Este estudio de caso describe el programa de mamografía en Marks and Spencer, el primero que ofrece un empleador a escala nacional. Marks and Spencer es una operación minorista internacional con 612 tiendas en todo el mundo, la mayoría en el Reino Unido, Europa y Canadá. Además de una serie de operaciones de franquicias internacionales, la empresa posee Brooks Brothers y Kings Super Markets en los Estados Unidos y D'Allaird's en Canadá y realiza amplias actividades financieras.
La empresa emplea a 62,000 personas, la mayoría de las cuales trabajan en 285 tiendas en el Reino Unido y la República de Irlanda. La reputación de la empresa como buen empleador es legendaria y su política de buenas relaciones humanas con el personal ha incluido la provisión de programas integrales de salud y bienestar de alta calidad.
Aunque se proporciona un servicio de tratamiento en algunos lugares de trabajo, los médicos de atención primaria de la comunidad satisfacen en gran medida esta necesidad. La política de salud de la empresa enfatiza la detección temprana y la prevención de enfermedades. En consecuencia, se han desarrollado una serie de programas de detección innovadores durante los últimos 20 años, muchos de los cuales son anteriores a proyectos similares en el Servicio Nacional de Salud (NHS). Más del 80% de la fuerza laboral son mujeres, hecho que ha influido en la elección de los programas de detección, que incluyen citología cervical, detección de cáncer de ovario y mamografía.
Detección de cáncer de seno
A mediados de la década de 1970, el estudio HIP de Nueva York (Shapiro 1977) demostró que la mamografía era capaz de detectar cánceres de mama no palpables con la expectativa de que la detección temprana reduciría la mortalidad. Para un empleador de un gran número de mujeres de mediana edad, el atractivo de la mamografía era evidente y en 1976 se introdujo un programa de detección (Hutchinson y Tucker 1984; Haslehurst 1986). En ese momento, prácticamente no había acceso a mamografías confiables de alta calidad en el sector público y la disponible en organizaciones privadas de atención médica era de calidad variable y costosa. Por lo tanto, la primera tarea era garantizar el acceso a una calidad uniformemente alta y este desafío se cumplió mediante el uso de unidades móviles de detección, cada una equipada con una sala de espera, un cubículo de examen y un equipo de mamografía.
La administración centralizada y el procesamiento de películas permitieron controles continuos de todos los aspectos de la calidad y permitieron que un grupo experimentado de mamógrafos realizara la interpretación de las películas. Sin embargo, hubo una desventaja en el sentido de que el radiólogo no pudo examinar inmediatamente la película revelada para verificar que no hubiera errores técnicos, de modo que, si los hubiera, se podría llamar al empleado o hacer otros arreglos para repetir el examen necesario. .
El cumplimiento siempre ha sido excepcionalmente alto y se ha mantenido por encima del 80% para todos los grupos de edad. Sin duda, esto se debe a la presión del grupo de pares, la fácil disponibilidad del servicio en el lugar de trabajo o cerca de él y, hasta hace poco, la falta de instalaciones de mamografía en el NHS.
Las mujeres están invitadas a unirse al programa de detección y la asistencia es totalmente voluntaria. Antes de la selección, el médico o la enfermera de la empresa llevan a cabo breves sesiones educativas, ambos disponibles para responder consultas y dar explicaciones. Las ansiedades comunes incluyen la preocupación por la dosis de radiación y la preocupación de que la compresión del seno pueda causar dolor. Las mujeres a las que se vuelve a llamar para someterse a más pruebas son atendidas durante el horario de trabajo y se les compensan íntegramente los gastos de viaje para ellas y un acompañante.
Se utilizaron tres modalidades durante los primeros cinco años del programa: examen clínico por una enfermera practicante altamente capacitada, termografía y mamografía. La termografía era un examen que requería mucho tiempo con una alta tasa de falsos positivos y no contribuía a la tasa de detección de cáncer; en consecuencia, se suspendió en 1981. Aunque tiene un valor limitado en la detección del cáncer, el examen clínico, que incluye una revisión detallada de los antecedentes personales y familiares, brinda información invaluable al radiólogo y permite que el cliente tenga tiempo para hablar sobre sus temores y otros problemas de salud con un profesional de la salud comprensivo. La mamografía es la más sensible de las tres pruebas. Las vistas craneocaudal y oblicua lateral se toman en el examen inicial con vistas únicas solo en la verificación del intervalo. La lectura única de las películas es la norma, aunque la lectura doble se utiliza para casos difíciles y como control de calidad aleatorio. La Figura 1 muestra la contribución del examen clínico y la mamografía a la tasa total de detección de cáncer. De los 492 casos de cáncer encontrados, el 10 % se detectó solo mediante examen clínico, el 54 % solo mediante mamografía y el 36 % mediante examen clínico y mamografía.
Figura 1. Detección de cáncer de mama. Contribución del examen clínico y la mamografía a la detección del cáncer, por grupo de edad.
A las mujeres de 35 a 70 años se les ofrecieron exámenes de detección cuando se introdujo el programa por primera vez, pero la baja tasa de detección de cáncer y la alta incidencia de enfermedad mamaria benigna entre las del grupo de edad de 35 a 39 años llevaron a que se retirara el servicio en 1987 a estas mujeres. La Figura 19 muestra la cantidad de cánceres detectados por exámenes de detección por grupo de edad.
Figura 2. Distribución por edades de los cánceres detectados mediante cribado.
De manera similar, el intervalo de selección ha cambiado de un intervalo anual (que refleja el entusiasmo inicial) a una brecha de dos años. La Figura 3 muestra la cantidad de cánceres detectados por exámenes de detección por grupo de edad con las cantidades correspondientes de tumores de intervalo y tumores perdidos. Los casos de intervalo se definen como aquellos que ocurren después de una pantalla verdaderamente negativa durante el tiempo entre las pruebas de rutina. Los casos perdidos se definen como aquellos cánceres que se pueden ver retrospectivamente en las películas pero que no se identificaron en el momento de la prueba de detección.
Figura 3. Número de cánceres detectados por exámenes de detección, cánceres de intervalo y cánceres pasados por alto, por grupo de edad.
Entre la población examinada, el 76 % de los cánceres de mama se detectaron en el cribado y otro 14 % de los casos se produjeron durante el intervalo entre los exámenes. La tasa de cáncer de intervalo será monitoreada cuidadosamente para asegurar que no se eleve a un nivel inaceptablemente alto.
El beneficio de supervivencia de la detección de mujeres menores de 50 años sigue sin demostrarse, aunque se acepta que se detectan cánceres más pequeños y esto permite que algunas mujeres elijan entre la mastectomía o la terapia de conservación del seno, una opción muy valorada por muchas. La Figura 4 muestra los tamaños de los cánceres detectados por la pantalla, la mayoría de menos de dos centímetros de tamaño y con ganglios negativos.
Figura 4. Tamaños de los cánceres detectados por la pantalla.
Impacto del Informe Forrest
A fines de la década de 1980, el profesor Sir Patrick Forrest recomendó que las mujeres mayores de 50 años tuvieran acceso a exámenes regulares de mama a través del NHS (es decir, sin cargo en el punto de prestación del servicio) (Forrest 1987). Su recomendación más importante fue que el servicio no debería comenzar hasta que el personal especializado haya sido completamente capacitado en el enfoque multidisciplinario para el diagnóstico del cuidado de las mamas. Dicho personal debía incluir radiólogos, enfermeras consejeras y médicos especialistas en mamas. Desde 1990, el Reino Unido cuenta con un destacado servicio de detección y evaluación de mamas para mujeres mayores de 50 años.
Coincidentemente con este desarrollo nacional, Marks and Spencer revisó sus datos y se hizo evidente una falla importante en el programa. La tasa de recuperación después de la detección de rutina superó el 8% para mujeres mayores de cincuenta años y el 12% para mujeres más jóvenes. El análisis de los datos mostró que las razones comunes para el retiro eran problemas técnicos, como mal posicionamiento, errores de procesamiento, dificultades con las líneas de cuadrícula o la necesidad de más vistas. Además, estaba claro que el uso de ultrasonografía, mamografía especializada y citología por aspiración con aguja fina podría reducir aún más la tasa de referencias y retiros. Un estudio inicial confirmó estas impresiones y se decidió redefinir el protocolo de detección para que los clientes que necesitaban más pruebas no fueran remitidos de nuevo a sus médicos de familia, sino que se mantuvieran dentro del programa de detección hasta que se hiciera un diagnóstico definitivo. La mayoría de estas mujeres fueron devueltas a un programa de revisión de rutina después de las investigaciones adicionales y esto redujo al mínimo la tasa formal de remisión quirúrgica.
En lugar de duplicar el servicio proporcionado por el Servicio Nacional de Salud, se desarrolló una política de asociación que permitió a Marks and Spencer aprovechar la experiencia del sector público mientras que la financiación de la empresa se utiliza para mejorar el servicio para todos. El programa de detección de senos ahora lo brindan varios proveedores: aproximadamente la mitad del requisito se cumple con el servicio móvil original, pero los empleados de las tiendas más grandes de la ciudad ahora reciben exámenes de detección de rutina en centros especializados, que pueden ser del sector público o privado. Esta cooperación con el Servicio Nacional de Salud ha sido un desarrollo emocionante y desafiante y ha ayudado a mejorar los estándares generales de diagnóstico y atención del seno para toda la población. Al combinar los programas del lugar de trabajo privado y del sector público, es posible brindar un servicio de calidad excepcionalmente alta a una población ampliamente distribuida.