Људски фактори су главна компонента узрока несрећа на радном месту. Процене стварног степена укључености значајно варирају, али студија раних 1980-их о узроцима свих смртних случајева повезаних са радом у Аустралији током три године открила је да су фактори понашања укључени у више од 90% фаталних несрећа. Имајући у виду овакве податке, важно је разумети улогу људског фактора у несрећама. Традиционални модели узрочности несрећа стављали су површан нагласак на људске факторе. Тамо где су укључени људски фактори, они су приказани као повезани са грешком која се дешава у непосредна секвенца догађаја који су довели до несреће. Боље разумевање како, зашто и када људски фактори постају укључени у несреће побољшава нашу способност да дамо предвиђања о улози људских фактора и помаже у спречавању несрећа. Предложени су бројни модели који покушавају да опишу улогу коју људски фактори играју у несрећама.

Модели узрока несреће

Недавни модели проширили су улогу људских фактора изван непосредних узрочних догађаја који су довели до несреће. Модели сада имају тенденцију да укључе додатне факторе у ширим околностима несреће. Слика 1 приказује детаље таквог приступа: На пример, људски фактори, као што су радна пракса и надзор, могу бити укључени и као грешка у низу догађаја који непосредно води до несреће и као већ постојећи људски фактори који доприносе секвенци догађаја несреће . Две главне компоненте (доприносећи фактори и секвенце догађаја) овог модела људских фактора треба замислити као да се јављају на замишљеној временској линији на којој је редослед – фактори који доприносе праћени низом грешака – фиксиран, али временска база на којој се настати није. Обе ове компоненте су суштински делови узрочности несреће.

Слика 1. Модел узрочности незгоде

Природа грешке

Стога је суштинска компонента превенције несрећа стицање разумевања природе, времена и узрока грешке. Једна од важних и јединствених карактеристика грешке, која је разликује од других фактора укључених у несреће, јесте да је грешка нормалан део понашања. Грешка игра основну улогу у учењу нових вештина и понашања и у одржавању тог понашања. Кроз тестирање граница интеракције са околином, и последично прављење грешака, људи сазнају шта су границе. Ово је неопходно не само за учење нове вештине, већ и за ажурирање и одржавање оних које су већ научили. Степен до којег људи тестирају границе својих вештина повезан је са нивоом ризика који су спремни да прихвате.

Чини се да су грешке константна карактеристика сваког понашања. Студије такође показују да се јављају као узроци приближно две трећине несрећа са смртним исходом на раду. Стога је од суштинског значаја развити неке идеје о облику који ће вероватно попримити, и када и зашто би се могли појавити. Иако постоје многи аспекти људске грешке који још увек нису схваћени, наш тренутни ниво разумевања омогућава да се направе нека предвиђања о типовима грешака. Познавање ових врста грешака ће, за надати се, водити наше напоре да спречимо грешку или бар да изменимо негативне последице грешке.

Једна од најважнијих карактеристика природе грешке је да она није јединствена појава. Иако традиционална анализа незгода често третира грешку као да се ради о јединственом ентитету који се не може даље сецирати, постоји више начина на које се грешке могу појавити. Грешке се разликују у зависности од функције обраде информација која се оспорава. На пример, грешке могу бити у облику лажних сензација услед лоше или деградиране стимулације чулних органа, застоја пажње због захтева продужене или веома сложене стимулације из околине, разних врста пропуста у памћењу, грешака у расуђивању и грешака у расуђивању. . Све ове врсте грешака се разликују у смислу контекста или карактеристика задатка у којима се јављају. Они означавају квар у различитим функцијама обраде информација и стога би захтевали различите приступе за превазилажење сваке од њих.

Различите врсте грешака се такође могу разликовати у погледу вештог и невештог понашања. Често се каже да је обука решење за проблеме људске грешке, јер вешто понашање значи да се захтевани редослед радњи може извести без свесне, сталне пажње и повратне информације, захтевајући само повремене свесне провере како би се осигурало да је понашање на правом путу. Предности вештог понашања су у томе што када се једном активира, захтева мало труда од оператера. Омогућава истовремено предузимање других активности (на пример, може се возити аутомобил и разговарати у исто време) и омогућава оператеру да планира будуће аспекте задатка. Штавише, вешто понашање је обично предвидљиво. Нажалост, док већа вештина смањује вероватноћу многих врста грешака, она повећава вероватноћу других. Грешке током вештог понашања јављају се као одсутне или ненамерне радње или пропусти и разликују се од грешака које се јављају током нестручног понашања. Грешке засноване на вештинама обично се повезују са променама у природи контроле пажње задатка. Могу се јавити током режима свесне провере или могу бити последица закључивања сличних образаца вештог понашања.

Друга карактеристика грешака је да оне нису нове или насумичне. Обрасци за грешке су ограничени. Имају сличне облике у свим врстама функција. На пример, грешке „губљења места” се јављају у задацима говора и перцепције, као и у задацима који се односе на знање или решавање проблема. Слично томе, време и локација грешке у низу узрока несреће не изгледају насумични. Важна карактеристика обраде информација је да се она изражава на исти начин без обзира на поставку. То значи да се облици грешака који се јављају у свакодневном животу у кухињи, на пример, на исти начин јављају иу најризичнијим индустријама. Последице ових грешака су, међутим, веома различите и одређене су окружењем у коме се грешка јавља, а не природом саме грешке.

Модели људске грешке

У категоризацији грешака и развоју модела људске грешке важно је узети у обзир све аспекте грешке у највећој могућој мери. Међутим, резултирајућа категоризација мора бити употребљива у пракси. Ово је вероватно највеће ограничење. Оно што се може учинити у развоју теорије узрочности несреће може бити веома тешко применити у пракси. У покушају да се анализирају узроци несреће, или да се предвиди улога људских фактора у процесу, није могуће разумети све аспекте обраде људских информација који су допринели или би могли да допринесу. Можда никада неће бити могуће, на пример, сазнати улогу намере пре него што се догоди несрећа. Чак и након тога, сама чињеница да се несрећа догодила може променити сећање особе на догађаје који су је окруживали. Категоризације грешака које су до сада биле најуспешније се стога фокусирају на природу понашања које је извршено у време када се грешка догодила. Ово омогућава да анализа грешака буде релативно објективна и што је могуће репродуктивнија.

Ове категоризације грешака разликују оне које се дешавају током вештог понашања (промашаји, пропусти или ненамерне радње) и оне које се јављају током нестручног понашања или понашања у решавању проблема (грешке).

Стаје or грешке засноване на вештинама се дефинишу као ненамерне грешке које се јављају када је понашање рутински или аутоматизовано по природи.

Грешке даље су категорисани у два типа:

• грешке засноване на правилима, који се јављају када понашање захтева примену правила

• грешке засноване на знању, који се јављају током решавања проблема када особа нема вештину или правило које би применила.

То значи да грешке засноване на знању настају услед недостатка стручности, грешке засноване на правилима због неуспеха да се стручност примени на одговарајући начин, а грешке засноване на вештинама кроз поремећај извршења програма акција, обично због промена у нивоу пажње. (Расмусен 1982).

Примена ових категорија у популационој студији несрећа са смртним исходом на раду показала је да се оне могу поуздано користити. Резултати су показали да су се грешке засноване на вештини најчешће дешавале у целини и да су појављивања три типа грешака различито распоређена у низу догађаја. Грешке засноване на вештинама, на пример, најчешће су се дешавале као последњи догађај непосредно пре несреће (79% смртних случајева). Пошто је у овом тренутку мало времена за опоравак, њихове последице могу бити теже. С друге стране, чини се да су грешке распоређене раније у редоследу несреће.

Људски фактори у ширим околностима несрећа

Разрада укључености људских фактора, осим људске грешке, у околностима које непосредно окружују несрећу представља велики напредак у разумевању настанка несреће. Иако нема сумње да је грешка присутна у већини секвенци незгода, људски фактори су такође укључени у ширем смислу, узимајући у обзир, на пример, стандардне оперативне радне процедуре и утицаје који одређују природу и прихватљивост радних процедура, укључујући најраније одлуке менаџмента. Јасно је да су погрешне радне процедуре и одлуке повезане са грешком јер укључују грешке у расуђивању и расуђивању. Међутим, погрешне радне процедуре одликује карактеристика да је грешкама у расуђивању и расуђивању било дозвољено да постану стандардни начини деловања, јер, без непосредних последица, не чине да се њихово присуство хитно осети. Они су, ипак, препознатљиви као несигурни радни системи са фундаменталним слабостима које стварају околности које касније, ненамерно, могу да ступе у интеракцију са људским деловањем и директно доведу до несрећа.

У овом контексту, термин људски фактори покрива широк спектар елемената укључених у интеракцију између појединаца и њиховог радног окружења. Неки од њих су директни и видљиви аспекти начина на који функционишу системи рада који немају непосредне штетне последице. Дизајн, употреба и одржавање опреме, обезбеђивање, коришћење и одржавање личне заштитне и друге сигурносне опреме и стандардне оперативне процедуре које потичу од руководства или радника, или обоје, примери су такве праксе.

Ови видљиви аспекти људских фактора у функционисању система су у великој мери манифестације целокупног организационог окружења, људски елемент који је још удаљенији од директног учешћа у несрећама. Карактеристике организација су заједнички назване Организациона култура or клима. Ови термини су коришћени за означавање скупа циљева и уверења које појединац има и утицаја циљева и уверења организације на оне појединца. Коначно, колективне или нормне вредности, које одражавају карактеристике организације, вероватно ће бити утицајне детерминанте става и мотивације за безбедно понашање на свим нивоима. Ниво ризика који се толерише у радном окружењу, на пример, одређен је таквим вредностима. Дакле, култура сваке организације, која се јасно одражава у њеном систему рада и стандардним оперативним процедурама њених радника, представља кључни аспект улоге људских фактора у узроку несрећа.

Конвенционално гледање на несреће као на низ ствари које изненада крену наопако у време и на месту несреће, концентрише пажњу на очигледан мерљив догађај у тренутку несреће. У ствари, грешке се дешавају у контексту који сам по себи може дозволити да небезбедни чин или грешка имају своје последице. Да бисмо открили узроке незгода који потичу из већ постојећих услова у радним системима, морамо узети у обзир све различите начине на које људски елемент може допринети несрећама. Ово је можда најважнија последица заузимања широког погледа. о улози људских фактора у узроку несрећа. Погрешне одлуке и праксе у радним системима, иако немају непосредан утицај, делују тако да стварају окружење које доводи до грешке руковаоца – или да грешка има последице – у време несреће.

Традиционално, организациони аспекти несрећа су били највише занемарени аспект дизајна анализе удеса и прикупљања података. Због њиховог удаљеног временског односа од настанка несреће, узрочна веза између незгода и организационих фактора често није била очигледна. Недавне концептуализације имају специфично структурисане системе анализе и прикупљања података на такав начин да инкорпорирају организационе компоненте несрећа. Према Феиеру и Виллиамсону (1991), који су користили један од првих система дизајнираних да посебно укључе организациони допринос несрећама, значајан дио свих смртних случајева на раду у Аустралији (42.0%) укључивао је већ постојеће и текуће небезбедне радне праксе као узрочни фактор. Ваганаар, Худсон и Реасон (1990), користећи сличан теоријски оквир у којем је препознат организациони допринос незгодама, тврдили су да организациони и менаџерски фактори представљају латентне пропусте у системима рада који су аналогни резидентним патогенима у биолошким системима. Организациони недостаци су у интеракцији са догађајима и околностима окидача у непосредним околностима које окружују несреће, као што се стални патогени у телу комбинују са агенсима који изазивају као што су токсични фактори који изазивају болест.

Централна идеја у овим оквирима је да су организациони и менаџерски недостаци присутни много пре почетка секвенце несреће. То јест, они су фактори који имају латентно или одложено дејство. Дакле, да бисмо разумели како настају незгоде, како им људи доприносе и зашто се понашају на начин на који се понашају, потребно је обезбедити да анализа не почиње и не завршава се околностима које најдиректније и непосредно доводе до штете.

Улога људских фактора у незгодама и превенцији несрећа

У признавању потенцијалног етиолошког значаја ширих околности које окружују несрећу, модел који најбоље описује узрочност несреће мора да узме у обзир релативно време елемената и како се они међусобно односе.

Прво, узрочни фактори варирају у погледу њихове узрочне важности, а такође иу погледу њихове временске важности. Штавише, ове две димензије могу да варирају независно; то јест, узроци могу бити важни јер се дешавају веома близу несреће и стога откривају нешто о времену несреће, или могу бити важни зато што су примарни узрок у позадини несреће, или обоје. Испитивањем временске и узрочне важности фактора укључених у шире околности, као и непосредних околности несреће, анализа се фокусира на разлог зашто се несрећа догодила, а не само на описивање како се догодила.

Друго, генерално се слаже да су несреће више узрочне. Људске, техничке и еколошке компоненте у систему рада могу да утичу на критичне начине. Традиционално, оквири анализе несрећа су ограничени у смислу опсега дефинисаних категорија. Ово, заузврат, ограничава природу добијених информација и на тај начин ограничава опсег истакнутих опција за превентивно деловање. Када се узму у обзир шире околности несреће, модел се мора суочити са још ширим спектром фактора. Људски фактори ће вероватно бити у интеракцији са другим људским факторима, као и са нељудским факторима. Обрасци појављивања, ко-појава и међуодноса широког спектра могућих различитих елемената унутар каузалне мреже дају најпотпунију и стога најинформативнију слику настанка незгода.

Треће, ова два разматрања, природа догађаја и природа његовог доприноса несрећи, су међусобно повезани. Иако је увек присутно више узрока, они нису еквивалентни по улози. Тачно познавање улоге фактора је суштински кључ за разумевање зашто се несрећа дешава и како спречити да се она понови. На пример, непосредни еколошки узроци незгода могу имати утицај због ранијих фактора понашања у облику стандардних оперативних процедура. Слично томе, већ постојећи аспекти система рада могу да обезбеде контекст у коме рутинске грешке учињене током понашања заснованог на вештини могу изазвати несрећу са штетним последицама. Обично би ове рутинске грешке имале бенигне последице. Ефикасна превенција би најбоље служила ако би била усмерена на латентне основне узроке, а не на факторе који непосредно изазивају. Овај ниво разумевања узрочне мреже и начина на који она утиче на исход могућ је само ако се узму у обзир све врсте фактора, испита њихов релативни тајминг и утврди њихова релативна важност.

Упркос потенцијалу за скоро бесконачну разноликост начина на које људска акција може директно допринети несрећама, релативно мали број образаца узрочних путева чини већину узрочности несрећа. Конкретно, опсег основних латентних услова који постављају сцену за касније утицај људских и других фактора ограничен је претежно на мали број аспеката система рада. Феиер и Виллиамсон (1991) су известили да само четири обрасца фактора представљају узроке приближно две трећине свих смртних случајева на раду у Аустралији у периоду од 3 године. Није изненађујуће да су скоро сви они укључивали људске факторе у неком тренутку.

резиме

Природа људског учешћа варира у погледу врсте и времена и значаја у смислу изазивања несреће (Виллиамсон анд Феиер 1990). Најчешће, људски фактори у облику ограниченог спектра већ постојећих, погрешних система рада стварају основне узроке фаталних несрећа. Они се комбинују са каснијим пропустима током вештог извођења или са опасностима у условима животне средине да би изазвали несрећу. Ови обрасци илуструју слојевиту улогу типичну за учешће људских фактора у настанку незгода. Међутим, да би био од користи у формулисању превентивне стратегије, изазов није једноставно описати различите начине на које је људски елемент укључен, већ пре идентификовати где и како је могуће најефикасније интервенисати. Ово је могуће само ако модел који се користи има капацитет да тачно и свеобухватно опише сложену мрежу међусобно повезаних фактора који су укључени у узрок несреће, укључујући природу фактора, њихово релативно време и њихову релативну важност.

Назад