Épidémiologie

L'épidémiologie est reconnue à la fois comme la science fondamentale de la médecine préventive et celle qui éclaire le processus d'élaboration des politiques de santé publique. Plusieurs définitions opérationnelles de l'épidémiologie ont été proposées. La plus simple est que l'épidémiologie est l'étude de l'apparition de maladies ou d'autres caractéristiques liées à la santé chez les populations humaines et animales. Les épidémiologistes étudient non seulement la fréquence de la maladie, mais aussi si la fréquence diffère selon les groupes de personnes ; c'est-à-dire qu'ils étudient la relation de cause à effet entre l'exposition et la maladie. Les maladies ne surviennent pas au hasard; ils ont des causes, souvent d'origine humaine, qui sont évitables. Ainsi, de nombreuses maladies pourraient être évitées si les causes étaient connues. Les méthodes d'épidémiologie ont joué un rôle crucial dans l'identification de nombreux facteurs causaux qui, à leur tour, ont conduit à des politiques de santé conçues pour prévenir les maladies, les blessures et les décès prématurés.

Quelle est la tâche de l'épidémiologie et quelles sont ses forces et ses faiblesses lorsque les définitions et les concepts de l'épidémiologie sont appliqués à la santé au travail ? Ce chapitre traite de ces questions et de la manière dont les risques professionnels pour la santé peuvent être étudiés à l'aide de techniques épidémiologiques. Cet article introduit les idées trouvées dans les articles successifs de ce chapitre.

Épidémiologie professionnelle

L'épidémiologie professionnelle a été définie comme l'étude des effets des expositions professionnelles sur la fréquence et la distribution des maladies et des blessures dans la population. Il s'agit donc d'une discipline axée sur l'exposition et liée à la fois à l'épidémiologie et à la santé au travail (Checkoway et al. 1989). A ce titre, elle utilise des méthodes similaires à celles employées par l'épidémiologie en général.

L'objectif principal de l'épidémiologie professionnelle est la prévention par l'identification des conséquences des expositions professionnelles sur la santé. Cela souligne l'orientation préventive de l'épidémiologie professionnelle. En effet, toute recherche dans le domaine de la santé et de la sécurité au travail doit servir à des fins préventives. Par conséquent, les connaissances épidémiologiques peuvent et doivent être facilement applicables. Alors que l'intérêt de la santé publique devrait toujours être la principale préoccupation de la recherche épidémiologique, les intérêts acquis peuvent exercer une influence, et il faut veiller à minimiser cette influence dans la formulation, la conduite et/ou l'interprétation des études (Soskolne 1985 ; Soskolne 1989).

Un deuxième objectif de l'épidémiologie professionnelle est d'utiliser les résultats de contextes spécifiques pour réduire ou éliminer les risques dans l'ensemble de la population. Ainsi, en plus de fournir des informations sur les effets sur la santé des expositions en milieu de travail, les résultats des études d'épidémiologie professionnelle jouent également un rôle dans l'estimation du risque associé aux mêmes expositions mais à des niveaux inférieurs généralement subis par la population générale. La contamination de l'environnement par les processus et les produits industriels entraînerait généralement des niveaux d'exposition inférieurs à ceux rencontrés sur le lieu de travail.

Les niveaux d'application de l'épidémiologie professionnelle sont :

• surveillance pour décrire l'apparition de maladies dans différentes catégories de travailleurs et ainsi fournir des signaux d'alerte précoce de risques professionnels non reconnus

• génération et test d'une hypothèse selon laquelle une exposition donnée peut être nocive, et la quantification d'un effet

• évaluation d'une intervention (par exemple, une action préventive telle que la réduction des niveaux d'exposition) en mesurant l'évolution de l'état de santé d'une population au fil du temps.

Le rôle causal que les expositions professionnelles peuvent jouer dans le développement de maladies, de blessures et de décès prématurés est identifié depuis longtemps et fait partie de l'histoire de l'épidémiologie. Il faut faire référence à Bernardino Ramazzini, fondateur de la médecine du travail et l'un des premiers à faire revivre et à compléter la tradition hippocratique de la dépendance de la santé à des facteurs externes naturels identifiables. En 1700, il écrit dans son « De Morbis Artificum Diatriba » (Ramazzini 1705 ; Saracci 1995) :

Le médecin doit poser de nombreuses questions aux patients. Hippocrate déclare dans De l'Affectionibus: "Lorsque vous faites face à une personne malade, vous devez lui demander de quoi il souffre, pour quelle raison, depuis combien de jours, ce qu'il mange, et quelles sont ses selles. A toutes ces questions il faut ajouter : 'Quel travail fait-il ?'.

Ce réveil de l'observation clinique et de l'attention portée aux circonstances entourant la survenue de la maladie, amena Ramazzini à identifier et décrire de nombreuses maladies professionnelles qui furent ensuite étudiées par les médecins du travail et les épidémiologistes.

En utilisant cette approche, Pott a été le premier à signaler en 1775 (Pott 1775) le lien possible entre le cancer et la profession (Clayson 1962). Ses observations sur le cancer du scrotum chez les ramoneurs commençaient par une description de la maladie et se poursuivaient :

Le sort de ces gens semble singulièrement dur : dans leur petite enfance, ils sont le plus souvent traités avec une grande brutalité, et presque affamés de froid et de faim ; ils sont poussés dans des cheminées étroites et parfois chaudes, où ils sont meurtris, brûlés et presque étouffés ; et quand ils arrivent à la puberté, ils deviennent particulièrement sujets à une maladie des plus nocives, douloureuses et mortelles.

De cette dernière circonstance il n'y a pas le moindre doute, quoique peut-être on n'y ait pas suffisamment prêté attention, pour la faire connaître à tous. D'autres personnes ont un cancer des mêmes parties; et ainsi ont d'autres, sans compter que des plomb-ouvriers, la colique de Poitou, et la paralysie conséquente ; mais c'est néanmoins une maladie à laquelle ils sont particulièrement exposés ; et ainsi sont les ramoneurs au cancer du scrotum et des testicules.

La maladie, chez ces personnes, semble tirer son origine d'un dépôt de suie dans les rugae du scrotum, et d'abord ne pas être une maladie de l'habitude... mais ici les sujets sont jeunes, en bonne santé générale, du moins d'abord; la maladie que leur apporte leur occupation, et selon toute vraisemblance locale ; laquelle dernière circonstance peut, je pense, être assez présumée du fait qu'elle saisit toujours les mêmes parties; tout cela en fait (au début) un cas très différent d'un cancer qui apparaît chez un homme âgé.

Ce premier récit d'un cancer professionnel reste encore un modèle de lucidité. La nature de la maladie, la profession concernée et l'agent causal probable sont clairement définis. Une augmentation de l'incidence du cancer du scrotum chez les ramoneurs est notée bien qu'aucune donnée quantitative ne soit donnée pour étayer l'allégation.

Cinquante autres années se sont écoulées avant qu'Ayrton-Paris ne remarque en 1822 (Ayrton-Paris 1822) le développement fréquent de cancers du scrotum parmi les fonderies de cuivre et d'étain de Cornouailles, et suppose que les vapeurs d'arsenic pourraient en être l'agent causal. Von Volkmann rapporta en 1874 des tumeurs cutanées chez des travailleurs de la paraffine en Saxe, et peu de temps après, Bell suggéra en 1876 que l'huile de schiste était responsable de cancers cutanés (Von Volkmann 1874 ; Bell 1876). Les déclarations d'origine professionnelle des cancers sont alors devenues relativement plus fréquentes (Clayson 1962).

Parmi les premières observations de maladies professionnelles figurait la fréquence accrue du cancer du poumon chez les mineurs de Schneeberg (Harting et Hesse 1879). Il est remarquable (et tragique) qu'une étude de cas récente montre que l'épidémie de cancer du poumon à Schneeberg est toujours un énorme problème de santé publique, plus d'un siècle après la première observation en 1879. Une approche pour identifier une "augmentation" de la maladie et même de le quantifier était présent dans l'histoire de la médecine du travail. Par exemple, comme Axelson (1994) l'a souligné, WA Guy en 1843 a étudié la « consommation pulmonaire » chez les imprimeurs typographiques et a trouvé un risque plus élevé chez les compositeurs que chez les pressiers ; cela a été fait en appliquant une conception similaire à l'approche cas-témoins (Lilienfeld et Lilienfeld 1979). Néanmoins, ce n'est peut-être qu'au début des années 1950 que l'épidémiologie professionnelle moderne et sa méthodologie ont commencé à se développer. Les principales contributions marquant ce développement ont été les études sur le cancer de la vessie chez les travailleurs de la teinture (Case et Hosker 1954) et le cancer du poumon chez les travailleurs du gaz (Doll 1952).

Problèmes d'épidémiologie professionnelle

Les articles de ce chapitre présentent à la fois la philosophie et les outils de l'investigation épidémiologique. Ils se concentrent sur l'évaluation de l'expérience d'exposition des travailleurs et sur les maladies qui surviennent dans ces populations. Les problèmes liés à l'élaboration de conclusions valables sur les liens de causalité possibles entre les expositions à des substances dangereuses et le développement de maladies sont abordés dans ce chapitre.

La détermination de l'expérience d'exposition d'un individu au travail constitue le cœur de l'épidémiologie professionnelle. Le caractère informatif d'une étude épidémiologique dépend, en premier lieu, de la qualité et de l'étendue des données d'exposition disponibles. Deuxièmement, les effets sur la santé (ou les maladies) qui préoccupent l'épidémiologiste du travail doivent pouvoir être déterminés avec précision parmi un groupe de travailleurs bien défini et accessible. Enfin, les données sur d'autres influences potentielles sur la maladie d'intérêt doivent être mises à la disposition de l'épidémiologiste afin que tout effet d'exposition professionnelle établi à partir de l'étude puisse être attribué à l'exposition professionnelle. per se plutôt qu'à d'autres causes connues de la maladie en question. Par exemple, dans un groupe de travailleurs susceptibles de travailler avec un produit chimique suspecté de provoquer le cancer du poumon, certains travailleurs peuvent également avoir des antécédents de tabagisme, une autre cause de cancer du poumon. Dans cette dernière situation, les épidémiologistes du travail doivent déterminer quelle exposition (ou quel facteur de risque - le produit chimique ou le tabac, voire les deux en combinaison) est responsable de toute augmentation du risque de cancer du poumon dans le groupe de travailleurs étudié.

Évaluation de l'exposition

Si une étude n'a accès qu'au fait qu'un travailleur était employé dans une industrie particulière, alors les résultats d'une telle étude ne peuvent lier les effets sur la santé qu'à cette industrie. De même, si des connaissances sur l'exposition existent pour les professions des travailleurs, des conclusions ne peuvent être directement tirées qu'en ce qui concerne les professions. Des inférences indirectes sur les expositions chimiques peuvent être faites, mais leur fiabilité doit être évaluée situation par situation. Si une étude a accès, cependant, à des informations sur le département et/ou le titre du poste de chaque travailleur, alors des conclusions pourront être tirées à ce niveau plus fin d'expérience en milieu de travail. Lorsque les informations sur les substances réelles avec lesquelles une personne travaille sont connues de l'épidémiologiste (en collaboration avec un hygiéniste industriel), il s'agirait alors du niveau le plus fin d'informations disponibles sur l'exposition en l'absence d'une dosimétrie rarement disponible. En outre, les résultats de ces études peuvent fournir des informations plus utiles à l'industrie pour créer des lieux de travail plus sûrs.

L'épidémiologie était jusqu'à présent une sorte de discipline « boîte noire », car elle étudiait la relation entre l'exposition et la maladie (les deux extrêmes de la chaîne causale), sans tenir compte des étapes mécanistes intermédiaires. Cette approche, malgré son manque apparent de raffinement, a été extrêmement utile : en fait, toutes les causes connues de cancer chez l'homme, par exemple, ont été découvertes avec les outils de l'épidémiologie.

La méthode épidémiologique s'appuie sur les dossiers disponibles — questionnaires, intitulés de poste ou autres « proxys » d'exposition ; cela rend la conduite des études épidémiologiques et l'interprétation de leurs résultats relativement simples.

Les limites de l'approche plus grossière de l'évaluation de l'exposition sont toutefois devenues évidentes ces dernières années, les épidémiologistes étant confrontés à des problèmes plus complexes. En limitant notre examen à l'épidémiologie du cancer professionnel, la plupart des facteurs de risque bien connus ont été découverts en raison de niveaux élevés d'exposition dans le passé; un nombre limité d'expositions pour chaque travail ; grandes populations de travailleurs exposés; et une correspondance claire entre les informations « proxy » et les expositions chimiques (par exemple, les cordonniers et le benzène, les chantiers navals et l'amiante, etc.). Aujourd'hui, la situation est sensiblement différente : les niveaux d'exposition sont considérablement plus faibles dans les pays occidentaux (cette réserve doit toujours être soulignée) ; les travailleurs sont exposés à de nombreux produits chimiques et mélanges différents dans le même titre d'emploi (par exemple, les travailleurs agricoles); les populations homogènes de travailleurs exposés sont plus difficiles à trouver et sont généralement peu nombreuses ; et la correspondance entre les informations « indirectes » et l'exposition réelle s'affaiblit progressivement. Dans ce contexte, les outils de l'épidémiologie ont une sensibilité réduite du fait d'une mauvaise classification des expositions.

De plus, l'épidémiologie s'est appuyée sur des paramètres « durs », comme le décès dans la plupart des études de cohorte. Cependant, les travailleurs pourraient préférer voir quelque chose de différent du « comptage des corps » lorsque les effets potentiels sur la santé des expositions professionnelles sont étudiés. Par conséquent, l'utilisation d'indicateurs plus directs de l'exposition et de la réponse précoce présenterait certains avantages. Les marqueurs biologiques peuvent ne fournir qu'un outil.

Marqueurs biologiques

L'utilisation de marqueurs biologiques, tels que les niveaux de plomb dans le sang ou les tests de la fonction hépatique, n'est pas nouvelle en épidémiologie professionnelle. Cependant, l'utilisation de techniques moléculaires dans les études épidémiologiques a rendu possible l'utilisation de biomarqueurs pour évaluer les expositions des organes cibles, pour déterminer la sensibilité et pour établir la maladie précoce.

Les utilisations potentielles des biomarqueurs dans le cadre de l'épidémiologie professionnelle sont :

• évaluation de l'exposition dans les cas où les outils épidémiologiques traditionnels sont insuffisants (notamment pour les faibles doses et les faibles risques)

• pour démêler le rôle causal d'agents ou de substances chimiques uniques dans des expositions multiples ou des mélanges

• estimation de la charge totale d'exposition aux produits chimiques ayant la même cible mécaniste

• étude des mécanismes pathogéniques

• étude de la susceptibilité individuelle (p. ex. polymorphismes métaboliques, réparation de l'ADN) (Vineis 1992)

• pour classer plus précisément l'exposition et/ou la maladie, augmentant ainsi la puissance statistique.

Un grand enthousiasme s'est manifesté dans la communauté scientifique à propos de ces utilisations, mais, comme indiqué ci-dessus, la complexité méthodologique de l'utilisation de ces nouveaux « outils moléculaires » doit servir à mettre en garde contre un optimisme excessif. Les biomarqueurs des expositions chimiques (tels que les adduits à l'ADN) présentent plusieurs lacunes :

1. Ils reflètent généralement des expositions récentes et, par conséquent, sont d'une utilité limitée dans les études cas-témoins, alors qu'ils nécessitent des échantillonnages répétés sur des périodes prolongées pour être utilisés dans des enquêtes de cohorte.
2. Bien qu'ils puissent être très spécifiques et ainsi améliorer la classification erronée de l'exposition, les résultats restent souvent difficiles à interpréter.
3. Lorsque des expositions chimiques complexes sont étudiées (par exemple, la pollution de l'air ou la fumée de tabac ambiante), il est possible que le biomarqueur reflète un composant particulier du mélange, tandis que l'effet biologique pourrait être dû à un autre.
4. Dans de nombreuses situations, il n'est pas clair si un biomarqueur reflète une exposition pertinente, un corrélat de l'exposition pertinente, une susceptibilité individuelle ou un stade précoce de la maladie, limitant ainsi l'inférence causale.
5. La détermination de la plupart des biomarqueurs nécessite un test coûteux ou une procédure invasive ou les deux, créant ainsi des contraintes pour une taille d'étude et une puissance statistique adéquates.
6. Un biomarqueur d'exposition n'est rien de plus qu'une approximation de l'objectif réel d'une enquête épidémiologique, qui, en règle générale, se concentre sur une exposition environnementale évitable (Trichopoulos 1995; Pearce et al. 1995).

Encore plus important que les lacunes méthodologiques est la considération que les techniques moléculaires pourraient nous amener à réorienter notre attention de l'identification des risques dans l'environnement exogène, à l'identification des individus à haut risque, puis à la réalisation d'évaluations personnalisées des risques en mesurant le phénotype, la charge des adduits et les mutations acquises. Cela orienterait notre attention, comme l'a noté McMichael, vers une forme d'évaluation clinique plutôt qu'une épidémiologie de la santé publique. Mettre l'accent sur les individus pourrait nous détourner de l'important objectif de santé publique de créer un environnement moins dangereux (McMichael 1994).

Deux autres questions importantes émergent concernant l'utilisation des biomarqueurs :

1. L'utilisation des biomarqueurs en épidémiologie professionnelle doit s'accompagner d'une politique claire en matière de consentement éclairé. Le travailleur peut avoir plusieurs raisons de refuser de coopérer. Une raison très pratique est que l'identification, par exemple, d'une altération d'un marqueur de réponse précoce tel que l'échange de chromatides sœurs implique la possibilité d'une discrimination par les assureurs maladie et vie et par les employeurs qui pourraient éviter le travailleur parce qu'il ou elle peut être plus enclin à la maladie. Une seconde raison concerne le dépistage génétique : les distributions de génotypes et de phénotypes variant selon les groupes ethniques, les opportunités professionnelles des minorités pourraient être entravées par le dépistage génétique. Troisièmement, des doutes peuvent être émis quant à la prévisibilité des tests génétiques : puisque la valeur prédictive dépend de la prévalence de la condition que le test vise à identifier, si celle-ci est rare, la valeur prédictive sera faible et l'utilisation pratique du dépistage le test sera douteux. Jusqu'à présent, aucun des tests de dépistage génétique n'a été jugé applicable sur le terrain (Ashford et al. 1990).
2. Des principes éthiques doivent être appliqués avant l'utilisation de biomarqueurs. Ces principes ont été évalués pour les biomarqueurs utilisés pour identifier la susceptibilité individuelle à la maladie par un groupe de travail interdisciplinaire de l'Office technique des syndicats européens, avec le soutien de la Commission des Communautés européennes (Van Damme et al. 1995) ; leur rapport a renforcé l'opinion selon laquelle les tests ne peuvent être effectués que dans le but de prévenir les maladies au sein d'une main-d'œuvre. Entre autres considérations, l'utilisation de tests doit n'allons jamais .

• servir de moyen de "sélection du plus apte"

• être utilisé pour éviter la mise en œuvre de mesures préventives efficaces, telles que l'identification et la substitution des facteurs de risque ou l'amélioration des conditions de travail

• créer, confirmer ou renforcer les inégalités sociales

• créer un fossé entre les principes éthiques suivis sur le lieu de travail et les principes éthiques qui doivent être respectés dans une société démocratique

• obliger une personne à la recherche d'un emploi à divulguer des données personnelles autres que celles strictement nécessaires à l'obtention de l'emploi.

Enfin, les preuves s'accumulent que l'activation ou l'inactivation métabolique des substances dangereuses (et des cancérigènes en particulier) varie considérablement dans les populations humaines, et est en partie génétiquement déterminée. De plus, la variabilité interindividuelle de la sensibilité aux agents cancérigènes peut être particulièrement importante à de faibles niveaux d'exposition professionnelle et environnementale (Vineis et al. 1994). De tels résultats peuvent fortement affecter les décisions réglementaires qui concentrent le processus d'évaluation des risques sur les plus sensibles (Vineis et Martone 1995).

Conception et validité de l'étude

L'article d'Hernberg sur les plans d'études épidémiologiques et leurs applications en médecine du travail se concentre sur le concept de « base d'étude », défini comme l'expérience morbide (relative à une certaine exposition) d'une population alors qu'elle est suivie dans le temps. Ainsi, la base d'étude n'est pas seulement une population (c'est-à-dire un groupe de personnes), mais l'expérience d'apparition de la maladie de cette population pendant une certaine période de temps (Miettinen 1985, Hernberg 1992). Si ce concept unificateur de base d'étude est adopté, il est alors important de reconnaître que les différentes conceptions d'étude (par exemple, les conceptions de cas-témoins et de cohorte) sont simplement des façons différentes de « récolter » des informations sur l'exposition et la maladie à partir de la même étude. base; ce ne sont pas des approches diamétralement différentes.

L'article sur la validité dans la conception de l'étude par Sasco traite des définitions et de l'importance de la confusion. Les enquêteurs de l'étude doivent toujours tenir compte de la possibilité de confusion dans les études professionnelles, et on ne soulignera jamais suffisamment que l'identification des variables potentiellement confusionnelles fait partie intégrante de toute conception et analyse d'étude. Deux aspects de la confusion doivent être abordés en épidémiologie professionnelle :

1. La confusion négative devrait être explorée : par exemple, certaines populations industrielles sont peu exposées aux facteurs de risque liés au mode de vie en raison d'un lieu de travail sans fumée ; les souffleurs de verre ont tendance à moins fumer que la population générale.
2. Lorsque la confusion est envisagée, une estimation de sa direction et de son impact potentiel doit être évaluée. Cela est particulièrement vrai lorsque les données permettant de contrôler la confusion sont rares. Par exemple, le tabagisme est un important facteur de confusion en épidémiologie professionnelle et il faut toujours en tenir compte. Néanmoins, lorsque les données sur le tabagisme ne sont pas disponibles (comme c'est souvent le cas dans les études de cohorte), il est peu probable que le tabagisme puisse expliquer un excès de risque important constaté dans un groupe professionnel. Ceci est bien décrit dans un article d'Axelson (1978) et discuté plus en détail par Greenland (1987). Lorsque des données détaillées sur la profession et le tabagisme sont disponibles dans la littérature, la confusion ne semble pas fausser fortement les estimations concernant l'association entre le cancer du poumon et la profession (Vineis et Simonato 1991). De plus, la suspicion de confusion n'introduit pas toujours des associations non valides. Étant donné que les enquêteurs risquent également d'être induits en erreur par d'autres biais d'observation et de sélection non détectés, ceux-ci devraient recevoir autant d'attention que la question de la confusion lors de la conception d'une étude (Stellman 1987).

Le temps et les variables temporelles telles que l'âge à risque, la période calendaire, le temps depuis l'embauche, le temps depuis la première exposition, la durée de l'exposition et leur traitement au stade de l'analyse, font partie des questions méthodologiques les plus complexes en épidémiologie professionnelle. Ils ne sont pas abordés dans ce chapitre, mais deux références méthodologiques pertinentes et récentes sont signalées (Pearce 1992 ; Robins et al. 1992).

Statistique

L'article sur les statistiques de Biggeri et Braga, ainsi que le titre de ce chapitre, indiquent que les méthodes statistiques sont indissociables de la recherche épidémiologique. En effet : (a) une bonne compréhension des statistiques peut fournir des informations précieuses sur la conception appropriée d'une enquête et (b) les statistiques et l'épidémiologie partagent un héritage commun, et toute la base quantitative de l'épidémiologie est fondée sur la notion de probabilité ( Clayton 1992 ; Clayton et Hills 1993). Dans de nombreux articles qui suivent, les preuves empiriques et la preuve des relations causales hypothétiques sont évaluées à l'aide d'arguments probabilistes et de plans d'étude appropriés. Par exemple, l'accent est mis sur l'estimation de la mesure du risque d'intérêt, comme les taux ou les risques relatifs, et sur la construction d'intervalles de confiance autour de ces estimations au lieu de l'exécution de tests statistiques de probabilité (Poole 1987 ; Gardner et Altman 1989 ; Greenland 1990 ). Une brève introduction au raisonnement statistique utilisant la distribution binomiale est fournie. Les statistiques doivent accompagner le raisonnement scientifique. Mais cela ne vaut rien en l'absence de recherches correctement conçues et menées. Les statisticiens et les épidémiologistes sont conscients que le choix des méthodes détermine ce que nous faisons et dans quelle mesure nous faisons des observations. Le choix réfléchi des options de conception est donc d'une importance fondamentale pour garantir la validité des observations.

Ethique

Le dernier article, signé Vineis, aborde les enjeux éthiques de la recherche épidémiologique. Les points à mentionner dans cette introduction se réfèrent à l'épidémiologie comme une discipline qui implique par définition une action préventive. Les aspects éthiques spécifiques concernant la protection des travailleurs et de la population en général exigent la reconnaissance que :

• Les études épidémiologiques en milieu professionnel ne doivent en aucun cas retarder les mesures de prévention en milieu de travail.

• L'épidémiologie professionnelle ne fait pas référence à des facteurs liés au mode de vie, mais à des situations où généralement peu ou pas de rôle personnel est joué dans le choix de l'exposition. Cela implique un engagement particulier envers une prévention efficace et la transmission immédiate d'informations aux travailleurs et au public.

• La recherche révèle les risques pour la santé et fournit les connaissances nécessaires à l'action préventive. Les problèmes éthiques liés à l'absence de recherche, lorsque c'est faisable, doivent être pris en compte.

• La communication aux travailleurs des résultats des études épidémiologiques est à la fois un enjeu éthique et méthodologique dans la communication des risques. La recherche sur l'évaluation de l'impact potentiel et de l'efficacité de la notification devrait être hautement prioritaire (Schulte et al. 1993).

Formation en épidémiologie professionnelle

Des personnes d'horizons divers peuvent trouver leur chemin vers la spécialisation en épidémiologie professionnelle. La médecine, les soins infirmiers et les statistiques sont quelques-unes des formations les plus susceptibles d'être observées parmi les personnes spécialisées dans ce domaine. En Amérique du Nord, environ la moitié de tous les épidémiologistes formés ont une formation scientifique, tandis que l'autre moitié aura suivi la voie du doctorat en médecine. Dans les pays à l'extérieur de l'Amérique du Nord, la plupart des spécialistes en épidémiologie professionnelle auront gravi les échelons jusqu'au grade de docteur en médecine. En Amérique du Nord, ceux qui ont une formation médicale ont tendance à être considérés comme des « experts du contenu », tandis que ceux qui ont suivi une formation scientifique sont considérés comme des « experts en méthodologie ». Il est souvent avantageux pour un expert de contenu de s'associer à un expert méthodologique afin de concevoir et de mener la meilleure étude possible.

Non seulement la connaissance des méthodes épidémiologiques, des statistiques et des ordinateurs est nécessaire pour la spécialité épidémiologie professionnelle, mais aussi la connaissance de la toxicologie, de l'hygiène industrielle et des registres de maladies (Merletti et Comba 1992). Étant donné que les grandes études peuvent nécessiter un lien avec les registres de maladies, la connaissance des sources de données démographiques est utile. La connaissance de l'organisation du travail et de l'entreprise est également importante. Les thèses au niveau de la maîtrise et les mémoires au niveau de la formation doctorale dotent les étudiants des connaissances nécessaires pour mener de vastes études sur dossiers et sur entrevues auprès des travailleurs.

Proportion de maladies attribuables à la profession

La proportion de maladies attribuables à des expositions professionnelles, soit dans un groupe de travailleurs exposés, soit dans la population générale, est couverte au moins en ce qui concerne le cancer dans une autre partie de ce Encyclopédie. Ici, nous devons nous rappeler que si une estimation est calculée, elle doit être pour une maladie spécifique (et un site spécifique dans le cas du cancer), une période de temps spécifique et une zone géographique spécifique. En outre, elle doit être basée sur des mesures précises de la proportion de personnes exposées et du degré d'exposition. Cela implique que la proportion de maladies attribuables au travail peut varier de très faible ou nulle dans certaines populations à très élevée dans d'autres situées dans des zones industrielles où, par exemple, jusqu'à 40 % des cancers du poumon peuvent être attribuables à des expositions professionnelles (Vineis et Simonato 1991). Les estimations qui ne sont pas fondées sur un examen détaillé d'études épidémiologiques bien conçues peuvent, au mieux, être considérées comme des suppositions éclairées et ont une valeur limitée.

Transfert des industries dangereuses

La plupart des recherches épidémiologiques sont menées dans le monde développé, où la réglementation et le contrôle des risques professionnels connus ont réduit le risque de maladie au cours des dernières décennies. En même temps, cependant, il y a eu un transfert important d'industries dangereuses vers le monde en développement (Jeyaratnam 1994). Des produits chimiques auparavant interdits aux États-Unis ou en Europe sont maintenant produits dans les pays en développement. Par exemple, l'usinage de l'amiante a été transféré des États-Unis au Mexique et la production de benzidine des pays européens à l'ex-Yougoslavie et à la Corée (Simonato 1986 ; LaDou 1991 ; Pearce et al. 1994).

Un signe indirect du niveau de risque professionnel et des conditions de travail dans le monde en développement est l'épidémie d'intoxications aiguës qui sévit dans certains de ces pays. Selon une évaluation, il y a environ 20,000 1994 décès chaque année dans le monde dus à une intoxication aiguë aux pesticides, mais il s'agit probablement d'une sous-estimation substantielle (Kogevinas et al. 99). Il a été estimé que 20% de tous les décès dus à une intoxication aiguë aux pesticides surviennent dans les pays en développement, où seuls 1994% des produits agrochimiques mondiaux sont utilisés (Kogevinas et al. 1995). C'est-à-dire que même si la recherche épidémiologique semble indiquer une réduction des risques professionnels, cela pourrait simplement être dû au fait que la plupart de ces recherches sont menées dans le monde développé. Les risques professionnels peuvent simplement avoir été transférés au monde en développement et la charge mondiale totale d'exposition professionnelle peut avoir augmenté (Vineis et al. XNUMX).

Épidémiologie vétérinaire

Pour des raisons évidentes, l'épidémiologie vétérinaire n'est pas directement pertinente à la santé au travail et à l'épidémiologie du travail. Néanmoins, des indices sur les causes environnementales et professionnelles des maladies peuvent provenir des études épidémiologiques sur les animaux pour plusieurs raisons :

1. La durée de vie des animaux est relativement courte par rapport à celle des humains, et la période de latence des maladies (par exemple, la plupart des cancers) est plus courte chez les animaux que chez les humains. Cela implique qu'une maladie qui survient chez un animal sauvage ou de compagnie peut servir d'événement sentinelle pour nous alerter de la présence d'un potentiel toxique environnemental ou cancérogène pour l'homme avant qu'il ne soit identifié par d'autres moyens (Glickman 1993).
2. Les marqueurs d'exposition, comme les adduits à l'hémoglobine ou les niveaux d'absorption et d'excrétion de toxines, peuvent être mesurés chez les animaux sauvages et de compagnie pour évaluer la contamination environnementale par des sources industrielles (Blondin et Viau 1992; Reynolds et al. 1994; Hungerford et al. 1995) .
3. Les animaux ne sont pas exposés à certains facteurs qui peuvent agir comme facteurs de confusion dans les études humaines, et les enquêtes sur les populations animales peuvent donc être menées sans tenir compte de ces facteurs de confusion potentiels. Par exemple, une étude sur le cancer du poumon chez les chiens de compagnie pourrait détecter des associations significatives entre la maladie et l'exposition à l'amiante (par exemple, via les professions liées à l'amiante des propriétaires et la proximité de sources industrielles d'amiante). De toute évidence, une telle étude éliminerait l'effet du tabagisme actif en tant que facteur de confusion.

Les vétérinaires parlent d'une révolution épidémiologique en médecine vétérinaire (Schwabe 1993) et des manuels sur la discipline sont apparus (Thrusfield 1986; Martin et al. 1987). Certes, des indices sur les risques environnementaux et professionnels sont venus des efforts conjoints des épidémiologistes humains et animaux. Entre autres, l'effet des phénoxyherbicides chez les moutons et les chiens (Newell et al. 1984; Hayes et al. 1990), des champs magnétiques (Reif et al. 1995) et des pesticides (notamment les préparations contre les puces) contaminés par des composés de type amiante chez les chiens (Glickman et al. 1983) sont des contributions notables.

Recherche participative, communication des résultats et prévention

Il est important de reconnaître que de nombreuses études épidémiologiques dans le domaine de la santé au travail sont initiées par l'expérience et les préoccupations des travailleurs eux-mêmes (Olsen et al. 1991). Souvent, les travailleurs – ceux historiquement et/ou actuellement exposés – croyaient que quelque chose n'allait pas bien avant que cela ne soit confirmé par la recherche. L'épidémiologie professionnelle peut être considérée comme un moyen de «donner du sens» à l'expérience des travailleurs, de collecter et de regrouper les données de manière systématique et de tirer des conclusions sur les causes professionnelles de leur mauvaise santé. De plus, les travailleurs eux-mêmes, leurs représentants et les personnes en charge de la santé des travailleurs sont les personnes les plus aptes à interpréter les données recueillies. Ils doivent donc toujours participer activement à toute enquête menée sur le lieu de travail. Seule leur implication directe garantira la sécurité du lieu de travail après le départ des chercheurs. Le but de toute étude est l'utilisation des résultats dans la prévention des maladies et des incapacités, et le succès de celle-ci dépend dans une large mesure de la participation des personnes exposées à l'obtention et à l'interprétation des résultats de l'étude. Le rôle et l'utilisation des résultats de la recherche dans le processus de litige alors que les travailleurs demandent une indemnisation pour les dommages causés par l'exposition sur le lieu de travail dépassent la portée de ce chapitre. Pour un aperçu à ce sujet, le lecteur est renvoyé ailleurs (Soskolne, Lilienfeld et Black 1994).

Les approches participatives visant à assurer la conduite de la recherche en épidémiologie professionnelle sont devenues, dans certains endroits, une pratique courante sous la forme de comités directeurs créés pour superviser l'initiative de recherche depuis son lancement jusqu'à son achèvement. Ces comités sont multipartites dans leur structure, y compris les syndicats, les scientifiques, la direction et/ou le gouvernement. Avec des représentants de tous les groupes d'intervenants dans le processus de recherche, la communication des résultats sera rendue plus efficace en raison de leur crédibilité accrue, car «l'un des leurs» aurait supervisé la recherche et aurait communiqué les résultats à ses collègues respectifs. circonscription électorale. De cette façon, le plus haut niveau de prévention efficace est probable.

Ces approches participatives et d'autres dans la recherche sur la santé au travail sont entreprises avec la participation de ceux qui éprouvent ou sont autrement touchés par le problème préoccupant lié à l'exposition. Cela devrait être observé plus fréquemment dans toutes les recherches épidémiologiques (Laurell et al. 1992). Il est pertinent de rappeler que si, dans le travail épidémiologique, l'objectif de l'analyse est l'estimation de l'ampleur et de la distribution du risque, dans la recherche participative, l'évitabilité du risque est également un objectif (Loewenson et Biocca 1995). Cette complémentarité de l'épidémiologie et de l'efficacité de la prévention fait partie du message de ce Encyclopédie et de ce chapitre.

Maintenir la pertinence en matière de santé publique

Bien que les nouveaux développements dans la méthodologie épidémiologique, dans l'analyse des données et dans l'évaluation et la mesure de l'exposition (comme les nouvelles techniques de biologie moléculaire) soient bienvenus et importants, ils peuvent également contribuer à une approche réductionniste axée sur les individus plutôt que sur les populations. Il a été dit que :

… l'épidémiologie a en grande partie cessé de fonctionner dans le cadre d'une approche multidisciplinaire pour comprendre la causalité des maladies dans les populations et est devenue un ensemble de méthodes génériques pour mesurer les associations d'exposition et de maladie chez les individus.… Il y a une négligence actuelle des facteurs sociaux, économiques, culturels , historiques, politiques et autres facteurs démographiques comme principales causes de maladies.… L'épidémiologie doit se réintégrer dans la santé publique et doit redécouvrir la perspective de la population (Pearce 1996).

Les épidémiologistes du travail et de l'environnement ont un rôle important à jouer, non seulement pour développer de nouvelles méthodes épidémiologiques et leurs applications, mais aussi pour s'assurer que ces méthodes sont toujours intégrées dans la bonne perspective populationnelle.

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