probabilidades de asistir con frecuencia (al menos cuatro veces al mes) a espectáculos (13 % de mujeres calificadas, 6 % de mujeres no calificadas, 20 % de hombres calificados y 13 % de hombres no calificados). Por otro lado, proporciones similares de mujeres y hombres practicaban actividades en el hogar como ver televisión y leer. El análisis multivariante mostró que los hombres sin hijos tenían el doble de probabilidades de dedicar al menos una hora por semana a actividades deportivas que las mujeres comparables. Esta brecha aumenta con el número de hijos. El cuidado de los niños, y no el género, influye en los hábitos lectores. Una proporción significativa de los sujetos en este estudio eran padres solteros. Esto fue muy raro entre hombres calificados (1%), menos raro entre hombres no calificados (4.5%), común en mujeres calificadas (9%) y extremadamente frecuente en mujeres no calificadas (24.5%).
En el estudio de Escribà Agüir (1992) sobre trabajadores hospitalarios españoles, la incompatibilidad de los turnos rotativos con la vida social y familiar era la principal fuente de insatisfacción. Además, el trabajo nocturno (permanente o rotativo) perturbaba la sincronización de sus horarios con los de sus cónyuges.
La falta de tiempo libre interfiere severamente con la vida privada de los internos y residentes. Landau et al. (1986) encontró que el 40% de los residentes reportaron problemas conyugales importantes. De estos residentes, el 72% atribuyó los problemas a su trabajo. McCall (1988) señaló que los residentes tienen poco tiempo para dedicarlo a sus relaciones personales; este problema es particularmente grave para las mujeres que se acercan al final de sus años de embarazo de bajo riesgo.
Trabajo por turnos irregulares y embarazo
Axelsson, Rylander y Molin (1989) distribuyeron un cuestionario a 807 mujeres empleadas en el hospital de Mölna, Suecia. El peso al nacer de los niños nacidos de mujeres no fumadoras que trabajaban en turnos irregulares fue significativamente más bajo que el de los niños nacidos de mujeres no fumadoras que solo trabajaban en turnos de día. La diferencia fue mayor para los lactantes de al menos grado 2 (3,489 g frente a 3,793 g). También se encontraron diferencias similares para los niños de al menos grado 2 nacidos de mujeres que trabajaban en turnos de tarde (3,073 g) y turnos alternos cada 24 horas (3,481 g).
Vigilancia y Calidad del Trabajo entre las Enfermeras del Turno Nocturno
Englade, Badet y Becque (1994) realizaron EEG Holter en dos grupos de nueve enfermeras. Mostró que el grupo al que no se le permitió dormir tenía déficits de atención caracterizados por somnolencia y, en algunos casos, incluso sueño del que no eran conscientes. Un grupo experimental practicó el sueño polifásico en un intento de recuperar un poco de sueño durante las horas de trabajo, mientras que al grupo de control no se le permitió recuperar el sueño.
Estos resultados son similares a los informados por una encuesta de 760 enfermeras de California (Lee 1992), en la que el 4.0% de las enfermeras del turno de noche y el 4.3% de las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos informaron que sufrían frecuentes déficits de atención; ninguna enfermera de los otros turnos mencionó la falta de vigilancia como un problema. Los déficits de atención ocasionales fueron informados por el 48.9% de las enfermeras del turno de noche, el 39.2% de las enfermeras del turno rotativo, el 18.5% de las enfermeras del turno de día y el 17.5% de las enfermeras del turno de noche. El 19.3 % de las enfermeras del turno de noche y del turno rotativo informaron que tuvieron dificultades para mantenerse despiertas mientras brindaban atención durante el mes anterior a la encuesta, en comparación con el 3.8 % de las enfermeras del turno de día y de noche. De manera similar, el 44 % de las enfermeras informaron haber tenido que luchar para permanecer despiertas mientras conducían durante el mes anterior, en comparación con el 19 % de las enfermeras del turno de día y el 25 % de las enfermeras del turno de noche.
Smith et al. (1979) estudiaron a 1,228 enfermeras en 12 hospitales estadounidenses. La incidencia de accidentes de trabajo fue de 23.3 para las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos, 18.0 para las enfermeras del turno de noche, 16.8 para las enfermeras del turno de día y 15.7 para las enfermeras del turno de tarde.
En un intento por caracterizar mejor los problemas relacionados con los déficits de atención entre las enfermeras del turno de noche, Blanchard et al. (1992) observaron actividad e incidentes a lo largo de una serie de turnos nocturnos. Se estudiaron seis salas, desde cuidados intensivos hasta cuidados crónicos. En cada sala, se realizó una observación continua de una enfermera en la segunda noche (de trabajo nocturno) y dos observaciones en la tercera o cuarta noche (dependiendo del horario de las salas). Los incidentes no se asociaron con resultados graves. En la segunda noche, el número de incidentes pasó de 8 en la primera mitad de la noche a 18 en la segunda mitad. A la tercera o cuarta noche, el aumento fue de 13 a 33 en un caso y de 11 a 35 en otro. Los autores enfatizaron el papel de las pausas para dormir en la limitación de los riesgos.
Oro et al. (1992) recopilaron información de 635 enfermeras de Massachusetts sobre la frecuencia y las consecuencias de los déficits de atención. Experimentar al menos un episodio de somnolencia en el trabajo por semana fue informado por el 35.5% de las enfermeras rotativas con trabajo nocturno, el 32.4% de las enfermeras nocturnas y el 20.7% de las enfermeras turnos de mañana y tarde que trabajan excepcionalmente por la noche. Menos del 3% de las enfermeras que trabajan en los turnos de la mañana y la tarde reportaron tales incidentes.
El cociente de probabilidades de somnolencia mientras se conduce hacia y desde el trabajo fue de 3.9 para las enfermeras de turnos rotativos con trabajo nocturno y de 3.6 para las enfermeras de turnos de noche, en comparación con las enfermeras de turnos de mañana y tarde. La razón de probabilidad para el total de accidentes y errores durante el último año (accidentes de coche conduciendo hacia y desde el trabajo, errores en la medicación o en los procedimientos de trabajo, accidentes laborales relacionados con la somnolencia) fue de casi 2.00 para las enfermeras de turno rotativo con trabajo nocturno en comparación con las enfermeras de turno matutino y matutino. enfermeras del turno de la tarde.
Efecto de la fatiga y la somnolencia en el desempeño de los médicos
Varios estudios han demostrado que la fatiga y el insomnio inducidos por el turno de noche y el trabajo de guardia conducen al deterioro del desempeño médico.
Wilkinson, Tyler y Varey (1975) realizaron una encuesta por correo postal a 6,500 médicos de hospitales británicos. De los 2,452 que respondieron, el 37% informó sufrir una degradación de su eficacia debido a jornadas de trabajo excesivamente largas. En respuesta a preguntas abiertas, 141 residentes informaron haber cometido errores debido al exceso de trabajo y la falta de sueño. En un estudio realizado en Ontario, Canadá, el 70% de 1,806 médicos de hospital informaron que a menudo se preocupaban por el efecto que la cantidad de su trabajo tenía sobre la calidad (Lewittes y Marshall 1989). Más específicamente, el 6 % de la muestra y el 10 % de los internos informaron que a menudo les preocupaba que la fatiga afectara la calidad de la atención que brindaban.
Dada la dificultad de realizar evaluaciones en tiempo real del desempeño clínico, varios estudios sobre los efectos de la privación del sueño en los médicos se han basado en pruebas neuropsicológicas.
En la mayoría de los estudios revisados por Samkoff y Jacques (1991), los residentes privados de sueño durante una noche exhibieron poco deterioro en su desempeño de las pruebas rápidas de destreza manual, tiempo de reacción y memoria. Catorce de estos estudios utilizaron extensas baterías de pruebas. Según cinco pruebas, el efecto sobre el rendimiento fue ambiguo; según seis, se observó un déficit de desempeño; pero según otras ocho pruebas, no se observó déficit.
Rubin et al. (1991) evaluó a 63 residentes de la sala médica antes y después de un período de guardia de 36 horas y un día completo posterior de trabajo, utilizando una batería de pruebas de comportamiento computarizadas autoadministradas. Los médicos examinados después de estar de guardia exhibieron déficits de rendimiento significativos en las pruebas de atención visual, velocidad y precisión de codificación y memoria a corto plazo. La duración del sueño disfrutado por los residentes durante la guardia fue la siguiente: dos horas como máximo en 27 sujetos, cuatro horas como máximo en 29 sujetos, seis horas como máximo en cuatro sujetos y siete horas en tres sujetos. Lurie et al. (1989) informaron duraciones de sueño igualmente breves.
Prácticamente no se ha observado ninguna diferencia en el desempeño de tareas clínicas de corta duración reales o simuladas, incluido el llenado de una solicitud de laboratorio (Poulton et al. 1978; Reznick y Folse 1987), sutura simulada (Reznick y Folse 1987), intubación endotraqueal ( Storer et al. 1989) y cateterismo venoso y arterial (Storer et al. 1989), por grupos de control y privados de sueño. La única diferencia observada fue una ligera prolongación del tiempo requerido por los residentes privados de sueño para realizar el cateterismo arterial.
Por otro lado, varios estudios han demostrado diferencias significativas para tareas que requieren vigilancia continua o concentración intensa. Por ejemplo, los internos privados de sueño cometieron el doble de errores al leer ECG de 20 minutos que los internos descansados (Friedman et al. 1971). Dos estudios, uno basado en simulaciones basadas en pantallas de visualización de datos de 50 minutos (Beatty, Ahern y Katz 1977), el otro en simulaciones de video de 30 minutos (Denisco, Drummond y Gravenstein 1987), han informado un desempeño más deficiente de los anestesiólogos privados de sueño durante un noche. Otro estudio ha informado de un rendimiento significativamente más bajo de los residentes privados de sueño en un examen de prueba de cuatro horas (Jacques, Lynch y Samkoff 1990). Goldman, McDonough y Rosemond (1972) utilizaron filmación en circuito cerrado para estudiar 33 procedimientos quirúrgicos. Se informó que los cirujanos con menos de dos horas de sueño se desempeñaron "peor" que los cirujanos más descansados. La duración de la ineficacia o indecisión quirúrgica (es decir, de maniobras mal planificadas) fue superior al 30% de la duración total de la operación.
Bertram (1988) examinó las tablas de admisiones de emergencia de los residentes de segundo año durante un período de un mes. Para un diagnóstico dado, se recababa menos información sobre historias clínicas y resultados de exámenes clínicos a medida que aumentaba el número de horas trabajadas y de pacientes atendidos.
Smith-Coggins et al. (1994) analizaron el EEG, el estado de ánimo, el rendimiento cognitivo y el rendimiento motor de seis médicos de urgencias durante dos períodos de 24 horas, uno con trabajo diurno y sueño nocturno, el otro con trabajo nocturno y sueño diurno.
Los médicos que trabajaban de noche dormían significativamente menos (328.5 frente a 496.6 minutos) y se desempeñaban significativamente menos bien. Este peor desempeño motor se reflejó en el mayor tiempo requerido para realizar una intubación simulada (42.2 frente a 31.56 segundos) y un mayor número de errores de protocolo.
Su rendimiento cognitivo se evaluó en cinco períodos de prueba a lo largo de su turno. Para cada prueba, los médicos debían revisar cuatro gráficos extraídos de un grupo de 40, clasificarlos y enumerar los procedimientos iniciales, los tratamientos y las pruebas de laboratorio adecuadas. El rendimiento se deterioró a medida que avanzaba el turno para los médicos del turno de noche y del turno de día. Los médicos del turno de noche tuvieron menos éxito en proporcionar respuestas correctas que los médicos del turno de día.
Los médicos que trabajaban durante el día se calificaron a sí mismos como menos somnolientos, más satisfechos y más lúcidos que los médicos del turno de noche.
Las recomendaciones en los países de habla inglesa con respecto a los horarios de trabajo de los médicos en formación han tendido a tener en cuenta estos resultados y ahora exigen semanas laborales de un máximo de 70 horas y la provisión de períodos de recuperación después del trabajo de guardia. En los EE. UU., luego de la muerte de un paciente atribuida a errores de un médico residente con exceso de trabajo y poca supervisión que recibió mucha atención de los medios, el estado de Nueva York promulgó una ley que limita las horas de trabajo de los médicos del personal del hospital y define el papel de los médicos adjuntos en la supervisión de sus actividades. .
Contenido del Trabajo Nocturno en los Hospitales
El trabajo nocturno ha sido infravalorado durante mucho tiempo. En Francia, las enfermeras solían ser vistas como guardianes, término arraigado en una visión del trabajo del enfermero como mero seguimiento de los pacientes dormidos, sin prestación de cuidados. La inexactitud de esta visión se hizo cada vez más evidente a medida que disminuía la duración de la hospitalización y aumentaba la incertidumbre de los pacientes sobre su hospitalización. Las estancias hospitalarias requieren frecuentes intervenciones técnicas durante la noche, precisamente cuando la relación enfermera:paciente es más baja.
La importancia de la cantidad de tiempo que pasan las enfermeras en las habitaciones de los pacientes se demuestra con los resultados de un estudio basado en la observación continua de la ergonomía del trabajo de las enfermeras en cada uno de los tres turnos en diez salas (Estryn-Béhar y Bonnet 1992). El tiempo de estancia en habitaciones supuso una media del 27% de los turnos diurno y nocturno y del 30% del turno vespertino. En cuatro de las diez salas, las enfermeras pasaban más tiempo en las habitaciones durante la noche que durante el día. Por supuesto, las muestras de sangre se tomaron con menos frecuencia durante la noche, pero otras intervenciones técnicas, como el control de los signos vitales y la medicación, y la administración, el ajuste y el control de los goteos intravenosos y las transfusiones, fueron más frecuentes durante la noche en seis de los siete pabellones donde se realizaron análisis detallados. . El número total de intervenciones de atención directa técnicas y no técnicas fue mayor durante la noche en seis de las siete salas.
Las posturas de trabajo de las enfermeras variaron de un turno a otro. El porcentaje de tiempo sentado (preparación, escritura, consultas, tiempo con los pacientes, descansos) fue mayor en la noche en siete de diez salas, y superó el 40% del tiempo de turno en seis salas. Sin embargo, el tiempo pasado en posturas dolorosas (agachado, agachado, con los brazos extendidos, cargando cargas) superó el 10% del tiempo de turno en todas las salas y el 20% del tiempo de turno en seis salas por la noche; en cinco salas, el porcentaje de tiempo pasado en posiciones dolorosas fue mayor durante la noche. De hecho, las enfermeras del turno de noche también hacen las camas y realizan tareas relacionadas con la higiene, el confort y la micción, tareas que normalmente realizan todas las auxiliares de enfermería durante el día.
Las enfermeras del turno de noche pueden verse obligadas a cambiar de ubicación con mucha frecuencia. Las enfermeras del turno de noche en todas las salas cambiaron de ubicación más de 100 veces por turno; en seis salas, el número de cambios de ubicación fue mayor durante la noche. Sin embargo, debido a que los turnos estaban programados a las 00:00, 02:00, 04:00 y 06:00, las enfermeras no recorrieron mayores distancias, excepto en las salas de cuidados intensivos juveniles. Sin embargo, las enfermeras caminaron más de seis kilómetros en tres de las siete salas donde se realizó la podometría.
Las conversaciones con los pacientes eran frecuentes por la noche, superando las 30 por turno en todas las salas; en cinco salas estas conversaciones eran más frecuentes por la noche. Las conversaciones con los médicos eran mucho más raras y casi siempre breves.
Leslie et al. (1990) realizaron una observación continua de 12 de 16 internos en la sala médica de un hospital de 340 camas en Edimburgo (Escocia) durante 15 días consecutivos de invierno. Cada sala atendió a aproximadamente 60 pacientes. En total se observaron 22 turnos diurnos (08:00 a 18:00 horas) y 18 turnos de guardia (18:00 a 08:00 horas), equivalentes a 472 horas de trabajo. La duración nominal de la semana laboral de los pasantes era de 83 a 101 horas, según estuvieran o no de guardia los fines de semana. Sin embargo, además del horario de trabajo oficial, cada pasante también dedicaba un promedio de 7.3 horas semanales a diversas actividades hospitalarias. La información sobre el tiempo dedicado a realizar cada una de las 17 actividades, minuto a minuto, fue recopilada por observadores capacitados asignados a cada pasante.
El período de trabajo continuo más largo observado fue de 58 horas (08:00 del sábado a 06:00 del lunes) y el período de trabajo más largo fue de 60.5 horas. Los cálculos mostraron que una licencia por enfermedad de una semana de un interno requeriría que los otros dos internos en la sala aumentaran su carga de trabajo en 20 horas.
En la práctica, en las salas que admitían pacientes durante los turnos de guardia, los internos que trabajaban en turnos consecutivos de día, guardia y noche trabajaron todas menos 4.6 de las 34 horas transcurridas. Estas 4.6 horas se dedicaron a comidas y descanso, pero los pasantes permanecieron de guardia y disponibles durante este tiempo. En las salas que no admitían nuevos pacientes durante los turnos de guardia, la carga de trabajo de los internos disminuyó solo después de la medianoche.
Debido a los horarios de guardia en otras salas, los pasantes pasaban aproximadamente 25 minutos fuera de su sala de origen en cada turno. En promedio, caminaron 3 kilómetros y pasaron 85 minutos (32 a 171 minutos) en otras salas cada turno de noche.
Además, el tiempo dedicado a llenar solicitudes de exámenes y gráficos, a menudo se realiza fuera de sus horas normales de trabajo. La observación no sistemática de este trabajo adicional durante varios días reveló que representa aproximadamente 40 minutos de trabajo adicional al final de cada turno (18:00).
Durante el día, del 51 al 71 % del tiempo de los internos se dedicaba a tareas orientadas al paciente, en comparación con el 20 al 50 % durante la noche. Otro estudio, realizado en los Estados Unidos, informó que del 15 al 26% del tiempo de trabajo se dedicaba a tareas orientadas al paciente (Lurie et al. 1989).
El estudio concluyó que se necesitaban más pasantes y que ya no se debería exigir a los pasantes que asistieran a otras salas mientras estaban de guardia. Se contrataron tres pasantes adicionales. Esto redujo la semana laboral de los becarios a un promedio de 72 horas, sin trabajar, excepto los turnos de guardia, a partir de las 18:00 horas. Los pasantes también obtuvieron medio día gratis después de un turno de guardia y antes de un fin de semana en el que debían estar de guardia. Dos secretarios fueron contratados a modo de prueba por dos distritos. Trabajando 10 horas por semana, las secretarias pudieron completar de 700 a 750 documentos por distrito. En opinión de los médicos jefes y de las enfermeras, esto resultó en rondas más eficientes, ya que toda la información había sido ingresada correctamente.
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