La evaluación de las exposiciones es un paso fundamental para identificar los peligros en el lugar de trabajo a través de la investigación epidemiológica. El proceso de evaluación de la exposición puede subdividirse en una serie de actividades. Éstas incluyen:

1. compilar un inventario de agentes y mezclas potencialmente tóxicos presentes en el entorno de trabajo objetivo
2. determinar cómo ocurren las exposiciones y qué probabilidad hay de que varíen entre los empleados
3. seleccionar medidas o índices apropiados para cuantificar las exposiciones
4. recopilar datos que permitan asignar a los participantes del estudio valores de exposición cualitativos o cuantitativos para cada medida. Siempre que sea posible, estas actividades deben realizarse bajo la supervisión de un higienista industrial calificado.

Los estudios de salud ocupacional a menudo son criticados debido a las deficiencias en la evaluación de las exposiciones. Las insuficiencias pueden dar lugar a una clasificación errónea diferencial o no diferencial de la exposición y al subsiguiente sesgo o pérdida de precisión en los análisis exposición-efecto. Los esfuerzos para mejorar la situación se evidencian en varias conferencias internacionales recientes y textos dedicados a este tema (ACGIH 1991; Armstrong et al. 1992; Actas de la Conferencia sobre evaluación retrospectiva de exposiciones ocupacionales en epidemiología 1995). Claramente, los desarrollos técnicos están brindando nuevas oportunidades para avanzar en la evaluación de la exposición. Estos desarrollos incluyen mejoras en la instrumentación analítica, una mejor comprensión de los procesos farmacocinéticos y el descubrimiento de nuevos biomarcadores de exposición. Debido a que los estudios de salud ocupacional a menudo dependen de información de exposición histórica para la cual no se habría llevado a cabo un monitoreo específico, la necesidad de una evaluación de exposición retrospectiva agrega una dimensión adicional de complejidad a estos estudios. Sin embargo, continúan desarrollándose estándares mejorados para la evaluación y para asegurar la confiabilidad de tales evaluaciones (Siemiatycki et al. 1986). Las evaluaciones de exposición prospectivas, por supuesto, pueden validarse más fácilmente.

El término exposición se refiere a la concentración de un agente en el límite entre el individuo y el medio ambiente. La exposición normalmente se presume cuando se sabe que un agente está presente en un ambiente de trabajo y existe una expectativa razonable de contacto del empleado con ese agente. Las exposiciones se pueden expresar como una concentración promedio ponderada en el tiempo (TWA) de 8 horas, que es una medida de la intensidad de la exposición promediada durante un turno de trabajo de 8 horas. Las concentraciones máximas son intensidades promediadas durante períodos de tiempo más cortos, como 15 minutos. La exposición acumulativa es una medida del producto de la intensidad y la duración medias (p. ej., una concentración TWA media de 8 horas multiplicada por los años trabajados a esa concentración media). Dependiendo de la naturaleza del estudio y los resultados de salud de interés, puede ser deseable la evaluación de las exposiciones pico, de intensidad media, acumulada o retrasada.

A modo de contraste, dosificar se refiere a la deposición o absorción de un agente por unidad de tiempo. La dosis o ingesta diaria de un agente puede estimarse combinando datos de mediciones ambientales con suposiciones estándar relacionadas con, entre otros factores, la frecuencia respiratoria y la penetración dérmica. Alternativamente, la ingesta puede estimarse en base a datos de biomonitoreo. Idealmente, la dosis se mediría en el órgano diana de interés.

Los factores importantes de evaluación de la exposición incluyen:

1. identificación de los agentes relevantes
2. determinación de su presencia y concentraciones en medios ambientales apropiados (p. ej., aire, superficies de contacto)
3. evaluación de las posibles vías de entrada (inhalación, absorción cutánea, ingestión), el curso temporal de la exposición (variación diaria) y la duración acumulada de la exposición expresada en semanas, meses o años
4. evaluación de la efectividad de los controles de ingeniería y personales (p. ej., el uso de ropa protectora y protección respiratoria puede mediar en las exposiciones) y, finalmente
5. huésped y otras consideraciones que pueden modular las concentraciones en los órganos diana.

Estos incluyen el nivel físico de actividad laboral y el estado de salud previo de las personas. Se debe tener especial cuidado al evaluar la exposición a agentes que son persistentes o tienden a bioacumularse (por ejemplo, ciertos metales, radionúclidos o compuestos orgánicos estables). Con estos materiales, las cargas corporales internas pueden aumentar insidiosamente incluso cuando las concentraciones ambientales parecen ser bajas.

Si bien la situación puede ser bastante compleja, a menudo no lo es. Ciertamente, muchas contribuciones valiosas para identificar los riesgos laborales provienen de estudios que utilizan enfoques de sentido común para la evaluación de la exposición. Las fuentes de información que pueden ser útiles para identificar y categorizar las exposiciones incluyen:

1. entrevistas a empleados
2. registros de producción y personal del empleador (estos incluyen registros de trabajo, descripciones de puestos, historiales de instalaciones y procesos e inventarios de productos químicos)
3. opinión de expertos
4. registros de higiene industrial (supervisión del área, personal y de cumplimiento, y muestras de limpieza de superficies, junto con informes de encuestas exhaustivas o de riesgos para la salud)
5. entrevistas con empleados a largo plazo o jubilados y
6. datos de biomonitoreo.

Hay varias ventajas en categorizar las exposiciones individuales con el mayor detalle posible. Claramente, el carácter informativo de un estudio mejorará en la medida en que las exposiciones relevantes se hayan descrito adecuadamente. En segundo lugar, la credibilidad de los hallazgos puede aumentar porque el potencial de confusión puede abordarse de manera más satisfactoria. Por ejemplo, los referentes y las personas expuestas diferirán en cuanto al estado de exposición, pero también pueden diferir en relación con otros factores explicativos medidos y no medidos de la enfermedad de interés. Sin embargo, si se puede establecer un gradiente de exposición dentro de la población de estudio, es menos probable que persista el mismo grado de confusión dentro de los subgrupos de exposición, fortaleciendo así los hallazgos generales del estudio.

Matrices de exposición laboral

Uno de los enfoques más prácticos y de uso frecuente para la evaluación de la exposición ha sido estimar las exposiciones indirectamente sobre la base de los títulos de trabajo. El uso de matrices de exposición laboral puede ser eficaz cuando se dispone de historiales laborales completos y existe una constancia razonable tanto en las tareas como en las exposiciones asociadas a los puestos de trabajo objeto de estudio. En la escala más amplia, se han diseñado agrupaciones estándar de industria y título de trabajo a partir de datos de censos recopilados de forma rutinaria o datos ocupacionales proporcionados en certificados de defunción. Desafortunadamente, la información mantenida en estos grandes sistemas de registro a menudo se limita a la ocupación "actual" o "habitual". Además, debido a que las agrupaciones estándar no tienen en cuenta las condiciones presentes en lugares de trabajo específicos, por lo general deben considerarse sustitutos crudos de la exposición.

Para los estudios de casos y controles basados ​​en la comunidad y en los registros, se logró una evaluación de la exposición más detallada utilizando la opinión de expertos para traducir los datos del historial laboral obtenidos a través de entrevistas personales en evaluaciones semicuantitativas de exposiciones probables a agentes específicos (Siemiatycki et al. 1986). ). Se eligen expertos, como químicos e higienistas industriales, para ayudar en la evaluación de la exposición debido a su conocimiento y familiaridad con varios procesos industriales. Al combinar los datos detallados del cuestionario con el conocimiento de los procesos industriales, este enfoque ha sido útil para caracterizar las diferencias de exposición entre las instalaciones de trabajo.

El enfoque de matriz de exposición laboral también se ha empleado con éxito en estudios específicos de industrias y empresas (Gamble y Spirtas 1976). Los historiales laborales individuales (una lista cronológica de asignaciones anteriores de departamentos y trabajos para cada empleado) a menudo se conservan en los archivos de personal de la empresa y, cuando están disponibles, brindan un historial laboral completo para los empleados mientras trabajan en esa instalación. Estos datos podrán ampliarse mediante entrevistas personales a los participantes del estudio. El próximo paso es hacer un inventario de todos los títulos de trabajo y las designaciones de departamentos o áreas de trabajo utilizadas durante el período de estudio. Estos pueden oscilar fácilmente en cientos o incluso miles dentro de grandes instalaciones multiproceso o entre empresas dentro de una industria, cuando la producción, el mantenimiento, la investigación, la ingeniería, los servicios de apoyo a la planta y los trabajos administrativos se consideran a lo largo del tiempo (a menudo varias décadas). permitiendo cambios en los procesos industriales. La consolidación de datos se puede facilitar mediante la creación de un archivo de computadora de todos los registros del historial laboral y luego mediante el uso de rutinas de edición para estandarizar la terminología del título del trabajo. Esos trabajos que implican exposiciones relativamente homogéneas pueden combinarse para simplificar el proceso de vincular exposiciones a trabajos individuales. Sin embargo, la agrupación de trabajos y lugares de trabajo debe estar respaldada siempre que sea posible por datos de medición recopilados de acuerdo con una estrategia de muestreo sólida.

Incluso con historiales de trabajo computarizados, la vinculación retrospectiva de los datos de exposición a individuos puede ser una tarea difícil. Ciertamente, las condiciones del lugar de trabajo se verán alteradas a medida que cambien las tecnologías, cambie la demanda de productos y se establezcan nuevas regulaciones. También puede haber cambios en las formulaciones de productos y patrones de producción estacional en muchas industrias. Es posible que se mantengan registros permanentes con respecto a algunos cambios. Sin embargo, es menos probable que se conserven registros sobre cambios estacionales y otros cambios marginales en el proceso y la producción. Los empleados también pueden ser capacitados para realizar múltiples trabajos y luego ser rotados entre los trabajos a medida que cambian las demandas de producción. Todas estas circunstancias añaden complejidad a los perfiles de exposición de los empleados. Sin embargo, también hay entornos de trabajo que se han mantenido relativamente sin cambios durante muchos años. En el análisis final, cada entorno de trabajo debe evaluarse por derecho propio.

En última instancia, será necesario resumir el historial de exposición laboral de cada persona en un estudio. Se ha demostrado una influencia considerable en las medidas finales de exposición-efecto del riesgo (Suarez-Almazor et al. 1992) y, por lo tanto, se debe tener mucho cuidado al seleccionar la medida resumen de exposición más apropiada.

Higiene industrial: medición ambiental

El monitoreo de las exposiciones laborales es una actividad permanente fundamental para proteger la salud de los empleados. Por lo tanto, es posible que ya existan registros de higiene industrial en el momento en que se planifica un estudio epidemiológico. Si es así, estos datos deben revisarse para determinar qué tan bien se ha cubierto la población objetivo, cuántos años de datos están representados en los archivos y qué tan fácilmente se pueden vincular las mediciones con trabajos, áreas de trabajo e individuos. Estas determinaciones serán útiles tanto para evaluar la viabilidad del estudio epidemiológico como para identificar las lagunas en los datos que podrían remediarse con un muestreo de exposición adicional.

La cuestión de cuál es la mejor manera de vincular los datos de medición con trabajos e individuos específicos es particularmente importante. El muestreo de áreas y zonas de respiración puede ser útil para los higienistas industriales en la identificación de fuentes de emisión para acciones correctivas, pero podría ser menos útil para caracterizar las exposiciones reales de los empleados a menos que se hayan realizado estudios de tiempo cuidadosos de las actividades laborales de los empleados. Por ejemplo, el monitoreo continuo del área puede identificar exposiciones a excursiones en ciertos momentos del día, pero la pregunta sigue siendo si los empleados estaban o no en el área de trabajo en ese momento.

Los datos de muestreo personal generalmente brindan estimaciones más precisas de la exposición de los empleados, siempre que el muestreo se lleve a cabo en condiciones representativas, el uso de equipo de protección personal se tenga en cuenta adecuadamente y las tareas laborales y las condiciones del proceso sean relativamente constantes día a día. Las muestras personales pueden vincularse fácilmente con el empleado individual mediante el uso de identificadores personales. Estos datos pueden generalizarse a otros empleados en los mismos trabajos y a otros períodos de tiempo según se justifique. Sin embargo, en base a su propia experiencia, Rappaport et al. (1993) han advertido que las concentraciones de exposición pueden ser muy variables incluso entre los empleados asignados a lo que se considera grupos de exposición homogéneos. Una vez más, se necesita el juicio de expertos para decidir si se pueden suponer o no grupos de exposición homogéneos.

Los investigadores han combinado con éxito un enfoque de matriz de exposición laboral con la utilización de datos de medición ambiental para estimar las exposiciones dentro de las celdas de la matriz. Cuando se descubre que faltan datos de medición, puede ser posible llenar los vacíos de datos mediante el uso de modelos de exposición. En general, esto implica desarrollar un modelo para relacionar las concentraciones ambientales con determinantes de concentraciones de exposición que se evalúen más fácilmente (p. ej., volúmenes de producción, características físicas de la instalación, incluido el uso de sistemas de ventilación por extracción, volatilidad del agente y naturaleza de la actividad laboral). El modelo se construye para entornos de trabajo con concentraciones ambientales conocidas y luego se usa para estimar concentraciones en entornos de trabajo similares que carecen de datos de medición pero que tienen información sobre parámetros tales como ingredientes constituyentes y volúmenes de producción. Este enfoque puede ser particularmente útil para la estimación retrospectiva de las exposiciones.

Otro aspecto importante de la evaluación es el manejo de la exposición a las mezclas. Primero, desde un punto de vista analítico, la detección separada de compuestos químicamente relacionados y la eliminación de interferencias de otras sustancias presentes en la muestra pueden no estar dentro de la capacidad del procedimiento analítico. Las diversas limitaciones en los procedimientos analíticos utilizados para proporcionar datos de medición deben evaluarse y los objetivos del estudio deben modificarse en consecuencia. En segundo lugar, puede ser que ciertos agentes se usen casi siempre juntos y, por lo tanto, se presenten aproximadamente en las mismas proporciones relativas en todo el ambiente de trabajo en estudio. En esta situación, los análisis estadísticos internos per se no será útil para distinguir si los efectos se deben o no a uno u otro agente oa una combinación de los agentes. Dichos juicios solo serían posibles en base a la revisión de estudios externos en los que no se hayan producido las mismas combinaciones de agentes. Finalmente, en situaciones donde diferentes materiales se usan indistintamente dependiendo de las especificaciones del producto (por ejemplo, el uso de diferentes colorantes para obtener los contrastes de color deseados), puede ser imposible atribuir los efectos a un agente específico.

Monitoreo biológico

Los biomarcadores son alteraciones moleculares, bioquímicas o celulares que se pueden medir en medios biológicos como tejidos, células o fluidos humanos. Una razón principal para desarrollar biomarcadores de exposición es proporcionar una estimación de la dosis interna para un agente en particular. Este enfoque es especialmente útil cuando es probable que existan múltiples vías de exposición (p. ej., inhalación y absorción por la piel), cuando el equipo de protección se usa de forma intermitente o cuando las condiciones de exposición son impredecibles. El biomonitoreo puede ser especialmente ventajoso cuando se sabe que los agentes de interés tienen vidas medias biológicas relativamente largas. Desde una perspectiva estadística, se puede ver una ventaja del monitoreo biológico sobre el monitoreo del aire con agentes que tienen una vida media tan corta como diez horas, dependiendo del grado de variabilidad ambiental (Droz y Wu 1991). Las vidas medias extremadamente largas de materiales como las dioxinas cloradas (medidas en años) hacen que estos compuestos sean candidatos ideales para el control biológico. Al igual que con los métodos analíticos para medir las concentraciones en el aire, se deben tener en cuenta las posibles interferencias. Por ejemplo, antes de utilizar un metabolito en particular como biomarcador, se debe determinar si otras sustancias comunes, como las contenidas en ciertos medicamentos y en el humo del cigarrillo, podrían metabolizarse hasta el mismo punto final. En general, se necesita un conocimiento básico de la farmacocinética de un agente antes de utilizar el control biológico como base para la evaluación de la exposición.

Los puntos de medición más frecuentes incluyen aire alveolar, orina y sangre. Las muestras de aire alveolar pueden ser útiles para caracterizar exposiciones altas a solventes a corto plazo que ocurrieron minutos u horas después de que se recolectó la muestra. Las muestras de orina normalmente se recogen para determinar las tasas de excreción de los metabolitos del compuesto de interés. Las muestras de sangre pueden recolectarse para la medición directa del compuesto, para la medición de metabolitos o para la determinación de aductos de proteína o ADN (p. ej., aductos de albúmina o hemoglobina y aductos de ADN en linfocitos circulantes). También se pueden tomar muestras de células de tejido accesibles, como células epiteliales del área bucal de la boca, para la identificación de aductos de ADN.

La determinación de la actividad de la colinesterasa en glóbulos rojos y plasma ejemplifica el uso de alteraciones bioquímicas como medida de exposición. Los pesticidas organofosforados inhiben la actividad de la colinesterasa y, por lo tanto, la medición de esa actividad antes y después de la posible exposición a estos compuestos puede ser un indicador útil de la intensidad de la exposición. Sin embargo, a medida que se avanza en el espectro de alteraciones biológicas, se vuelve más difícil distinguir entre los biomarcadores de exposición y los de efecto. En general, las medidas de efecto tienden a no ser específicas para la sustancia de interés y, por lo tanto, es posible que sea necesario evaluar otras posibles explicaciones del efecto para respaldar el uso de ese parámetro como medida de exposición. Las medidas de exposición deben estar directamente vinculadas al agente de interés o debe haber una base sólida para vincular cualquier medida indirecta al agente. A pesar de estas calificaciones, el monitoreo biológico es muy prometedor como medio para mejorar la evaluación de la exposición en apoyo de los estudios epidemiológicos.

Conclusiones

Al hacer comparaciones en estudios de epidemiología ocupacional, la necesidad es tener un grupo de trabajadores con exposición para comparar con un grupo de trabajadores sin exposición. Tales distinciones son toscas, pero pueden ser útiles para identificar áreas problemáticas. Claramente, sin embargo, cuanto más refinada sea la medida de la exposición, más útil será el estudio, específicamente en términos de su capacidad para identificar y desarrollar programas de intervención adecuadamente dirigidos.

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