Pendant longtemps, les infirmières et les aides-soignantes ont été parmi les seules femmes à travailler de nuit dans de nombreux pays (Gadbois 1981 ; Estryn-Béhar et Poinsignon 1989). En plus des problèmes déjà documentés chez les hommes, ces femmes souffrent de problèmes supplémentaires liés à leurs responsabilités familiales. La privation de sommeil a été démontrée de façon convaincante chez ces femmes, et l'on s'inquiète de la qualité des soins qu'elles sont en mesure de dispenser en l'absence de repos approprié.
Organisation des horaires et obligations familiales
Il apparaît que les sentiments personnels vis-à-vis de la vie sociale et familiale sont au moins partiellement responsables de la décision d'accepter ou de refuser le travail de nuit. Ces sentiments conduisent à leur tour les travailleurs à minimiser ou exagérer leurs problèmes de santé (Lert, Marne et Gueguen 1993 ; Ramaciotti et al. 1990). Chez le personnel non professionnel, la compensation financière est le principal déterminant de l'acceptation ou du refus du travail de nuit.
D'autres horaires de travail peuvent également poser des problèmes. Les travailleurs de l'équipe du matin doivent parfois se lever avant 05h00 et ainsi perdre une partie du sommeil qui est essentiel à leur récupération. Les quarts de l'après-midi se terminent entre 21h00 et 23h00, limitant la vie sociale et familiale. Ainsi, souvent seulement 20 % des femmes travaillant dans les grands hôpitaux universitaires ont des horaires de travail en synchronisation avec le reste de la société (Cristofari et al. 1989).
Les plaintes liées aux horaires de travail sont plus fréquentes chez les travailleurs de la santé que chez les autres employés (62 % contre 39 %) et figurent même parmi les plaintes les plus fréquemment exprimées par les infirmières (Lahaye et al. 1993).
Une étude a démontré l'interaction de la satisfaction au travail avec des facteurs sociaux, même en présence de privation de sommeil (Verhaegen et al. 1987). Dans cette étude, les infirmières travaillant uniquement de nuit étaient plus satisfaites de leur travail que les infirmières travaillant en rotation. Ces différences ont été attribuées au fait que toutes les infirmières de nuit ont choisi de travailler la nuit et ont organisé leur vie familiale en conséquence, tandis que les infirmières en rotation ont trouvé que le travail de nuit, même rare, perturbait leur vie personnelle et familiale. Cependant, Estryn-Béhar et al. (1989b) ont rapporté que les mères travaillant uniquement de nuit étaient plus fatiguées et sortaient moins fréquemment que les hommes infirmiers de nuit.
Aux Pays-Bas, la prévalence des plaintes au travail était plus élevée chez les infirmières travaillant en rotation que chez celles travaillant uniquement en équipe de jour (Van Deursen et al. 1993) (voir tableau 1).
Tableau 1. Prévalence des plaintes au travail selon le quart de travail
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Quarts rotatifs (%) |
Quarts de jour (%) |
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Travail physique pénible |
55.5 |
31.3 |
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Travail mental pénible |
80.2 |
61.9 |
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Travail souvent trop fatigant |
46.8 |
24.8 |
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Sous-effectif |
74.8 |
43.8 |
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Temps de pause insuffisant |
78.4 |
56.6 |
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Interférence du travail avec la vie privée |
52.8 |
31.0 |
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Insatisfaction avec les horaires |
36.9 |
2.7 |
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Manque de sommeil fréquent |
34.9 |
19.5 |
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Fatigue fréquente au lever |
31.3 |
17.3 |
Source : Van Deursen et al. 1993.
Perturbations de sommeil
Les jours de travail, les infirmières de nuit dorment en moyenne deux heures de moins que les autres infirmières (Escribà Agüir et al. 1992 ; Estryn-Béhar et al. 1978 ; Estryn-Béhar et al. 1990 ; Nyman et Knutsson 1995). Selon plusieurs études, leur qualité de sommeil est également médiocre (Schroër et al. 1993 ; Lee 1992 ; Gold et al. 1992 ; Estryn-Béhar et Fonchain 1986).
Dans leur étude par entrevue de 635 infirmières du Massachusetts, Gold et al. (1992) ont constaté que 92.2 % des infirmières travaillant en alternance le matin et l'après-midi étaient capables de maintenir un sommeil nocturne « d'ancrage » de quatre heures au même horaire tout au long du mois, contre seulement 6.3 % des infirmières de nuit et aucune des autres. infirmières travaillant en alternance de jour et de nuit. L'odds ratio ajusté selon l'âge et l'ancienneté pour le « mauvais sommeil » était de 1.8 pour les infirmiers de nuit et de 2.8 pour les infirmiers de nuit travaillant en rotation, par rapport aux infirmiers du matin et de l'après-midi. L'odds ratio pour la prise de somnifères était de 2.0 pour les infirmières de nuit et en rotation, par rapport aux infirmières du matin et de l'après-midi.
Problèmes affectifs et fatigue
La prévalence des symptômes liés au stress et des rapports indiquant qu'ils avaient cessé d'apprécier leur travail était plus élevée chez les infirmières finlandaises travaillant par roulement que chez les autres infirmières (Kandolin 1993). Estryn-Béhar et al. (1990) ont montré que les scores des infirmières de nuit au General Health Questionnaire utilisé pour évaluer la santé mentale, comparativement aux infirmières de jour (rapport de cotes de 1.6), montraient une moins bonne santé générale.
Dans une autre étude, Estryn-Béhar et al. (1989b), ont interrogé un échantillon représentatif du quart des salariés de nuit (1,496 39 individus) dans 40 hôpitaux franciliens. Des différences apparaissent selon le sexe et le diplôme (« diplômés » = infirmiers chefs et infirmiers ; « non diplômés » = aides-soignants et aides-soignants). Une fatigue excessive a été signalée par 37 % des femmes qualifiées, 29 % des femmes non qualifiées, 20 % des hommes qualifiés et 42 % des hommes non qualifiés. La fatigue au lever est signalée par 35 % des femmes qualifiées, 28 % des femmes non qualifiées, 24 % des hommes qualifiés et XNUMX % des hommes non qualifiés. Une irritabilité fréquente a été signalée par un tiers des travailleurs de nuit et par une proportion significativement plus élevée de femmes. Les femmes sans enfants étaient deux fois plus susceptibles de signaler une fatigue excessive, une fatigue au lever et une irritabilité fréquente que les hommes comparables. L'augmentation par rapport aux hommes célibataires sans enfant est encore plus marquée pour les femmes avec un ou deux enfants, et plus importante encore (multiplication par quatre) pour les femmes avec au moins trois enfants.
La fatigue au lever a été signalée par 58 % des travailleurs hospitaliers de nuit et 42 % des travailleurs de jour dans une étude suédoise utilisant un échantillon stratifié de 310 travailleurs hospitaliers (Nyman et Knutsson 1995). Une fatigue intense au travail a été signalée par 15 % des travailleurs de jour et 30 % des travailleurs de nuit. Près d'un quart des travailleurs de nuit ont déclaré s'être endormis au travail. Des problèmes de mémoire ont été signalés par 20 % des travailleurs de nuit et 9 % des travailleurs de jour.
Au Japon, l'association de santé et de sécurité publie les résultats des examens médicaux de tous les salariés du pays. Ce rapport intègre les résultats de 600,000 1995 salariés du secteur de la santé et de l'hygiène. Les infirmières travaillent généralement par quarts rotatifs. Les plaintes concernant la fatigue sont les plus élevées chez les infirmières de nuit, suivies dans l'ordre par les infirmières de soir et du matin (Makino 1985). Les symptômes signalés par les infirmières de nuit comprennent la somnolence, la tristesse et la difficulté à se concentrer, avec de nombreuses plaintes concernant la fatigue accumulée et la vie sociale perturbée (Akinori et Hiroshi XNUMX).
Troubles du sommeil et affectifs chez les médecins
L'effet du contenu et de la durée du travail sur la vie privée des jeunes médecins et le risque de dépression qui en découle ont été notés. Valko et Clayton (1975) ont constaté que 30 % des jeunes résidents souffraient d'un épisode dépressif d'une durée moyenne de cinq mois au cours de leur première année de résidence. Sur les 53 résidents étudiés, quatre ont eu des pensées suicidaires et trois ont élaboré des plans concrets de suicide. Des taux similaires de dépression ont été rapportés par Reuben (1985) et Clark et al. (1984).
Dans une étude par questionnaire, Friedman, Kornfeld et Bigger (1971) ont montré que les internes souffrant de privation de sommeil rapportaient plus de tristesse, d'égoïsme et de modification de leur vie sociale que les internes plus reposés. Lors des entretiens suivant les tests, les stagiaires souffrant de privation de sommeil ont rapporté des symptômes tels que des difficultés de raisonnement, de la dépression, de l'irritabilité, de la dépersonnalisation, des réactions inappropriées et des déficits de mémoire à court terme.
Dans une étude longitudinale d'un an, Ford et Wentz (1984) ont évalué 27 stagiaires à quatre reprises au cours de leur stage. Au cours de cette période, quatre internes ont subi au moins un épisode majeur de dépression répondant aux critères standard et 11 autres ont signalé une dépression clinique. La colère, la fatigue et les sautes d'humeur augmentaient tout au long de l'année et étaient inversement corrélés à la quantité de sommeil de la semaine précédente.
Une revue de la littérature a identifié six études dans lesquelles des stagiaires ayant passé une nuit blanche présentaient des détériorations de l'humeur, de la motivation et de la capacité de raisonnement ainsi qu'une augmentation de la fatigue et de l'anxiété (Samkoff et Jacques 1991).
Devienne et al. (1995) ont interrogé un échantillon stratifié de 220 médecins généralistes de la région parisienne. Parmi eux, 70 étaient de garde la nuit. La plupart des médecins de garde déclarent avoir eu leur sommeil perturbé pendant la garde et avoir particulièrement du mal à se rendormir après avoir été réveillés (hommes : 65 % ; femmes : 88 %). Se réveiller au milieu de la nuit pour des raisons non liées aux appels de service a été signalé par 22 % des hommes et 44 % des femmes. Avoir ou presque avoir un accident de voiture en raison d'une somnolence liée à la garde a été signalé par 15 % des hommes et 19 % des femmes. Ce risque était plus élevé chez les médecins de garde plus de quatre fois par mois (30 %) que chez ceux de garde trois ou quatre fois par mois (22 %) ou une à trois fois par mois (10 %). Le lendemain de la garde, 69 % des femmes et 46 % des hommes ont déclaré avoir des difficultés à se concentrer et se sentir moins efficaces, tandis que 37 % des hommes et 31 % des femmes ont déclaré avoir des sautes d'humeur. Les déficits de sommeil accumulés n'étaient pas récupérés le lendemain du travail de garde.
Vie familiale et sociale
Une enquête auprès de 848 infirmières de nuit a révélé qu'au cours du mois précédent, le quart n'était pas sorti et n'avait reçu aucun invité, et la moitié n'avait participé qu'une seule fois à de telles activités (Gadbois 1981). Un tiers ont déclaré avoir refusé une invitation en raison de la fatigue et les deux tiers ont déclaré ne sortir qu'une seule fois, cette proportion atteignant 80 % chez les mères.
Kurumatani et al. (1994) ont examiné les feuilles de temps de 239 infirmières japonaises travaillant par roulement sur un total de 1,016 XNUMX jours et ont constaté que les infirmières avec de jeunes enfants dormaient moins et consacraient moins de temps à des activités de loisirs que les infirmières sans jeunes enfants.
Estryn-Béhar et al. (1989b) ont observé que les femmes étaient significativement moins susceptibles que les hommes de consacrer au moins une heure par semaine à des sports collectifs ou individuels (48 % des femmes qualifiées, 29 % des femmes non qualifiées, 65 % des hommes qualifiés et 61 % des hommes non qualifiés ). Les femmes étaient également moins susceptibles d'assister fréquemment (au moins quatre fois par mois) à des spectacles (13 % de femmes qualifiées, 6 % de femmes non qualifiées, 20 % d'hommes qualifiés et 13 % d'hommes non qualifiés). En revanche, des proportions similaires de femmes et d'hommes pratiquaient des activités à domicile comme regarder la télévision et lire. Une analyse multivariée a montré que les hommes sans enfants étaient deux fois plus susceptibles de consacrer au moins une heure par semaine à des activités sportives que les femmes comparables. Cet écart augmente avec le nombre d'enfants. La garde des enfants, et non le sexe, influence les habitudes de lecture. Une proportion importante des sujets de cette étude étaient des parents isolés. Cela était très rare chez les hommes diplômés (1 %), moins rare chez les hommes non diplômés (4.5 %), fréquent chez les femmes diplômées (9 %) et extrêmement fréquent chez les femmes non diplômées (24.5 %).
Dans l'étude d'Escribà Agüir (1992) sur les travailleurs hospitaliers espagnols, l'incompatibilité des quarts rotatifs avec la vie sociale et familiale était la principale source d'insatisfaction. De plus, le travail de nuit (permanent ou tournant) perturbe la synchronisation de leurs horaires avec ceux de leurs conjoints.
Le manque de temps libre nuit gravement à la vie privée des stagiaires et des résidents. Landau et al. (1986) ont constaté que 40 % des résidents signalaient des problèmes conjugaux majeurs. Parmi ces résidents, 72 % ont attribué les problèmes à leur travail. McCall (1988) a noté que les résidents ont peu de temps à consacrer à leurs relations personnelles ; ce problème est particulièrement grave pour les femmes qui approchent de la fin de leurs années de grossesse à faible risque.
Travail posté irrégulier et grossesse
Axelsson, Rylander et Molin (1989) ont distribué un questionnaire à 807 femmes employées à l'hôpital de Mölna, en Suède. Le poids à la naissance des enfants nés de femmes non-fumeuses travaillant par quarts irréguliers était significativement inférieur à celui des enfants nés de femmes non-fumeuses qui travaillaient uniquement des quarts de jour. La différence était la plus grande pour les nourrissons d'au moins la 2e année (3,489 3,793 g contre 2 3,073 g). Des différences similaires ont également été trouvées pour les nourrissons d'au moins la 24e année nés de femmes travaillant des quarts d'après-midi (3,481 XNUMX g) et des quarts alternant toutes les XNUMX heures (XNUMX XNUMX g).
Vigilance et qualité du travail chez les infirmières de nuit
Englade, Badet et Becque (1994) ont effectué des EEG Holter sur deux groupes de neuf infirmières. Elle a montré que le groupe non autorisé à dormir avait des déficits d'attention caractérisés par de la somnolence, et dans certains cas même un sommeil dont ils n'étaient pas conscients. Un groupe expérimental a pratiqué le sommeil polyphasique pour tenter de récupérer un peu de sommeil pendant les heures de travail, tandis que le groupe témoin n'a pas été autorisé à récupérer du sommeil.
Ces résultats sont similaires à ceux rapportés par une enquête auprès de 760 infirmières californiennes (Lee 1992), dans laquelle 4.0 % des infirmières de nuit et 4.3 % des infirmières travaillant en rotation ont déclaré souffrir de déficits d'attention fréquents ; aucune infirmière des autres quarts de travail n'a mentionné le manque de vigilance comme problème. Des déficits d'attention occasionnels sont rapportés par 48.9 % des infirmières de nuit, 39.2 % des infirmières de rotation, 18.5 % des infirmières de jour et 17.5 % des infirmières de soir. La difficulté à rester éveillée pendant la prestation de soins au cours du mois précédant l'enquête est rapportée par 19.3 % des infirmières de nuit et en rotation contre 3.8 % des infirmières de jour et de soir. De même, 44 % des infirmières ont déclaré avoir eu du mal à rester éveillées au volant au cours du mois précédent, contre 19 % des infirmières de jour et 25 % des infirmières de soir.
Smith et al. (1979) ont étudié 1,228 12 infirmières dans 23.3 hôpitaux américains. L'incidence des accidents du travail était de 18.0 pour les infirmiers en rotation, de 16.8 pour les infirmiers de nuit, de 15.7 pour les infirmiers de jour et de XNUMX pour les infirmiers de l'après-midi.
Afin de mieux caractériser les problèmes liés aux déficits d'attention chez les infirmières de nuit, Blanchard et al. (1992) ont observé des activités et des incidents tout au long d'une série de quarts de nuit. Six services, allant des soins intensifs aux soins chroniques, ont été étudiés. Dans chaque service, une observation continue d'une infirmière a été effectuée la deuxième nuit (du travail de nuit) et deux observations les troisième ou quatrième nuits (selon l'horaire des services). Les incidents n'étaient pas associés à des conséquences graves. La deuxième nuit, le nombre d'incidents est passé de 8 dans la première moitié de la nuit à 18 dans la seconde moitié. A la troisième ou quatrième nuit, l'augmentation était de 13 à 33 dans un cas et de 11 à 35 dans un autre. Les auteurs ont souligné le rôle des pauses sommeil dans la limitation des risques.
Or et al. (1992) ont recueilli des informations auprès de 635 infirmières du Massachusetts sur la fréquence et les conséquences des déficits d'attention. Vivre au moins un épisode de somnolence au travail par semaine est rapporté par 35.5 % des infirmiers en rotation travaillant de nuit, 32.4 % des infirmiers de nuit et 20.7 % des infirmiers du matin et de l'après-midi travaillant exceptionnellement la nuit. Moins de 3 % des infirmières travaillant le matin et l'après-midi ont signalé de tels incidents.
L'odds ratio pour la somnolence pendant la conduite pour se rendre au travail et en revenir était de 3.9 pour les infirmières en rotation travaillant la nuit et de 3.6 pour les infirmières en poste de nuit, par rapport aux infirmières en poste du matin et de l'après-midi. L'odds ratio pour le nombre total d'accidents et d'erreurs au cours de l'année écoulée (accidents de voiture en voiture pour se rendre au travail et en revenir, erreurs de médication ou de procédures de travail, accidents du travail liés à la somnolence) était de près de 2.00 pour les infirmières en rotation travaillant la nuit par rapport aux infirmières du matin et du matin. infirmières de l'après-midi.
Effet de la fatigue et de la somnolence sur la performance des médecins
Plusieurs études ont montré que la fatigue et l'insomnie induites par le travail de nuit et de garde entraînent des dégradations de la performance des médecins.
Wilkinson, Tyler et Varey (1975) ont mené une enquête par questionnaire postal auprès de 6,500 2,452 médecins hospitaliers britanniques. Sur les 37 141 qui ont répondu, 70 % ont déclaré subir une dégradation de leur efficacité en raison d'heures de travail trop longues. En réponse à des questions ouvertes, 1,806 résidents ont déclaré avoir commis des erreurs dues au surmenage et au manque de sommeil. Dans une étude réalisée en Ontario, au Canada, 1989 % des 6 10 médecins hospitaliers ont déclaré s'inquiéter souvent de l'effet de la quantité de leur travail sur sa qualité (Lewittes et Marshall XNUMX). Plus précisément, XNUMX % de l'échantillon – et XNUMX % des internes – ont déclaré s'inquiéter souvent de la fatigue affectant la qualité des soins dispensés.
Étant donné la difficulté d'effectuer des évaluations en temps réel des performances cliniques, plusieurs études sur les effets de la privation de sommeil sur les médecins se sont appuyées sur des tests neuropsychologiques.
Dans la majorité des études passées en revue par Samkoff et Jacques (1991), les résidents privés de sommeil pendant une nuit présentaient peu de détérioration de leurs performances aux tests rapides de dextérité manuelle, de temps de réaction et de mémoire. Quatorze de ces études ont utilisé des batteries de tests approfondies. Selon cinq tests, l'effet sur les performances était ambigu ; selon six, un déficit de performance a été constaté ; mais selon huit autres tests, aucun déficit n'a été observé.
Rubin et al. (1991) ont testé 63 résidents du service médical avant et après une période de garde de 36 heures et une journée complète de travail subséquente, à l'aide d'une batterie de tests comportementaux informatisés auto-administrés. Les médecins testés après avoir été de garde présentaient des déficits de performance significatifs dans les tests d'attention visuelle, de vitesse et de précision de codage et de mémoire à court terme. La durée de sommeil des résidents pendant la garde était la suivante : deux heures au plus chez 27 sujets, quatre heures au plus chez 29 sujets, six heures au plus chez quatre sujets et sept heures chez trois sujets. Lurie et al. (1989) ont signalé des durées de sommeil tout aussi brèves.
Pratiquement aucune différence n'a été observée dans l'exécution de tâches cliniques réelles ou simulées de courte durée, y compris remplir une demande de laboratoire (Poulton et al. 1978 ; Reznick et Folse 1987), une suture simulée (Reznick et Folse 1987), une intubation endotrachéale ( Storer et al. 1989) et le cathétérisme veineux et artériel (Storer et al. 1989) - par des groupes privés de sommeil et de contrôle. La seule différence observée était un léger allongement du temps requis par les résidents en manque de sommeil pour effectuer un cathétérisme artériel.
En revanche, plusieurs études ont mis en évidence des différences significatives pour les tâches nécessitant une vigilance continue ou une concentration intense. Par exemple, les internes privés de sommeil ont commis deux fois plus d'erreurs lors de la lecture d'ECG de 20 minutes que les internes reposés (Friedman et al. 1971). Deux études, l'une reposant sur des simulations sur écran de 50 minutes (Beatty, Ahern et Katz 1977), l'autre sur des simulations vidéo de 30 minutes (Denisco, Drummond et Gravenstein 1987), ont rapporté de moins bonnes performances d'anesthésistes privés de sommeil pendant un nuit. Une autre étude a rapporté des performances nettement inférieures chez les résidents privés de sommeil lors d'un examen de quatre heures (Jacques, Lynch et Samkoff 1990). Goldman, McDonough et Rosemond (1972) ont utilisé le tournage en circuit fermé pour étudier 33 interventions chirurgicales. Il a été rapporté que les chirurgiens ayant moins de deux heures de sommeil performaient « moins bien » que les chirurgiens plus reposés. La durée de l'inefficacité chirurgicale ou de l'indécision (c'est-à-dire des manœuvres mal planifiées) était supérieure à 30 % de la durée totale de l'intervention.
Bertram (1988) a examiné les dossiers d'admissions aux urgences des résidents de deuxième année sur une période d'un mois. Pour un diagnostic donné, moins d'informations sur les antécédents médicaux et les résultats d'examens cliniques ont été recueillies à mesure que le nombre d'heures travaillées et de patients vus augmentait.
Smith-Coggins et al. (1994) ont analysé l'EEG, l'humeur, les performances cognitives et les performances motrices de six urgentistes sur deux périodes de 24 heures, l'une avec travail diurne et sommeil nocturne, l'autre avec travail nocturne et sommeil diurne.
Les médecins travaillant la nuit dormaient significativement moins (328.5 contre 496.6 minutes) et étaient significativement moins performants. Cette moins bonne performance motrice s'est traduite par une augmentation du temps nécessaire pour effectuer une intubation simulée (42.2 contre 31.56 secondes) et un nombre accru d'erreurs de protocole.
Leurs performances cognitives ont été évaluées à cinq périodes de test tout au long de leur quart de travail. Pour chaque test, les médecins devaient examiner quatre tableaux tirés d'un pool de 40, les classer et énumérer les procédures initiales, les traitements et les tests de laboratoire appropriés. Le rendement s'est détérioré au fur et à mesure que le quart de travail progressait pour les médecins de nuit et de jour. Les médecins de nuit réussissaient moins bien à fournir des réponses correctes que les médecins de jour.
Les médecins qui travaillaient pendant la journée s'estimaient moins somnolents, plus satisfaits et plus lucides que les médecins de nuit.
Les recommandations des pays anglo-saxons concernant les horaires de travail des médecins en formation ont eu tendance à tenir compte de ces résultats et préconisent désormais des semaines de travail de 70 heures maximum et la mise en place de périodes de récupération après le travail de garde. Aux États-Unis, à la suite du décès d'un patient attribué aux erreurs d'un médecin résident surmené et mal encadré, médiatisé, l'État de New York a promulgué une loi limitant les heures de travail des médecins du personnel hospitalier et définissant le rôle des médecins traitants dans la supervision de leurs activités .
Contenu du travail de nuit dans les hôpitaux
Le travail de nuit a longtemps été sous-évalué. En France, les infirmières étaient considérées comme gardiens, un terme enraciné dans une vision du travail des infirmières comme la simple surveillance des patients endormis, sans délivrance de soins. L'inexactitude de cette vision est devenue de plus en plus évidente à mesure que la durée d'hospitalisation diminuait et que l'incertitude des patients quant à leur hospitalisation augmentait. Les séjours hospitaliers nécessitent des interventions techniques fréquentes pendant la nuit, précisément lorsque le ratio infirmière/patient est le plus faible.
L'importance du temps passé par les infirmières dans les chambres des patients est démontrée par les résultats d'une étude basée sur l'observation continue de l'ergonomie du travail des infirmières dans chacune des trois équipes de dix services (Estryn-Béhar et Bonnet 1992). Le temps passé dans les chambres représentait en moyenne 27 % des quarts de jour et de nuit et 30 % du quart d'après-midi. Dans quatre des dix services, les infirmières passaient plus de temps dans les chambres pendant la nuit que pendant la journée. Les prélèvements sanguins étaient bien sûr moins fréquents pendant la nuit, mais d'autres interventions techniques telles que la surveillance des signes vitaux et des médicaments, et l'administration, l'ajustement et la surveillance des perfusions intraveineuses et des transfusions étaient plus fréquentes pendant la nuit dans six des sept services où une analyse détaillée a été effectuée. . Le nombre total d'interventions techniques et non techniques de soins directs était plus élevé pendant la nuit dans six des sept services.
Les postures de travail des infirmières variaient d'un quart de travail à l'autre. Le pourcentage de temps passé assis (préparation, rédaction, consultations, temps passé avec les patients, pauses) était plus élevé la nuit dans sept services sur dix, et dépassait 40 % du temps posté dans six services. Cependant, le temps passé dans des postures douloureuses (courbé, accroupi, bras tendus, port de charges) dépassait 10 % du temps posté dans tous les services et 20 % du temps posté dans six services la nuit ; dans cinq services, le pourcentage de temps passé dans des positions douloureuses était plus élevé la nuit. En effet, les infirmières de nuit font également les lits et effectuent des tâches liées à l'hygiène, au confort et à la miction, tâches qui sont toutes normalement effectuées par les aides-soignantes durant la journée.
Les infirmières de nuit peuvent être amenées à changer de lieu très fréquemment. Les infirmières de nuit dans tous les services ont changé de lieu plus de 100 fois par poste ; dans six quartiers, le nombre de changements de lieu était plus élevé la nuit. Cependant, comme les rondes étaient programmées à 00h00, 02h00, 04h00 et 06h00, les infirmières ne parcouraient pas de plus grandes distances, sauf dans les services de soins intensifs pour mineurs. Néanmoins, les infirmières ont marché plus de six kilomètres dans trois des sept services où la podométrie a été effectuée.
Les conversations avec les patients étaient fréquentes la nuit, dépassant 30 par quart de travail dans tous les services ; dans cinq salles, ces conversations étaient plus fréquentes la nuit. Les conversations avec les médecins étaient beaucoup plus rares et presque toujours brèves.
Leslie et al. (1990) ont mené une observation continue de 12 des 16 internes dans le service médical d'un hôpital de 340 lits d'Édimbourg (Écosse) pendant 15 jours d'hiver consécutifs. Chaque service accueillait environ 60 patients. Au total, 22 postes de jour (08h00 à 18h00) et 18 postes de garde (18h00 à 08h00), équivalents à 472 heures de travail, ont été observés. La durée nominale de la semaine de travail des stagiaires était de 83 à 101 heures, selon qu'ils étaient ou non en astreinte le week-end. Cependant, en plus de l'horaire de travail officiel, chaque interne consacrait également en moyenne 7.3 heures par semaine à diverses activités hospitalières. Des informations sur le temps passé à effectuer chacune des 17 activités, minute par minute, ont été recueillies par des observateurs formés assignés à chaque stagiaire.
La plus longue période de travail continu observée était de 58 heures (08h00 samedi à 06h00 lundi) et la plus longue période de travail était de 60.5 heures. Les calculs ont montré qu'un congé de maladie d'une semaine d'un interne obligerait les deux autres internes du service à augmenter leur charge de travail de 20 heures.
En pratique, dans les services accueillant des patients pendant les quarts de garde, les internes travaillant en quarts consécutifs de jour, de garde et de nuit ont travaillé toutes sauf 4.6 des 34 heures écoulées. Ces 4.6 heures étaient consacrées aux repas et au repos, mais les stagiaires restaient d'astreinte et disponibles pendant ce temps. Dans les services qui n'admettaient pas de nouveaux patients pendant les quarts de garde, la charge de travail des internes ne diminuait qu'après minuit.
En raison des horaires de garde dans d'autres services, les internes passaient environ 25 minutes à l'extérieur de leur service d'origine à chaque quart de travail. En moyenne, ils ont marché 3 kilomètres et passé 85 minutes (32 à 171 minutes) dans d'autres services chaque quart de nuit.
De plus, le temps passé à remplir des demandes d'examens et de dossiers est souvent effectué en dehors de leurs heures normales de travail. L'observation non systématique de ce travail supplémentaire sur plusieurs jours a révélé qu'il représente environ 40 minutes de travail supplémentaire à la fin de chaque poste (18h00).
Pendant la journée, 51 à 71 % du temps des internes étaient consacrés à des tâches axées sur le patient, comparativement à 20 à 50 % la nuit. Une autre étude, menée aux États-Unis, a rapporté que 15 à 26 % du temps de travail était consacré à des tâches axées sur le patient (Lurie et al. 1989).
L'étude a conclu que davantage de stagiaires étaient nécessaires et que les stagiaires ne devraient plus être tenus de fréquenter d'autres services pendant leur garde. Trois stagiaires supplémentaires ont été embauchés. Cela a réduit la semaine de travail des stagiaires à une moyenne de 72 heures, sans travail, à l'exception des quarts de garde, après 18h00. Les stagiaires bénéficiaient également d'une demi-journée gratuite suite à une astreinte et précédant un week-end où ils devaient être astreints. Deux secrétaires ont été embauchées à titre d'essai par deux services. Travaillant 10 heures par semaine, les secrétaires ont pu remplir 700 à 750 documents par service. De l'avis des médecins-chefs et des infirmières, cela s'est traduit par des tournées plus efficaces, puisque toutes les informations avaient été saisies correctement.