Souche cognitive
L'observation continue a révélé que les journées de travail des infirmières se caractérisent par une réorganisation continuelle de leurs horaires de travail et des interruptions fréquentes.
Des études belges (Malchaire 1992) et françaises (Gadbois et al. 1992 ; Estryn-Béhar et Fouillot 1990b) ont révélé que les infirmières effectuent 120 à 323 tâches distinctes au cours de leur journée de travail (voir tableau 1). Les interruptions de travail sont très fréquentes tout au long de la journée, allant de 28 à 78 par journée de travail. Bon nombre des unités étudiées étaient de grandes unités de séjour de courte durée dans lesquelles le travail des infirmières consistait en une longue série de tâches spatialement dispersées et de courte durée. La planification des horaires de travail était compliquée par la présence d'innovations techniques incessantes, une étroite interdépendance du travail des différents membres du personnel et une approche généralement désordonnée de l'organisation du travail.
Tableau 1. Nombre de tâches distinctes effectuées par les infirmières et interruptions au cours de chaque quart de travail
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Belgique |
France |
France |
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Auteurs |
Malchaire 1992* |
Gadbois et coll. 1992** |
Estryn-Béhar et |
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Les ministères |
Cardiovasculaire |
Chirurgie (S) et |
Dix médecins et |
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Nombre de séparés |
Matin 120/8h |
S (jour) 276/12 h |
Matin 323/8h |
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nombre de |
S (jour) 36/12 h |
Matin 78/8h |
Nombre d'heures d'observation : * Matin : 80h ; après-midi : 80h ; nuit : 110h. ** Chirurgie : 238 h ; médicament : 220 h. *** Matin : 64h ; après-midi : 80h ; nuit : 90h.
Gadbois et al. (1992) ont observé une moyenne de 40 interruptions par journée de travail, dont 5 % causées par les patients, 40 % par une mauvaise transmission de l'information, 15 % par des appels téléphoniques et 25 % par des équipements. Ollagnier et Lamarche (1993) ont observé systématiquement des infirmières dans un hôpital suisse et ont observé 8 à 32 interruptions par jour selon les services. En moyenne, ces interruptions représentaient 7.8 % de la journée de travail.
De telles interruptions de travail, causées par des structures d'approvisionnement et de transmission d'informations inappropriées, empêchent les travailleurs d'accomplir toutes leurs tâches et entraînent l'insatisfaction des travailleurs. La conséquence la plus grave de ce déficit organisationnel est la réduction du temps passé avec les patients (voir tableau 2). Dans les trois premières études citées ci-dessus, les infirmières passaient en moyenne au plus 30 % de leur temps avec les patients. En Tchécoslovaquie, où les chambres à plusieurs lits étaient courantes, les infirmières devaient changer de chambre moins fréquemment et passaient 47 % de leur temps de travail avec les patients (Hubacova, Borsky et Strelka 1992). Cela démontre clairement à quel point l'architecture, les niveaux de dotation en personnel et la tension mentale sont tous interdépendants.
Tableau 2. Répartition du temps des infirmières dans trois études
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La Tchécoslovaquie |
Belgique |
France |
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Auteurs |
Hubacova, Borsky et Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Béhar et |
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Les ministères |
5 services médicaux et chirurgicaux |
Chirurgie cardiovasculaire |
10 médicaux et |
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Temps moyen pour les postures principales et distance totale parcourue par les infirmiers : |
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Pourcentage de travail |
76% |
Matin 61% |
Matin 74% |
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Y compris en se baissant, |
11% |
Matin 16% |
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Debout fléchi |
Matin 11% |
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Distance parcourue |
Matin 4 km |
Matin 7 km |
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Pourcentage de travail |
Trois équipes : 47 % |
Matin 38% |
Matin 24% |
Nombre d'observations par quart de travail : * 74 observations sur 3 équipes. ** Matin : 10 observations (8 h) ; après-midi : 10 observations (8 h) ; nuit : 10 observations (11 h). *** Matin : 8 observations (8 h) ; après-midi : 10 observations (8 h) ; nuit : 9 observations (10-12 h).
Estryn-Béhar et al. (1994) ont observé sept occupations et horaires dans deux services médicaux spécialisés avec une organisation spatiale similaire et situés dans le même immeuble de grande hauteur. Alors que le travail dans un service était fortement sectorisé, avec deux équipes composées d'une infirmière et d'une aide-soignante pour la moitié des patients, il n'y avait pas de secteurs dans l'autre service et les soins de base pour tous les patients étaient dispensés par deux aides-soignants. Il n'y avait pas de différence dans la fréquence des interruptions liées aux patients dans les deux services, mais les interruptions liées à l'équipe étaient nettement plus fréquentes dans le service sans secteurs (35 à 55 interruptions contre 23 à 36 interruptions). Les aides-soignantes, les infirmières du matin et les infirmières de l'après-midi du service non sectorisé ont subi 50, 70 et 30 % d'interruptions de plus que leurs collègues du service sectorisé.
La sectorisation semble ainsi réduire le nombre d'interruptions et la fragmentation des quarts de travail. Ces résultats ont servi à planifier la réorganisation du service, en collaboration avec le personnel médical et paramédical, afin de faciliter la sectorisation du cabinet et de la zone de préparation. Le nouvel espace de bureaux est modulable et facilement divisible en trois bureaux (un pour les médecins et un pour chacune des deux équipes soignantes), chacun séparé par des cloisons vitrées coulissantes et meublé d'au moins six places. L'installation de deux comptoirs face à face dans la zone de préparation commune permet aux infirmiers interrompus lors de la préparation de retrouver leur matériel dans la même position et le même état, sans être affecté par les activités de leurs collègues.
Réorganisation des horaires de travail et des services techniques
L'activité professionnelle dans les services techniques est bien plus que la simple somme des tâches associées à chaque test. Une étude menée dans plusieurs services de médecine nucléaire (Favrot-Laurens 1992) a révélé que les techniciens en médecine nucléaire consacrent très peu de temps à des tâches techniques. En effet, une part importante du temps des techniciens était consacrée à la coordination de l'activité et de la charge de travail aux différents postes de travail, à la transmission des informations et aux ajustements indispensables. Ces responsabilités découlent de l'obligation des techniciens de connaître chaque test et de posséder les informations techniques et administratives essentielles en plus des informations spécifiques au test telles que l'heure et le site d'injection.
Traitement de l'information nécessaire à la délivrance des soins
Roquelaure, Pottier et Pottier (1992) ont été sollicités par un fabricant d'équipements d'électroencéphalographie (EEG) pour simplifier l'utilisation de l'équipement. Ils ont répondu en facilitant la lecture d'informations visuelles sur des commandes trop compliquées ou tout simplement peu claires. Comme ils le soulignent, les machines de « troisième génération » présentent des difficultés uniques, en partie dues à l'utilisation d'unités d'affichage visuel contenant des informations à peine lisibles. Déchiffrer ces écrans nécessite des stratégies de travail complexes.
Dans l'ensemble, cependant, peu d'attention a été accordée à la nécessité de présenter l'information de manière à faciliter une prise de décision rapide dans les services de santé. Par exemple, la lisibilité des informations sur les étiquettes des médicaments laisse encore beaucoup à désirer, selon une étude portant sur 240 médicaments oraux secs et 364 médicaments injectables (Ott et al. 1991). Idéalement, les étiquettes des médicaments oraux secs administrés par les infirmières, qui sont fréquemment interrompues et s'occupent de plusieurs patients, devraient avoir une surface mate, des caractères d'au moins 2.5 mm de haut et des informations complètes sur le médicament en question. Seuls 36 % des 240 médicaments examinés répondaient aux deux premiers critères, et seulement 6 % aux trois. De même, des caractères inférieurs à 2.5 mm ont été utilisés sur 63 % des étiquettes des 364 médicaments injectables.
Dans de nombreux pays où l'anglais n'est pas parlé, les panneaux de commande de la machine sont toujours étiquetés en anglais. Un logiciel de gestion des dossiers des patients est en cours de développement dans de nombreux pays. En France, ce type de développement logiciel est souvent motivé par une volonté d'amélioration de la gestion hospitalière et entrepris sans étude adéquate de la compatibilité du logiciel avec les procédures réelles de travail (Estryn-Béhar 1991). En conséquence, le logiciel peut en fait augmenter la complexité des soins infirmiers, plutôt que de réduire la tension cognitive. Exiger que les infirmières parcourent plusieurs écrans d'informations pour obtenir les informations dont elles ont besoin pour remplir une ordonnance peut augmenter le nombre d'erreurs qu'elles commettent et les trous de mémoire dont elles souffrent.
Si les pays scandinaves et nord-américains ont informatisé une grande partie de leurs dossiers patients, il faut garder à l'esprit que les hôpitaux de ces pays bénéficient d'un ratio personnel/patients élevé, et que les interruptions de travail et les remaniements constants des priorités y sont donc moins problématiques. En revanche, les logiciels de dossiers de patients conçus pour être utilisés dans les pays où les ratios personnel-patients sont faibles doivent être capables de produire facilement des résumés et de faciliter la réorganisation des priorités.
Erreur humaine en anesthésie
Cooper, Newbower et Kitz (1984), dans leur étude des facteurs sous-jacents aux erreurs pendant l'anesthésie aux États-Unis, ont trouvé que la conception de l'équipement était cruciale. Les 538 erreurs étudiées, principalement des problèmes d'administration de médicaments et d'équipement, étaient liées à la répartition des activités et aux systèmes impliqués. Selon Cooper, une meilleure conception des équipements et des appareils de surveillance conduirait à une réduction de 22% des erreurs, tandis qu'une formation complémentaire des anesthésistes, utilisant de nouvelles technologies telles que les simulateurs d'anesthésie, conduirait à une réduction de 25%. D'autres stratégies recommandées portent sur l'organisation du travail, la supervision et les communications.
Alarmes acoustiques dans les blocs opératoires et les unités de soins intensifs
Plusieurs études ont montré que trop de types d'alarmes sont utilisés dans les blocs opératoires et les unités de soins intensifs. Dans une étude, les anesthésistes n'ont identifié correctement que 33 % des alarmes, et seuls deux moniteurs avaient des taux de reconnaissance supérieurs à 50 % (Finley et Cohen 1991). Dans une autre étude, les anesthésistes et les infirmiers anesthésistes ont correctement identifié les alarmes dans seulement 34 % des cas (Loeb et al. 1990). L'analyse rétrospective a montré que 26 % des erreurs des infirmières étaient dues à des similitudes dans les sons d'alarme et 20 % à des similitudes dans les fonctions d'alarme. Momtahan et Tansley (1989) ont rapporté que les infirmières de salle de réveil et les anesthésistes identifiaient correctement les alarmes dans seulement 35 % et 22 % des cas respectivement. Dans une autre étude de Momtahan, Hétu et Tansley (1993), 18 médecins et techniciens n'ont pu identifier que 10 à 15 des 26 alarmes de bloc opératoire, tandis que 15 infirmières en soins intensifs n'ont pu identifier que 8 à 14 des 23 alarmes utilisées. dans leur unité.
De Chambost (1994) a étudié les alarmes acoustiques de 22 types de machines utilisées dans un service de réanimation en région parisienne. Seules les alarmes du cardiogramme et celles de l'un des deux types de seringues à piston automatisé ont été facilement identifiées. Les autres n'ont pas été immédiatement reconnus et ont d'abord demandé au personnel d'enquêter sur la source de l'alarme dans la chambre du patient, puis de revenir avec l'équipement approprié. L'analyse spectrale du son émis par huit machines a révélé des similitudes importantes et suggère l'existence d'un effet de masquage entre les alarmes.
Le nombre inacceptable d'alarmes injustifiées a fait l'objet de critiques particulières. O'Carroll (1986) a caractérisé l'origine et la fréquence des alarmes dans une unité de soins intensifs généraux sur trois semaines. Seulement huit des 1,455 XNUMX alarmes étaient liées à une situation potentiellement mortelle. Il y a eu de nombreuses fausses alarmes provenant des moniteurs et des pompes à perfusion. Il y avait peu de différence entre la fréquence des alarmes pendant le jour et la nuit.
Des résultats similaires ont été rapportés pour les alarmes utilisées en anesthésiologie. Kestin, Miller et Lockhart (1988), dans une étude portant sur 50 patients et cinq moniteurs d'anesthésie couramment utilisés, ont rapporté que seulement 3 % indiquaient un risque réel pour le patient et que 75 % des alarmes n'étaient pas fondées (causées par des mouvements du patient, des interférences et problèmes mécaniques). En moyenne, dix alarmes ont été déclenchées par patient, soit une alarme toutes les 4.5 minutes.
Une réponse courante aux fausses alarmes consiste simplement à les désactiver. McIntyre (1985) a rapporté que 57 % des anesthésistes canadiens ont admis avoir délibérément désactivé une alarme. Évidemment, cela pourrait entraîner de graves accidents.
Ces études soulignent la mauvaise conception des alarmes hospitalières et la nécessité d'une standardisation des alarmes basée sur l'ergonomie cognitive. Kestin, Miller et Lockhart (1988) et Kerr (1985) ont proposé des modifications d'alarme qui prennent en compte le risque et les réponses correctives attendues du personnel hospitalier. Comme l'ont montré de Keyser et Nyssen (1993), la prévention de l'erreur humaine en anesthésie intègre différentes mesures : technologiques, ergonomiques, sociales, organisationnelles et de formation.
Technologie, erreur humaine, sécurité des patients et stress psychologique perçu
Une analyse rigoureuse du processus d'erreur est très utile. Sundström-Frisk et Hellström (1995) ont rapporté que des déficiences matérielles et/ou des erreurs humaines étaient responsables de 57 décès et 284 blessés en Suède entre 1977 et 1986. Les auteurs ont interrogé 63 équipes de soins intensifs impliquées dans 155 incidents accidents ») impliquant des équipements médicaux de pointe ; la plupart de ces incidents n'avaient pas été signalés aux autorités. Soixante-dix scénarios typiques de « quasi-accident » ont été élaborés. Les facteurs de causalité identifiés comprenaient l'insuffisance de l'équipement technique et de la documentation, l'environnement physique, les procédures, les niveaux de dotation en personnel et le stress. L'introduction de nouveaux équipements peut entraîner des accidents si les équipements sont mal adaptés aux besoins des utilisateurs et sont introduits en l'absence de changements fondamentaux dans la formation et l'organisation du travail.
Afin de faire face à l'oubli, les infirmières développent plusieurs stratégies pour se souvenir, anticiper et éviter les incidents. Ils se produisent encore et même lorsque les patients ne sont pas conscients des erreurs, les quasi-accidents culpabilisent le personnel. L'article "Étude de cas : erreur humaine et tâches critiques" aborde certains aspects du problème.
Tension émotionnelle ou affective
Le travail infirmier, surtout s'il oblige les infirmières à faire face à des maladies graves et à la mort, peut être une source importante de tension affective et peut conduire à l'épuisement professionnel, dont il est question plus en détail ailleurs dans ce Encyclopédie. La capacité des infirmières à faire face à ce stress dépend de l'étendue de leur réseau de soutien et de leur possibilité de discuter et d'améliorer la qualité de vie des patients. La section suivante résume les principaux résultats de l'examen par Leppanen et Olkinuora (1987) des études finlandaises et suédoises sur le stress.
En Suède, les principales motivations rapportées par les professionnels de santé pour entrer dans leur profession étaient la « vocation morale » du travail, son utilité et la possibilité d'exercer une compétence. Cependant, près de la moitié des aides-soignants jugent leurs connaissances insuffisantes pour leur travail, et un quart des infirmiers, un cinquième des infirmiers autorisés, un septième des médecins et un dixième des infirmiers en chef se considèrent incompétents pour gérer certains types de de malades. L'incompétence dans la gestion des problèmes psychologiques était le problème le plus fréquemment cité et était particulièrement répandu chez les aides-soignants, bien qu'également cité par les infirmières et les infirmières-chefs. Les médecins, quant à eux, s'estiment compétents dans ce domaine. Les auteurs s'intéressent à la situation difficile des aides-soignants, qui passent plus de temps que les autres avec les patients mais sont, paradoxalement, incapables d'informer les patients sur leur maladie ou leur traitement.
Plusieurs études révèlent le manque de clarté dans la délimitation des responsabilités. Pöyhönen et Jokinen (1980) ont rapporté que seulement 20 % des infirmières d'Helsinki étaient toujours informées de leurs tâches et des objectifs de leur travail. Dans une étude menée dans un service de pédiatrie et un institut pour personnes handicapées, Leppanen a montré que la répartition des tâches ne laissait pas suffisamment de temps aux infirmières pour planifier et préparer leur travail, effectuer des travaux de bureau et collaborer avec les membres de l'équipe.
La responsabilité en l'absence de pouvoir décisionnel apparaît comme un facteur de stress. Ainsi, 57 % des infirmières de bloc opératoire estiment que les ambiguïtés concernant leurs responsabilités aggravent leur charge cognitive ; 47 % des infirmières en chirurgie ont déclaré ne pas connaître certaines de leurs tâches et estimaient que les attentes contradictoires des patients et des infirmières étaient une source de stress. De plus, 47 % ont signalé une augmentation du stress lorsque des problèmes survenaient et que les médecins n'étaient pas présents.
Selon trois études épidémiologiques européennes, le burn-out touche environ 25 % des infirmiers (Landau 1992 ; Saint-Arnaud et al. 1992 ; Estryn-Béhar et al. 1990) (voir tableau 3 ). Estryn-Béhar et al. ont étudié 1,505 12 travailleuses de la santé, à l'aide d'un indice de tension cognitive qui intègre des informations sur les interruptions et la réorganisation du travail et d'un indice de tension affective qui intègre des informations sur l'ambiance de travail, le travail d'équipe, la congruence entre la qualification et le travail, le temps passé à parler aux patients et la fréquence des hésitations ou des réponses incertaines aux patients. L'épuisement professionnel a été observé chez 25 % des infirmières ayant une charge cognitive faible, 39 % de celles ayant une charge modérée et 16 % de celles ayant une charge cognitive élevée. La relation entre l'épuisement professionnel et l'augmentation de la tension affective était encore plus forte : l'épuisement professionnel a été observé chez 25 % des infirmières ayant une faible tension affective, 64 % de celles ayant une tension affective modérée et 6.88 % de celles ayant une tension affective élevée. Après ajustement par analyse de régression logistique multivariée pour les facteurs sociaux et démographiques, les femmes ayant un indice de tension affective élevé avaient un rapport de cotes de burn-out de XNUMX par rapport à celles ayant un indice faible.
Tableau 3. Tension cognitive et affective et épuisement professionnel chez les agents de santé
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Allemagne* |
Canada** |
France*** |
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Nombre de sujets |
24 |
868 |
1,505 |
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Method |
Burn-out de Maslach |
Psychiatrie d'Ilfeld |
Général Goldberg |
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Haute émotion |
33% |
20% |
26% |
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Degré de burn-out, |
Matin 2.0 ; |
Matin 25%; |
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Pourcentage de souffrance |
Cognitif et |
Charge cognitive : |
* Landau, 1992. ** Saint Arnand et. Al. 1992. *** Estryn-Béhar et al. 1990.
Saint-Arnaud et al. ont rapporté une corrélation entre la fréquence du burn-out et le score sur leur indice composite de tension cognitive et affective. Les résultats de Landau appuient ces constatations.
Enfin, 25 % des 520 infirmières travaillant dans un centre de traitement du cancer et un hôpital général en France présentaient des scores élevés de burn-out (Rodary et Gauvain-Piquard 1993). Les scores élevés étaient plus étroitement associés à un manque de soutien. Le sentiment que leur service ne les considère pas bien, ne tient pas compte de leur connaissance des patients ou n'accorde pas la plus grande valeur à la qualité de vie de leurs patients est rapporté plus fréquemment par les infirmières ayant des scores élevés. Les rapports indiquant qu'ils avaient peur physiquement de leurs patients et qu'ils étaient incapables d'organiser leur horaire de travail comme ils le souhaitaient étaient également plus fréquents chez ces infirmières. À la lumière de ces résultats, il est intéressant de noter que Katz (1983) a observé un taux de suicide élevé chez les infirmières.
Impact de la charge de travail, de l'autonomie et des réseaux de soutien
Une étude portant sur 900 infirmières canadiennes a révélé une association entre la charge de travail et cinq indices de tension cognitive mesurés par le questionnaire d'Ilfeld : le score global, l'agressivité, l'anxiété, les problèmes cognitifs et la dépression (Boulard 1993). Quatre groupes ont été identifiés. Les infirmières ayant une charge de travail élevée, une grande autonomie et un bon soutien social (11.76 %) présentaient plusieurs symptômes liés au stress. Les infirmières ayant une faible charge de travail, une grande autonomie et un bon soutien social (35.75 %) présentaient le niveau de stress le plus faible. Les infirmières ayant une charge de travail élevée, peu d'autonomie et peu de soutien social (42.09 %) avaient une prévalence élevée de symptômes liés au stress, tandis que les infirmières ayant une charge de travail faible, peu d'autonomie et peu de soutien social (10.40 %) avaient un faible niveau de stress, mais les auteurs suggèrent que ces infirmières peuvent éprouver une certaine frustration.
Ces résultats démontrent également que l'autonomie et le soutien, plutôt que de modérer la relation entre la charge de travail et la santé mentale, agissent directement sur la charge de travail.
Rôle des infirmières en chef
Classiquement, la satisfaction des employés à l'égard de la supervision a été considérée comme dépendant de la définition claire des responsabilités et d'une bonne communication et rétroaction. Kivimäki et Lindström (1995) ont administré un questionnaire aux infirmières de 12 services de quatre départements médicaux et ont interrogé les chefs de service. Les services ont été classés en deux groupes sur la base du niveau de satisfaction rapporté à l'égard de la supervision (six services satisfaits et six services insatisfaits). Les scores pour la communication, la rétroaction, la participation à la prise de décision et la présence d'un climat de travail qui favorise l'innovation étaient plus élevés dans les quartiers « satisfaits ». À une exception près, les infirmières en chef des services « satisfaits » ont déclaré avoir eu au moins une conversation confidentielle d'une à deux heures avec chaque employé chaque année. En revanche, une seule des infirmières en chef des services « insatisfaits » a signalé ce comportement.
Les infirmières en chef des services « satisfaits » ont déclaré encourager les membres de l'équipe à exprimer leurs opinions et leurs idées, décourager les membres de l'équipe de censurer ou de ridiculiser les infirmières qui faisaient des suggestions, et tenter constamment de donner des commentaires positifs aux infirmières exprimant des opinions différentes ou nouvelles. Enfin, toutes les infirmières chefs de service « satisfaites », mais aucune de celles « insatisfaites », ont souligné leur propre rôle dans la création d'un climat propice à la critique constructive.
Rôles psychologiques, relations et organisation
La structure des relations affectives des infirmières varie d'une équipe à l'autre. Une étude portant sur 1,387 1,252 infirmières travaillant des quarts réguliers de nuit et 1989 XNUMX infirmières travaillant des quarts réguliers du matin ou de l'après-midi a révélé que les quarts étaient prolongés plus fréquemment pendant les quarts de nuit (Estryn-Béhar et al. XNUMXa). Les débuts de quart précoces et les fins de quart tardives étaient plus fréquents chez les infirmières de nuit. Les rapports d'une « bonne » ou « très bonne » ambiance de travail étaient plus répandus la nuit, mais une « bonne relation avec les médecins » était moins répandue. Enfin, les infirmières de nuit ont déclaré avoir plus de temps pour parler aux patients, même si cela signifiait que les inquiétudes et les incertitudes quant à la réponse appropriée à donner aux patients, également plus fréquentes la nuit, étaient plus difficiles à supporter.
Büssing (1993) a révélé que la dépersonnalisation était plus importante pour les infirmières ayant des horaires atypiques.
Le stress chez les médecins
Le déni et la suppression du stress sont des mécanismes de défense courants. Les médecins peuvent tenter de réprimer leurs problèmes en travaillant plus dur, en s'éloignant de leurs émotions ou en adoptant le rôle d'un martyr (Rhoads 1977; Gardner et Hall 1981; Vaillant, Sorbowale et McArthur 1972). À mesure que ces barrières se fragilisent et que les stratégies d'adaptation s'effondrent, les accès d'angoisse et de frustration deviennent de plus en plus fréquents.
Valko et Clayton (1975) ont constaté qu'un tiers des internes souffraient d'épisodes graves et fréquents de détresse émotionnelle ou de dépression, et qu'un quart d'entre eux entretenaient des pensées suicidaires. McCue (1982) croyait qu'une meilleure compréhension du stress et des réactions au stress faciliterait la formation des médecins et le développement personnel et modifierait les attentes de la société. L'effet net de ces changements serait une amélioration des soins.
Des comportements d'évitement peuvent se développer, souvent accompagnés d'une détérioration des relations interpersonnelles et professionnelles. À un moment donné, le médecin franchit finalement la ligne d'une franche détérioration de la santé mentale, avec des symptômes pouvant inclure la toxicomanie, la maladie mentale ou le suicide. Dans d'autres cas encore, les soins aux patients peuvent être compromis, entraînant des examens et des traitements inappropriés, des abus sexuels ou des comportements pathologiques (Shapiro, Pinsker et Shale 1975).
Une étude de 530 suicides de médecins identifiés par l'American Medical Association sur une période de cinq ans a révélé que 40 % des suicides de femmes médecins et moins de 20 % des suicides d'hommes médecins sont survenus chez des personnes de moins de 40 ans (Steppacher et Mausner 1974) . Une étude suédoise sur les taux de suicide de 1976 à 1979 a révélé les taux les plus élevés parmi certaines professions de la santé, par rapport à l'ensemble de la population active (Toomingas 1993). Le ratio standardisé de mortalité (SMR) des femmes médecins était de 3.41, la valeur la plus élevée observée, tandis que celui des infirmières était de 2.13.
Malheureusement, les professionnels de la santé ayant une santé mentale altérée sont souvent ignorés et peuvent même être rejetés par leurs collègues, qui tentent de nier ces tendances en eux-mêmes (Bissel et Jones 1975). En fait, le stress léger ou modéré est beaucoup plus répandu chez les professionnels de la santé que les troubles psychiatriques francs (McCue 1982). Un bon pronostic dans ces cas dépend d'un diagnostic précoce et du soutien par les pairs (Bitker 1976).
Groupes de discussion
Des études sur l'effet des groupes de discussion sur le burn-out ont été entreprises aux États-Unis. Bien que des résultats positifs aient été démontrés (Jacobson et MacGrath 1983), il convient de noter que ceux-ci ont eu lieu dans des établissements où il y avait suffisamment de temps pour des discussions régulières dans des environnements calmes et appropriés (c'est-à-dire des hôpitaux avec des ratios personnel-patient élevés).
Une revue de la littérature sur le succès des groupes de discussion a montré que ces groupes sont des outils précieux dans les services où une forte proportion de patients conservent des séquelles permanentes et doivent apprendre à accepter des modifications de leur mode de vie (Estryn-Béhar 1990).
Kempe, Sauter et Lindner (1992) ont évalué le bien-fondé de deux techniques d'accompagnement d'infirmières proches du burn-out en gériatrie : un cursus de 13 séances d'accompagnement professionnel de 12 mois et un cursus de 35 mois de 30 séances « Balint group ». La clarification et le réconfort apportés par les sessions du groupe Balint n'étaient efficaces que s'il y avait également un changement institutionnel significatif. En l'absence d'un tel changement, les conflits peuvent même s'intensifier et l'insatisfaction augmenter. Malgré leur épuisement imminent, ces infirmières sont restées très professionnelles et ont cherché des moyens de poursuivre leur travail. Ces stratégies compensatoires devaient tenir compte de charges de travail extrêmement élevées : 20 % des infirmiers faisaient plus de 42 heures supplémentaires par mois, 83 % devaient faire face à un sous-effectif pendant plus des deux tiers de leurs heures de travail et XNUMX % étaient souvent laissés seuls. avec du personnel non qualifié.
L'expérience de ces infirmières en gériatrie a été comparée à celle des infirmières des services d'oncologie. Le score d'épuisement professionnel était élevé chez les jeunes infirmiers en oncologie et diminuait avec l'ancienneté. En revanche, le score d'épuisement chez les infirmières en gériatrie augmentait avec l'ancienneté, atteignant des niveaux bien supérieurs à ceux observés chez les infirmières en oncologie. Cette absence de décroissance avec l'ancienneté est due aux caractéristiques de la charge de travail dans les services de gériatrie.
La nécessité d'agir sur de multiples déterminants
Certains auteurs ont étendu leur étude de la gestion efficace du stress aux facteurs organisationnels liés à la tension affective.
Par exemple, l'analyse des facteurs psychologiques et sociologiques faisait partie de la tentative de Theorell de mettre en œuvre des améliorations au cas par cas dans les services d'urgence, de pédiatrie et de psychiatrie juvénile (Theorell 1993). La tension affective avant et après la mise en œuvre des changements a été mesurée à l'aide de questionnaires et de la mesure des taux plasmatiques de prolactine, qui se sont révélés refléter le sentiment d'impuissance dans les situations de crise.
Le personnel des services d'urgence a connu des niveaux élevés de tension affective et a souvent bénéficié de peu de latitude décisionnelle. Cela a été attribué à leur confrontation fréquente à des situations de vie ou de mort, à la concentration intense exigée par leur travail, au nombre élevé de patients qu'ils fréquentaient fréquemment et à l'impossibilité de contrôler le type et le nombre de patients. D'autre part, parce que leur contact avec les patients était généralement court et superficiel, ils étaient exposés à moins de souffrance.
La situation était plus contrôlable dans les services de pédiatrie et de psychiatrie juvénile, où les calendriers des actes diagnostiques et des actes thérapeutiques étaient établis à l'avance. Cela s'est traduit par un moindre risque de surmenage par rapport aux services d'urgence. Cependant, le personnel de ces services était confronté à des enfants souffrant de graves maladies physiques et mentales.
Les changements organisationnels souhaitables ont été identifiés par le biais de groupes de discussion dans chaque service. Dans les services d'urgence, le personnel était très intéressé par les changements organisationnels et les recommandations concernant la formation et les procédures de routine - comme comment traiter les victimes de viol et les patients âgés sans parenté, comment évaluer le travail et que faire si un médecin appelé n'arrive pas - ont été formulées. S'en est suivi la mise en place de changements concrets, dont la création du poste de médecin-chef et l'assurance de la disponibilité constante d'un interniste.
Le personnel de la psychiatrie juvénile était principalement intéressé par la croissance personnelle. La réorganisation des ressources par le médecin-chef et le comté a permis à un tiers du personnel de suivre une psychothérapie.
En pédiatrie, des réunions étaient organisées pour l'ensemble du personnel tous les 15 jours. Après six mois, les réseaux de soutien social, la latitude décisionnelle et le contenu du travail s'étaient tous améliorés.
Les facteurs identifiés par ces études ergonomiques, psychologiques et épidémiologiques détaillées sont des indices précieux de l'organisation du travail. Les études qui s'y concentrent sont assez différentes des études approfondies des interactions multifactorielles et s'articulent plutôt autour de la caractérisation pragmatique de facteurs spécifiques.
Tintori et Estryn-Béhar (1994) ont identifié certains de ces facteurs dans 57 services d'un grand hôpital de la région parisienne en 1993. Un chevauchement des quarts de plus de 10 minutes était présent dans 46 services, bien qu'il n'y ait pas de chevauchement officiel entre la nuit et équipes du matin dans 41 services. Dans la moitié des cas, ces séances de communication d'information incluaient des aides-soignants dans les trois quarts de travail. Dans 12 services, les médecins ont participé aux séances du matin et de l'après-midi. Au cours des trois mois précédant l'étude, seuls 35 services avaient tenu des réunions pour discuter des pronostics des patients, des congés et de la compréhension et de la réaction des patients à leur maladie. Au cours de l'année précédant l'étude, les travailleurs de jour de 18 services n'avaient reçu aucune formation et seuls 16 services avaient dispensé une formation à leurs travailleurs de nuit.
Certains nouveaux salons n'ont pas été utilisés, puisqu'ils se trouvaient à 50 à 85 mètres de certaines chambres de patients. Au lieu de cela, le personnel a préféré tenir ses discussions informelles autour d'une tasse de café dans une salle plus petite mais plus proche. Les médecins ont participé à des pauses-café dans 45 services de jour. Les plaintes des infirmières concernant les fréquentes interruptions de travail et le sentiment d'être dépassées par leur travail sont sans doute attribuables en partie au manque de places assises (moins de quatre dans 42 des 57 salles) et à l'exiguïté des postes de soins, où plus de neuf personnes doivent passer une bonne partie de leur journée.
L'interaction du stress, de l'organisation du travail et des réseaux de soutien est claire dans les études de l'unité de soins à domicile de l'hôpital de Motala, en Suède (Beck-Friis, Strang et Sjöden 1991 ; Hasselhorn et Seidler 1993). Le risque de burn-out, généralement considéré comme élevé dans les unités de soins palliatifs, n'est pas significatif dans ces études, qui révèlent en fait plus de satisfaction professionnelle que de stress professionnel. Le roulement et les arrêts de travail dans ces unités étaient faibles et le personnel avait une image positive d'eux-mêmes. Cela a été attribué aux critères de sélection du personnel, au bon travail d'équipe, aux commentaires positifs et à la formation continue. Les coûts de personnel et d'équipement pour les soins hospitaliers en phase terminale du cancer sont généralement de 167 à 350 % plus élevés que pour les soins à domicile en milieu hospitalier. Il y avait plus de 20 unités de ce type en Suède en 1993.