СОДЕРЖАНИЕ

Редактор главы Гуннар Нордберг

• Общий Профиль

• Благодарности

• алюминий

• сурьма

• мышьяк

• барий

• висмут

• Кадмий

• Chromium

• Медь

• Утюг

• галлий

• германий

• Индий

• Иридий

• Вести

• Магний

• Марганец

• Карбонилы металлов (особенно карбонил никеля)

• ртутный

• Молибден

• Никель

• ниобий

• Осмий

• Палладий

• Платина

• рений

• Родий

• Рутений

• Селен

• Серебро

• тантал

• Теллур

• таллий

• Оловянирование

• Титан

• вольфрама

• Ванадий

• Цинк

• Цирконий и гафний

Назад

В следующей статье термин сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) относится к органическим и функциональным нарушениям сердца и системы кровообращения, включая возникающее в результате поражение других систем органов, которые классифицируются под номерами с 390 по 459 в 9-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ) (Всемирная организация здравоохранения). (ВОЗ) 1975). Основанная в основном на международной статистике, собранной ВОЗ, и данных, собранных в Германии, в статье обсуждаются распространенность ССЗ, новые показатели заболеваемости и частота смертей, заболеваемости и инвалидности.

Определение и распространенность среди населения трудоспособного возраста

Ишемическая болезнь сердца (МКБ 410-414), приводящая к ишемии миокарда, является, вероятно, наиболее значимым ССЗ у работающего населения, особенно в промышленно развитых странах. Это состояние возникает в результате сужения сосудистой системы, которая снабжает сердечную мышцу, проблема, вызванная, прежде всего, атеросклерозом. Им страдают от 0.9 до 1.5% мужчин трудоспособного возраста и от 0.5 до 1.0% женщин.

Воспалительные заболевания (ICD 420-423) может поражать эндокард, сердечные клапаны, перикард и/или саму сердечную мышцу (миокард). Они менее распространены в промышленно развитых странах, где их частота значительно ниже 0.01% взрослого населения, но чаще наблюдаются в развивающихся странах, что, возможно, отражает большую распространенность нарушений питания и инфекционных заболеваний.

Нарушения сердечного ритма (ICD 427) относительно редки, хотя большое внимание средств массовой информации было уделено недавним случаям инвалидности и внезапной смерти среди выдающихся профессиональных спортсменов. Хотя они могут оказывать значительное влияние на трудоспособность, они часто бессимптомны и преходящи.

Ассоциация миокардиопатии (МКБ 424) — это состояния, которые включают увеличение или утолщение сердечной мускулатуры, что приводит к сужению сосудов и ослаблению сердца. В последние годы они привлекают больше внимания, в основном благодаря усовершенствованию методов диагностики, хотя их патогенез часто остается неясным. Их относят к инфекциям, метаболическим заболеваниям, иммунологическим нарушениям, воспалительным заболеваниям, затрагивающим капилляры, и, что особенно важно в этой области, к токсическим воздействиям на рабочем месте. Они делятся на три типа:

• расширительный—наиболее частая форма (от 5 до 15 случаев на 100,000 XNUMX населения), которая связана с функциональным ослаблением сердца
• гипертрофический—утолщение и увеличение миокарда, приводящее к относительной недостаточности коронарных артерий
• ограничительный—редкий тип, при котором сокращения миокарда ограничены.

повышенное кровяное давление (ICD 401-405) (повышенное систолическое и/или диастолическое артериальное давление) является наиболее распространенным заболеванием системы кровообращения, встречающимся у 15-20% работающих людей в промышленно развитых странах. Более подробно это обсуждается ниже.

Атеросклеротические изменения в крупных кровеносных сосудах (МКБ 440), часто связанные с артериальной гипертензией, вызывают заболевания органов, которые они обслуживают. Прежде всего среди них цереброваскулярные заболевания (ICD 430-438), что может привести к инсульту вследствие инфаркта и/или кровотечения. Это встречается у 0.3–1.0% работающих людей, чаще всего у лиц в возрасте 40 лет и старше.

Атеросклеротические заболевания, в том числе ишемическая болезнь сердца, инсульт и артериальная гипертензия, безусловно, самые распространенные сердечно-сосудистые заболевания среди работающего населения, имеют многофакторное происхождение и начинаются в раннем возрасте. Они важны на рабочем месте, потому что:

• так большая часть рабочей силы имеет бессимптомную или нераспознанную форму сердечно-сосудистого заболевания
• развитие этого заболевания может усугубляться или возникать острые симптоматические явления, вызванные условиями труда и предъявляемыми к нему требованиями.
• острое начало симптоматической фазы сердечно-сосудистого заболевания часто связывают с работой и/или рабочей средой
• большинство лиц с установленным сердечно-сосудистым заболеванием способны продуктивно работать, хотя иногда только после эффективной реабилитации и профессиональной переподготовки
• рабочее место является уникально подходящей ареной для первичных и вторичных профилактических программ.

Функциональные нарушения кровообращения в конечностях (МКБ 443) включают болезнь Рейно, кратковременную бледность пальцев рук и встречаются относительно редко. Некоторые профессиональные условия, такие как обморожение, длительное воздействие винилхлорида и воздействие вибрации на руки, могут вызывать эти расстройства.

Варикоз вен ног (ICD 454), часто ошибочно принимаемые за косметическую проблему, часто встречаются у женщин, особенно во время беременности. В то время как наследственная склонность к слабости стенок вен может быть фактором, они обычно связаны с длительными периодами стояния в одном положении без движения, во время которых повышается статическое давление в венах. Возникающий в результате дискомфорт и отек ног часто диктуют изменение или модификацию работы.

Годовые показатели заболеваемости

Среди ССЗ гипертония имеет самый высокий ежегодный показатель новых случаев заболевания среди работающих людей в возрасте от 35 до 64 лет. Новые случаи возникают примерно у 1% этого населения каждый год. Следующими по частоте являются ишемическая болезнь сердца (от 8 до 92 новых случаев острого инфаркта миокарда на 10,000 3 мужчин в год и от 16 до 10,000 новых случаев на 12 30 женщин в год) и инсульт (от 10,000 до 6 случаев на 30 10,000 мужчин в год и 1994 случаев). до 1988 случаев на 40 60 женщин в год). Как показывают глобальные данные, собранные в рамках проекта ВОЗ-Моника (ВОЗ-МОНИКА, 30; ВОЗ-МОНИКА, 40), самые низкие показатели новых случаев сердечного приступа были обнаружены среди мужчин в Китае и женщин в Испании, в то время как самые высокие показатели были обнаружены среди мужчин и женщин в Шотландии. Значимость этих данных заключается в том, что среди населения трудоспособного возраста от XNUMX до XNUMX% пострадавших от инфаркта и от XNUMX до XNUMX% пострадавших от инсульта не переживают свои начальные эпизоды.

Смертность

В основном трудоспособном возрасте от 15 до 64 лет только от 8 до 18% смертей от ССЗ приходится на возраст до 45 лет. Большинство из них происходит после 45 лет, при этом ежегодный показатель увеличивается с возрастом. Показатели, которые постоянно меняются, значительно варьируются от страны к стране (ВОЗ, 1994b).

Таблица 3.1 [CAR01TE] показаны показатели смертности мужчин и женщин в возрасте от 45 до 54 лет и от 55 до 64 лет для некоторых стран. Обратите внимание, что показатели смертности мужчин неизменно выше, чем у женщин соответствующего возраста. Таблица 3.2 [CAR02TE] сравнивает показатели смертности от различных сердечно-сосудистых заболеваний среди людей в возрасте от 55 до 64 лет в пяти странах.

Нетрудоспособность и досрочный выход на пенсию

Связанная с диагностикой статистика потери рабочего времени представляет собой важную перспективу влияния заболеваемости на работающее население, хотя диагностические обозначения обычно менее точны, чем в случаях досрочного выхода на пенсию по инвалидности. Показатели заболеваемости, обычно выражаемые в случаях на 10,000 10 работников, дают показатель частоты категорий заболеваний, а среднее количество потерянных дней на один случай указывает на относительную серьезность конкретных заболеваний. Так, по данным Allgemeinen Ortskrankenkasse о 7.7 млн рабочих Западной Германии, ССЗ составляли 1991% от общей инвалидности в 92-4.6 гг., хотя число случаев за этот период составляло лишь 3.3% от общей (табл. XNUMX). [CAR03TE]). В некоторых странах, где предоставляется досрочный выход на пенсию, когда трудоспособность снижается из-за болезни, структура инвалидности отражает показатели для различных категорий ССЗ.

Этиологические факторы

Травма головы включает повреждение черепа, очаговое повреждение головного мозга и диффузное повреждение мозговой ткани (Gennarelli and Kotapa 1992). Большинство причин травм головы, связанных с работой, составляют падения (Kraus and Fife, 1985). К другим причинам, связанным с работой, относятся столкновение с оборудованием, механизмами или связанными с ними предметами, а также с наездом автотранспорта. Частота травм головного мозга, связанных с работой, заметно выше среди молодых рабочих, чем среди пожилых (Kraus and Fife, 1985).

Профессии в группе риска

Рабочие, занятые в горнодобывающей промышленности, строительстве, вождении автотранспорта и сельском хозяйстве, подвергаются более высокому риску. Травмы головы часто встречаются у спортсменов, таких как боксеры и футболисты.

нейропатофизиология

Перелом черепа может произойти с повреждением головного мозга или без него. Все формы черепно-мозговой травмы, будь то в результате проникающих или закрытых травм головы, могут привести к развитию отека мозговой ткани. Активные на клеточном уровне вазогенные и цитогенные патофизиологические процессы приводят к отеку головного мозга, повышению внутричерепного давления и ишемии головного мозга.

Очаговые повреждения головного мозга (эпидуральные, субдуральные или внутричерепные гематомы) могут вызывать не только локальное повреждение головного мозга, но и объемный эффект внутри черепа, что приводит к смещению средней линии, грыже и, в конечном итоге, к сдавлению ствола головного мозга (средний мозг, мост и продолговатый мозг), вызывая сначала снижение уровня сознания, затем остановка дыхания и смерть (Gennarelli and Kotapa 1992).

Диффузные повреждения головного мозга представляют собой поперечную травму бесчисленных аксонов головного мозга и могут проявляться как незначительные когнитивные нарушения до тяжелой инвалидности.

Эпидемиологические данные

Надежных статистических данных о частоте травм головы в результате производственной деятельности немного.

В Соединенных Штатах оценки частоты черепно-мозговых травм показывают, что по крайней мере 2 миллиона человек ежегодно получают такие травмы, что приводит к почти 500,000 1992 госпитализаций (Gennarelli and Kotapa, XNUMX). Примерно половина этих пациентов попала в дорожно-транспортные происшествия.

Исследование черепно-мозговых травм у жителей округа Сан-Диего, штат Калифорния, в 1981 году показало, что общий уровень производственных травм среди мужчин составлял 19.8 на 100,000 45.9 рабочих (100 на 15.2 миллионов рабочих часов). Заболеваемость производственной травмой головного мозга среди гражданского населения мужского пола и военнослужащих мужского пола составила 37.0 и 100,000 на 9.9 100 работающих соответственно. Кроме того, ежегодная частота таких травм составляла 18.5 на 100 миллионов часов работы среди мужчин (7.6 на 100 миллионов часов у военнослужащих и 1985 на 54 миллионов часов у гражданских лиц) (Kraus and Fife, 8). В том же исследовании около 1985 % травм головного мозга, связанных с гражданской работой, были результатом падений, а XNUMX % — дорожно-транспортных происшествий (Kraus and Fife, XNUMX).

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы различаются при различных формах черепно-мозговой травмы (таблица 1) (Gennarelli and Kotapa, 1992) и при различных локализациях травматического поражения головного мозга (Gennarelli and Kotapa, 1992; Gorden, 1991). В некоторых случаях у одного и того же пациента могут возникать множественные формы черепно-мозговой травмы.

Таблица 1. Классификация черепно-мозговых травм.

Травмы черепа

Переломы свода головного мозга, как линейные, так и вдавленные, могут быть обнаружены при рентгенологических исследованиях, при которых клинически наиболее важны локализация и глубина перелома.

Переломы основания черепа, при которых переломы обычно не видны на обычных рентгенограммах черепа, лучше всего обнаруживаются с помощью компьютерной томографии (КТ). Его также можно диагностировать по клиническим признакам, таким как истечение церебропинальной жидкости из носа (ликворная ринорея) или уха (ликворная оторея), или подкожное кровотечение в периорбитальной или сосцевидной области, хотя они могут появиться через 24 часа.

Очаговые повреждения мозговой ткани (Gennarelli and Kotapa 1992; Gorden 1991)

Гематома:

Эпидуральная гематома обычно возникает из-за артериального кровотечения и может быть связана с переломом черепа. Кровотечение отчетливо видно в виде двояковыпуклой плотности на КТ. Клинически он характеризуется преходящей потерей сознания сразу после травмы, за которой следует светлый период. Сознание может быстро ухудшиться из-за повышения внутричерепного давления.

Субдуральная гематома возникает в результате венозного кровотечения под твердую мозговую оболочку. Субдуральные кровоизлияния могут быть классифицированы как острые, подострые и хронические в зависимости от времени развития симптомов. Симптомы возникают в результате прямого давления на кору при кровотечении. КТ головы часто показывает дефект в форме полумесяца.

Внутримозговая гематома возникает в результате кровоизлияния в паренхиму полушарий головного мозга. Это может произойти во время травмы или может появиться через несколько дней (Cooper 1992). Симптомы обычно драматичны и включают острое угнетение сознания и признаки повышения внутричерепного давления, такие как головная боль, рвота, судороги и кома. Субарахноидальное кровоизлияние может возникать спонтанно в результате разрыва ягодичной аневризмы или быть вызвано черепно-мозговой травмой.

У пациентов с любой формой гематомы ухудшение сознания, ипсилатеральное расширение зрачка и контралатеральный гемипарез предполагают наличие расширяющейся гематомы и необходимость немедленного нейрохирургического обследования. На компрессию ствола головного мозга приходится примерно 66% смертей от травм головы (Gennarelli and Kotapa, 1992).

Ушиб головного мозга:

Это проявляется временной потерей сознания или неврологическим дефицитом. Потеря памяти может быть ретроградной — потеря памяти за период времени до травмы, или антеградной — потеря текущей памяти. КТ показывает множественные мелкие изолированные кровоизлияния в коре головного мозга. Пациенты подвергаются более высокому риску последующего внутричерепного кровотечения.

Диффузные повреждения тканей головного мозга (Gennarelli and Kotapa, 1992; Gorden, 1991).

Сотрясение:

Легкое сотрясение определяется как быстро разрешающееся (менее 24 часов) нарушение функции (например, памяти), вторичное по отношению к травме. Это включает в себя такие тонкие симптомы, как потеря памяти, и такие очевидные, как потеря сознания.

Классическое сотрясение головного мозга проявляется медленно разрешающейся, временной, обратимой неврологической дисфункцией в виде потери памяти, часто сопровождающейся значительной потерей сознания (более 5 минут, менее 6 часов). КТ в норме.

Диффузное повреждение аксонов: 

Это приводит к длительному коматозному состоянию (более 6 часов). В более легкой форме кома длится от 6 до 24 часов и может быть связана с давним или постоянным неврологическим или когнитивным дефицитом. Кома средней степени тяжести длится более 24 часов и связана с летальностью 20%. Тяжелая форма характеризуется дисфункцией ствола головного мозга с продолжительностью комы более 24 часов или даже месяцев из-за вовлечения ретикулярной активирующей системы.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Помимо сбора анамнеза и серии неврологических обследований, а также стандартного инструмента оценки, такого как шкала комы Глазго (таблица 2), в постановке окончательного диагноза помогают рентгенологические исследования. КТ головы является наиболее важным диагностическим тестом, который проводится у пациентов с неврологическими симптомами после черепно-мозговой травмы (Gennarelli and Kotapa, 1992; Gorden, 1991; Johnson and Lee, 1992), и позволяет быстро и точно оценить хирургические и нехирургические поражения в тяжелораненые пациенты (Johnson and Lee 1992). Магнитно-резонансная томография (МР) дополняет оценку черепно-мозговой травмы. Многие поражения выявляются с помощью МРТ, например, ушибы коры головного мозга, небольшие субдуральные гематомы и диффузные повреждения аксонов, которые могут быть не видны при КТ (Sklar et al., 1992).

Таблица 2. Шкала комы Глазго.

Лечение и прогноз

Пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо направлять в отделение неотложной помощи, и важна нейрохирургическая консультация. Все пациенты, которые, как известно, находятся без сознания более 10–15 минут, или с переломом черепа или неврологической аномалией, нуждаются в госпитализации и наблюдении, поскольку существует вероятность отсроченного ухудшения состояния из-за расширения объемных образований (Gennarelli and Kotapa, 1992).

В зависимости от типа и тяжести черепно-мозговой травмы может потребоваться дополнительное введение кислорода, адекватная вентиляция легких, снижение содержания воды в мозге путем внутривенного введения быстродействующих гиперосмолярных препаратов (например, маннита), кортикостероидов или диуретиков, а также хирургическая декомпрессия. Соответствующая реабилитация рекомендуется на более позднем этапе.

Многоцентровое исследование показало, что у 26% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой было хорошее выздоровление, у 16% была умеренная инвалидность, а у 17% либо тяжелая инвалидность, либо вегетативное состояние (Gennarelli and Kotapa, 1992). Последующее исследование также выявило постоянную головную боль в 79% легких случаев черепно-мозговой травмы и проблемы с памятью в 59% (Gennarelli and Kotapa 1992).

предотвращение

Программы обучения технике безопасности и охране здоровья для предотвращения несчастных случаев на производстве должны быть введены на уровне предприятия для рабочих и руководства. Должны применяться профилактические меры для уменьшения возникновения и тяжести травм головы, вызванных производственными причинами, такими как падения и транспортные происшествия.

Назад

Первая помощь – это немедленная помощь пострадавшим при несчастных случаях до прибытия квалифицированных медицинских работников. Его цель — остановить и, если возможно, обратить вспять вред. Он включает в себя быстрые и простые меры, такие как очистка дыхательных путей, надавливание на кровоточащие раны или обливание химических ожогов глаз или кожи.

Критическими факторами, влияющими на условия оказания первой помощи на рабочем месте, являются специфический для работы риск и доступность неотложной медицинской помощи. Уход за травмой от мощной пилы, очевидно, радикально отличается от лечения химической ингаляции.

С точки зрения оказания первой помощи тяжелая рана бедра, полученная рядом с хирургическим госпиталем, требует немного больше, чем надлежащая транспортировка; при такой же травме в сельской местности в восьми часах от ближайшего медицинского учреждения первая помощь будет включать, среди прочего, санацию раны, перевязку кровоточащих сосудов и введение противостолбнячного иммуноглобулина и антибиотиков.

Первая помощь — понятие гибкое не только в том, что (как долго, насколько сложно) должно быть сделано, но и в кто можете сделать это. Хоть и требуется очень бережное отношение, но каждого работника можно обучить на пятерку-десятку. что можно и чего нельзя первой помощи. В некоторых ситуациях незамедлительные действия могут спасти жизнь, здоровье или зрение. Коллеги пострадавших не должны оставаться парализованными в ожидании прибытия обученного персонала. Более того, список «десятки лучших» будет варьироваться в зависимости от рабочего места и должен преподаваться соответствующим образом.

Важность первой помощи

В случаях остановки сердца дефибрилляция, проведенная в течение четырех минут, обеспечивает выживаемость от 40 до 50% по сравнению с менее чем 5%, если она проводится позже. Только в Соединенных Штатах ежегодно от остановки сердца умирает пятьсот тысяч человек. При химических повреждениях глаз немедленное промывание водой может спасти зрение. При травмах спинного мозга правильная иммобилизация может привести к полному выздоровлению и параличу. При кровотечениях простое прикосновение кончика пальца к кровоточащему сосуду может остановить опасную для жизни кровопотерю.

Даже самое сложное медицинское обслуживание в мире часто не может устранить последствия плохой первой помощи.

Первая помощь в контексте общей организации охраны здоровья и безопасности

Предоставление первой помощи всегда должно иметь прямое отношение к общей организации здравоохранения и безопасности, потому что первая помощь сама по себе не будет занимать больше, чем небольшую часть общей помощи работникам. Первая помощь является частью общей медицинской помощи работникам. На практике его применение будет в значительной степени зависеть от лиц, присутствовавших во время аварии, будь то коллеги по работе или официально обученный медицинский персонал. Это немедленное вмешательство должно сопровождаться специализированной медицинской помощью, когда это необходимо.

Первая помощь и неотложная помощь при несчастных случаях и недомогании рабочих на рабочем месте перечислены как важная часть функций служб гигиены труда в Конвенции МОТ о службах гигиены труда (№ 161), статья 5, и в Рекомендации то же имя. Оба принятые в 1985 г., они предусматривают прогрессивное развитие служб гигиены труда для всех работающих.

Любая комплексная программа охраны труда должна включать оказание первой помощи, что способствует минимизации последствий несчастных случаев и поэтому является одним из компонентов третичной профилактики. Существует континуум, ведущий от знаний о профессиональных вредностях, их предупреждения, первой помощи, неотложной помощи, дальнейшей медицинской помощи и специализированного лечения для реинтеграции и реадаптации к работе. Существуют важные роли, которые специалисты по гигиене труда могут играть в этом континууме.

Нередко перед серьезной аварией происходит несколько небольших происшествий или незначительных происшествий. Несчастные случаи, требующие только первой помощи, представляют собой сигнал, который должен быть услышан и использован специалистами по охране труда и технике безопасности для руководства и продвижения профилактических действий.

Отношение к другим медицинским услугам

К учреждениям, которые могут быть привлечены к организации оказания первой медицинской помощи и оказанию помощи после несчастного случая или заболевания на производстве, относятся:

• службой гигиены труда самого предприятия или другими органами гигиены труда
• другие учреждения, которые могут предоставлять услуги, такие как: услуги скорой помощи; общественные аварийно-спасательные службы; больницы, клиники и медицинские центры, как государственные, так и частные; частные врачи; токсикологические центры; Гражданская оборона; пожарные части; и полиция.

Каждое из этих учреждений имеет множество функций и возможностей, но следует понимать, что то, что применимо к одному типу учреждения, например, к токсикологическому центру, в одной стране, может не обязательно относиться к токсикологическому центру в другой стране. Работодатель, консультируясь, например, с заводским врачом или внешними медицинскими консультантами, должен убедиться, что возможности и оборудование соседних медицинских учреждений достаточны для лечения травм, ожидаемых в случае серьезных несчастных случаев. Эта оценка является основой для принятия решения о том, какие учреждения будут включены в план направлений.

Сотрудничество этих смежных служб очень важно для оказания надлежащей первой помощи, особенно для малых предприятий. Многие из них могут дать совет по организации оказания первой помощи и по планированию действий в чрезвычайных ситуациях. Есть хорошие практики, которые очень просты и эффективны; например, даже магазин или маленькое предприятие может пригласить пожарную команду посетить свои помещения. Работодатель или владелец получит советы по предотвращению пожаров, тушению пожаров, планированию действий в чрезвычайных ситуациях, огнетушителям, аптечке и так далее. И наоборот, пожарная команда будет знать предприятие и будет готова вмешаться быстрее и эффективнее.

Есть много других учреждений, которые могут сыграть свою роль, например промышленные и торговые ассоциации, ассоциации безопасности, страховые компании, организации по стандартизации, профсоюзы и другие неправительственные организации. Некоторые из этих организаций могут быть осведомлены о гигиене труда и технике безопасности и могут быть ценным ресурсом в планировании и организации оказания первой помощи.

Организованный подход к оказанию первой помощи

Организация и планирование

Первую помощь нельзя планировать изолированно. Первая помощь требует организованного подхода с привлечением людей, оборудования и материалов, средств, поддержки и мер по эвакуации пострадавших и не пострадавших с места происшествия. Организация оказания первой помощи должна осуществляться совместными усилиями с участием работодателей, служб гигиены труда и общественного здравоохранения, трудовой инспекции, руководителей заводов и соответствующих неправительственных организаций. Важно привлекать самих рабочих: они часто являются лучшим источником информации о вероятности несчастных случаев в конкретных ситуациях.

Какой бы ни была степень сложности или отсутствия сооружений, последовательность действий, которые необходимо предпринять в случае непредвиденного события, должна быть определена заранее. Это должно быть сделано с должным учетом существующих и потенциальных профессиональных и непрофессиональных опасностей или происшествий, а также способов получения немедленной и соответствующей помощи. Ситуации различаются не только размером предприятия, но и его местонахождением (город или сельская местность), развитием системы здравоохранения и трудового законодательства на национальном уровне.

Что касается организации первой помощи, необходимо учитывать несколько ключевых переменных:

• тип работы и связанный с ней уровень риска
• потенциальные опасности
• размеры и расположение предприятия
• другие характеристики предприятия (например, конфигурация)
• наличие других медицинских услуг.

Тип работы и соответствующий уровень риска

Риск получения травмы сильно варьируется от одного предприятия и от одной профессии к другой. Даже в рамках одного предприятия, такого как металлообрабатывающая фирма, существуют разные риски в зависимости от того, занимается ли работник обработкой и резкой металлических листов (где часты порезы), сваркой (с риском ожогов и поражения электрическим током), сборкой частей или металлического покрытия (которое может привести к отравлению и повреждению кожи). Риски, связанные с одним видом работ, варьируются в зависимости от многих других факторов, таких как конструкция и возраст используемого оборудования, техническое обслуживание оборудования, применяемые меры безопасности и их регулярный контроль.

Способы, которыми тип работы или связанные с ней риски влияют на организацию первой помощи, полностью признаны в большинстве законодательных актов, касающихся первой помощи. Оборудование и расходные материалы, необходимые для оказания первой помощи, или количество персонала, оказывающего первую помощь, и их подготовка могут варьироваться в зависимости от типа работы и связанных с ней рисков. Страны используют разные модели для их классификации с целью планирования первой помощи и принятия решения о том, должны ли быть установлены более высокие или более низкие требования. Иногда проводится различие между типом работы и конкретными потенциальными рисками:

• низкий риск — например, в офисах или магазинах
• повышенный риск — например, на складах, фермах и на некоторых фабриках и дворах
• специфические или необычные риски, например, в сталеплавильном производстве (особенно при работе на печах), коксовании, выплавке и обработке цветных металлов, ковке, литейном производстве; судостроение; разработка карьеров, добыча полезных ископаемых или другие подземные работы; работа на сжатом воздухе и водолазные работы; строительство, лесозаготовки и деревообработка; скотобойни и заводы по переработке; транспортировка и доставка; большинство отраслей промышленности, связанных с вредными или опасными веществами.

Потенциальные опасности

Даже на предприятиях, которые кажутся чистыми и безопасными, может произойти множество травм. Серьезные травмы могут быть вызваны падением, ударом о предметы или контактом с острыми краями или движущимися транспортными средствами. Конкретные требования к оказанию первой помощи будут различаться в зависимости от того, происходит ли следующее:

• падение
• серьезные порезы, отрубленные конечности
• раздавливающие травмы и запутывания
• высокие риски распространения огня и взрывов
• отравление химическими веществами на работе
• другое химическое воздействие
• казнь на электрическом стуле
• воздействие чрезмерного тепла или холода
• недостаток кислорода
• контакт с инфекционными агентами, укусы и укусы животных.

Вышеизложенное является лишь общим руководством. Детальная оценка потенциальных рисков в рабочей среде очень помогает определить необходимость оказания первой помощи.

Размер и расположение предприятия

Первая помощь должна быть доступна на каждом предприятии, независимо от его размера, принимая во внимание, что частота несчастных случаев часто находится в обратной зависимости от размера предприятия.

На крупных предприятиях планирование и организация оказания первой помощи могут носить более систематический характер. Это связано с тем, что отдельные мастерские имеют разные функции, а рабочая сила используется более целенаправленно, чем на небольших предприятиях. Поэтому оборудование, запасы и помещения для оказания первой помощи, а также персонал по оказанию первой помощи и его обучение обычно могут быть организованы более точно в ответ на потенциальные опасности на крупном предприятии, чем на меньшем. Тем не менее, первая помощь может быть эффективно организована и на небольших предприятиях.

Страны используют разные критерии планирования оказания первой помощи в зависимости от размера и других характеристик предприятия. Нельзя установить общее правило. В Соединенном Королевстве предприятия с менее чем 150 работниками и с низким риском или предприятия с менее чем 50 работниками с более высоким риском считаются малыми, и применяются другие критерии планирования первой помощи по сравнению с предприятиями, на которых количество работников, присутствующих на работе, превышает эти пределы. В Германии подход иной: всякий раз, когда на работе ожидается менее 20 работников, применяется один набор критериев; если количество работников превышает 20, будут использоваться другие критерии. В Бельгии один набор критериев применяется к промышленным предприятиям, на которых работает 20 и менее рабочих, второй — от 20 до 500 рабочих, а третий — к предприятиям с 1,000 рабочих и более.

Другие характеристики предприятия

Конфигурация предприятия (т. е. площадка или площадки, на которых работают рабочие) важна для планирования и организации оказания первой помощи. Предприятие может быть расположено в одном месте или рассредоточено по нескольким местам в пределах города, области или даже страны. Рабочие могут быть направлены в районы, удаленные от центрального учреждения предприятия, например, в сельское хозяйство, лесозаготовку, строительство или другие профессии. Это повлияет на предоставление оборудования и расходных материалов, количество и распределение персонала по оказанию первой помощи, а также средств для спасения пострадавших рабочих и их транспортировки в более специализированные медицинские учреждения.

Некоторые предприятия носят временный или сезонный характер. Это означает, что некоторые рабочие места существуют только временно или что на одном и том же месте работы некоторые функции будут выполняться только в определенные периоды времени и, следовательно, могут быть сопряжены с различными рисками. Первая помощь должна быть доступна всякий раз, когда это необходимо, независимо от меняющейся ситуации, и должна быть спланирована соответствующим образом.

В некоторых ситуациях сотрудники более чем одного работодателя работают вместе в совместных предприятиях или в разовой форме, например, в строительстве. В таких случаях работодатели могут организовать совместное оказание первой помощи. Необходимо четкое распределение обязанностей, а также четкое понимание работниками каждого работодателя порядка оказания первой помощи. Работодатели должны позаботиться о том, чтобы первая помощь, организованная в данной конкретной ситуации, была максимально простой.

Доступность других медицинских услуг

Уровень подготовки и степень организации оказания первой помощи, по существу, диктуются близостью предприятия к легкодоступным службам здравоохранения и его интеграцией с ними. При близком и надежном прикрытии предотвращение задержки транспорта или вызова помощи может иметь более важное значение для достижения хорошего результата, чем умелое применение медицинских маневров. Программа оказания первой помощи на каждом рабочем месте должна соответствовать медицинскому учреждению и стать его продолжением, которое обеспечивает окончательный уход за пострадавшими работниками.

Основные требования программы первой помощи

Первая помощь должна рассматриваться как часть рационального управления и обеспечения безопасности труда. Опыт стран, где первая помощь прочно укоренилась, показывает, что лучший способ обеспечить эффективное оказание первой помощи — сделать ее обязательной в соответствии с законодательством. В странах, выбравших этот подход, основные требования изложены в отдельном законодательстве или, чаще, в национальных трудовых кодексах или аналогичных нормативных актах. В этих случаях подзаконные акты содержат более подробные положения. В большинстве случаев общая ответственность работодателя за оказание и организацию первой помощи изложена в базовом уполномочивающем законодательстве. Основные элементы программы оказания первой помощи включают следующее:

Оборудование, расходные материалы и помещения

• оборудование для спасения пострадавшего на месте происшествия с целью предотвращения дальнейшего вреда (например, в случае пожара, отравления газом, поражения электрическим током)
• аптечки первой помощи, аптечки или аналогичные контейнеры с достаточным количеством материалов и приспособлений, необходимых для оказания первой помощи
• специализированное оборудование и расходные материалы, которые могут потребоваться на предприятиях, связанных с особыми или необычными рисками на работе
• надлежащим образом идентифицированный кабинет первой помощи или аналогичное помещение, где может быть оказана первая помощь
• предоставление средств эвакуации и экстренной транспортировки пострадавших в пункт оказания первой медицинской помощи или в места оказания дальнейшей медицинской помощи
• средства подачи сигнала тревоги и передачи предупреждения

Человеческие ресурсы

• отбор, обучение и переподготовка подходящих лиц для оказания первой помощи, их назначение и размещение на критических объектах по всему предприятию, а также обеспечение их постоянной готовности и доступности
• переподготовка, в том числе практические занятия, имитирующие аварийные ситуации, с учетом конкретных профессиональных вредностей на предприятии

Другое

• создание плана, включая связи между соответствующими службами здравоохранения или общественного здравоохранения, с целью оказания медицинской помощи после оказания первой помощи
• обучение и информирование всех работников о предотвращении несчастных случаев и травм, а также о действиях, которые рабочие должны предпринять сами после травмы (например, принять душ сразу после химического ожога)
• информация о мероприятиях по оказанию первой помощи и периодическом обновлении этой информации
• размещение информации, наглядных пособий (например, плакатов) и инструкций по оказанию первой помощи, а также планов с целью оказания медицинской помощи после оказания первой помощи
• ведение документации (журнал оказания первой помощи является внутренним отчетом, который будет содержать информацию о состоянии здоровья пострадавшего, а также способствовать обеспечению безопасности труда; он должен включать информацию о: несчастном случае (время, место, происшествие), типе и тяжесть травмы, оказанная первая помощь, запрошенная дополнительная медицинская помощь, имя пострадавшего и имена свидетелей и других задействованных работников, особенно тех, кто перевозил пострадавшего)

Хотя основная ответственность за выполнение программы оказания первой помощи лежит на работодателе, без полного участия работников первая помощь не может быть эффективной. Например, рабочим может потребоваться сотрудничество в спасательных операциях и операциях по оказанию первой помощи; таким образом, они должны быть проинформированы о мерах по оказанию первой помощи и должны вносить предложения, основанные на их знании рабочего места. Письменные инструкции по оказанию первой помощи, желательно в виде плакатов, должны быть вывешены работодателем в стратегических местах на предприятии. Кроме того, работодатель должен организовать инструктаж для всех работников. Ниже приведены основные части брифинга:

• организация оказания первой помощи на предприятии, в том числе порядок обращения за дополнительным уходом
• коллеги, которые были назначены персоналом скорой помощи
• способы, которыми информация о происшествии должна сообщаться и кому
• расположение аптечки
• расположение медпункта
• расположение спасательного оборудования
• что должны делать работники в случае аварии
• расположение путей эвакуации
• действия работников после аварии
• способы поддержки персонала скорой помощи в выполнении их задачи.

Персонал скорой помощи

Персонал скорой помощи — это лица, находящиеся на месте, как правило, работники, знакомые с конкретными условиями труда и не имеющие медицинской квалификации, но должны быть обучены и подготовлены для выполнения очень специфических задач. Не каждый работник подходит для обучения оказанию первой помощи. Персонал для оказания первой помощи следует подбирать тщательно, принимая во внимание такие качества, как надежность, мотивация и способность справляться с людьми в кризисной ситуации.

Тип и номер

Национальные правила оказания первой помощи различаются в зависимости от типа и количества необходимого персонала для оказания первой помощи. В некоторых странах упор делается на количество людей, занятых на рабочем месте. В других странах решающим критерием являются потенциальные риски на работе. В третьих учитываются оба эти фактора. В странах с давними традициями в области безопасности и гигиены труда и где частота несчастных случаев ниже, обычно больше внимания уделяется типу персонала, оказывающего первую помощь. В странах, где оказание первой помощи не регламентировано, акцент обычно делается на количество персонала, оказывающего первую помощь.

На практике можно провести различие между двумя типами персонала по оказанию первой помощи:

• специалист по оказанию первой помощи базового уровня, прошедший базовую подготовку, как указано ниже, и имеющий право на назначение там, где потенциальный риск на работе низок
• специалист по оказанию первой помощи продвинутого уровня, который пройдет базовую и продвинутую подготовку и будет иметь право на назначение в случае более высокого, особого или необычного потенциального риска.

Следующие четыре примера иллюстрируют различия в подходах, используемых при определении типа и количества персонала скорой помощи в разных странах:

Великобритания

• Если работа связана только с относительно низкими опасностями, персонал по оказанию первой помощи не требуется, за исключением случаев, когда на работе присутствует 150 или более рабочих; в этом случае адекватным считается соотношение один санитар на 150 работающих. Даже если на работе находится менее 150 работников, работодатель должен, тем не менее, назначить «назначенное лицо» в любое время, когда присутствуют работники.
• Если работа сопряжена с повышенным риском, обычно требуется один человек, оказывающий первую помощь, когда число работающих составляет от 50 до 150 человек. Если на работе задействовано более 150 рабочих, потребуется один дополнительный человек, оказывающий первую помощь, на каждые 150 человек и, если количество работающих на работе менее 50 человек, должно быть назначено «назначенное лицо».
• Если потенциальный риск является необычным или особым, в дополнение к количеству персонала по оказанию первой помощи, уже требуемому в соответствии с критериями, изложенными выше, потребуется дополнительное лицо, специально обученное оказанию первой помощи в случае возникновения несчастных случаев. от этих необычных или особых опасностей (профессиональная первая помощь).

Бельгии

• На каждые 20 рабочих, присутствующих на работе, обычно требуется один человек, оказывающий первую помощь. Однако штатный сотрудник по гигиене труда требуется, если существуют особые опасности и если количество рабочих превышает 500 или в случае любого предприятия, где количество рабочих на месте составляет 1,000 или более.
• Возможна некоторая степень гибкости в соответствии с конкретными ситуациями.

Germany

• Один человек, оказывающий первую помощь, требуется, если на работе присутствует 20 или менее работников.
•  При наличии более 20 рабочих число лиц, оказывающих первую помощь, должно составлять 5% от числа работающих в конторах или в общей торговле или 10% на всех других предприятиях. В зависимости от других мер, которые могли быть приняты предприятием по ликвидации аварий и аварий, эти цифры могут быть пересмотрены.
• Если работа сопряжена с необычными или особыми рисками (например, если речь идет об опасных веществах), необходимо предоставить и обучить специальный персонал для оказания первой помощи; для такого персонала не предусмотрено конкретное количество (т.е. применяются вышеупомянутые номера).
• При наличии более 500 рабочих и при наличии необычных или особых опасностей (ожоги, отравления, поражение электрическим током, нарушение жизненно важных функций, например, остановка дыхания или сердца) должен быть выделен специально обученный штатный персонал для действий в случаях, когда задержка по прибытии допускается не более 10 минут. Это положение будет применяться на большинстве крупных строительных площадок, где на ряде предприятий часто работает несколько сотен рабочих.

Новая Зеландия

• При наличии более пяти рабочих назначается сотрудник, ответственный за оборудование, материалы и средства для оказания первой помощи.
• Если присутствует более 50 человек, назначенное лицо должно быть либо зарегистрированной медсестрой, либо иметь сертификат (выданный Ассоциацией скорой помощи Св. Иоанна или Новозеландским обществом Красного Креста).

Обучение

Подготовка персонала по оказанию первой помощи является единственным наиболее важным фактором, определяющим эффективность организованной первой помощи. Программы обучения будут зависеть от обстоятельств на предприятии, особенно от типа работы и сопутствующих рисков.

Базовая подготовка

Базовые учебные программы обычно составляют порядка 10 часов. Это минимум. Программы можно разделить на две части, посвященные общим задачам, которые необходимо выполнить, и фактическому оказанию первой помощи. Они будут охватывать области, перечисленные ниже.

Общие задачи

• как организована первая помощь
• как оценить ситуацию, величину и тяжесть травм и потребность в дополнительной медицинской помощи
• как защитить пострадавшего от дальнейших травм, не подвергая себя риску; расположение и использование спасательного оборудования
• как наблюдать и интерпретировать общее состояние пострадавшего (например, потеря сознания, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение)
• расположение, использование и техническое обслуживание оборудования и средств первой помощи
• план доступа к дополнительному уходу.

Доставка первой помощи

Цель состоит в том, чтобы дать базовые знания и оказать первую помощь. На базовом уровне это включает, например:

• раны
• кровотечение
• переломы костей или суставов
• размозжение (например, грудной клетки или живота)
• потеря сознания, особенно если она сопровождается затрудненным дыханием или остановкой дыхания
• травмы глаз
• ожоги
• низкое кровяное давление или шок
• личная гигиена при обработке ран
• уход за ампутированными пальцами.

Продвинутая тренировка

Целью повышения квалификации является специализация, а не всесторонность. Это имеет особое значение в отношении следующих типов ситуаций (хотя специальные программы обычно имеют дело только с некоторыми из них в соответствии с потребностями, и их продолжительность значительно варьируется):

• сердечно-легочная реанимация
• отравление (интоксикация)
• травмы, вызванные электрическим током
• сильные ожоги
• тяжелые травмы глаз
• повреждения кожи
• загрязнение радиоактивным материалом (внутреннее, кожное или раневое загрязнение)
• другие процедуры, связанные с опасностью (например, тепловой и холодовой стресс, чрезвычайные ситуации при нырянии).

Учебные материалы и учреждения

Существует множество литературы по программам обучения оказанию первой помощи. Национальные общества Красного Креста и Красного Полумесяца и различные организации во многих странах выпустили материалы, охватывающие большую часть основной программы обучения. К этому материалу следует обращаться при разработке фактических программ обучения, хотя может потребоваться его адаптация к конкретным требованиям оказания первой помощи на работе (в отличие, например, от оказания первой помощи после дорожно-транспортных происшествий).

Программы обучения должны быть одобрены компетентным органом или техническим органом, уполномоченным на это. Во многих случаях это может быть национальное общество Красного Креста или Красного Полумесяца или соответствующие учреждения. Иногда ассоциации по технике безопасности, промышленные или торговые ассоциации, учреждения здравоохранения, некоторые неправительственные организации и инспекция труда (или их вспомогательные органы) могут вносить свой вклад в разработку и реализацию программы обучения с учетом конкретных ситуаций.

Этот орган также должен нести ответственность за проверку персонала по оказанию первой помощи после завершения его обучения. Должны быть назначены экзаменаторы, независимые от учебных программ. После успешной сдачи экзамена кандидатам должен быть выдан сертификат, на основании которого работодатель или предприятие будут основывать их назначение. Сертификация должна быть обязательной и должна также следовать за переподготовкой, другим инструктажем или участием в полевых работах или демонстрациях.

Оборудование, материалы и оборудование для оказания первой помощи

Работодатель несет ответственность за обеспечение персонала первой помощи соответствующим оборудованием, расходными материалами и средствами.

Аптечки первой помощи, аптечки первой помощи и аналогичные контейнеры

В некоторых странах в нормативных актах изложены только основные требования (например, включение достаточного количества подходящих материалов и приспособлений, а также то, что работодатель должен точно определить, что может потребоваться, в зависимости от типа работы, связанных с ней рисков и конфигурация предприятия). Однако в большинстве стран были установлены более конкретные требования с некоторым различием в отношении размера предприятия, типа работы и связанных с этим потенциальных рисков.

Основной контент

Содержимое этих контейнеров, очевидно, должно соответствовать навыкам персонала скорой помощи, доступности заводского врача или другого медицинского персонала и близости скорой помощи или службы неотложной помощи. Чем сложнее задачи персонала скорой помощи, тем более полным должно быть содержимое контейнеров. Относительно простая аптечка обычно включает в себя следующие предметы:

• стерильная клейкая повязка в индивидуальной упаковке
• бинты (и давящие повязки, при необходимости)
• разнообразные повязки
• стерильные простыни от ожогов
• стерильные подушечки для глаз
• треугольные повязки
• булавки
• ножницы
• антисептический раствор
• ватные шарики
• карточка с инструкциями по оказанию первой помощи
• стерильные полиэтиленовые пакеты
• доступ ко льду.

Адрес

Аптечки первой помощи всегда должны быть легко доступны, вблизи мест, где могут произойти несчастные случаи. До них можно добраться в течение одной-двух минут. Они должны быть изготовлены из подходящих материалов и должны защищать содержимое от жары, влажности, пыли и неправильного обращения. Они должны быть четко идентифицированы как материалы для оказания первой помощи; в большинстве стран они отмечены белым крестом или белым полумесяцем на зеленом фоне с белой каймой.

Если предприятие разделено на отделы или цеха, в каждом подразделении должна быть не менее одной аптечки. Однако фактическое количество требуемых ящиков будет определяться на основе оценки потребностей, сделанной работодателем. В некоторых странах количество требуемых контейнеров, а также их содержимое устанавливаются законом.

Вспомогательные комплекты

Небольшие аптечки первой помощи всегда должны быть доступны там, где работники находятся вдали от предприятия в таких секторах, как лесозаготовки, сельскохозяйственные работы или строительство; где они работают в одиночку, небольшими группами или в изолированных местах; когда работа связана с поездками в отдаленные районы; или там, где используются очень опасные инструменты или части машин. Содержание таких наборов, которые также должны быть легко доступны для самозанятых лиц, будет варьироваться в зависимости от обстоятельств, но они всегда должны включать:

• несколько повязок среднего размера
• повязка
• треугольная повязка
• булавки.

Специализированное оборудование и расходные материалы

Дополнительное оборудование может потребоваться для оказания первой помощи при наличии необычных или специфических рисков. Например, если возможны отравления, антидоты должны быть немедленно доступны в отдельном контейнере, хотя должно быть ясно указано, что их применение зависит от медицинских указаний. Существуют длинные списки противоядий, многие из которых предназначены для конкретных ситуаций. Потенциальные риски будут определять, какие противоядия необходимы.

Специализированное оборудование и материалы всегда должны находиться вблизи мест возможных аварий и в медпункте. Транспортировка оборудования из центрального места, например, службы гигиены труда, к месту аварии может занять слишком много времени.

Спасательное оборудование

В некоторых чрезвычайных ситуациях может потребоваться специальное спасательное оборудование для извлечения или распутывания пострадавшего в результате несчастного случая. Хотя это может быть нелегко предсказать, определенные рабочие ситуации (например, работа в замкнутом пространстве, на высоте или над водой) могут иметь высокий потенциал для такого рода инцидентов. Спасательное оборудование может включать такие предметы, как защитная одежда, одеяла для пожаротушения, огнетушители, респираторы, автономные дыхательные аппараты, режущие устройства и механические или гидравлические домкраты, а также такое оборудование, как веревки, ремни безопасности и специальные носилки для перемещения жертва. Он также должен включать в себя любое другое оборудование, необходимое для защиты персонала по оказанию первой помощи от того, чтобы они сами не стали пострадавшими в ходе оказания первой помощи. Хотя первая помощь должна быть оказана до перемещения пострадавшего, необходимо также обеспечить простые средства для транспортировки пострадавшего или больного человека с места происшествия в пункт оказания первой помощи. Носилки всегда должны быть доступны.

Комната первой помощи

Должна быть в наличии комната или уголок, подготовленные для оказания первой помощи. Такие объекты требуются по правилам во многих странах. Как правило, кабинеты первой помощи являются обязательными, когда на работе работает более 500 человек или когда на работе существует потенциально высокий или специфический риск. В других случаях должно быть какое-то помещение, пусть даже это может быть и не отдельное помещение, например, подготовленный уголок с хотя бы минимальной обстановкой полноценного медпункта или даже уголок кабинета с сиденье, умывальники и аптечка в случае малого предприятия. В идеале кабинет скорой помощи должен:

• быть доступным для носилок и должен иметь доступ к машине скорой помощи или другим средствам транспортировки в больницу
• быть достаточно большим, чтобы вместить кушетку, с пространством для людей, чтобы работать вокруг него
• содержаться в чистоте, хорошо вентилироваться, хорошо освещаться и содержаться в надлежащем порядке
• быть зарезервированы для оказания первой помощи
• быть четко идентифицированным как пункт оказания первой помощи, иметь соответствующую маркировку и находиться под ответственностью персонала по оказанию первой помощи
• иметь чистую проточную воду, желательно как горячую, так и холодную, мыло и щетку для ногтей. Если проточная вода недоступна, воду следует хранить в одноразовых контейнерах возле аптечки для промывания и промывания глаз.
• включают полотенца, подушки и одеяла, чистую одежду для персонала скорой помощи и контейнер для мусора.

Коммуникационные и справочные системы

Средства для передачи предупреждения

После несчастного случая или внезапного заболевания важно немедленно связаться с персоналом по оказанию первой помощи. Для этого требуются средства связи между рабочими зонами, персоналом по оказанию первой помощи и пунктом первой помощи. Связь по телефону может быть предпочтительнее, особенно если расстояния превышают 200 метров, но это возможно не во всех учреждениях. Акустические средства связи, такие как гудок или зуммер, могут использоваться в качестве замены, если можно гарантировать, что персонал скорой помощи прибудет на место происшествия быстро. Линии связи должны быть установлены заранее. Запросы на расширенную или специализированную медицинскую помощь, вызов скорой или неотложной помощи обычно делаются по телефону. Работодатель должен обеспечить, чтобы все соответствующие адреса, имена и номера телефонов были четко вывешены по всему предприятию и в медпункте и чтобы они всегда были доступны для персонала, оказывающего первую помощь.

Доступ к дополнительному уходу

Всегда необходимо предусмотреть необходимость направления пострадавшего в более продвинутую или специализированную медицинскую помощь. У работодателя должен быть план такого направления, чтобы в случае возникновения дела все участники точно знали, что делать. В некоторых случаях системы направлений будут довольно простыми, но в других они могут быть сложными, особенно когда на работе связаны необычные или особые риски. В строительной отрасли, например, направление может потребоваться после серьезных падений или травм, и конечным пунктом направления, скорее всего, будет больница общего профиля с адекватным ортопедическим или хирургическим оборудованием. В случае с химическим заводом конечным пунктом направления будет токсикологический центр или больница с надлежащим оборудованием для лечения отравлений. Единого шаблона не существует. Каждый план направления будет адаптирован к потребностям рассматриваемого предприятия, особенно если речь идет о более высоких, специфических или необычных рисках. Этот план направления является важной частью плана действий предприятия в чрезвычайных ситуациях.

План направления должен быть подкреплен системой связи и средствами транспортировки пострадавшего. В некоторых случаях это могут быть системы связи и транспорта, организованные самим предприятием, особенно в случае более крупных или сложных предприятий. На небольших предприятиях для транспортировки пострадавшего может потребоваться использовать внешние ресурсы, такие как системы общественного транспорта, службы скорой помощи, такси и т. д. Должны быть установлены резервные или альтернативные системы.

Порядок действий в чрезвычайных ситуациях должен быть доведен до сведения всех: рабочих (в рамках их общего инструктажа по охране здоровья и технике безопасности), лиц, оказывающих первую помощь, сотрудников службы безопасности, служб гигиены труда, медицинских учреждений, в которые может быть направлен пострадавший, и учреждений, которые играют роль в связи и транспортировке пострадавшего (например, телефонные службы, службы скорой помощи, таксомоторные компании и т. д.).

Назад

Профессиональные воздействия составляют лишь незначительную долю от общего числа раковых заболеваний у всего населения. Было подсчитано, что 4% всех раковых заболеваний можно отнести к профессиональным воздействиям, основанным на данных из Соединенных Штатов, с диапазоном неопределенности от 2 до 8%. Это означает, что даже полная профилактика рака, вызванного профессиональной деятельностью, приведет лишь к незначительному снижению заболеваемости раком в стране.

Однако по ряду причин это не должно препятствовать усилиям по предотвращению профессионального рака. Во-первых, оценка в 4% — это средний показатель для всего населения, включая не подвергавшихся воздействию лиц. Среди людей, фактически подвергавшихся воздействию профессиональных канцерогенов, доля опухолей, связанных с родом занятий, намного выше. Во-вторых, профессиональные воздействия представляют собой предотвратимые опасности, которым люди невольно подвергаются. Человек не должен мириться с повышенным риском развития рака при любой профессии, особенно если причина известна. В-третьих, рак, вызванный профессиональной деятельностью, можно предотвратить путем регулирования, в отличие от рака, связанного с факторами образа жизни.

Профилактика профессионального рака включает как минимум два этапа: во-первых, идентификация конкретного соединения или профессиональной среды как канцерогенных; и, во-вторых, установление соответствующего регулирующего контроля. Принципы и практика нормативного контроля известных или подозреваемых опасностей рака на рабочем месте значительно различаются не только в разных частях развитого и развивающегося мира, но и в странах с аналогичным социально-экономическим развитием.

Международное агентство по изучению рака (IARC) в Лионе, Франция, систематически собирает и оценивает эпидемиологические и экспериментальные данные о предполагаемых или известных канцерогенах. Оценки представлены в серии монографий, которые служат основой для принятия решений о национальных правилах производства и использования канцерогенных соединений (см. «Профессиональные канцерогены» выше.

Историческое прошлое

История профессионального рака восходит по крайней мере к 1775 году, когда сэр Персивалл Потт опубликовал свой классический отчет о раке мошонки у трубочистов, связав воздействие сажи с заболеваемостью раком. Это открытие сразу же повлияло на то, что уборщикам в некоторых странах было предоставлено право мыться в конце рабочего дня. Текущие исследования мазков показывают, что рак мошонки и кожи в настоящее время находится под контролем, хотя мазки по-прежнему подвержены повышенному риску некоторых других видов рака.

В 1890-х годах хирург из соседней больницы сообщил о кластере рака мочевого пузыря на немецкой красильной фабрике. Позднее эти соединения были идентифицированы как ароматические амины, и теперь они фигурируют в списках канцерогенных веществ в большинстве стран. Более поздние примеры включают рак кожи у маляров с радиевым набором, рак носа и носовых пазух у столяров, вызванный вдыханием древесной пыли, и «болезнь прядильщиков мулов», то есть рак мошонки у рабочих хлопчатобумажной промышленности, вызванный туманом минерального масла. Лейкемия, вызванная воздействием бензола в ремонтной и обувной промышленности, также представляет собой опасность, которая была снижена после выявления канцерогенов на рабочем месте.

В случае связи воздействия асбеста с раком эта история иллюстрирует ситуацию со значительным временным лагом между выявлением риска и регулятивными действиями. Эпидемиологические данные, указывающие на то, что воздействие асбеста связано с повышенным риском рака легких, начали накапливаться уже к 1930-м годам. Более убедительные доказательства появились примерно в 1955 г., но только в середине 1970-х гг. были предприняты эффективные шаги по регулятивным действиям.

Идентификация опасностей, связанных с винилхлоридом, представляет собой другую историю, когда за идентификацией канцерогена последовали незамедлительные действия регулирующих органов. В 1960-х годах большинство стран приняли предельное значение воздействия винилхлорида на уровне 500 частей на миллион (ppm). В 1974 году за первыми сообщениями о повышенной частоте редкой опухоли ангиосаркомы печени среди работников, работающих с винилхлоридом, вскоре последовали положительные экспериментальные исследования на животных. После того, как винилхлорид был идентифицирован как канцероген, были предприняты регулирующие меры для быстрого снижения воздействия до текущего предела от 1 до 5 частей на миллион.

Методы, используемые для идентификации профессиональных канцерогенов

Методы в приведенных выше исторических примерах варьируются от наблюдений кластеров заболеваний проницательными клиницистами до более формальных эпидемиологических исследований, то есть исследований уровня заболеваемости (рака) среди людей. Результаты эпидемиологических исследований имеют большое значение для оценки риска для человека. Основным недостатком эпидемиологических исследований рака является то, что для демонстрации и оценки последствий воздействия потенциального канцерогена необходим длительный период времени, обычно не менее 15 лет. Этого недостаточно для целей надзора, и для более быстрой оценки недавно введенных веществ необходимо применять другие методы. С начала этого века для этой цели использовались исследования канцерогенности животных. Однако экстраполяция с животных на человека вносит значительную неопределенность. Методы также имеют ограничения, заключающиеся в том, что необходимо наблюдать за большим количеством животных в течение нескольких лет.

Потребность в методах с более быстрым ответом была частично удовлетворена в 1971 г., когда был введен тест на краткосрочную мутагенность (тест Эймса). В этом тесте используются бактерии для измерения мутагенной активности вещества (его способности вызывать непоправимые изменения в клеточном генетическом материале, ДНК). Проблема интерпретации результатов бактериальных тестов заключается в том, что не все вещества, вызывающие рак человека, являются мутагенными, и не все бактериальные мутагены считаются канцерогенными для человека. Однако тот факт, что вещество является мутагенным, обычно воспринимается как указание на то, что это вещество может представлять опасность рака для человека.

За последние 15 лет были разработаны новые генетические и молекулярно-биологические методы с целью выявления опасностей рака у человека. Эта дисциплина называется «молекулярной эпидемиологией». Генетические и молекулярные события изучаются, чтобы прояснить процесс образования рака и, таким образом, разработать методы раннего выявления рака или признаков повышенного риска развития рака. Эти методы включают анализ повреждений генетического материала и образование химических связей (аддуктов) между загрязнителями и генетическим материалом. Наличие хромосомных аберраций ясно указывает на воздействие на генетический материал, которое может быть связано с развитием рака. Тем не менее, роль молекулярно-эпидемиологических данных в оценке риска рака у человека еще предстоит установить, и в настоящее время проводятся исследования, чтобы более четко указать, как именно следует интерпретировать результаты этих анализов.

Надзор и скрининг

Стратегии профилактики профессионального рака отличаются от тех, которые применяются для борьбы с раком, связанным с образом жизни или другими воздействиями окружающей среды. В профессиональной сфере основной стратегией борьбы с раком было снижение или полное устранение воздействия агентов, вызывающих рак. Методы, основанные на раннем выявлении с помощью программ скрининга, например, применяемые для выявления рака шейки матки или рака молочной железы, имеют очень ограниченное значение в области гигиены труда.

наблюдение

Информация из записей населения о заболеваемости раком и роде занятий может быть использована для наблюдения за частотой заболеваемости раком среди различных профессий. В зависимости от доступных реестров применялось несколько методов получения такой информации. Ограничения и возможности во многом зависят от качества информации в реестрах. Информация об уровне заболеваемости (частоте рака) обычно берется из местных или национальных раковых регистров (см. ниже) или из данных свидетельств о смерти, а информация о возрастном составе и размере профессиональных групп получается из регистров населения.

Классическим примером такого рода информации являются «Десятилетние приложения о профессиональной смертности», издаваемые в Великобритании с конца девятнадцатого века. В этих публикациях используется информация свидетельства о смерти о причине смерти и роде занятий, а также данные переписи населения о частоте профессий среди всего населения для расчета коэффициентов смертности по конкретным причинам в различных профессиях. Этот тип статистики является полезным инструментом для мониторинга частоты рака в профессиях с известными рисками, но его способность обнаруживать ранее неизвестные риски ограничена. Этот тип подхода может также страдать от проблем, связанных с систематическими различиями в кодировании занятий в свидетельствах о смерти и в данных переписи.

Использование личных идентификационных номеров в странах Северной Европы предоставило особую возможность связать данные индивидуальной переписи по профессиям с данными регистрации рака и напрямую рассчитать заболеваемость раком в различных профессиях. В Швеции постоянная связь переписей 1960 и 1970 годов и заболеваемости раком в последующие годы была предоставлена ​​исследователям и использовалась в большом количестве исследований. Этот Шведский реестр рака и окружающей среды использовался для общего обзора некоторых видов рака, сгруппированных по профессиям. Опрос был инициирован правительственным комитетом по расследованию опасностей в рабочей среде. Аналогичные связи были выполнены в других странах Северной Европы.

Как правило, статистические данные, основанные на регулярно собираемых данных о заболеваемости раком и данных переписи населения, имеют то преимущество, что позволяют легко предоставлять большие объемы информации. Этот метод дает информацию о частоте рака только в отношении профессии, а не в отношении определенных воздействий. Это приводит к значительному разбавлению ассоциаций, поскольку воздействие может значительно различаться среди людей, занимающихся одной и той же профессией. Эпидемиологические исследования когортного типа (когда опыт рака среди группы работников, подвергшихся воздействию, сравнивают с таковым у не подвергавшихся воздействию работников, сопоставимых по возрасту, полу и другим факторам) или типа случай-контроль (когда опыт воздействия рака в группе лиц с рака по сравнению с таковым в выборке из населения в целом) дают лучшие возможности для подробного описания воздействия и, таким образом, лучшие возможности для исследования постоянства любого наблюдаемого увеличения риска, например, путем изучения данных о любых тенденциях воздействия-реакции.

Возможность получения более точных данных о воздействии вместе с регулярно собираемыми уведомлениями о раке изучалась в проспективном канадском исследовании случай-контроль. Исследование было организовано в столичном районе Монреаля в 1979 году. Истории профессий были получены от мужчин, когда они были добавлены в местный раковый регистр, и истории впоследствии были закодированы на предмет воздействия ряда химических веществ специалистами по гигиене труда. Позже были рассчитаны и опубликованы канцерогенные риски для ряда веществ (Siemiatycki 1991).

В заключение следует отметить, что непрерывное производство данных эпиднадзора на основе записанной информации обеспечивает эффективный и сравнительно простой способ мониторинга частоты рака по роду занятий. Хотя основной целью является наблюдение за известными факторами риска, возможности выявления новых рисков ограничены. Исследования на основе реестра не следует использовать для выводов об отсутствии риска в профессии, если более точно не известна доля лиц, подвергающихся значительному риску. Довольно часто на самом деле подвергается воздействию только относительно небольшой процент представителей той или иной профессии; для этих людей вещество может представлять значительную опасность, но это не будет наблюдаться (т.е. будет статистически разбавлено), когда вся профессиональная группа анализируется как единая группа.

Экранирование

Скрининг профессионального рака среди подвергшегося воздействию населения в целях ранней диагностики применяется редко, но он был протестирован в некоторых условиях, где воздействие было трудно устранить. Например, большой интерес был сосредоточен на методах раннего выявления рака легких у людей, подвергшихся воздействию асбеста. При воздействии асбеста повышенный риск сохраняется в течение длительного времени, даже после прекращения воздействия. Таким образом, оправдана непрерывная оценка состояния здоровья облученных лиц. Использовали рентгенографию органов грудной клетки и цитологическое исследование мокроты. К сожалению, при тестировании в сопоставимых условиях ни один из этих методов существенно не снижает смертность, даже если некоторые случаи могут быть обнаружены раньше. Одной из причин такого отрицательного результата является то, что ранняя диагностика мало влияет на прогноз рака легкого. Другая проблема заключается в том, что рентгеновские лучи сами по себе представляют опасность рака, которая, хотя и незначительна для отдельного человека, может быть значительной при применении к большому количеству людей (т. е. ко всем прошедшим скрининг).

Скрининг рака мочевого пузыря также был предложен для некоторых профессий, таких как резиновая промышленность. Сообщалось об исследованиях клеточных изменений или мутагенности мочи рабочих. Однако значение последующих цитологических изменений для скрининга населения было поставлено под сомнение, а значение тестов на мутагенность требует дальнейшей научной оценки, поскольку прогностическое значение повышенной мутагенной активности в моче неизвестно.

Суждения о ценности скрининга также зависят от интенсивности воздействия и, следовательно, от размера ожидаемого риска развития рака. Скрининг может быть более оправданным в небольших группах, подвергающихся воздействию высоких уровней канцерогенов, чем среди больших групп, подвергающихся воздействию низких уровней.

Подводя итог, можно сказать, что на основе современных знаний нельзя рекомендовать рутинные методы скрининга профессионального рака. Разработка новых молекулярно-эпидемиологических методов может улучшить перспективы раннего выявления рака, но прежде чем делать выводы, необходимо больше информации.

Регистрация рака

В этом столетии регистры раковых заболеваний были созданы в нескольких местах по всему миру. Международное агентство по изучению рака (IARC) (1992 г.) собрало данные о заболеваемости раком в различных частях мира в серии публикаций «Заболеваемость раком на пяти континентах». В шестом томе этой публикации перечислены 6 раковый регистр в 131 странах.

Потенциальную полезность ракового регистра определяют две основные характеристики: четко определенная область охвата (определяющая задействованный географический район) и качество и полнота регистрируемой информации. Многие из тех реестров, которые были созданы раньше, не охватывают четко определенную географическую область, а ограничиваются зоной обслуживания больницы.

Есть несколько возможных вариантов использования раковых регистров для профилактики профессионального рака. Полный регистр с общенациональным охватом и высоким качеством регистрируемой информации может дать отличные возможности для мониторинга заболеваемости раком среди населения. Для этого требуется доступ к данным о населении для расчета стандартизованных по возрасту показателей заболеваемости раком. Некоторые регистры также содержат данные о профессии, что, таким образом, облегчает мониторинг риска рака в различных профессиях.

Реестры также могут служить источником для выявления случаев для эпидемиологических исследований как когортного, так и типа случай-контроль. В когортном исследовании личные идентификационные данные когорты сопоставляются с регистрационными данными для получения информации о типе рака (т. е. как в исследованиях со связью записей). Это предполагает, что существует надежная система идентификации (например, личные идентификационные номера в странах Северной Европы) и что законы о конфиденциальности не запрещают использование реестра таким образом. Для исследований случай-контроль реестр может использоваться как источник данных о случаях, хотя возникают некоторые практические проблемы. Во-первых, раковые регистры по методологическим причинам не могут быть полностью обновлены в отношении недавно диагностированных случаев. Система отчетности и необходимые проверки и исправления полученной информации приводят к некоторому запаздыванию. Для одновременных или проспективных исследований случай-контроль, когда желательно связаться с самими людьми вскоре после постановки диагноза рака, обычно необходимо установить альтернативный способ выявления случаев, например, с помощью больничных записей. Во-вторых, в некоторых странах законы о конфиденциальности запрещают идентифицировать потенциальных участников исследования, с которыми необходимо связаться лично.

Реестры также являются отличным источником для расчета фоновых показателей заболеваемости раком, который можно использовать для сравнения частоты рака в когортных исследованиях определенных профессий или отраслей.

При изучении рака раковые регистры имеют ряд преимуществ по сравнению с регистрами смертности, обычно используемыми во многих странах. Точность диагнозов рака часто лучше в раковых регистрах, чем в регистрах смертности, которые обычно основаны на данных свидетельств о смерти. Еще одним преимуществом является то, что раковый регистр часто содержит информацию о гистологическом типе опухоли, а также позволяет изучать живых людей, больных раком, а не только умерших. Прежде всего, регистры содержат данные о заболеваемости раком, что позволяет изучать рак, который не приводит к быстрому летальному исходу и/или вообще не приводит к летальному исходу.

Экологический контроль

Существует три основных стратегии снижения воздействия на рабочем месте известных или предполагаемых канцерогенов: устранение вещества, снижение воздействия за счет уменьшения выбросов или улучшения вентиляции и личная защита рабочих.

Уже давно ведутся споры о том, существует ли истинный порог воздействия канцерогенов, ниже которого риск отсутствует. Часто предполагается, что риск следует линейно экстраполировать до нулевого риска при нулевом воздействии. Если это так, то ни один предел воздействия, каким бы низким он ни был, не будет считаться полностью безрисковым. Несмотря на это, во многих странах установлены пределы воздействия для одних канцерогенных веществ, а для других предельные значения воздействия не установлены.

Устранение соединения может вызвать проблемы, когда вводятся замещающие вещества и когда токсичность замещающего вещества должна быть ниже, чем токсичность замещаемого вещества.

Уменьшение воздействия на источник может быть относительно легко достигнуто для технологических химикатов за счет герметизации процесса и вентиляции. Например, когда были обнаружены канцерогенные свойства винилхлорида, предельное значение воздействия винилхлорида в ряде стран было снижено в сто и более раз. Хотя этот стандарт сначала считался невозможным для промышленности, более поздние методы позволили соблюдать новый предел. Уменьшение воздействия у источника может быть трудно применимо к веществам, которые используются в менее контролируемых условиях или образуются во время работы (например, выхлопы двигателей). Соблюдение пределов воздействия требует регулярного контроля уровня воздуха в рабочих помещениях.

Когда воздействие не может контролироваться ни устранением, ни сокращением выбросов, использование средств индивидуальной защиты является единственным оставшимся способом минимизировать воздействие. Эти устройства варьируются от фильтрующих масок до шлемов с подачей воздуха и защитной одежды. При принятии решения о соответствующей защите необходимо учитывать основной путь воздействия. Однако многие средства индивидуальной защиты вызывают дискомфорт у пользователя, а фильтрующие маски создают повышенное сопротивление дыханию, которое может быть очень значительным при работе с тяжелыми физическими нагрузками. Защитный эффект респираторов, как правило, непредсказуем и зависит от нескольких факторов, в том числе от того, насколько хорошо маска прилегает к лицу и как часто заменяются фильтры. Средства индивидуальной защиты следует рассматривать как крайнюю меру, к которой следует прибегать только тогда, когда более эффективные способы снижения воздействия не работают.

Исследовательские подходы

Поразительно, как мало исследований было проведено для оценки воздействия программ или стратегий по снижению риска для рабочих известных профессиональных опасностей рака. За возможным исключением асбеста таких оценок было проведено немного. Разработка лучших методов борьбы с профессиональным раком должна включать оценку того, как на самом деле используются имеющиеся знания.

Улучшенный контроль профессиональных канцерогенов на рабочем месте требует разработки ряда различных областей безопасности и гигиены труда. Процесс выявления рисков является основной предпосылкой снижения воздействия канцерогенов на рабочем месте. Идентификация рисков в будущем должна решить определенные методологические проблемы. Для выявления меньших рисков требуются более совершенные эпидемиологические методы. Потребуются более точные данные о воздействии как изучаемого вещества, так и возможных смешанных воздействий. Более совершенные методы описания точной дозы канцерогена, доставленного в конкретный орган-мишень, также повысят эффективность расчетов реакции на воздействие. Сегодня нередко используются очень грубые заменители для фактического измерения дозы на орган-мишень, например количество лет работы в отрасли. Совершенно ясно, что такие оценки дозы в значительной степени неправильно классифицируются, когда используются в качестве заменителя дозы. Наличие зависимости «экспозиция-реакция» обычно считается убедительным доказательством этиологической связи. Однако обратное, отсутствие демонстрации взаимосвязи между воздействием и реакцией, не обязательно свидетельствует об отсутствии риска, особенно когда используются грубые измерения дозы на орган-мишень. Если бы можно было определить дозу на орган-мишень, то фактические тенденции доза-реакция имели бы еще больший вес в качестве доказательства причинно-следственной связи.

Молекулярная эпидемиология является быстро развивающейся областью исследований. Можно ожидать дальнейшего понимания механизмов развития рака, а возможность раннего выявления канцерогенных эффектов приведет к более раннему лечению. Кроме того, индикаторы канцерогенного воздействия позволят улучшить выявление новых рисков.

Разработка методов надзора и нормативного контроля за рабочей средой так же необходима, как и методы выявления рисков. Методы нормативного контроля значительно различаются даже в западных странах. Системы регулирования, используемые в каждой стране, во многом зависят от социально-политических факторов и статуса трудовых прав. Регулирование токсического воздействия, очевидно, является политическим решением. Однако объективное исследование воздействия различных типов систем регулирования могло бы служить руководством для политиков и лиц, принимающих решения.

Также необходимо решить ряд конкретных исследовательских вопросов. Необходимо разработать методы описания ожидаемого эффекта отмены канцерогенного вещества или снижения воздействия этого вещества (т. е. необходимо оценить воздействие вмешательств). Расчет превентивного эффекта снижения риска вызывает определенные проблемы при изучении взаимодействующих веществ (например, асбеста и табачного дыма). Предупреждающий эффект удаления одного из двух взаимодействующих веществ сравнительно больше, чем когда два имеют только простой аддитивный эффект.

Последствия многоступенчатой ​​теории канцерогенеза для ожидаемого эффекта отмены канцерогена также добавляют дополнительные сложности. Эта теория утверждает, что развитие рака представляет собой процесс, включающий несколько клеточных событий (стадий). Канцерогенные вещества могут действовать либо на ранней, либо на поздней стадии, либо на обеих одновременно. Например, считается, что ионизирующее излучение воздействует главным образом на ранние стадии развития некоторых видов рака, в то время как мышьяк воздействует главным образом на поздние стадии развития рака легких. Табачный дым влияет как на ранние, так и на поздние стадии канцерогенного процесса. Эффект отмены вещества, вовлеченного в раннюю стадию, не отразится на снижении заболеваемости раком среди населения в течение длительного времени, в то время как удаление «позднодействующего» канцерогена отразится на снижении заболеваемости раком в течение нескольких годы. Это важное соображение при оценке воздействия программ вмешательства по снижению риска.

Наконец, в последнее время значительный интерес вызывают эффекты новых превентивных факторов. За последние пять лет было опубликовано большое количество отчетов о профилактическом влиянии потребления фруктов и овощей на рак легких. Эффект кажется очень последовательным и сильным. Например, сообщалось, что риск развития рака легких удваивается среди тех, кто потребляет мало фруктов и овощей, по сравнению с теми, кто потребляет их в больших количествах. Таким образом, будущие исследования профессионального рака легких будут более точными и достоверными, если в анализ будут включены индивидуальные данные о потреблении фруктов и овощей.

В заключение, совершенствование профилактики профессионального рака включает в себя как усовершенствованные методы выявления риска, так и дополнительные исследования воздействия регулирующего контроля. Для идентификации риска развитие эпидемиологии должно быть в основном направлено на улучшение информации о воздействии, в то время как в экспериментальной области необходима проверка результатов молекулярно-эпидемиологических методов в отношении риска рака.

Назад

Рак является распространенным заболеванием во всех странах мира. Вероятность того, что у человека разовьется рак к 70 годам, при условии, что он доживет до этого возраста, колеблется от 10 до 40% для обоих полов. В среднем в развитых странах от рака умирает примерно каждый пятый человек. Эта доля составляет примерно один к 15 в развивающихся странах. В этой статье экологический рак определяется как рак, вызванный (или предотвращенный) негенетическими факторами, включая человеческое поведение, привычки, образ жизни и внешние факторы, которые человек не может контролировать. Иногда используется более строгое определение экологического рака, включающее только воздействие таких факторов, как загрязнение воздуха и воды, промышленные отходы.

Географическая вариация

Различия между географическими районами в показателях отдельных видов рака могут быть намного больше, чем в целом по раку. Известные различия в заболеваемости наиболее распространенными видами рака приведены в таблице 1. Например, заболеваемость карциномой носоглотки варьируется примерно в 500 раз между Юго-Восточной Азией и Европой. Этот широкий разброс в частоте различных видов рака привел к мнению, что большая часть рака у человека вызвана факторами окружающей среды. В частности, утверждалось, что самая низкая частота рака, наблюдаемая в любой популяции, свидетельствует о минимальной, возможно спонтанной, частоте, возникающей в отсутствие причинных факторов. Таким образом, разница между частотой рака в данной популяции и минимальной частотой, наблюдаемой в любой популяции, является оценкой частоты рака в первой популяции, которая связана с факторами окружающей среды. На этом основании было очень приблизительно подсчитано, что от 80 до 90% всех раковых заболеваний у человека обусловлены окружающей средой (Международное агентство по исследованию рака, 1990 г.).

Таблица 1. Различия между популяциями, охваченными раковой регистрацией, по заболеваемости распространенными видами рака.¹

¹ Данные из раковых регистров, включенных в IARC 1992. Включены только участки рака с кумулятивной частотой, превышающей или равной 2% в зоне высокой заболеваемости. Показатели относятся к мужчинам, за исключением рака груди, шейки матки, тела матки и яичников.
² Совокупный показатель % в возрасте от 0 до 74 лет.
Источник: Международное агентство по изучению рака, 1992 г.

Есть, конечно, и другие объяснения географической изменчивости заболеваемости раком. Недостаточная регистрация рака в некоторых популяциях может преувеличивать диапазон вариаций, но, конечно, не может объяснить различия в размерах, показанных в таблице 1. Генетические факторы также могут иметь значение. Однако было замечено, что когда население мигрирует по градиенту заболеваемости раком, оно часто приобретает уровень заболеваемости раком, который является промежуточным между показателями в их родной стране и принимающей стране. Это говорит о том, что изменение окружающей среды без генетических изменений изменило заболеваемость раком. Например, когда японцы мигрируют в Соединенные Штаты, их показатели заболеваемости раком толстой кишки и молочной железы, которые являются низкими в Японии, растут, а уровень заболеваемости раком желудка, который является высоким в Японии, падает, причем оба показателя больше приближаются к показателям США. . Эти изменения могут быть отложены до первого поколения после миграции, но они все же происходят без генетических изменений. Для некоторых видов рака изменений при миграции не происходит. Например, у южных китайцев сохраняется высокий уровень заболеваемости раком носоглотки, где бы они ни жили, что позволяет предположить, что за это заболевание ответственны генетические факторы или некоторые культурные привычки, которые мало меняются с миграцией.

Тенденции времени

Дополнительные доказательства роли факторов окружающей среды в заболеваемости раком были получены в результате наблюдения за временными тенденциями. Наиболее драматичным и хорошо известным изменением стал рост заболеваемости раком легких у мужчин и женщин параллельно с периодом примерно через 20–30 лет после начала курения, который наблюдался во многих регионах мира; совсем недавно в нескольких странах, таких как Соединенные Штаты, было высказано предположение о снижении показателей среди мужчин после сокращения курения табака. Менее понятным является существенное снижение заболеваемости раком, в том числе раком желудка, пищевода и шейки матки, параллельно экономическому развитию во многих странах. Однако было бы трудно объяснить эти падения, кроме как с точки зрения уменьшения воздействия причинных факторов в окружающей среде или, возможно, увеличения воздействия защитных факторов — опять же окружающей среды.

Основные канцерогенные агенты окружающей среды

Важность факторов окружающей среды как причин рака у человека была дополнительно продемонстрирована эпидемиологическими исследованиями, связывающими определенные агенты с конкретными видами рака. Основные идентифицированные агенты приведены в таблице 10. В эту таблицу не включены препараты, причинно-следственная связь которых с раком человека была установлена ​​(например, диэтилстильбоэстрол и некоторые алкилирующие агенты) или подозревалась (например, циклофосфамид) (см. также Таблица 9). В случае этих агентов риск развития рака должен быть сбалансирован с преимуществами лечения. Точно так же в Таблице 10 не указаны агенты, встречающиеся преимущественно в профессиональных условиях, такие как хром, никель и ароматические амины. Подробное обсуждение этих агентов см. в предыдущей статье «Профессиональные канцерогены». Относительная важность агентов, перечисленных в таблице 8, широко варьируется в зависимости от активности агента и количества вовлеченных людей. Доказательства канцерогенности нескольких факторов окружающей среды были оценены в рамках программы монографий IARC (Международное агентство по изучению рака, 1995 г.) (см. снова «Профессиональные канцерогены» для обсуждения программы монографий); Таблица 10 основана главным образом на оценках монографии IARC. Наиболее важными агентами среди перечисленных в таблице 10 являются те, воздействию которых в относительно больших количествах подвергается значительная часть населения. К ним, в частности, относятся: ультрафиолетовое (солнечное) излучение; табакокурение; употребление алкоголя; жевание бетеля; гепатит Б; вирусы гепатита С и папилломы человека; афлатоксины; возможно пищевые жиры, пищевые волокна и дефицит витаминов А и С; репродуктивная задержка; и асбест.

Были предприняты попытки численно оценить относительный вклад этих факторов в 80 или 90% случаев рака, которые могут быть связаны с факторами окружающей среды. Картина, конечно, варьируется от популяции к популяции в соответствии с различиями в воздействии и, возможно, в генетической предрасположенности к различным видам рака. Однако во многих промышленно развитых странах курение табака и диетические факторы, вероятно, являются причиной примерно одной трети раковых заболеваний, обусловленных окружающей средой (Doll and Peto, 1981); в то время как в развивающихся странах роль биологических агентов, вероятно, будет велика, а роль табака относительно мала (но возрастает после недавнего увеличения потребления табака среди этих групп населения).

Взаимодействие между канцерогенами

Дополнительным аспектом, который следует учитывать, является наличие взаимодействий между канцерогенами. Так, например, в случае с алкоголем и табаком, а также раком пищевода было показано, что возрастающее потребление алкоголя во много раз увеличивает уровень рака, вызываемого данным уровнем потребления табака. Алкоголь сам по себе может способствовать переносу канцерогенов табака или других канцерогенов в клетки восприимчивых тканей. Мультипликативное взаимодействие можно наблюдать и между инициирующими канцерогенами, как, например, между радоном и продуктами его распада и курением табака у добытчиков урана. Некоторые факторы окружающей среды могут действовать, способствуя возникновению рака, который был инициирован другим агентом — это наиболее вероятный механизм влияния пищевых жиров на развитие рака груди (вероятно, за счет увеличения выработки гормонов, стимулирующих грудь). Обратное также может иметь место, как, например, в случае с витамином А, который, вероятно, оказывает антистимулирующее действие на рак легких и, возможно, другие виды рака, вызываемые табаком. Подобные взаимодействия могут также иметь место между экологическими и конституциональными факторами. В частности, генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме канцерогенных агентов или репарации ДНК, вероятно, является важным условием индивидуальной восприимчивости к воздействию канцерогенов окружающей среды.

Значение взаимодействия между канцерогенами с точки зрения борьбы с раком заключается в том, что прекращение воздействия одного из двух (или более) взаимодействующих факторов может привести к большему снижению заболеваемости раком, чем можно было бы предсказать с учетом эффекта. агента, когда он действует в одиночку. Так, например, отказ от курения может почти полностью устранить избыточный уровень заболеваемости раком легких у рабочих, работающих с асбестом (хотя на показатели мезотелиомы это не повлияет).

Последствия для профилактики

Осознание того, что факторы окружающей среды ответственны за большую часть случаев рака у человека, заложило основу для первичной профилактики рака путем модификации воздействия выявленных факторов. Такая модификация может включать: удаление одного основного канцерогена; снижение, как обсуждалось выше, воздействия одного из нескольких взаимодействующих канцерогенов; увеличение воздействия защитных средств; или комбинации этих подходов. Хотя отчасти это может быть достигнуто за счет регулирования окружающей среды в масштабах всего сообщества, например, посредством природоохранного законодательства, очевидная важность факторов образа жизни предполагает, что большая часть первичной профилактики останется ответственностью отдельных лиц. Однако правительства все же могут создать климат, в котором людям будет легче принять правильное решение.

Назад

Контроль профессиональных канцерогенов основан на критическом обзоре научных исследований как на людях, так и на экспериментальных системах. В разных странах проводится несколько обзорных программ, направленных на контроль профессионального воздействия, которое может быть канцерогенным для человека. Критерии, используемые в разных программах, не совсем совпадают, что иногда приводит к различиям в контроле агентов в разных странах. Например, 4,4-метилен-бис-2-хлоранилин (МОСА) был классифицирован как профессиональный канцероген в Дании в 1976 г. и в Нидерландах в 1988 г., но только в 1992 г. Американская конференция государственных промышленных гигиенистов в США.

Международное агентство по изучению рака (IARC) в рамках своей программы монографий установило набор критериев для оценки доказательств канцерогенности конкретных агентов. Программа IARC Monographs представляет собой одну из наиболее полных попыток систематического и последовательного обзора данных о раке, высоко ценится в научном сообществе и служит основой для информации, содержащейся в этой статье. Это также оказывает важное влияние на национальную и международную деятельность по борьбе с профессиональным раком. Схема оценки приведена в таблице 1.

Таблица 1. Оценка доказательств канцерогенности в программе монографий IARC.

1. Рассмотрены доказательства индукции рака у человека, что, очевидно, играет важную роль в идентификации канцерогенов человека. Три типа эпидемиологических исследований способствуют оценке канцерогенности у людей: когортные исследования, исследования случай-контроль и корреляционные (или экологические) исследования. Сообщения о случаях рака у людей также могут быть рассмотрены. Доказательства, относящиеся к канцерогенности, полученные в результате исследований на людях, классифицируются по одной из следующих категорий:

• Достаточные доказательства канцерогенности: Установлена ​​причинно-следственная связь между воздействием агента, смеси или обстоятельствами воздействия и раком человека. То есть положительная взаимосвязь между воздействием и раком наблюдалась в исследованиях, в которых можно было с достаточной уверенностью исключить случайность, предвзятость и искажение.
• Ограниченные доказательства канцерогенности: Наблюдалась положительная связь между воздействием агента, смеси или обстоятельствами воздействия и раком, для которого причинно-следственная интерпретация считается достоверной, но нельзя с достаточной степенью уверенности исключить случайность, предвзятость или смешение.
• Iнедостаточно доказательств канцерогенности: Имеющиеся исследования имеют недостаточное качество, последовательность или статистическую мощность, чтобы сделать вывод о наличии или отсутствии причинно-следственной связи, или данные о раке у людей отсутствуют.
• Доказательства, свидетельствующие об отсутствии канцерогенности: Существует несколько адекватных исследований, охватывающих весь диапазон уровней воздействия, с которыми, как известно, сталкиваются люди, которые взаимно согласуются в том, что не показывают положительной связи между воздействием агента и изучаемым раком при любом наблюдаемом уровне воздействия.

2. Анализируются исследования, в которых экспериментальные животные (в основном грызуны) подвергались хроническому воздействию потенциальных канцерогенов и проверялись на наличие признаков рака, а степень доказательства канцерогенности затем классифицировалась по категориям, аналогичным тем, которые используются для данных о людях.

3. Рассмотрены данные о биологических эффектах у людей и экспериментальных животных, которые имеют особое значение. Они могут включать токсикологические, кинетические и метаболические аспекты, а также доказательства связывания ДНК, персистентных повреждений ДНК или генетических повреждений у подвергшихся воздействию людей. Токсикологическая информация, такая как информация о цитотоксичности и регенерации, связывании с рецептором и гормональном и иммунологическом действии, а также данные о взаимосвязи структура-активность используются, когда считается, что они имеют отношение к возможному механизму канцерогенного действия агента.

4. Совокупность доказательств рассматривается как единое целое для получения общей оценки канцерогенности агента, смеси или обстоятельств воздействия на человека (см. таблицу 2).

Агенты, смеси и обстоятельства воздействия оцениваются в монографиях IARC, если имеются доказательства воздействия на человека и данные о канцерогенности (как у людей, так и у экспериментальных животных) (классификационные группы IARC см. в таблице 2).

Таблица 2. Классификационные группы программы монографии IARC.

Агент, смесь или обстоятельства воздействия описываются в соответствии с формулировкой одного из следующие категории:

Известные и предполагаемые профессиональные канцерогены

В настоящее время существует 22 химических вещества, группы химических веществ или смесей, воздействие которых в основном связано с профессиональным воздействием, не считая пестицидов и лекарственных средств, которые признаны канцерогенами для человека (таблица 3). Хотя некоторые агенты, такие как асбест, бензол и тяжелые металлы, в настоящее время широко используются во многих странах, другие агенты представляют в основном исторический интерес (например, горчичный газ и 2-нафтиламин).

Таблица 3. Химические вещества, группы химических веществ или смесей, воздействие которых в основном связано с профессиональным воздействием (за исключением пестицидов и лекарственных средств).
Группа 1-Химические вещества, канцерогенные для человека¹

¹ Оценено в монографиях IARC, тома 1-63 (1972-1995) (за исключением пестицидов и лекарств).
² Регистрационные номера CAS указаны в скобках.
³ Эта оценка относится к группе химических веществ в целом, а не обязательно ко всем отдельным химические вещества внутри группы.

Еще 20 агентов классифицируются как вероятно канцерогенные для человека (группа 2А); они перечислены в таблице 4 и включают воздействие, которое в настоящее время распространено во многих странах, например кристаллический кремнезем, формальдегид и 1,3-бутадиен. К возможным канцерогенам для человека отнесено большое количество агентов (группа 2Б, таблица 5) — например, ацетальдегид, дихлорметан и неорганические соединения свинца. Доказательства канцерогенности большинства этих химических веществ получены в результате исследований на экспериментальных животных.

Таблица 4. Химические вещества, группы химических веществ или смесей, воздействие которых в основном связано с профессиональным воздействием (за исключением пестицидов и лекарственных средств).
Группа 2А — вероятно, канцерогенны для человека.¹

¹ Оценено в монографиях IARC, тома 1-63 (1972-1995) (за исключением пестицидов и лекарств).
² Регистрационные номера CAS указаны в скобках.

Таблица 5. Химические вещества, группы химических веществ или смесей, воздействие которых в основном связано с профессиональным воздействием (за исключением пестицидов и лекарственных средств).
Группа 2B — возможно канцерогенные для человека.¹

¹ Оценено в монографиях IARC, тома 1-63 (1972-1995) (за исключением пестицидов и лекарств).
² Регистрационные номера CAS указаны в скобках.

Профессиональные воздействия могут также иметь место во время производства и использования некоторых пестицидов и лекарств. В таблице 6 представлена ​​оценка канцерогенности пестицидов; два из них, каптафол и этилендибромид, классифицируются как вероятные канцерогены для человека, а в общей сложности 20 других, включая ДДТ, атразин и хлорфенолы, классифицируются как возможные канцерогены для человека.

Таблица 6. Оценка пестицидов в монографиях МАИР, тома 1–63 (1972–1995 гг.)

¹ Регистрационные номера CAS указаны в скобках.

Ряд препаратов являются канцерогенами для человека (таблица 9): в основном это алкилирующие агенты и гормоны; Еще 12 препаратов, в том числе хлорамфеникол, цисплатин и фенацетин, классифицируются как вероятные канцерогены для человека (группа 2А). Профессиональное воздействие этих известных или подозреваемых канцерогенов, используемых в основном в химиотерапии, может происходить в аптеках и во время их введения медицинским персоналом.

Таблица 7. Препараты, оцененные в монографиях IARC, тома 1–63 (1972–1995).

¹ Регистрационные номера CAS указаны в скобках.
² Подозреваемые органы-мишени указаны в скобках.

Несколько факторов окружающей среды являются известными или предполагаемыми причинами рака у людей и перечислены в таблице 8; хотя воздействие таких агентов в первую очередь не является профессиональным, существуют группы людей, подвергающихся их воздействию в связи с их работой: например, шахтеры, работающие на уране, подвергаются воздействию продуктов распада радона, работники больниц, подвергающиеся воздействию вируса гепатита В, работники пищевой промышленности, подвергающиеся воздействию афлатоксинов из загрязненных пищевых продуктов, работники на открытом воздухе, подвергающиеся воздействию ультрафиолетового излучения или выхлопных газов дизельных двигателей, а также персонал бара или официанты, подвергающиеся воздействию табачного дыма из окружающей среды.

Программа IARC Monograph охватывает большинство известных или предполагаемых причин рака; однако есть некоторые важные группы агентов, которые не были оценены IARC, а именно ионизирующее излучение, электрические и магнитные поля.

Таблица 8. Экологические агенты/воздействия, которые, как известно или подозреваются, вызывают рак у людей.¹

¹ Агенты и воздействия, а также лекарства, происходящие в основном в профессиональных условиях, являются не входит.

² Подозреваемые органы-мишени указаны в скобках.

³ Оценка монографии IARC представлена ​​везде, где это возможно (1: человеческий канцероген; 2А: вероятный канцероген для человека; 2B: возможный канцероген для человека); в противном случае E: установленный канцероген; S: подозрение на канцероген.

⁴ Воздействие полициклических ароматических углеводородов на человека происходит в смесях, таких как моторные выбросы, продукты сгорания и сажа. Несколько смесей и отдельных углеводородов имеют были оценены IARC.

Отрасли и профессии

Нынешнее понимание взаимосвязи между профессиональным облучением и раком далеко не полное; на самом деле, только 22 отдельных агента являются установленными профессиональными канцерогенами (таблица 9), а для многих других экспериментальных канцерогенов нет окончательных данных, основанных на данных о подвергшихся воздействию рабочих. Во многих случаях имеются убедительные доказательства повышенного риска, связанного с определенными отраслями и профессиями, хотя никакие конкретные агенты не могут быть идентифицированы как этиологические факторы. В Таблице 10 представлены списки отраслей и профессий, связанных с повышенным канцерогенным риском, вместе с соответствующими локализациями рака и известными (или предполагаемыми) возбудителями.

Таблица 9. Отрасли, профессии и воздействия, признанные представляющими канцерогенный риск.

Таблица 10. Отрасли, профессии и воздействия, о которых сообщается, что они представляют избыток рака, но для которых оценка канцерогенного риска не является окончательной.

¹ ПАУ, полициклический ароматический углеводород.

² МОСА, 4,4'-метилен-бис-2-хлоранилин.

³ ПХБ, полихлорированные бифенилы.

В Таблице 9 представлены отрасли, занятия и воздействия, в которых считается установленным наличие канцерогенного риска, тогда как в Таблице 10 показаны промышленные процессы, занятия и воздействия, для которых сообщалось о избыточном риске рака, но доказательства не считаются окончательными. В таблицу 10 также включены некоторые профессии и отрасли, уже перечисленные в таблице 9, для которых имеются неубедительные доказательства связи с раком, отличным от упомянутых в таблице 9. Например, промышленность по производству асбеста включена в таблицу 9 в отношении легких. рак и мезотелиома плевры и брюшины, тогда как та же отрасль включена в таблицу 10 в отношении новообразований желудочно-кишечного тракта. Ряд отраслей и профессий, перечисленных в таблицах 9 и 10, также были оценены в рамках программы IARC Monographs. Например, «профессиональное воздействие тумана сильной неорганической кислоты, содержащего серную кислоту» было отнесено к группе 1 (канцерогенные для человека).

Составление и интерпретация таких списков химических или физических канцерогенных агентов и связывание их с конкретными профессиями и отраслями осложняется рядом факторов: (1) информация о промышленных процессах и воздействиях часто скудна, что не позволяет полностью оценить важность конкретных канцерогенные воздействия в различных профессиях или отраслях промышленности; (2) воздействие хорошо известных канцерогенных веществ, таких как винилхлорид и бензол, происходит с разной интенсивностью в разных профессиональных ситуациях; (3) изменения воздействия происходят с течением времени в данной профессиональной ситуации, либо потому, что выявленные канцерогенные агенты заменяются другими агентами, либо (чаще) потому, что внедряются новые промышленные процессы или материалы; (4) любой список профессиональных воздействий может относиться только к относительно небольшому количеству химических воздействий, которые были исследованы на наличие канцерогенного риска.

Все вышеперечисленные вопросы подчеркивают наиболее критическую ограниченность классификации этого типа и, в частности, ее обобщения на все регионы мира: присутствие канцерогена в профессиональной ситуации не обязательно означает, что рабочие подвергаются его воздействию и, напротив, отсутствие идентифицированных канцерогенов не исключает наличия еще не идентифицированных причин рака.

Особая проблема в развивающихся странах заключается в том, что значительная часть промышленной деятельности фрагментирована и осуществляется в местных условиях. Эти небольшие предприятия часто характеризуются старым оборудованием, ненадежными зданиями, работниками с ограниченной подготовкой и образованием и работодателями с ограниченными финансовыми ресурсами. Защитная одежда, респираторы, перчатки и другое защитное оборудование редко доступны или используются. Небольшие компании, как правило, географически разбросаны и недоступны для проверок со стороны органов по охране труда и технике безопасности.

Назад

Масштабы проблемы

Первое четкое доказательство причинно-следственной связи рака связано с профессиональным канцерогеном (Checkoway, Pearce and Crawford-Brown 1989). Потт (1775) определил сажу как причину рака мошонки у лондонских трубочистов и графически описал ужасные условия труда, когда дети карабкались по узким дымоходам, которые еще были горячими. Несмотря на это свидетельство, сообщения о необходимости предотвращения пожаров в дымоходах использовались для того, чтобы отсрочить принятие закона о детском труде в этой отрасли до 1840 года (Waldron, 1983). Экспериментальная модель канцерогенеза сажи была впервые продемонстрирована в 1920-х годах (Decoufle 1982), через 150 лет после первоначального эпидемиологического наблюдения.

В последующие годы в ходе эпидемиологических исследований был продемонстрирован ряд других профессиональных причин рака (хотя связь с раком обычно впервые отмечали профессиональные врачи или рабочие). К ним относятся мышьяк, асбест, бензол, кадмий, хром, никель и винилхлорид. Такие профессиональные канцерогены очень важны с точки зрения общественного здравоохранения из-за потенциала профилактики посредством регулирования и улучшения практики промышленной гигиены (Pearce and Matos 1994). В большинстве случаев это опасности, которые заметно увеличивают относительный риск определенного типа или типов рака. Возможно, другие профессиональные канцерогены остаются невыявленными, потому что они вызывают лишь небольшое увеличение риска или потому, что они просто не изучены (Doll and Peto, 1981). Некоторые ключевые факты о профессиональном раке приведены в таблице 1.

Таблица 1. Профессиональный рак: основные факты.

• Около 20 агентов и смесей признаны профессиональными канцерогенами; аналогичное количество химических веществ является профессиональным канцерогеном.
• В промышленно развитых странах профессия причинно связана с возникновением от 2 до 8% всех случаев рака; однако среди подвергшихся воздействию рабочих эта доля выше.
• Нет надежных оценок ни бремени профессионального рака, ни степени воздействия канцерогенов на рабочем месте в развивающихся странах.
• Относительно низкое общее бремя профессионального рака в промышленно развитых странах является результатом строгих правил в отношении нескольких известных канцерогенов; однако воздействие других известных или весьма подозреваемых агентов все же допускается.
• Несмотря на то, что во многих странах некоторые профессиональные онкологические заболевания перечислены как профессиональные заболевания, очень небольшая часть случаев действительно распознается и компенсируется.
• Профессиональный рак — в значительной степени предотвратимое заболевание.

В прошлом значительное внимание в эпидемиологических исследованиях уделялось профессиональным причинам рака. Тем не менее, было много споров относительно доли раковых заболеваний, связанных с профессиональным воздействием, с оценками от 4 до 40% (Higginson, 1969; Higginson and Muir, 1976; Wynder and Gori, 1977; Higginson and Muir, 1979; Doll and Peto, 1981). ; Hogan и Hoel, 1981; Vineis и Simonato, 1991; Aitio и Kauppinen, 1991). Атрибутивным риском рака является общий опыт заболевания раком в популяции, который не возник бы, если бы отсутствовали эффекты, связанные с вызывающими обеспокоенность профессиональными воздействиями. Его можно оценить как для подвергающегося воздействию населения, так и для более широкого населения. Сводка существующих оценок показана в таблице 2. Универсальное применение Международной классификации болезней делает возможным составление таких таблиц (см. вставку).

Таблица 2. Расчетные доли рака (PAR), связанные с профессиями в отдельных исследованиях.

Международная классификация болезней

Болезни человека классифицируются в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ), системой, которая была создана в 1893 году и регулярно обновляется при координации Всемирной организации здравоохранения. МКБ используется почти во всех странах для таких задач, как свидетельство о смерти, регистрация рака и диагностика при выписке из больницы. Десятая редакция (МКБ-10), утвержденная в 1989 г. (Всемирная организация здравоохранения, 1992 г.), значительно отличается от предыдущих трех редакций, которые похожи друг на друга и используются с 1950-х гг. Поэтому вполне вероятно, что Девятая редакция (МКБ-9, Всемирная организация здравоохранения, 1978 г.) или даже более ранние редакции все еще будут использоваться во многих странах в ближайшие годы.

Большая вариабельность оценок возникает из-за различий в используемых наборах данных и применяемых допущениях. Большинство опубликованных оценок доли онкологических заболеваний, связанных с профессиональными факторами риска, основаны на довольно упрощенных предположениях. Кроме того, хотя рак относительно менее распространен в развивающихся странах из-за более молодой возрастной структуры (Pisani and Parkin, 1994), доля раковых заболеваний, связанных с родом занятий, может быть выше в развивающихся странах из-за относительно высоких уровней воздействия (Kogevinas, Boffetta). и Пирс, 1994).

Наиболее общепринятые оценки заболеваемости раком в зависимости от профессии представлены в подробном обзоре причин рака среди населения США в 1980 г. (Doll and Peto, 1981). Долл и Пето пришли к выводу, что около 4% всех смертей от рака могут быть вызваны профессиональными канцерогенами в «приемлемых пределах» (т. е. все еще правдоподобных с учетом всех имеющихся данных) 2 и 8%. Эти оценки, являющиеся пропорциями, зависят от того, как другие причины, помимо профессионального воздействия, способствуют возникновению рака. Например, эта доля будет выше в популяции некурящих на протяжении всей жизни (таких как адвентисты седьмого дня) и ниже в популяции, где курят, скажем, 90%. Кроме того, оценки не относятся одинаково к обоим полам или различным социальным классам. Кроме того, если рассматривать не все население (которое относится к оценкам), а те сегменты взрослого населения, в которых почти исключительно происходит воздействие профессиональных канцерогенов (рабочие физического труда в горнодобывающей промышленности, сельском хозяйстве и промышленности, взятые в широком смысле, которые в Соединенных штаты насчитывали 31 миллион населения в возрасте 20 лет и старше из 158 миллионов в конце 1980-х годов), доля 4% в общей численности населения увеличится примерно до 20% среди подвергшихся воздействию.

Vineis и Simonato (1991) представили оценки числа случаев рака легких и мочевого пузыря, связанных с родом занятий. Их оценки были получены на основе подробного обзора исследований случай-контроль и демонстрируют, что в определенных группах населения, проживающих в промышленных районах, доля рака легких или рака мочевого пузыря в результате профессионального воздействия может достигать 40% (эти оценки зависят не только на местные преобладающие воздействия, но и в некоторой степени на метод определения и оценки воздействия).

Механизмы и теории канцерогенеза

Исследования профессионального рака сложны, потому что не существует «полных» канцерогенов; то есть профессиональные воздействия увеличивают риск развития рака, но это развитие рака в будущем никоим образом не является бесспорным. Кроме того, может пройти от 20 до 30 лет (и не менее пяти лет) между профессиональным облучением и последующим развитием рака; также может пройти еще несколько лет, прежде чем рак станет клинически обнаруживаемым и наступит смерть (Moolgavkar et al., 1993). Эта ситуация, которая также относится к непрофессиональным канцерогенам, согласуется с современными теориями причинно-следственной связи рака.

Было предложено несколько математических моделей причинно-следственной связи рака (например, Armitage and Doll, 1961), но самой простой и наиболее соответствующей современным биологическим знаниям является модель Moolgavkar (1978). Это предполагает, что здоровая стволовая клетка время от времени мутирует (инициация); если конкретное воздействие стимулирует пролиферацию промежуточных клеток (продвижение), то становится более вероятным, что по крайней мере одна клетка подвергнется одной или нескольким дальнейшим мутациям, вызывающим злокачественный рак (прогрессирование) (Ennever 1993).

Таким образом, профессиональные воздействия могут повышать риск развития рака либо за счет мутаций в ДНК, либо за счет различных «эпигенетических» механизмов стимуляции (не связанных с повреждением ДНК), включая усиление клеточной пролиферации. Большинство профессиональных канцерогенов, которые были обнаружены на сегодняшний день, являются мутагенами и, следовательно, являются инициаторами рака. Это объясняет длительный «латентный» период, необходимый для возникновения дальнейших мутаций; во многих случаях необходимые дальнейшие мутации могут никогда не произойти, и рак может никогда не развиться.

В последние годы возрос интерес к профессиональным воздействиям (например, бензол, мышьяк, феноксигербициды), которые, по-видимому, не являются мутагенами, но могут действовать как стимуляторы. Промотирование может происходить относительно поздно в канцерогенном процессе, поэтому латентный период для промоторов может быть короче, чем для инициаторов. Однако в настоящее время эпидемиологические данные о развитии рака остаются очень ограниченными (Frumkin and Levy, 1988).

Передача опасностей

Серьезную озабоченность в последние десятилетия вызывала проблема переноса опасных производств в развивающиеся страны (Jeyaratnam 1994). Такие перемещения произошли отчасти из-за строгого регулирования канцерогенов и увеличения стоимости рабочей силы в промышленно развитых странах, а отчасти из-за низкой заработной платы, безработицы и стремления к индустриализации в развивающихся странах. Например, Канада в настоящее время экспортирует около половины своего асбеста в развивающиеся страны, а ряд предприятий, использующих асбест, был переведен в развивающиеся страны, такие как Бразилия, Индия, Пакистан, Индонезия и Южная Корея (Jeyaratnam 1994). Эти проблемы еще более усугубляются масштабами неформального сектора, большим числом рабочих, которые не получают поддержки со стороны профсоюзов и других организаций рабочих, незащищенным положением рабочих, отсутствием законодательной защиты и/или неудовлетворительным обеспечением такой защиты, ослабление национального контроля над ресурсами и влияние долга стран третьего мира и связанных с ним программ структурной перестройки (Pearce et al., 1994).

В результате нельзя сказать, что проблема профессионального рака в последние годы уменьшилась, поскольку во многих случаях воздействие просто переносится из промышленно развитых стран в развивающиеся. В некоторых случаях общее профессиональное облучение увеличилось. Тем не менее, недавняя история профилактики профессионального рака в промышленно развитых странах показала, что можно использовать заменители канцерогенных соединений в промышленных процессах, не приводя промышленность к разорению, и аналогичные успехи были бы возможны в развивающихся странах, если бы было адекватное регулирование и контроль профессиональных канцерогенов. были на месте.

Профилактика профессионального рака

Swerdlow (1990) описал ряд вариантов профилактики воздействия профессиональных причин рака. Наиболее успешная форма профилактики — избегать использования на рабочем месте признанных канцерогенов для человека. В промышленно развитых странах это было редкостью, поскольку большинство профессиональных канцерогенов было выявлено в результате эпидемиологических исследований населения, которое уже подвергалось профессиональному воздействию. Однако, по крайней мере теоретически, развивающиеся страны могли бы извлечь уроки из опыта промышленно развитых стран и предотвратить внедрение химических веществ и производственных процессов, которые оказались опасными для здоровья работников.

Следующим лучшим способом избежать воздействия известных канцерогенов является их удаление после того, как их канцерогенность установлена ​​или подозревается. Примеры включают закрытие заводов по производству канцерогенов для мочевого пузыря 2-нафтиламина и бензидина в Соединенном Королевстве (Anon 1965), прекращение производства британского газа, связанного с карбонизацией угля, закрытие японских и британских заводов по производству горчичного газа после окончания Второй мировой войны. Swerdlow 1990) и постепенное прекращение использования бензола в обувной промышленности Стамбула (Aksoy 1985).

Однако во многих случаях полное удаление канцерогена (без закрытия отрасли) либо невозможно (из-за отсутствия альтернативных агентов), либо считается политически или экономически неприемлемым. Поэтому уровни воздействия должны быть снижены за счет изменения производственных процессов и методов промышленной гигиены. Например, воздействие известных канцерогенов, таких как асбест, никель, мышьяк, бензол, пестициды и ионизирующее излучение, в последние годы в промышленно развитых странах постепенно снижается (Pearce and Matos 1994).

Связанный с этим подход заключается в сокращении или устранении видов деятельности, связанных с наиболее тяжелыми воздействиями. Например, после того как в 1840 г. в Англии и Уэльсе был принят закон, запрещающий поднимать трубочистов в дымоходы, число случаев рака мошонки уменьшилось (Waldron, 1983). Воздействие также можно свести к минимуму за счет использования средств защиты, таких как маски и защитная одежда, или путем введения более строгих мер промышленной гигиены.

Эффективная общая стратегия контроля и предотвращения воздействия профессиональных канцерогенов обычно включает комбинацию подходов. Одним из успешных примеров является финский реестр, целью которого является повышение осведомленности о канцерогенах, оценка воздействия на отдельных рабочих местах и ​​стимулирование профилактических мер (Kerva and Partanen, 1981). Он содержит информацию как о рабочих местах, так и о работниках, подвергшихся воздействию, и все работодатели обязаны вести и обновлять свои файлы и предоставлять информацию в реестр. Эта система, по крайней мере частично, помогла снизить воздействие канцерогенов на рабочем месте (Ahlo, Kauppinen and Sundquist, 1988).

Назад

Среди работодателей в государственном и частном секторах в Соединенных Штатах растет понимание того, что здоровые исходы родов, производительность и экономический статус организации связаны. В то же время, существует повышенная озабоченность по поводу профессиональных рисков для репродуктивного здоровья. Никогда ранее у работодателей не было более весомых причин для улучшения здоровья матерей и детей среди сотрудников и членов их семей. Рост расходов на здравоохранение, изменение демографического состава рабочей силы и все больше доказательств того, что здоровые работники приводят к повышению производительности, являются вескими причинами для того, чтобы сделать охрану здоровья матери и ребенка дополнением к своим программам санитарного просвещения и продвижения.

Стратегия охраны здоровья матери и ребенка — это термин, широко используемый для определения любой продуманно спланированной инициативы, спонсируемой работодателем или профсоюзом, которая способствует укреплению здоровья и благополучия женщин до, во время и после беременности, а также поддерживает здоровье младенцев во время беременности. также первый год жизни. Не существует единого решения или подхода к улучшению здоровья матери и ребенка. Скорее, для большинства работодателей усилия представляют собой комбинацию следующих действий, адаптированных к среде, которая делает их рабочее место уникальным.

Преимущества медицинского обслуживания

Полезно рассматривать пособия по охране здоровья матерей и младенцев как непрерывный комплекс услуг, обеспечивающих осведомленность о репродуктивном здоровье, а также консультации и услуги по планированию семьи на протяжении всей репродуктивной жизни. Пособия, перечисленные в таблице 1, представляют собой те выплаты, которые должен покрывать план медицинского страхования, поскольку они важны для улучшения здоровья матери и ребенка.

Таблица 1. Пособия по медицинскому страхованию.

Источник: March of Dimes Birth Defects Foundation, 1994.

Преимущества дизайна

Несмотря на то, что многие американские планы медицинского обслуживания обеспечивают покрытие до зачатия и дородового ухода, существует ряд причин, по которым некоторым женщинам может быть трудно получить высококачественную и доступную помощь. Например, некоторые поставщики услуг требуют предоплату за дородовой уход и услуги родовспоможения, однако большинство страховых компаний не производят оплату до родов. Другие препятствия для доступа к надлежащему уходу включают высокие вычитаемые сборы или доплаты, неудобные часы работы, отсутствие покрытия для иждивенцев и географическую недоступность. Работодатели не могут устранить все эти барьеры, но это было бы отличным началом, чтобы помочь снять бремя авансовых платежей и высоких вычитаемых сборов, а также предложить помощь работнице в получении согласия от подходящего поставщика дородовой помощи.

В Texas Instruments (TI) цель состоит в том, чтобы сделать дородовой уход доступным независимо от уровня дохода работника или поставщика медицинских услуг. Матери, обращающиеся за дородовым наблюдением в сети TI, платят только 10 % от согласованного авансового платежа, единой платы, которая покрывает услуги дородового ухода, а также несложные роды и кесарево сечение.

Компания Haggar Apparel Company оплачивает 100% стоимости дородового ухода авансом, если сотрудница или иждивенец получает дородовой уход в первом триместре беременности. Home Depot (торговец строительными товарами и сопутствующими товарами) освобождает будущую мать от франшизы в больнице, если посещения дородового ухода начинаются в первом триместре.

В то время как многие планы предусматривают надлежащий уход за новорожденным в первые несколько дней жизни, покрытие постоянного профилактического ухода за младенцем после выписки из больницы, часто называемого уходом за ребенком, часто является неадекватным или отсутствует.

В Первом национальном банке Чикаго будущие матери, участвующие в плане возмещения и завершившие программу дородового обучения к концу четвертого месяца беременности, освобождаются от вычитаемой суммы в размере 400 долларов из медицинского страхования новорожденного на первый год жизни. Компания Monfort, завод по упаковке говядины в Грили, штат Колорадо, полностью покрывает заботу о детях до трех лет.

Услуги, связанные с льготами, и программы для сотрудников

В таблице 2 перечислены связанные с льготами услуги и программы, которые считаются важными вспомогательными элементами стратегии охраны здоровья матери и ребенка. Эти услуги и программы могут предоставляться непосредственно работодателем либо на рабочем месте, либо в близлежащем месте, либо по контракту с внешним агентством или поставщиком, в зависимости от структуры, местоположения и размера организации, и могут управляться льготами. , здоровье сотрудников, укрепление здоровья или отдел помощи сотрудникам, например.

Немногие компании могут предложить все эти компоненты; однако чем полнее и всестороннее стратегия, тем больше шансов на улучшение здоровья матерей и детей.

Таблица 2. Другие связанные с льготами услуги, предоставляемые работодателем.

Источник: March of Dimes Birth Defects Foundation, 1994.

До беременности и период беременности

Программы управления материнством набирают популярность, потому что они предлагают привлекательные функции как будущим родителям, так и работодателю. Хотя ведение беременности и не предназначено для замены дородового ухода, предоставляемого медицинским работником, ведение беременности представляет собой услугу, связанную с льготами, которая предоставляет персонализированные консультации и поддержку, адаптированные к потребностям матери и уровням риска.

Levi Strauss & Company, один из крупнейших в стране производителей одежды и одежды, предлагает программу управления материнством, которой управляет страховая компания. Сотрудницам предлагается получить доступ к программе, как только они забеременеют, и они получат 100 долларов наличными за звонок по бесплатному номеру службы охраны материнства. В 1992 году расходы на новорожденных, матери которых участвовали в программе, были почти на 50% ниже, чем на тех, чьи матери не участвовали.

Первый национальный банк Чикаго предлагает March of Dimes Малыши и вы программа укрепления дородового здоровья в рамках своей стратегии охраны здоровья матери и ребенка. Эта программа описана ниже и в тематическом исследовании на с. 15.23 выше.

Младенцы и вы: программа укрепления пренатального здоровья

Марш десятицентовиков Малыши и вы Программа укрепления дородового здоровья была разработана в 1982 году в сотрудничестве со специалистами по охране здоровья матери и ребенка по всей стране. Программа, тщательно протестированная отделениями и рабочими площадками March of Dimes, постоянно обновляется и совершенствуется.

Малыши и вы обучает взрослых тому, как вести здоровый образ жизни до и во время беременности, мотивирует женщин получать раннюю и регулярную дородовую помощь, а также побуждает работодателей внедрять стратегии, поддерживающие здоровые исходы беременности.

Мероприятия по укреплению пренатального здоровья должны охватывать как мужчин, так и женщин, сотрудников, партнеров, других членов семьи и друзей. Малыши и вы адаптируется к уникальным потребностям любой конкретной рабочей силы. Учитывается уровень образования, культура и язык потенциальных участников, а также любые ограничения на рабочем месте и доступные ресурсы сообщества.

Поскольку работодатели находятся на разных этапах своей деятельности по укреплению здоровья, Малыши и вы предлагает три уровня реализации: информационная кампания, образовательные семинары и обучение медицинских работников (см. вставку). Наиболее популярными темами для информационных материалов и образовательных семинаров являются преконцепция и дородовой уход, развитие плода, генетика, роль мужчины во время беременности, питание во время беременности и воспитание детей. Темы, затронутые в пренатальных программах 31 компании, опрошенных New York Business Group on Health, показали, что доминирующими темами являются понимание того, что происходит во время беременности и родов; своевременная помощь квалифицированных медицинских работников; практиковать здоровый образ жизни, связанный с беременностью, и избегать опасностей, которые могут повлиять на мать и/или плод; уход за новорожденным; и поддержание удовлетворительных отношений в семье и на работе (Дункан, Барр и Уоршоу, 1992).

МЛАДЕНЦЫ ​​И ВЫ: Уровни реализации

Информационная кампания уровня I предназначен для повышения осведомленности на рабочем месте о важности раннего и регулярного дородового ухода. Чтобы поддерживать этот уровень реализации, различные печатные и аудиовизуальные материалы доступны на сайте March of Dimes.

Образовательные семинары II уровня доставляются на рабочие места медицинскими работниками-добровольцами March of Dimes. На выбор доступны четырнадцать различных тем семинара, в том числе: уход до зачатия, дородовой уход, питание, физические упражнения и беременность, беременность после 35 лет, стресс и беременность, осложнения беременности, уход за ребенком, мужская роль во время беременности и грудное вскармливание.

Обучение медицинских работников уровня III позволяет рабочему месту установить «Дети и вы» в качестве постоянного компонента своей оздоровительной деятельности. March of Dimes представляет собой однодневный тренинг по реализации программ для медицинских работников на местах, таких как медсестры по гигиене труда, менеджеры по льготам, медицинские директора и специалисты по укреплению здоровья.

Но независимо от того, какой уровень «Дети и вы» выбран для реализации на рабочем месте, существует восемь целей успешной работы по укреплению пренатального здоровья, к достижению которых стремится эта программа:

• Приверженность руководства
• Межведомственное планирование программы
• Вклад сотрудников
• Предложение поощрений
• Дополнительные льготы и политики
• Установление каналов связи
• Доступ к ресурсам сообщества
• Оценка

Послеродовой и младенческий период

В дополнение к реализации программ укрепления здоровья и других услуг, направленных на обеспечение здоровья матери до и во время беременности, многие работодатели также предлагают программы поддержки родителей и младенцев после беременности, в течение критических первых двенадцати месяцев и далее. Пособия по инвалидности по беременности и родам, программы лактации, счета для возмещения расходов на уход за иждивенцами (например, отчисления до налогообложения из доходов, которые работники могут использовать для оплаты расходов на уход за иждивенцами), занятия для родителей и уход за детьми на месте — это лишь некоторые из льгот и программ. сейчас предложили.

Например, для сохранения доброго отношения к своим сотрудникам компания Lancaster Laboratories, базирующаяся в Ланкастере, штат Пенсильвания, и предоставляющая контрактные лабораторные исследования и консультации предприятиям экологической, пищевой и фармацевтической промышленности, продолжает предоставлять льготы по медицинскому страхованию как во время отпуска по нетрудоспособности по беременности и родам, так и во время неоплачиваемого отпуска по уходу за ребенком. отпуск независимо от того, планирует ли работница вернуться на работу после родов. Этот поддерживающий семью подход к управлению принес свои плоды: в отрасли, где норма текучести составляет 27%, в Ланкастере этот показатель составляет всего 8% (March of Dimes, 1994).

Программы лактации также просты и выгодны для работодателей. Польза грудного вскармливания для здоровья не ограничивается здоровьем ребенка. Недавнее исследование показывает, что улучшение здоровья младенцев с помощью грудного вскармливания напрямую влияет на производительность труда сотрудников. Более здоровые младенцы означают, что матери и отцы пропускают значительно меньше рабочих дней по уходу за больным ребенком (Ryan and Martinez, 1989). Предложение программы лактации просто требует наличия помещения и оборудования для сцеживания и хранения грудного молока.

Департамент водных ресурсов и энергетики Лос-Анджелеса смог количественно оценить некоторые преимущества своей программы лактации: например, 86% участников утверждают, что программа облегчила их возвращение к работе; 71% сообщают, что после участия в программе у них стало меньше свободного времени; а у участников программы текучесть кадров составляет 2% (March of Dimes 1994).

Политика работодателя

Существует множество политик на рабочем месте, которые работодатели могут инициировать для создания культуры поддержки здоровья матерей и младенцев. Введение новых политик и изменение старых может послать сотрудникам важный сигнал о корпоративной культуре компании.

Некоторые политики влияют на здоровье всех работников, например создание среды, свободной от табачного дыма. Другие сосредоточены на отдельных группах, таких как те, которые касаются профессиональных опасностей для репродуктивного здоровья и ориентированы на удовлетворение потребностей мужчин и женщин, планирующих завести ребенка. Более того, в том числе политика гибкого графика работы, поддержка беременных женщин в планировании дородовых посещений и облегчение бремени родителей с младенцами и маленькими детьми. Наконец, политика, касающаяся изменения рабочих заданий, когда это необходимо, во время беременности и решения вопросов нетрудоспособности и ее продолжительности, помогает защитить здоровье беременной работницы, сводя к минимуму вмешательство в ее рабочие задания.

Когда компания Warner-Lambert, лидер в области фармацевтики, потребительских товаров для здоровья и производства кондитерских изделий, приступила к осуществлению своих программ по охране материнства и дородовому обучению, компания также представила комплексные рекомендации по охране репродуктивного здоровья. Руководящие принципы поощряют сотрудников заполнять анкеты, оценивающие потенциальные опасности для репродуктивного здоровья на их работе или рабочих местах. При необходимости инженер по технике безопасности Warner-Lambert проведет оценку, чтобы определить, какие меры контроля опасностей на рабочем месте или ограничения работы могут потребоваться, если таковые имеются.

В дополнение к политике риска для репродуктивного здоровья ряд работодателей предлагает гибкую политику отпусков по семейным обстоятельствам. Например, в телекоммуникационном гиганте AT&T сотрудники могут взять до 12 месяцев неоплачиваемого отпуска по уходу за новорожденным или усыновленным ребенком. Более 50% сотрудников, воспользовавшихся этой политикой отпусков с 1990 года, вернулись на работу в течение трех месяцев. В течение шести месяцев 82% сотрудников вернулись на работу (March of Dimes 1994).

А в PepsiCo Inc., крупном конгломерате по производству напитков и продуктов питания, базирующемся в Перчерзе, штат Нью-Йорк, отцы новорожденных могут взять до восьми недель оплачиваемого отпуска и дополнительные восемь недель неоплачиваемого отпуска с гарантией такой же или сопоставимой работы, когда они возвращаются (March of Dimes, 1994).

Разработка стратегии охраны здоровья матери и ребенка для удовлетворения потребностей бизнеса

Любая устойчивая стратегия охраны здоровья матерей и младенцев, ориентированная на работодателя, должна быть не только приемлемой для сотрудников, но и соответствовать разумным бизнес-целям. В зависимости от целей компании приоритет могут иметь различные льготы, программы для сотрудников или политики. Следующие шаги полезны при разработке предварительной стратегии:

1. Задокументируйте существующие льготы, программы и политики, поддерживающие здоровье матерей и младенцев, чтобы создать основу для официальной стратегии.
2. Узнайте о ресурсах сообщества, доступных для поддержки усилий компании.
3. Подготовьте приоритетный список предварительных инициатив по охране здоровья матерей и младенцев, который включает изменения или введения в льготах, программах или политике.
4. Получите предварительную поддержку от высшего руководства, прежде чем делать следующий шаг.
5. Оцените предполагаемые потребности и протестируйте предложенные стратегии с сотрудниками, чтобы подтвердить предварительные рекомендации.
6. Разработайте официальную стратегию охраны здоровья матери и ребенка, сформулировав миссию, наметив цели, распределив необходимые ресурсы, определив потенциальные препятствия и ключевых участников, подготовив график реализации и заручившись необходимой поддержкой на всех уровнях компании.

Реализация инициатив по охране здоровья матери и ребенка

Следующим шагом является реализация преимуществ, программ и политик, которые являются частью стратегии. Процесс внедрения обычно включает следующие этапы:

1. Назначьте ответственность за выполнение.
2. Выберите показатели качества, с помощью которых будет управляться программа.
3. Оценка и выбор поставщиков.
4. Пересмотрите стимулы и другие методы для увеличения участия сотрудников.
5. Сообщайте об инициативах сотрудникам и членам семьи.

Управление успехом стратегии охраны здоровья матери и ребенка

После реализации стратегия работодателя в области охраны здоровья матери и ребенка должна быть проверена на предмет ее эффективности в достижении первоначальных целей и потребностей бизнеса. Оценка и обратная связь имеют важное значение и помогают гарантировать, что инициативы по охране здоровья матерей и младенцев отвечают потребностям как работодателя, так и работников.

Здоровье матери и ребенка во Франции

Вскоре после Второй мировой войны Франция ввела Protection maternelle et infantile (PMI) — общенациональную систему, с помощью которой государственные и частные медицинские работники в сотрудничестве с социальными службами предоставляют основные профилактические медицинские, медицинские, социальные и образовательные услуги беременным женщинам, младенцам и детям. детей до шестилетнего возраста.

В большинстве случаев семьи и частные врачи индивидуально договариваются о консультировании перед зачатием, планировании семьи, ранней и регулярной дородовой помощи, профилактических осмотрах и вакцинациях детей в возрасте до шести лет. Участие в программе поощряется за счет 100%-го возмещения расходов со стороны национального медицинского страхования (чтобы иметь право на это покрытие, женщины должны зарегистрировать свою беременность до 15-й недели беременности), ежемесячных (семейных) выплат пособия женщине с четвертого месяца беременности до к третьему месяцу жизни ребенка в качестве стимула для соблюдения национальных рекомендаций по профилактическому уходу, а также постоянной программы информации и образования.

Женщины, которые не могут участвовать в уходе через частный сектор, охвачены 96 местными центрами PMI, по одному в каждом французском департаменте. В дополнение к предоставлению бесплатных медицинских клиник по месту жительства, эти центры выявляют беременных женщин и детей из групп риска и нацеливают на них вмешательство, проводят посещения на дому и отслеживают состояние всех женщин и младенцев, чтобы обеспечить получение профилактических услуг, предусмотренных национальными рекомендациями.

Роль работодателей в этой системе регулируется законом. Они обеспечивают беременных женщин:

• Смена работы; гибкий график для облегчения поездок на работу и периоды отдыха, чтобы уменьшить стресс и усталость, которые могут привести к преждевременным родам
• Отпуск по беременности и родам с гарантией занятости для матерей, вынашивающих или усыновляющих детей, для укрепления связи и здорового развития ребенка (пособие по беременности и родам в размере 84% от заработной платы выплачивается социальным обеспечением до потолка)
• Неполный рабочий день и неоплачиваемый отпуск по уходу за ребенком с гарантией занятости, чтобы родители могли совмещать уход за детьми и рабочие обязанности (национальное родительское пособие помогает компенсировать расходы на неоплачиваемый отпуск) (Richardson 1994)

Заключение

Необходимость заботиться о здоровье матерей и младенцев на рабочем месте в США будет возрастать по мере того, как все больше и больше женщин будут поступать на рынок труда, а проблемы семьи и работы станут неразделимы. Дальновидные компании уже осознали это и разрабатывают инновационные подходы. Работодатели имеют уникальную и мощную возможность влиять на изменения и становиться лидерами в продвижении здоровых матерей и детей.

Назад

В этом тематическом исследовании описывается программа маммографии в Marks and Spencer, первая программа, предлагаемая работодателем в общенациональном масштабе. Marks and Spencer — международная розничная сеть с 612 магазинами по всему миру, большинство из которых находится в Великобритании, Европе и Канаде. В дополнение к ряду международных франчайзинговых операций компания владеет супермаркетами Brooks Brothers и Kings Super Markets в США и D'Allair's в Канаде и ведет обширную финансовую деятельность.

В компании работает 62,000 285 человек, большинство из которых работает в XNUMX магазинах в Великобритании и Ирландии. Репутация компании как хорошего работодателя легендарна, а ее политика хороших человеческих отношений с персоналом включает в себя предоставление комплексных высококачественных программ в области здравоохранения и социального обеспечения.

Несмотря на то, что на некоторых рабочих местах предоставляются услуги по лечению, эта потребность в основном удовлетворяется местными врачами первичной медико-санитарной помощи. Политика компании в области здравоохранения делает упор на раннее выявление и предотвращение заболеваний. Следовательно, за последние 20 лет был разработан ряд инновационных программ скрининга, многие из которых предшествовали аналогичным проектам в Национальной службе здравоохранения (NHS). Более 80% рабочей силы составляют женщины, и этот факт повлиял на выбор программ скрининга, которые включают цитологию шейки матки, скрининг рака яичников и маммографию.

Скрининг рака молочной железы

В середине 1970-х нью-йоркское исследование HIP (Shapiro, 1977) доказало, что маммография способна выявлять непальпируемые формы рака молочной железы с расчетом на то, что более раннее обнаружение снизит смертность. Для работодателей большого числа женщин среднего возраста привлекательность маммографии была очевидна, и в 1976 году была введена программа скрининга (Hutchinson and Tucker, 1984; Haslehurst, 1986). В то время доступ к надежной качественной маммографии в государственном секторе практически отсутствовал, а доступная в частных организациях здравоохранения была разного качества и дорогая. Таким образом, первой задачей было обеспечить доступ к неизменно высокому качеству, и эта задача была решена за счет использования мобильных установок для скрининга, каждая из которых была оборудована зоной ожидания, кабинетом для осмотра и маммографическим оборудованием.

Централизованное администрирование и обработка пленки позволили осуществлять непрерывный контроль всех аспектов качества и позволили проводить интерпретацию пленки группой опытных маммографов. Однако имелся недостаток в том, что рентгенолог не мог немедленно изучить проявленную пленку, чтобы убедиться в отсутствии технических ошибок, чтобы, если они были, можно было отозвать сотрудника или принять другие меры для необходимого повторного осмотра. .

Комплаентность всегда была исключительно высокой и оставалась на уровне более 80% для всех возрастных групп. Несомненно, это связано с давлением группы сверстников, легкой доступностью услуги на рабочем месте или рядом с ним и, до недавнего времени, отсутствием маммографического оборудования в Национальной службе здравоохранения.

Женщинам предлагается присоединиться к программе скрининга, и участие в ней является полностью добровольным. Перед скринингом врач или медсестра компании проводят короткие обучающие занятия, которые готовы ответить на вопросы и дать пояснения. Общие опасения включают беспокойство по поводу дозы облучения и беспокойство по поводу того, что сжатие груди может вызвать боль. Женщин, отозванных для дальнейшего обследования, посещают в рабочее время и полностью компенсируют дорожные расходы для них самих и сопровождающего лица.

В течение первых пяти лет программы использовались три метода: клинический осмотр высококвалифицированной практикующей медсестрой, термография и маммография. Термография была длительным исследованием с высоким уровнем ложноположительных результатов и не влияла на частоту обнаружения рака; соответственно, оно было прекращено в 1981 году. Хотя клиническое обследование имеет ограниченное значение для выявления рака, клиническое обследование, которое включает в себя подробный обзор личного и семейного анамнеза, предоставляет радиологу бесценную информацию и дает клиенту время обсудить свои страхи и другие проблемы со здоровьем со специалистом. отзывчивый медицинский работник. Маммография является наиболее чувствительным из трех тестов. Кранио-каудальная и латеральная косые проекции выполняются при первичном осмотре, одиночные проекции — только при интервальной проверке. Однократное чтение фильмов является нормой, хотя двойное чтение используется в сложных случаях и для выборочной проверки качества. На рисунке 1 показан вклад клинического обследования и маммографии в общую частоту выявления рака. Из 492 обнаруженных случаев рака 10 % были обнаружены только при клиническом обследовании, 54 % — только при маммографии и 36 % — при клиническом обследовании и маммографии.

Рисунок 1. Скрининг рака молочной железы. Вклад клинического обследования и маммографии в обнаружение рака по возрастным группам.

Женщинам в возрасте от 35 до 70 лет скрининг предлагался, когда программа была впервые внедрена, но низкий уровень выявления рака и высокая частота доброкачественных заболеваний молочной железы среди женщин в возрастной группе от 35 до 39 лет привели к тому, что в 1987 году эти женщины были прекращены. На рис. 19 показано количество раковых заболеваний, выявленных при скрининге, по возрастным группам.

Рисунок 2. Распределение рака, выявленного скринингом, по возрасту.

Точно так же интервал проверки изменился с годового интервала (отражающего первоначальный энтузиазм) на двухлетний интервал. На рисунке 3 показано количество выявленных при скрининге раковых заболеваний по возрастным группам с соответствующими количествами интервальных опухолей и пропущенных опухолей. Интервальные случаи определяются как случаи, возникающие после действительно отрицательного скрининга в промежутке времени между обычными тестами. Пропущенные случаи определяются как те виды рака, которые можно увидеть ретроспективно на пленках, но которые не были идентифицированы во время скринингового теста.

Рисунок 3. Количество раковых заболеваний, обнаруженных при скрининге, интервальных раковых заболеваний и пропущенных раковых заболеваний, по возрастным группам.

Среди обследованного населения 76% случаев рака молочной железы были обнаружены при скрининге, а еще 14% случаев произошли в промежутке между обследованиями. Интервальная частота рака будет тщательно контролироваться, чтобы гарантировать, что она не поднимется до неприемлемо высокого уровня.

Преимущество скрининга женщин в возрасте до 50 лет для выживания остается недоказанным, хотя общепризнано, что выявляются более мелкие раковые образования, и это позволяет некоторым женщинам выбирать между мастэктомией и терапией сохранения груди — выбор, который многие высоко ценят. На рисунке 4 показаны размеры обнаруженных на скрининге раковых образований, большинство из которых имеют размер менее двух сантиметров и отрицательные узлы.

Рисунок 4. Размеры обнаруженных на скрининге раковых образований.

Влияние отчета Форреста

В конце 1980-х профессор сэр Патрик Форрест рекомендовал, чтобы регулярный скрининг молочных желез был доступен для женщин старше 50 лет через NHS (т. е. бесплатно в момент оказания услуги) (Forrest, 1987). Его самая важная рекомендация заключалась в том, что обслуживание не должно начинаться до тех пор, пока специалисты не будут полностью обучены междисциплинарному подходу к диагностике ухода за грудью. Такой персонал должен был включать рентгенологов, медсестер-консультантов и маммологов. С 1990 года в Соединенном Королевстве существует превосходная служба скрининга и оценки молочных желез для женщин старше 50 лет.

По совпадению с этой национальной разработкой, Маркс и Спенсер пересмотрели свои данные, и стал очевиден главный недостаток программы. Частота отзывов после рутинного скрининга превышала 8% для женщин старше 12 лет и XNUMX% для более молодых женщин. Анализ данных показал, что распространенными причинами отзыва были технические проблемы, такие как неправильное расположение, ошибки обработки, трудности с линиями сетки или потребность в дополнительных просмотрах. Кроме того, было ясно, что использование ультразвукового исследования, специализированной маммографии и тонкоигольной аспирационной цитологии может еще больше сократить количество отзывов и направлений. Первоначальное исследование подтвердило эти впечатления, и было решено пересмотреть протокол скрининга, чтобы клиенты, нуждающиеся в дополнительных тестах, не направлялись обратно к своим семейным врачам, а оставались в программе скрининга до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз. Большинство этих женщин были возвращены к графику рутинного вызова после дальнейших исследований, и это свело к минимуму количество формальных хирургических направлений.

Вместо дублирования услуг, предоставляемых Национальной службой здравоохранения, была разработана политика партнерства, которая позволила Marks and Spencer использовать опыт государственного сектора, в то время как финансирование компании используется для улучшения обслуживания для всех. Программа скрининга молочных желез в настоящее время предоставляется несколькими поставщиками: примерно половина требований удовлетворяется за счет исходной мобильной службы, но сотрудники крупных городских магазинов теперь проходят плановое обследование в специализированных центрах, которые могут быть как в частном, так и в государственном секторах. Это сотрудничество с Национальной службой здравоохранения было захватывающим и сложным событием и помогло улучшить общие стандарты диагностики груди и ухода за всем населением. Объединив вместе как частные рабочие места, так и программы государственного сектора, можно предоставить исключительно высококачественные услуги широко расселенному населению.

Назад