L'asthme est une maladie respiratoire caractérisée par une obstruction des voies respiratoires partiellement ou totalement réversible, soit spontanément, soit avec un traitement ; inflammation des voies respiratoires ; et une réactivité accrue des voies respiratoires à une variété de stimuli (NAEP 1991). L'asthme professionnel (OA) est un asthme causé par des expositions environnementales sur le lieu de travail. Plusieurs centaines d'agents ont été signalés comme étant à l'origine de l'arthrose. L'asthme préexistant ou l'hyperréactivité des voies respiratoires, avec des symptômes aggravés par l'exposition professionnelle à des irritants ou à des stimuli physiques, est généralement classé séparément en tant qu'asthme aggravé par le travail (WAA). Il est généralement admis que l'arthrose est devenue la maladie pulmonaire professionnelle la plus répandue dans les pays développés, bien que les estimations de la prévalence et de l'incidence réelles soient assez variables. Il est clair, cependant, que dans de nombreux pays, l'asthme d'origine professionnelle entraîne une charge de morbidité et d'invalidité largement méconnue, avec des coûts économiques et non économiques élevés. Une grande partie de ce fardeau pour la santé publique et économique est potentiellement évitable en identifiant et en contrôlant ou en éliminant les expositions professionnelles à l'origine de l'asthme. Cet article résumera les approches actuelles de reconnaissance, de gestion et de prévention de l'arthrose. Plusieurs publications récentes abordent ces questions plus en détail (Chan-Yeung 1995 ; Bernstein et al. 1993).
L'ampleur du problème
Les prévalences de l'asthme chez les adultes varient généralement de 3 à 5 %, selon la définition de l'asthme et les variations géographiques, et peuvent être considérablement plus élevées dans certaines populations urbaines à faible revenu. La proportion de cas d'asthme chez les adultes dans la population générale qui est liée à l'environnement de travail serait comprise entre 2 et 23 %, les estimations récentes tendant vers le haut de la fourchette. Les prévalences de l'asthme et de l'arthrose ont été estimées dans de petites études de cohorte et transversales de groupes professionnels à haut risque. Dans un examen de 22 études sélectionnées sur des lieux de travail exposés à des substances spécifiques, les prévalences de l'asthme ou de l'arthrose, définies de diverses manières, variaient de 3 à 54 %, 12 études rapportant des prévalences supérieures à 15 % (Becklake, dans Bernstein et al. 1993 ). Le large éventail reflète la variation réelle de la prévalence réelle (due aux différents types et niveaux d'exposition). Cela reflète également les différences dans les critères de diagnostic et la variation de la force des biais, tels que le « biais du survivant » qui peut résulter de l'exclusion des travailleurs qui ont développé l'arthrose et ont quitté le lieu de travail avant la réalisation de l'étude. Les estimations démographiques de l'incidence vont de 14 par million d'adultes employés par an aux États-Unis à 140 par million d'adultes employés par an en Finlande (Meredith et Nordman 1996). La détermination des cas était plus complète et les méthodes de diagnostic étaient généralement plus rigoureuses en Finlande. Les preuves provenant de ces différentes sources sont cohérentes dans leur implication que l'arthrose est souvent sous-diagnostiquée et/ou sous-déclarée et est un problème de santé publique d'une ampleur plus grande qu'on ne le reconnaît généralement.
Causes de l'asthme professionnel
Plus de 200 agents (substances spécifiques, professions ou processus industriels) ont été signalés comme étant à l'origine de l'arthrose, sur la base de preuves épidémiologiques et/ou cliniques. Dans l'arthrose, l'inflammation des voies respiratoires et la bronchoconstriction peuvent être causées par une réponse immunologique à des agents sensibilisants, par des effets irritants directs ou par d'autres mécanismes non immunologiques. Certains agents (p. ex., les insecticides organophosphorés) peuvent également provoquer une bronchoconstriction par action pharmacologique directe. On pense que la plupart des agents signalés induisent une réaction de sensibilisation. Les irritants respiratoires aggravent souvent les symptômes chez les travailleurs souffrant d'asthme préexistant (c'est-à-dire, WAA) et, à des niveaux d'exposition élevés, peuvent provoquer une nouvelle apparition de l'asthme (appelé syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires (RADS) ou asthme induit par les irritants) (Brooks, Weiss et Bernstein 1985 ; Alberts et Do Pico 1996).
L'arthrose peut survenir avec ou sans période de latence. La période de latence fait référence au temps entre l'exposition initiale et le développement des symptômes, et est très variable. Elle est souvent inférieure à 2 ans, mais dans environ 20 % des cas, elle est de 10 ans ou plus. L'arthrose avec latence est généralement causée par une sensibilisation à un ou plusieurs agents. RADS est un exemple d'OA sans latence.
Les agents sensibilisants de haut poids moléculaire (5,000 5,000 daltons (Da) ou plus) agissent souvent par un mécanisme dépendant des IgE. Les agents sensibilisants de faible poids moléculaire (moins de XNUMX XNUMX Da), qui comprennent des produits chimiques hautement réactifs comme les isocyanates, peuvent agir par des mécanismes indépendants des IgE ou peuvent agir comme des haptènes, en se combinant avec des protéines corporelles. Une fois qu'un travailleur devient sensibilisé à un agent, la réexposition (souvent à des niveaux bien inférieurs au niveau qui a causé la sensibilisation) entraîne une réaction inflammatoire dans les voies respiratoires, souvent accompagnée d'une augmentation de la limitation du débit d'air et de la réactivité bronchique non spécifique (NBR).
Dans les études épidémiologiques sur l'arthrose, les expositions sur le lieu de travail sont systématiquement les déterminants les plus importants de la prévalence de l'asthme, et le risque de développer une arthrose avec latence tend à augmenter avec l'intensité estimée de l'exposition. L'atopie est un déterminant important et le tabagisme un déterminant un peu moins constant de la survenue de l'asthme dans les études d'agents qui agissent par un mécanisme dépendant des IgE. Ni l'atopie ni le tabagisme ne semblent être des déterminants importants de l'asthme dans les études d'agents agissant par des mécanismes indépendants des IgE.
Présentation clinique
Le spectre des symptômes de l'arthrose est similaire à celui de l'asthme non professionnel : respiration sifflante, toux, oppression thoracique et essoufflement. Les patients présentent parfois une variante de la toux ou un asthme nocturne. L'arthrose peut être grave et invalidante, et des décès ont été signalés. L'apparition de l'arthrose se produit en raison d'un environnement de travail spécifique, donc l'identification des expositions qui se sont produites au moment de l'apparition des symptômes asthmatiques est la clé d'un diagnostic précis. Dans la WAA, les expositions sur le lieu de travail entraînent une augmentation significative de la fréquence et/ou de la gravité des symptômes d'asthme préexistant.
Plusieurs caractéristiques de l'histoire clinique peuvent suggérer une étiologie professionnelle (Chan-Yeung 1995). Les symptômes s'aggravent fréquemment au travail ou la nuit après le travail, s'améliorent les jours de congé et réapparaissent au retour au travail. Les symptômes peuvent s'aggraver progressivement vers la fin de la semaine de travail. Le patient peut noter des activités ou des agents spécifiques sur le lieu de travail qui déclenchent des symptômes de manière reproductible. Une irritation des yeux liée au travail ou une rhinite peuvent être associées à des symptômes asthmatiques. Ces schémas de symptômes typiques peuvent n'être présents qu'aux stades initiaux de l'arthrose. Une résolution partielle ou complète pendant les week-ends ou les vacances est courante au début de l'arthrose, mais avec des expositions répétées, le temps nécessaire à la récupération peut passer à une ou deux semaines, ou la récupération peut cesser de se produire. La majorité des patients atteints d'arthrose dont les expositions sont terminées continuent d'avoir un asthme symptomatique même des années après l'arrêt de l'exposition, avec une déficience permanente et une invalidité. Une exposition continue est associée à une aggravation supplémentaire de l'asthme. La brève durée et la faible sévérité des symptômes au moment de l'arrêt de l'exposition sont de bons facteurs pronostiques et diminuent la probabilité d'asthme permanent.
Plusieurs schémas temporels caractéristiques de symptômes ont été rapportés pour l'arthrose. Les réactions asthmatiques précoces surviennent généralement peu de temps (moins d'une heure) après le début du travail ou l'exposition professionnelle spécifique à l'origine de l'asthme. Les réactions asthmatiques tardives commencent 4 à 6 heures après le début de l'exposition et peuvent durer de 24 à 48 heures. Des combinaisons de ces schémas se produisent sous forme de réactions asthmatiques doubles avec résolution spontanée des symptômes séparant une réaction précoce et tardive, ou sous forme de réactions asthmatiques continues sans résolution des symptômes entre les phases. À quelques exceptions près, les réactions précoces ont tendance à être médiées par les IgE et les réactions tardives ont tendance à être indépendantes des IgE.
L'augmentation du NBR, généralement mesurée par la méthacholine ou l'histamine, est considérée comme une caractéristique cardinale de l'asthme professionnel. L'évolution temporelle et le degré de NBR peuvent être utiles pour le diagnostic et la surveillance. Le NBR peut diminuer plusieurs semaines après l'arrêt de l'exposition, bien que le NBR anormal persiste généralement pendant des mois ou des années après la fin des expositions. Chez les personnes souffrant d'asthme professionnel d'origine irritante, le NBR ne devrait pas varier en fonction de l'exposition et/ou des symptômes.
Reconnaissance et diagnostic
Un diagnostic précis de l'arthrose est important, étant donné les conséquences négatives importantes d'un sous-diagnostic ou d'un surdiagnostic. Chez les travailleurs atteints d'arthrose ou à risque de développer l'arthrose, la reconnaissance, l'identification et le contrôle en temps opportun des expositions professionnelles à l'origine de l'asthme améliorent les chances de prévention ou de guérison complète. Cette prévention primaire peut réduire considérablement les coûts financiers et humains élevés de l'asthme chronique invalidant. Inversement, étant donné qu'un diagnostic d'arthrose peut obliger à un changement complet de profession ou à des interventions coûteuses sur le lieu de travail, distinguer avec précision l'arthrose de l'asthme non professionnel peut éviter des coûts sociaux et financiers inutiles pour les employeurs et les travailleurs.
Plusieurs définitions de cas d'arthrose ont été proposées, appropriées dans différentes circonstances. Les définitions jugées utiles pour le dépistage ou la surveillance des travailleurs (Hoffman et al. 1990) peuvent ne pas être entièrement applicables à des fins cliniques ou à l'indemnisation. Un consensus de chercheurs a défini l'arthrose comme "une maladie caractérisée par une limitation variable du débit d'air et/ou une hyperréactivité des voies respiratoires due à des causes et des conditions attribuables à un environnement professionnel particulier et non à des stimuli rencontrés en dehors du lieu de travail" (Bernstein et al. 1993) . Cette définition a été opérationnalisée en tant que définition de cas médical, résumée dans le tableau 1 (Chan-Yeung 1995).
Tableau 1. Définition de cas médicale ACCP de l'asthme professionnel
Critères de diagnostic de l'asthme professionnel1 (nécessite les 4, AD):
(A) Diagnostic d'asthme par un médecin et/ou signes physiologiques d'hyperréactivité des voies respiratoires
(B) L'exposition professionnelle a précédé l'apparition des symptômes asthmatiques1
(C) Association entre les symptômes de l'asthme et le travail
(D) Exposition et/ou preuves physiologiques de la relation entre l'asthme et l'environnement de travail (Le diagnostic d'arthrose nécessite un ou plusieurs des D2-D5, probablement l'arthrose ne nécessite que D1)
(1) L'exposition professionnelle à l'agent signalée comme étant à l'origine de l'arthrose
(2) Modifications du VEMS liées au travail1 et/ou FEP
(3) Changements liés au travail dans les tests en série pour la réactivité bronchique non spécifique (par exemple, test de provocation à la méthacholine)
(4) Test de provocation bronchique spécifique positif
(5) Début de l'asthme avec une association claire avec une exposition symptomatique à un irritant inhalé sur le lieu de travail (généralement RADS)
Critères pour le diagnostic de RADS (devraient répondre aux 7):
(1) Absence documentée de plaintes préexistantes de type asthmatique
(2) Apparition des symptômes après un seul incident ou accident d'exposition
(3) Exposition à un gaz, fumée, émanation, vapeur ou poussière aux propriétés irritantes présent en forte concentration
(4) Apparition des symptômes dans les 24 heures suivant l'exposition avec persistance des symptômes pendant au moins 3 mois
(5) Symptômes compatibles avec l'asthme : toux, respiration sifflante, dyspnée
(6) Présence d'obstruction des voies respiratoires lors des tests de la fonction pulmonaire et/ou présence d'hyperréactivité bronchique non spécifique (le test doit être effectué peu de temps après l'exposition)
(7) Autres maladies pulmonaires exclues
Critères de diagnostic de l'asthme aggravé par le travail (AAT) :
(1) Répond aux critères A et C de la définition de cas médical ACCP de l'arthrose
(2) Asthme préexistant ou antécédents de symptômes asthmatiques (avec symptômes actifs au cours de l'année précédant le début de l'emploi ou l'exposition d'intérêt)
(3) Augmentation nette des symptômes ou des besoins en médicaments, ou documentation des changements liés au travail dans le DEPR ou VEMS1 après le début de l'emploi ou l'exposition d'intérêt
1 Une définition de cas nécessitant A, C et l'un quelconque de D1 à D5 peut être utile dans la surveillance de l'OA, de l'AAO et du RADS.
Source : Chan-Yeung 1995.
Une évaluation clinique approfondie de l'arthrose peut être longue, coûteuse et difficile. Cela peut nécessiter des essais diagnostiques de retrait et de retour au travail, et nécessite souvent que le patient enregistre de manière fiable des mesures du débit expiratoire de pointe (DEP) en série. Certains composants de l'évaluation clinique (par exemple, provocation bronchique spécifique ou tests quantitatifs en série pour le NBR) peuvent ne pas être facilement disponibles pour de nombreux médecins. D'autres composants peuvent tout simplement ne pas être réalisables (par exemple, le patient ne travaille plus, les ressources de diagnostic ne sont pas disponibles, les mesures de PEF en série inadéquates). La précision du diagnostic est susceptible d'augmenter avec la rigueur de l'évaluation clinique. Chez chaque patient individuel, les décisions sur l'étendue de l'évaluation médicale devront équilibrer les coûts de l'évaluation avec les conséquences cliniques, sociales, financières et de santé publique d'un diagnostic incorrect ou de l'exclusion de l'arthrose.
Compte tenu de ces difficultés, une approche par étapes du diagnostic de l'arthrose est décrite dans le tableau 2. Il s'agit d'un guide général pour faciliter une évaluation diagnostique précise, pratique et efficace, reconnaissant que certaines des procédures suggérées peuvent ne pas être disponibles dans certains contextes. . Le diagnostic de l'arthrose implique d'établir à la fois le diagnostic d'asthme et la relation entre l'asthme et les expositions professionnelles. Après chaque étape, pour chaque patient, le médecin devra déterminer si le niveau de certitude diagnostique atteint est suffisant pour appuyer les décisions nécessaires, ou si l'évaluation doit se poursuivre à l'étape suivante. Si les installations et les ressources sont disponibles, le temps et le coût de la poursuite de l'évaluation clinique sont généralement justifiés par l'importance de déterminer avec précision la relation entre l'asthme et le travail. Les faits saillants des procédures de diagnostic de l'arthrose seront résumés ; des détails peuvent être trouvés dans plusieurs des références (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993). La consultation d'un médecin expérimenté dans l'arthrose peut être envisagée, car le processus de diagnostic peut être difficile.
Tableau 2. Étapes de l'évaluation diagnostique de l'asthme au travail
Étape 1 Antécédents médicaux et professionnels approfondis et examen physique dirigé.
Étape 2 Bilan physiologique d'une obstruction réversible des voies respiratoires et/ou d'une hyperréactivité bronchique non spécifique.
Étape 3 Évaluation immunologique, le cas échéant.
Évaluer le statut de travail :
En cours de travail : Passez d'abord à l'étape 4.
Ne travaille pas actuellement, essai diagnostique de retour au travail faisable : étape 5 d'abord, puis étape 4.
Ne travaille pas actuellement, essai diagnostique de retour au travail impossible : Étape 6.
Étape 4 Évaluation clinique de l'asthme au travail ou essai diagnostique de retour au travail.
Étape 5 Évaluation clinique de l'asthme en dehors du travail ou essai diagnostique de retrait du travail.
Étape 6 Test de provocation en milieu de travail ou test de provocation bronchique spécifique. Si elle est disponible pour les expositions causales suspectées, cette étape peut être effectuée avant l'étape 4 pour tout patient.
Ceci est conçu comme un guide général pour faciliter une évaluation diagnostique pratique et efficace. Il est recommandé aux médecins qui diagnostiquent et prennent en charge l'arthrose de se référer également à la littérature clinique actuelle.
Le RADS, lorsqu'il est causé par une exposition professionnelle, est généralement considéré comme une sous-classe d'arthrose. Il est diagnostiqué cliniquement, en utilisant les critères du tableau 6. Les patients qui ont subi des lésions respiratoires importantes dues à des inhalations irritantes de haut niveau doivent être évalués pour des symptômes persistants et la présence d'une obstruction des voies respiratoires peu de temps après l'événement. Si les antécédents cliniques sont compatibles avec le RADS, une évaluation plus approfondie doit inclure des tests quantitatifs pour le NBR, s'il n'est pas contre-indiqué.
La WAA peut être courante et peut entraîner un lourd fardeau évitable d'invalidité, mais peu de publications ont été publiées sur le diagnostic, la prise en charge ou le pronostic. Comme résumé dans le tableau 6, la WAA est reconnue lorsque des symptômes asthmatiques ont précédé l'exposition causale suspectée mais sont clairement aggravés par l'environnement de travail. L'aggravation au travail peut être documentée soit par des preuves physiologiques, soit par l'évaluation des dossiers médicaux et de l'utilisation de médicaments. C'est un jugement clinique si les patients ayant des antécédents d'asthme en rémission, qui ont une récurrence de symptômes asthmatiques qui répondent autrement aux critères de l'arthrose, reçoivent un diagnostic d'arthrose ou d'AAO. Un an a été proposé comme une période asymptomatique suffisamment longue pour que l'apparition des symptômes soit susceptible de représenter un nouveau processus causé par l'exposition sur le lieu de travail, bien qu'il n'existe pas encore de consensus.
Étape 1 : Antécédents médicaux et professionnels approfondis et examen physique dirigé
La suspicion initiale d'une possible arthrose dans des situations cliniques et professionnelles appropriées est essentielle, étant donné l'importance d'un diagnostic et d'une intervention précoces pour améliorer le pronostic. Le diagnostic d'arthrose ou d'AAO doit être envisagé chez tous les patients asthmatiques chez qui les symptômes se sont développés à l'âge adulte (surtout d'apparition récente) ou chez qui la sévérité de l'asthme a considérablement augmenté. L'arthrose doit également être envisagée chez toute autre personne qui présente des symptômes de type asthmatique et qui travaille dans des professions dans lesquelles elle est exposée à des agents causant l'asthme ou qui craint que ses symptômes soient liés au travail.
Les patients atteints d'arthrose possible doivent être invités à fournir des antécédents médicaux et professionnels/environnementaux complets, avec une documentation minutieuse de la nature et de la date d'apparition des symptômes et du diagnostic d'asthme, et de toute exposition potentiellement causale à ce moment-là. La compatibilité des antécédents médicaux avec la présentation clinique de l'arthrose décrite ci-dessus doit être évaluée, en particulier le schéma temporel des symptômes en relation avec l'horaire de travail et les modifications des expositions professionnelles. Les schémas et les changements dans les schémas d'utilisation des médicaments contre l'asthme et la période minimale d'absence du travail nécessaire à l'amélioration des symptômes doivent être notés. Des maladies respiratoires antérieures, des allergies/atopies, le tabagisme et d'autres expositions toxiques, ainsi que des antécédents familiaux d'allergie sont pertinents.
Les expositions professionnelles et autres expositions environnementales à des agents ou processus susceptibles de provoquer l'asthme doivent être explorées en profondeur, avec une documentation objective des expositions si possible. Les expositions suspectées doivent être comparées à une liste complète d'agents susceptibles de provoquer l'arthrose (Harber, Schenker et Balmes 1996 ; Chan-Yeung et Malo 1994 ; Bernstein et al. 1993 ; Rom 1992b), bien que l'incapacité à identifier des agents spécifiques ne soit pas rare et l'induction de l'asthme par des agents non décrits précédemment est également possible. Quelques exemples illustratifs sont présentés dans le tableau 3. Les antécédents professionnels doivent inclure des détails sur l'emploi actuel et antérieur pertinent avec les dates, les titres d'emploi, les tâches et les expositions, en particulier l'emploi actuel et l'emploi occupé au moment de l'apparition des symptômes. Les autres antécédents environnementaux devraient inclure un examen des expositions à la maison ou dans la communauté qui pourraient causer de l'asthme. Il est utile de commencer l'historique d'exposition de manière ouverte, en posant des questions sur les grandes catégories d'agents en suspension dans l'air : les poussières (en particulier les poussières organiques d'origine animale, végétale ou microbienne), les produits chimiques, les produits pharmaceutiques et les gaz ou vapeurs irritants ou visibles. Le patient peut identifier des agents spécifiques, des processus de travail ou des catégories génériques d'agents qui ont déclenché des symptômes. Demander au patient de décrire étape par étape les activités et les expositions impliquées dans la dernière journée de travail symptomatique peut fournir des indices utiles. Les matériaux utilisés par les collègues de travail, ou ceux rejetés en concentration élevée à partir d'un déversement ou d'une autre source, peuvent être pertinents. De plus amples informations peuvent souvent être obtenues sur le nom du produit, les ingrédients et le nom, l'adresse et le numéro de téléphone du fabricant. Des agents spécifiques peuvent être identifiés en appelant le fabricant ou via une variété d'autres sources, y compris des manuels, des bases de données sur CD-ROM ou des centres antipoison. Étant donné que l'arthrose est souvent causée par de faibles niveaux d'allergènes en suspension dans l'air, les inspections d'hygiène industrielle sur le lieu de travail qui évaluent qualitativement les expositions et les mesures de contrôle sont souvent plus utiles que la mesure quantitative des contaminants atmosphériques.
Tableau 3. Agents sensibilisants pouvant provoquer un asthme professionnel
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Classification |
Sous-groupes |
Exemples de substances |
Exemples d'emplois et d'industries |
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Antigènes protéiques de haut poids moléculaire |
Substances d'origine animale Substances d'origine végétale |
Animaux de laboratoire, crabe/fruits de mer, acariens, insectes Poussières de farine et de céréales, gants en latex de caoutchouc naturel, enzymes bactériennes, poussière de graines de ricin, gommes végétales |
Préposés aux animaux, agriculture et transformation des aliments Boulangeries, travailleurs de la santé, fabrication de détergents, transformation des aliments |
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Faible poids moléculaire/produit chimique |
Plastifiants, peintures à 2 composants, adhésifs, mousses Métaux Poussières de bois Produits pharmaceutiques, médicaments |
Isocyanates, anhydrides d'acides, amines Sels de platine, cobalt Cèdre (acide plicatique), chêne Psyllium, antibiotiques |
Peinture au pistolet automatique, vernissage, travail du bois Raffineries de platine, broyage des métaux Travaux de scierie, menuiserie Fabrication et conditionnement pharmaceutique |
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Autres produits chimiques |
Chloramine T, vapeurs de chlorure de polyvinyle, insecticides organophosphorés |
Travaux de conciergerie, emballage de viande |
L'anamnèse clinique semble être plus efficace pour exclure que pour confirmer le diagnostic d'arthrose, et une anamnèse ouverte prise par un médecin vaut mieux qu'un questionnaire fermé. Une étude a comparé les résultats d'une histoire clinique ouverte prise par des spécialistes de l'arthrose formés avec un «étalon-or» de tests de provocation bronchique spécifiques chez 162 patients référés pour l'évaluation d'une éventuelle arthrose. Les investigateurs ont rapporté que la sensibilité d'un antécédent clinique évocateur d'arthrose était de 87 %, la spécificité de 55 %, la valeur prédictive positive de 63 % et la valeur prédictive négative de 83 %. Dans ce groupe de patients référés, la prévalence de l'asthme et de l'arthrose était de 80 % et 46 %, respectivement (Malo et al. 1991). Dans d'autres groupes de patients référés, les valeurs prédictives positives d'un questionnaire fermé variaient de 8 à 52 % pour une variété d'expositions professionnelles (Bernstein et al. 1993). L'applicabilité de ces résultats à d'autres contextes doit être évaluée par le médecin.
L'examen physique est parfois utile, et les résultats concernant l'asthme (p. ex., respiration sifflante, polypes nasaux, dermatite eczémateuse), l'irritation respiratoire ou l'allergie (p. ex., rhinite, conjonctivite) ou d'autres causes potentielles de symptômes doivent être notés.
Étape 2 : Évaluation physiologique d'une obstruction réversible des voies respiratoires et/ou d'une hyperréactivité bronchique non spécifique
Si des preuves physiologiques suffisantes à l'appui du diagnostic d'asthme (NAEP 1991) figurent déjà dans le dossier médical, l'étape 2 peut être ignorée. Si ce n'est pas le cas, une spirométrie encadrée par un technicien doit être effectuée, de préférence après le quart de travail un jour où le patient présente des symptômes asthmatiques. Si la spirométrie révèle une obstruction des voies respiratoires qui s'inverse avec un bronchodilatateur, cela confirme le diagnostic d'asthme. Chez les patients sans preuve claire de limitation du débit d'air à la spirométrie, un test quantitatif de NBR utilisant de la méthacholine ou de l'histamine doit être effectué, le même jour si possible. Le test quantitatif du NBR dans cette situation est une procédure clé pour deux raisons. Premièrement, il peut souvent identifier les patients atteints d'arthrose légère ou à un stade précoce qui ont le plus grand potentiel de guérison, mais qui seraient manqués si les tests s'arrêtaient avec une spirométrie normale. Deuxièmement, si le NBR est normal chez un travailleur qui a une exposition continue dans l'environnement de travail associé aux symptômes, l'arthrose peut généralement être exclue sans autre test. Si anormal, l'évaluation peut passer à l'étape 3 ou 4, et le degré de NBR peut être utile pour surveiller l'amélioration du patient après l'essai diagnostique de retrait de l'exposition causale suspectée (étape 5). Si la spirométrie révèle une limitation importante du débit d'air qui ne s'améliore pas après l'inhalation d'un bronchodilatateur, une réévaluation après un essai thérapeutique plus prolongé, y compris des corticostéroïdes, doit être envisagée (ATS 1995 ; NAEP 1991).
Étape 3 : Évaluation immunologique, le cas échéant
Les tests cutanés ou sérologiques (p. ex., RAST) peuvent démontrer une sensibilisation immunologique à un agent spécifique du lieu de travail. Ces tests immunologiques ont été utilisés pour confirmer le lien avec le travail de l'asthme et, dans certains cas, éliminer le besoin de tests de provocation spécifiques par inhalation. Par exemple, parmi les patients exposés au psyllium ayant des antécédents cliniques compatibles avec l'arthrose, un asthme documenté ou une hyperréactivité des voies respiratoires et des signes de sensibilisation immunologique au psyllium, environ 80 % ont eu une arthrose confirmée lors d'un test de provocation bronchique spécifique ultérieur (Malo et al. 1990 ). Dans la plupart des cas, la signification diagnostique des tests immunologiques négatifs est moins claire. La sensibilité diagnostique des tests immunologiques dépend essentiellement du fait que tous les antigènes causals probables sur le lieu de travail ou les complexes haptène-protéine ont été inclus dans le test. Bien que l'implication de la sensibilisation pour un travailleur asymptomatique ne soit pas bien définie, l'analyse des résultats groupés peut être utile pour évaluer les contrôles environnementaux. L'utilité de l'évaluation immunologique est plus grande pour les agents pour lesquels il existe des in vitro des tests ou des réactifs de piqûre cutanée, tels que des sels de platine et des enzymes détergentes. Malheureusement, la plupart des allergènes professionnels d'intérêt ne sont pas actuellement disponibles dans le commerce. L'utilisation de solutions non commerciales dans les tests cutanés a parfois été associée à des réactions graves, y compris l'anaphylaxie, et la prudence s'impose donc.
Si les résultats des étapes 1 et 2 sont compatibles avec l'OA, une évaluation plus approfondie doit être poursuivie si possible. L'ordre et l'étendue de l'évaluation ultérieure dépendent de la disponibilité des ressources diagnostiques, du statut professionnel du patient et de la faisabilité des essais diagnostiques de retrait et de retour au travail, comme indiqué dans le tableau 7. Si une évaluation ultérieure n'est pas possible, un diagnostic doit être basé sur les informations disponibles à ce stade.
Étape 4 : Évaluation clinique de l'asthme au travail ou essai diagnostique de retour au travail
Souvent, le test physiologique d'obstruction des voies respiratoires le plus facilement disponible est la spirométrie. Pour améliorer la reproductibilité, la spirométrie doit être encadrée par un technicien qualifié. Malheureusement, la spirométrie d'un jour à l'autre, effectuée avant et après le quart de travail, n'est ni sensible ni spécifique pour déterminer l'obstruction des voies respiratoires associée au travail. Il est probable que si plusieurs spirométries sont effectuées chaque jour pendant et après plusieurs jours de travail, la précision du diagnostic peut être améliorée, mais cela n'a pas encore été évalué de manière adéquate.
En raison des difficultés liées à la spirométrie à déplacement croisé, la mesure du PEF en série est devenue une technique de diagnostic importante pour l'arthrose. À l'aide d'un compteur portable peu coûteux, les mesures du PEF sont enregistrées toutes les deux heures, pendant les heures de veille. Pour améliorer la sensibilité, les mesures doivent être effectuées au cours d'une période où le travailleur est exposé aux agents causals présumés au travail et présente un ensemble de symptômes liés au travail. Trois répétitions sont effectuées à chaque fois et des mesures sont effectuées chaque jour au travail et en dehors du travail. Les mesures doivent être poursuivies pendant au moins 16 jours consécutifs (par exemple, deux semaines de travail de cinq jours et 3 week-ends de congé) si le patient peut tolérer en toute sécurité de continuer à travailler. Les mesures du DEP sont enregistrées dans un journal avec la notation des heures de travail, des symptômes, de l'utilisation de médicaments bronchodilatateurs et des expositions importantes. Pour faciliter l'interprétation, les résultats du journal doivent ensuite être tracés graphiquement. Certains modèles suggèrent l'arthrose, mais aucun n'est pathognomonique, et l'interprétation par un lecteur expérimenté est souvent utile. Les avantages des tests PEF en série sont leur faible coût et leur corrélation raisonnable avec les résultats des tests de provocation bronchique. Les inconvénients comprennent le degré important de coopération du patient requis, l'incapacité de confirmer définitivement que les données sont exactes, le manque de méthode d'interprétation standardisée et la nécessité pour certains patients de prendre 1 ou 2 semaines consécutives d'arrêt de travail pour montrer une amélioration significative. Les spiromètres portatifs à enregistrement électronique conçus pour l'autosurveillance du patient, lorsqu'ils sont disponibles, peuvent remédier à certains des inconvénients du PEF en série.
Les médicaments contre l'asthme ont tendance à réduire l'effet des expositions professionnelles sur les mesures du débit d'air. Cependant, il n'est pas conseillé d'arrêter les médicaments pendant la surveillance du débit d'air au travail. Au contraire, le patient doit être maintenu sur une dose minimale sûre constante de médicaments anti-inflammatoires tout au long du processus de diagnostic, avec une surveillance étroite des symptômes et du débit d'air, et l'utilisation de bronchodilatateurs à courte durée d'action pour contrôler les symptômes doit être notée dans le journal.
Le fait de ne pas observer les changements du DEP liés au travail alors qu'un patient travaille pendant des heures de routine n'exclut pas le diagnostic d'arthrose, car de nombreux patients auront besoin de plus d'un week-end de deux jours pour montrer une amélioration significative du DEP. Dans ce cas, un essai diagnostique d'arrêt prolongé du travail (Étape 5) doit être envisagé. Si le patient n'a pas encore subi de test quantitatif pour le NBR et n'a pas de contre-indication médicale, il doit être effectué à ce moment, immédiatement après au moins deux semaines d'exposition sur le lieu de travail.
Étape 5 : Évaluation clinique de l'asthme en dehors du travail ou essai diagnostique d'arrêt prolongé du travail
Cette étape consiste à remplir l'agenda quotidien du PEF en série sur 2 heures pendant au moins 9 jours consécutifs d'absence du travail (par exemple, 5 jours d'absence plus les week-ends avant et après). Si cet enregistrement, comparé au journal de série du PEF au travail, n'est pas suffisant pour diagnostiquer l'arthrose, il doit être poursuivi pendant une deuxième semaine consécutive d'arrêt de travail. Après 2 semaines ou plus d'absence du travail, des tests quantitatifs pour le NBR peuvent être effectués et comparés au NBR pendant le travail. Si le DEP en série n'a pas encore été réalisé pendant au moins deux semaines de travail, alors un essai diagnostique de retour au travail (voir étape 4) peut être réalisé, après un accompagnement détaillé, et en contact étroit avec le médecin traitant. L'étape 5 est souvent d'une importance cruciale pour confirmer ou exclure le diagnostic d'arthrose, bien qu'elle puisse également être l'étape la plus difficile et la plus coûteuse. Si un retrait prolongé du travail est tenté, il est préférable de maximiser le rendement et l'efficacité du diagnostic en incluant le DEP, le VEMS1, et tests NBR dans une évaluation complète. Des visites hebdomadaires chez le médecin pour des conseils et pour examiner le tableau PEF peuvent aider à garantir des résultats complets et précis. Si, après avoir surveillé le patient pendant au moins deux semaines au travail et deux semaines en dehors de celui-ci, les preuves diagnostiques ne sont pas encore suffisantes, l'étape 6 doit être envisagée ensuite, si elle est disponible et faisable.
Étape 6 : Provocation bronchique spécifique ou test de provocation en milieu de travail
Des tests de provocation bronchique spécifiques utilisant une chambre d'exposition et des niveaux d'exposition standardisés ont été qualifiés de « étalon-or » pour le diagnostic de l'arthrose. Les avantages comprennent la confirmation définitive de l'arthrose avec la capacité d'identifier une réponse asthmatique à des niveaux sous-irritants d'agents sensibilisants spécifiques, qui peuvent ensuite être scrupuleusement évités. De toutes les méthodes de diagnostic, c'est la seule qui puisse distinguer de manière fiable l'asthme induit par un sensibilisant de la provocation par des irritants. Plusieurs problèmes avec cette approche ont inclus le coût inhérent de la procédure, l'exigence générale d'une observation étroite ou d'une hospitalisation pendant plusieurs jours, et la disponibilité dans très peu de centres spécialisés. Des faux négatifs peuvent se produire si une méthodologie standardisée n'est pas disponible pour tous les agents suspects, si les mauvais agents sont suspectés ou si un temps trop long s'est écoulé entre la dernière exposition et le test. Des faux positifs peuvent survenir si des niveaux d'exposition irritants sont obtenus par inadvertance. Pour ces raisons, le test de provocation bronchique spécifique pour l'arthrose reste une procédure de recherche dans la plupart des localités.
Les tests de provocation en milieu de travail impliquent une spirométrie en série encadrée par un technicien sur le lieu de travail, effectuée à intervalles fréquents (par exemple, toutes les heures) avant et pendant une journée de travail d'exposition aux agents ou processus causals suspectés. Il peut être plus sensible qu'un test de provocation bronchique spécifique car il implique des expositions "réelles", mais comme l'obstruction des voies respiratoires peut être déclenchée par des irritants ainsi que par des agents sensibilisants, des tests positifs n'indiquent pas nécessairement une sensibilisation. Cela nécessite également la coopération de l'employeur et beaucoup de temps de technicien avec un spiromètre mobile. Ces deux procédures comportent un certain risque de précipiter une crise d'asthme grave et doivent donc être effectuées sous la surveillance étroite de spécialistes expérimentés dans les procédures.
Traitement et prévention
La prise en charge de l'arthrose comprend des interventions médicales et préventives pour les patients individuels, ainsi que des mesures de santé publique dans les lieux de travail identifiés comme présentant un risque élevé d'arthrose. La prise en charge médicale est similaire à celle de l'asthme non professionnel et est bien étudiée ailleurs (NAEP 1991). La prise en charge médicale seule est rarement suffisante pour contrôler de manière optimale les symptômes, et l'intervention préventive par le contrôle ou l'arrêt de l'exposition fait partie intégrante du traitement. Ce processus commence par un diagnostic précis et l'identification des expositions et des conditions causales. Dans l'arthrose induite par un sensibilisant, la réduction de l'exposition au sensibilisant n'entraîne généralement pas une résolution complète des symptômes. Des épisodes asthmatiques sévères ou une aggravation progressive de la maladie peuvent être provoqués par des expositions à de très faibles concentrations de l'agent et l'arrêt complet et définitif de l'exposition est recommandé. L'orientation en temps opportun pour la réadaptation professionnelle et la reconversion professionnelle peut être une composante nécessaire du traitement pour certains patients. Si l'arrêt complet de l'exposition est impossible, une réduction substantielle de l'exposition accompagnée d'une surveillance et d'une prise en charge médicales étroites peut être une option, bien qu'une telle réduction de l'exposition ne soit pas toujours réalisable et que la sécurité à long terme de cette approche n'ait pas été testée. A titre d'exemple, il serait difficile de justifier la toxicité d'un traitement au long cours par des corticoïdes systémiques pour permettre au patient de continuer dans le même emploi. Pour l'asthme induit et/ou déclenché par des irritants, la réponse à la dose peut être plus prévisible, et la réduction des niveaux d'exposition aux irritants, accompagnée d'une surveillance médicale étroite, peut être moins risquée et plus susceptible d'être efficace que pour l'arthrose induite par des sensibilisants. Si le patient continue à travailler dans des conditions modifiées, le suivi médical doit inclure des visites fréquentes chez le médecin avec examen du journal du DEP, un accès bien planifié aux services d'urgence et une spirométrie en série et/ou des tests de provocation à la méthacholine, selon le cas.
Une fois qu'un lieu de travail particulier est suspecté d'être à haut risque, soit en raison de l'apparition d'un cas sentinelle d'arthrose, soit en raison de l'utilisation d'agents connus pour causer l'asthme, les méthodes de santé publique peuvent être très utiles. La détection précoce, le traitement efficace et la prévention de l'invalidité des travailleurs atteints d'arthrose existante, ainsi que la prévention de nouveaux cas, sont des priorités claires. L'identification d'agent(s) causal(s) spécifique(s) et de processus de travail est importante. Une première approche pratique est une enquête par questionnaire sur le lieu de travail, évaluant les critères A, B, C et D1 ou D5 dans la définition de cas de l'arthrose. Cette approche peut identifier les personnes pour lesquelles une évaluation clinique plus approfondie pourrait être indiquée et aider à identifier les agents causals ou les circonstances possibles. L'évaluation des résultats du groupe peut aider à décider si une enquête ou une intervention plus approfondie sur le lieu de travail est indiquée et, le cas échéant, fournir des conseils précieux pour cibler les futurs efforts de prévention de la manière la plus efficace et la plus efficiente. Une enquête par questionnaire n'est cependant pas suffisante pour établir des diagnostics médicaux individuels, car les valeurs prédictives positives des questionnaires pour l'arthrose ne sont pas suffisamment élevées. Si un plus grand niveau de certitude diagnostique est nécessaire, un dépistage médical utilisant des procédures de diagnostic telles que la spirométrie, des tests quantitatifs pour le NBR, un enregistrement PEF en série et des tests immunologiques peut également être envisagé. Dans les lieux de travail problématiques connus, des programmes de surveillance et de dépistage continus peuvent être utiles. Cependant, l'exclusion différentielle des travailleurs asymptomatiques ayant des antécédents d'atopie ou d'autres facteurs de susceptibilité potentiels des lieux de travail considérés comme à haut risque entraînerait le retrait d'un grand nombre de travailleurs pour prévenir relativement peu de cas d'arthrose, et n'est pas étayée par la littérature actuelle.
Le contrôle ou l'élimination des expositions causales et l'évitement et la gestion appropriée des déversements ou des épisodes d'exposition de haut niveau peuvent conduire à une prévention primaire efficace de la sensibilisation et de l'arthrose chez les collègues du cas sentinelle. La hiérarchie habituelle du contrôle de l'exposition, à savoir la substitution, les contrôles techniques et administratifs et l'équipement de protection individuelle, ainsi que la formation des travailleurs et des responsables, doivent être mises en œuvre selon les besoins. Les employeurs proactifs lanceront ou participeront à certaines ou à toutes ces approches, mais dans le cas où des mesures préventives inadéquates sont prises et que les travailleurs restent exposés à un risque élevé, les agences gouvernementales d'application de la loi peuvent être utiles.
Déficience et invalidité
Déficience médicale est une anomalie fonctionnelle résultant d'une condition médicale. Invalidité fait référence à l'effet total de la déficience médicale sur la vie du patient et est influencé par de nombreux facteurs non médicaux tels que l'âge et le statut socio-économique (ATS 1995).
L'évaluation de la déficience médicale est effectuée par le médecin et peut inclure un indice de déficience calculé, ainsi que d'autres considérations cliniques. L'indice de déficience est basé sur (1) le degré de limitation du débit d'air après bronchodilatateur, (2) le degré de réversibilité de la limitation du débit d'air avec le bronchodilatateur ou le degré d'hyperréactivité des voies respiratoires lors des tests quantitatifs pour le NBR, et (3) la médication minimale requise pour contrôler asthme. L'autre élément majeur de l'évaluation de la déficience médicale est le jugement médical du médecin quant à la capacité du patient à travailler dans l'environnement de travail responsable de l'asthme. Par exemple, un patient atteint d'arthrose induite par un sensibilisant peut avoir une déficience médicale qui est hautement spécifique à l'agent auquel il est devenu sensibilisé. Le travailleur qui éprouve des symptômes uniquement lorsqu'il est exposé à cet agent peut être en mesure de travailler dans d'autres emplois, mais incapable de travailler de façon permanente dans le travail spécifique pour lequel il a le plus de formation et d'expérience.
L'évaluation de l'invalidité due à l'asthme (y compris l'arthrose) nécessite la prise en compte de la déficience médicale ainsi que d'autres facteurs non médicaux affectant la capacité de travailler et de fonctionner dans la vie quotidienne. L'évaluation de l'invalidité est d'abord faite par le médecin, qui doit identifier tous les facteurs affectant l'impact de la déficience sur la vie du patient. De nombreux facteurs tels que la profession, le niveau d'éducation, la possession d'autres compétences monnayables, les conditions économiques et d'autres facteurs sociaux peuvent entraîner différents niveaux d'incapacité chez des personnes ayant le même niveau de déficience médicale. Ces informations peuvent ensuite être utilisées par les administrateurs pour déterminer l'invalidité à des fins d'indemnisation.
La déficience et l'invalidité peuvent être classées comme temporaires ou permanentes, selon la probabilité d'une amélioration significative et si des contrôles d'exposition efficaces sont mis en œuvre avec succès sur le lieu de travail. Par exemple, une personne atteinte d'arthrose induite par un sensibilisant est généralement considérée comme définitivement, totalement affaiblie pour tout travail impliquant une exposition à l'agent causal. Si les symptômes disparaissent partiellement ou complètement après l'arrêt de l'exposition, ces personnes peuvent être classées avec moins ou pas de déficience pour d'autres emplois. Souvent, cela est considéré comme une déficience partielle permanente, mais la terminologie peut varier. Une personne asthmatique qui est déclenchée de manière dose-dépendante par des irritants sur le lieu de travail serait considérée comme ayant une déficience temporaire pendant qu'elle présente des symptômes, et une déficience moindre ou nulle si des contrôles d'exposition adéquats sont installés et sont efficaces pour réduire ou éliminer les symptômes. Si des contrôles d'exposition efficaces ne sont pas mis en œuvre, la même personne pourrait devoir être considérée comme ayant une déficience permanente pour travailler dans cet emploi, avec une recommandation de retrait médical. Si nécessaire, une évaluation répétée de la déficience/incapacité à long terme peut être effectuée deux ans après la réduction ou la fin de l'exposition, lorsque l'on s'attend à ce que l'amélioration de l'arthrose ait atteint un plateau. Si le patient continue à travailler, la surveillance médicale doit être continue et la réévaluation de la déficience/incapacité doit être répétée si nécessaire.
Les travailleurs devenus handicapés par OA ou WAA peuvent prétendre à une compensation financière pour les frais médicaux et/ou la perte de salaire. En plus de réduire directement l'impact financier de l'invalidité sur les travailleurs individuels et leurs familles, une indemnisation peut être nécessaire pour fournir un traitement médical approprié, initier une intervention préventive et obtenir une réadaptation professionnelle. La compréhension du travailleur et du médecin des questions médico-légales spécifiques peut être importante pour s'assurer que l'évaluation diagnostique répond aux exigences locales et ne compromet pas les droits du travailleur concerné.
Bien que les discussions sur les économies de coûts se concentrent souvent sur l'insuffisance des systèmes d'indemnisation, la véritable réduction de la charge financière et de santé publique imposée à la société par l'OA et la WAA dépendra non seulement de l'amélioration des systèmes d'indemnisation mais, plus important encore, de l'efficacité des systèmes déployés pour identifier et rectifier, ou prévenir entièrement, les expositions sur le lieu de travail qui provoquent l'apparition de nouveaux cas d'asthme.
Conclusions
L'arthrose est devenue la maladie respiratoire professionnelle la plus répandue dans de nombreux pays. Elle est plus fréquente qu'on ne le pense généralement, peut être grave et invalidante et est généralement évitable. Une reconnaissance précoce et des interventions préventives efficaces peuvent réduire considérablement le risque d'invalidité permanente et les coûts humains et financiers élevés associés à l'asthme chronique. Pour de nombreuses raisons, l'arthrose mérite une plus grande attention parmi les cliniciens, les spécialistes de la santé et de la sécurité, les chercheurs, les décideurs en matière de santé, les hygiénistes industriels et les autres personnes intéressées par la prévention des maladies liées au travail.