Cette étude de cas décrit le programme de mammographie chez Marks and Spencer, le premier à être offert par un employeur à l'échelle nationale. Marks and Spencer est une opération de vente au détail internationale avec 612 magasins dans le monde, la majorité étant au Royaume-Uni, en Europe et au Canada. En plus d'un certain nombre d'opérations de franchise internationales, la société possède Brooks Brothers et Kings Super Markets aux États-Unis et D'Allaird's au Canada et poursuit de nombreuses activités financières.
L'entreprise emploie 62,000 285 personnes, dont la majorité travaille dans XNUMX magasins au Royaume-Uni et en République d'Irlande. La réputation de l'entreprise en tant que bon employeur est légendaire et sa politique de bonnes relations humaines avec le personnel s'est traduite par la mise en place de programmes de santé et de bien-être complets et de qualité.
Bien qu'un service de traitement soit offert dans certains lieux de travail, ce besoin est en grande partie comblé par des médecins de soins primaires communautaires. La politique de santé de l'entreprise met l'accent sur la détection précoce et la prévention des maladies. Un certain nombre de programmes de dépistage innovants ont donc été développés au cours des 20 dernières années, dont beaucoup ont précédé des projets similaires dans le National Health Service (NHS). Plus de 80 % de la main-d'œuvre est féminine, un fait qui a influencé le choix des programmes de dépistage, qui comprennent la cytologie cervicale, le dépistage du cancer de l'ovaire et la mammographie.
Dépistage du cancer du sein
Au milieu des années 1970, l'étude HIP de New York (Shapiro 1977) a prouvé que la mammographie était capable de détecter les cancers du sein impalpables dans l'espoir qu'une détection plus précoce réduirait la mortalité. Pour un employeur comptant un grand nombre de femmes d'âge moyen, l'attrait de la mammographie était évident et un programme de dépistage a été lancé en 1976 (Hutchinson et Tucker 1984; Haslehurst 1986). À cette époque, il n'y avait pratiquement pas d'accès à une mammographie fiable de haute qualité dans le secteur public et celle disponible dans les organisations de soins de santé privées était de qualité variable et coûteuse. La première tâche était donc d'assurer l'accès à une qualité uniformément élevée et ce défi a été relevé en utilisant des unités mobiles de dépistage, chacune équipée d'une salle d'attente, d'une cabine d'examen et d'un équipement de mammographie.
L'administration centralisée et le traitement des films ont permis des contrôles continus sur tous les aspects de la qualité et ont permis à un groupe expérimenté de mammographes d'effectuer l'interprétation des films. Il y avait cependant un inconvénient en ce que le radiographe n'était pas en mesure d'examiner immédiatement le film développé pour vérifier qu'il n'y avait pas d'erreurs techniques, de sorte que s'il y en avait eu, l'employé pourrait être rappelé ou d'autres dispositions pourraient être prises pour le nouvel examen nécessaire. .
La conformité a toujours été exceptionnellement élevée et est restée supérieure à 80 % pour tous les groupes d'âge. Cela est sans aucun doute dû à la pression des pairs, à la disponibilité facile du service sur le lieu de travail ou à proximité et, jusqu'à récemment, au manque d'installations de mammographie dans le NHS.
Les femmes sont invitées à se joindre au programme de dépistage et la participation est entièrement volontaire. Avant le dépistage, de courtes séances d'éducation sont réalisées par le médecin ou l'infirmier de l'entreprise, tous deux disponibles pour répondre aux questions et donner des explications. Les angoisses courantes comprennent les inquiétudes concernant la dose de rayonnement et la crainte que la compression du sein puisse causer de la douleur. Les femmes qui sont rappelées pour d'autres tests sont vues pendant les heures de travail et entièrement dédommagées pour les frais de voyage pour elles-mêmes et un compagnon.
Trois modalités ont été utilisées pendant les cinq premières années du programme : examen clinique par une infirmière praticienne hautement qualifiée, thermographie et mammographie. La thermographie était un examen chronophage avec un taux élevé de faux positifs et n'apportait aucune contribution au taux de détection du cancer ; par conséquent, il a été interrompu en 1981. Bien qu'il ait une valeur limitée dans la détection du cancer, l'examen clinique, qui comprend un examen détaillé des antécédents personnels et familiaux, fournit des informations inestimables au radiologue et donne à la cliente le temps de discuter de ses craintes et d'autres problèmes de santé avec un médecin. professionnel de la santé sympathique. La mammographie est le plus sensible des trois tests. Des vues cranio-caudale et oblique latérale sont prises lors de l'examen initial avec des vues uniques uniquement lors du contrôle d'intervalle. La lecture unique des films est la norme, bien que la double lecture soit utilisée pour les cas difficiles et comme contrôle de qualité aléatoire. La figure 1 montre la contribution de l'examen clinique et de la mammographie au taux total de détection du cancer. Sur les 492 cas de cancer retrouvés, 10 % ont été détectés par l'examen clinique seul, 54 % par la mammographie seule et 36 % ont été notés par l'examen clinique et la mammographie.
Figure 1. Dépistage du cancer du sein. Contribution de l'examen clinique et de la mammographie au dépistage du cancer, selon le groupe d'âge.
Les femmes âgées de 35 à 70 ans se sont vu offrir le dépistage lorsque le programme a été introduit pour la première fois, mais le faible taux de détection du cancer et l'incidence élevée de maladies bénignes du sein chez les 35 à 39 ans ont entraîné le retrait du service en 1987 pour ces femmes. La figure 19 montre le nombre de cancers détectés par dépistage par groupe d'âge.
Figure 2. Répartition par âge des cancers détectés au dépistage.
De même, l'intervalle de dépistage est passé d'un intervalle annuel (reflétant l'enthousiasme initial) à un intervalle de deux ans. La figure 3 montre le nombre de cancers détectés par dépistage par groupe d'âge avec les nombres correspondants de tumeurs d'intervalle et de tumeurs manquées. Les cas d'intervalle sont définis comme ceux qui surviennent après un dépistage vraiment négatif pendant la période entre les tests de routine. Les cas manqués sont définis comme les cancers qui peuvent être vus rétrospectivement sur les films mais qui n'ont pas été identifiés au moment du test de dépistage.
Figure 3. Nombre de cancers détectés au dépistage, de cancers d'intervalle et de cancers manqués, par groupe d'âge.
Parmi la population dépistée, 76 % des cancers du sein ont été détectés lors du dépistage et 14 % de cas supplémentaires sont survenus dans l'intervalle entre les examens. Le taux de cancer d'intervalle sera soigneusement surveillé pour s'assurer qu'il n'atteint pas un niveau trop élevé.
Le bénéfice de survie du dépistage des femmes de moins de 50 ans reste à prouver, bien qu'il soit admis que des cancers plus petits sont détectés, ce qui permet à certaines femmes de choisir entre la mastectomie ou la thérapie de conservation du sein - un choix très apprécié par beaucoup. La figure 4 montre les tailles des cancers détectés par dépistage, la majorité ayant une taille inférieure à deux centimètres et un nœud négatif.
Figure 4. Tailles des cancers détectés au dépistage.
Impact du rapport Forrest
À la fin des années 1980, le professeur Sir Patrick Forrest a recommandé que le dépistage régulier des seins soit mis à la disposition des femmes de plus de 50 ans via le NHS (c'est-à-dire sans frais au point de prestation du service) (Forrest 1987). Sa recommandation la plus importante était que le service ne devrait pas commencer tant que le personnel spécialisé n'aurait pas été entièrement formé à l'approche multidisciplinaire du diagnostic des soins du sein. Ce personnel devait comprendre des radiologues, des infirmières conseillères et des spécialistes du sein. Depuis 1990, le Royaume-Uni dispose d'un service exceptionnel de dépistage et d'évaluation des seins pour les femmes de plus de 50 ans.
Coïncidant avec ce développement national, Marks and Spencer a revu ses données et une faille majeure dans le programme est devenue apparente. Le taux de rappel suite au dépistage de routine dépassait 8 % pour les femmes de plus de 12 ans et XNUMX % pour les femmes plus jeunes. L'analyse des données a montré que les raisons courantes du rappel étaient des problèmes techniques, tels qu'un mauvais positionnement, des erreurs de traitement, des difficultés avec les lignes de la grille ou un besoin de vues supplémentaires. De plus, il était clair que l'utilisation de l'échographie, de la mammographie spécialisée et de la cytologie par aspiration à l'aiguille fine pourrait réduire encore plus le taux de rappel et de référence. Une première étude a confirmé ces impressions et il a été décidé de redéfinir le protocole de dépistage afin que les clients qui avaient besoin d'autres tests ne soient pas référés à leur médecin de famille, mais soient retenus dans le programme de dépistage jusqu'à ce qu'un diagnostic définitif soit posé. La plupart de ces femmes ont été renvoyées à un calendrier de rappel de routine après les investigations complémentaires, ce qui a réduit au minimum le taux d'orientation chirurgicale formelle.
Au lieu de dupliquer le service fourni par le National Health Service, une politique de partenariat a été développée qui a permis à Marks and Spencer de s'appuyer sur l'expertise du secteur public tandis que le financement de l'entreprise est utilisé pour améliorer le service pour tous. Le programme de dépistage du cancer du sein est désormais dispensé par un certain nombre de prestataires : environ la moitié des besoins sont satisfaits par le service mobile d'origine, mais les employés des grands magasins de la ville bénéficient désormais d'un dépistage de routine dans des centres spécialisés, qui peuvent appartenir au secteur privé ou public. Cette coopération avec le National Health Service a été un développement passionnant et stimulant et a contribué à améliorer les normes générales de diagnostic et de soins du sein pour l'ensemble de la population. En associant à la fois des programmes de chantier privés et des programmes du secteur public, il est possible de fournir un service de qualité exceptionnelle à une population largement dispersée.