Alors que les services de santé au travail deviennent de plus en plus répandus dans le monde, les ressources nécessaires pour développer et soutenir ces activités ne suivent souvent pas le rythme de la demande croissante. Parallèlement, les frontières entre vie privée et vie professionnelle se sont déplacées, posant la question de ce qui peut ou doit être légitimement englobé par la santé au travail. Les programmes sur le lieu de travail qui dépistaient les drogues ou la séropositivité au VIH, ou fournissaient des conseils pour des problèmes personnels, sont des manifestations évidentes de l'effacement de la frontière entre la vie privée et la vie professionnelle.

Du point de vue de la santé publique, il existe de bons arguments pour expliquer pourquoi les comportements liés à la santé ne devraient pas être compartimentés en facteurs liés au mode de vie, au lieu de travail et à des facteurs environnementaux plus larges. Bien que les objectifs d'élimination de l'abus de drogues et d'autres activités nocives soient louables, il existe des dangers éthiques dans la manière dont ces problèmes sont traités sur le lieu de travail. Il sera également nécessaire de veiller à ce que les mesures contre de telles activités ne remplacent pas d'autres mesures de protection de la santé. Le but de cet article est précisément d'examiner les enjeux éthiques en matière de protection et de promotion de la santé en milieu de travail.

Protection de santé

Protection individuelle et collective des travailleurs

Bien qu'un comportement éthique soit essentiel à tous les aspects des soins de santé, la définition et la promotion d'un comportement éthique sont souvent plus complexes dans les milieux de la santé au travail. Le clinicien de soins primaires doit prioriser les besoins de chaque patient, et le professionnel de la santé communautaire doit prioriser les besoins de santé du collectif. Le professionnel de la santé au travail, d'autre part, a un devoir à la fois envers le patient individuel et le collectif - le travailleur, la main-d'œuvre et le grand public. Parfois, cette obligation multiple présente des responsabilités conflictuelles.

Dans la plupart des pays, les travailleurs ont un droit légal indéniable d'être protégés contre les risques sur le lieu de travail, et les programmes de santé au travail devraient être précisément axés sur ce droit. Les questions éthiques associées à la protection des travailleurs contre des conditions dangereuses sont généralement celles liées au fait que souvent les intérêts financiers de l'employeur, ou du moins les intérêts financiers perçus, militent contre la réalisation des activités nécessaires pour protéger la santé des travailleurs. La position éthique que doit adopter le professionnel de la santé au travail est cependant claire. Comme noté dans le Code international de déontologie des professionnels de la santé au travail (reproduit dans ce chapitre) : « Les professionnels de la santé au travail doivent toujours agir, en priorité, dans l'intérêt de la santé et de la sécurité des travailleurs.

Le professionnel de la santé au travail, qu'il soit un employé ou un consultant, subit souvent des pressions pour faire des compromis sur les pratiques éthiques en matière de protection de la santé des travailleurs. Le professionnel peut même être appelé par un employé à se faire l'avocat de l'organisation lorsque des problèmes juridiques surviennent ou lorsque l'employé, ou le professionnel lui-même, estime que les mesures de protection de la santé ne sont pas prises.

Pour minimiser ces conflits réels, il est nécessaire d'établir des attentes sociétales, des incitations du marché et des mécanismes d'infrastructure pour contrer les désavantages financiers réels ou perçus de l'employeur en fournissant des mesures de protection de la santé des travailleurs. Celles-ci peuvent consister en des réglementations claires qui exigent des pratiques sûres, avec des amendes élevées en cas de violation de ces normes ; ceci, à son tour, nécessite une infrastructure de conformité et d'application adéquate. Il peut également comprendre un système de primes d'indemnisation des accidents du travail visant à promouvoir les pratiques de prévention. Ce n'est que lorsque les facteurs sociétaux, les normes, les attentes et la législation reflètent l'importance de la protection de la santé au travail que la pratique éthique pourra véritablement s'épanouir.

Le droit d'être protégé contre les conditions dangereuses et les actes d'autrui

Parfois, un autre problème éthique se pose en matière de protection de la santé : il s'agit de la situation dans laquelle un travailleur individuel peut lui-même présenter un danger au travail. En accord avec les multiples responsabilités du professionnel de la santé au travail, le droit des membres du collectif (les travailleurs et le public) à être protégés contre les actes d'autrui doit toujours être considéré. Dans de nombreuses juridictions, « l'aptitude au travail » est définie non seulement en termes de capacité du travailleur à faire le travail, mais aussi à faire le travail sans poser de risque indu pour ses collègues ou le public. Il est contraire à l'éthique de refuser un emploi à quelqu'un (c'est-à-dire de déclarer le travailleur inapte au travail) sur la base d'un état de santé alors qu'aucune preuve scientifique n'existe pour étayer l'allégation selon laquelle cet état compromet la capacité du travailleur à travailler en toute sécurité. Cependant, le jugement clinique suggère parfois qu'un travailleur peut présenter un danger pour les autres, même lorsque la documentation scientifique à l'appui d'une déclaration d'inaptitude est faible ou même totalement absente. Les répercussions, par exemple, de permettre à un travailleur souffrant d'étourdissements non diagnostiqués de conduire une grue, peuvent être extrêmement graves. En effet, il peut être contraire à l'éthique de permettre à une personne d'assumer des responsabilités particulières dans ces cas.

La nécessité d'équilibrer les droits individuels avec les droits collectifs n'est pas propre à la santé au travail. Dans la plupart des juridictions, il est légalement requis qu'un professionnel de la santé signale aux autorités de santé publique des conditions telles que les maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose ou la maltraitance des enfants, même si cela nécessite la violation de la confidentialité des personnes impliquées. Bien qu'il n'y ait souvent pas de lignes directrices concrètes pour aider le médecin du travail à formuler de tels avis, les principes éthiques exigent que le praticien utilise la littérature scientifique aussi complètement que possible en combinaison avec son meilleur jugement professionnel. Ainsi, les considérations de santé et de sécurité publiques doivent être combinées avec les préoccupations du travailleur individuel lors de la réalisation d'examens médicaux et autres pour des emplois comportant des responsabilités particulières. En effet, le dépistage des drogues et de l'alcool, s'il doit être justifié en tant qu'activité légitime de santé au travail, ne pourrait être justifié que sur cette base. Le Code international de déontologie des professionnels de la santé au travail États:

Lorsque l'état de santé du travailleur et la nature des tâches exécutées sont de nature à mettre en danger la sécurité d'autrui, le travailleur doit être clairement informé de la situation. Dans le cas d'une situation particulièrement dangereuse, la direction et, si la réglementation nationale l'exige, l'autorité compétente, doivent également être informées des mesures nécessaires pour protéger les autres personnes.

L'accent mis sur l'individu tend à négliger et même à ignorer les obligations du professionnel envers le bien général de la société ou même de groupes collectifs spécifiques. Par exemple, lorsque le comportement d'un individu devient un danger pour lui-même ou pour les autres, à quel moment le professionnel doit-il agir au nom du collectif et passer outre les droits individuels ? De telles décisions peuvent avoir des ramifications importantes pour les fournisseurs de programmes d'aide aux employés (PAE) qui travaillent avec des travailleurs aux facultés affaiblies. L'obligation d'avertir les collègues ou les clients susceptibles d'utiliser les services de la personne altérée, par opposition à l'obligation de protéger la confidentialité de la personne, doit être clairement comprise. Le professionnel ne peut s'abriter derrière la confidentialité ou la protection des droits individuels, comme on l'a vu plus haut.

Programmes de promotion de la santé

Les hypothèses et le débat

Les hypothèses qui sous-tendent généralement les activités de promotion du changement de mode de vie en milieu de travail sont les suivantes :

(l) les décisions quotidiennes de style de vie des employés concernant l'exercice, l'alimentation, le tabagisme et la gestion du stress ont un impact direct sur leur santé actuelle et future, la qualité de leur vie et leur performance au travail et (2) un programme de changement de mode de vie positif parrainé par l'entreprise , administré par du personnel à temps plein mais volontaire et ouvert à tous les employés, motivera les employés à apporter des changements de style de vie positifs suffisants pour affecter à la fois la santé et la qualité de vie (Nathan 1985).

Jusqu'où l'employeur peut-il tenter de modifier un comportement tel que la consommation de drogue en dehors des heures de travail ou une condition telle que le surpoids, qui n'affecte pas directement les autres ou le rendement au travail des employés. Dans les activités de promotion de la santé, les entreprises s'engagent à jouer un rôle de réformateur des aspects du mode de vie des employés qui sont, ou sont perçus comme, nuisibles à leur santé. En d'autres termes, l'employeur peut souhaiter devenir un agent de changement social. L'employeur peut même s'efforcer de devenir l'inspecteur de la santé à l'égard des conditions jugées favorables ou défavorables à la santé et mettre en œuvre des mesures disciplinaires pour maintenir les salariés en bonne santé. Certains ont des restrictions spécifiques qui interdisent aux employés de dépasser le poids corporel défini. Des mesures incitatives sont en place qui réduisent les assurances ou autres avantages pour les employés qui prennent soin de leur corps, notamment par l'exercice. Des politiques peuvent être utilisées pour inciter certains sous-groupes, comme les fumeurs, à renoncer à des pratiques nuisibles à leur santé.

De nombreuses organisations affirment qu'elles n'ont pas l'intention de diriger la vie personnelle des employés, mais cherchent plutôt à influencer les travailleurs à agir de manière sensée. Cependant, certains se demandent si les employeurs devraient intervenir dans un domaine reconnu comme un comportement privé. Les opposants soutiennent que de telles activités constituent un abus de pouvoir des employeurs. Ce qui est rejeté, c'est moins la légitimité des propositions sanitaires que la motivation qui les sous-tend, qui apparaît paternaliste et élitiste. Le programme de promotion de la santé peut également être perçu comme hypocrite lorsque l'employeur n'apporte pas de changements aux facteurs organisationnels qui contribuent à la mauvaise santé et lorsque le motif principal semble être la maîtrise des coûts.

La maîtrise des coûts comme principale motivation

Une caractéristique centrale du contexte des services de santé en milieu de travail est que l'activité « principale » de l'organisation n'est pas de fournir des soins de santé, bien que les services aux employés puissent être considérés comme une contribution importante à la réalisation des objectifs de l'organisation, tels que exploitation efficace et maîtrise des coûts. Dans la plupart des cas, les PAE de promotion de la santé et les services de réadaptation sont fournis par des employeurs qui cherchent à atteindre des objectifs organisationnels, c'est-à-dire une main-d'œuvre plus productive ou la réduction des coûts d'assurance et d'indemnisation des accidents du travail. Bien que la rhétorique des entreprises ait mis l'accent sur les motifs humanitaires sous-jacents aux PAE, la principale justification et impulsion implique généralement les préoccupations de l'organisation concernant les coûts, l'absentéisme et la perte de productivité associés aux problèmes de santé mentale et à l'abus d'alcool et de drogues. Ces objectifs sont sensiblement différents des objectifs traditionnels des praticiens de la santé, car ils tiennent compte des objectifs de l'organisation ainsi que des besoins du patient.

Lorsque les employeurs paient directement les services et que les services sont fournis sur le lieu de travail, les professionnels qui fournissent les services doivent nécessairement tenir compte des objectifs organisationnels de l'employeur et de la culture spécifique du lieu de travail concerné. Les programmes peuvent être formulés en termes d'« impact sur le résultat net » ; et des compromis sur les objectifs des services de santé devront peut-être être faits face aux réalités de la maîtrise des coûts. Le choix de l'action recommandée par le professionnel peut être influencé par ces considérations, présentant parfois un dilemme éthique quant à la manière d'équilibrer ce qui serait le mieux pour le travailleur individuel avec ce qui serait le plus rentable pour l'organisation. Lorsque la principale responsabilité du professionnel est la gestion des soins avec un objectif déclaré de maîtrise des coûts, les conflits peuvent être exacerbés. Une prudence considérable doit donc être exercée dans les approches de soins gérés pour s'assurer que les objectifs de soins de santé ne sont pas compromis par des efforts visant à limiter ou à réduire les coûts.

Quels employés ont droit aux services du PAE, quels types de problèmes devraient être considérés et le programme devrait-il être étendu aux membres de la famille ou aux retraités? Il semblerait que de nombreuses décisions ne soient pas fondées sur l'intention déclarée d'améliorer la santé, mais plutôt sur la limite de la couverture des prestations. Le personnel à temps partiel qui n'a pas de couverture sociale n'a généralement pas accès aux services du PAE, de sorte que l'organisation n'a pas à payer de frais supplémentaires. Cependant, le personnel à temps partiel peut également avoir des problèmes qui affectent les performances et la productivité.

Dans le compromis entre soins de qualité et réduction des coûts, qui devrait décider du niveau de qualité requis et à quel prix ? Le patient, qui utilise les services mais n'est pas responsable du paiement ou du prix, ou le gardien du PAE, qui ne payer la facture mais dont le travail peut dépendre du succès du traitement ? Le prestataire ou l'assureur, ultime payeur, doit-il prendre la décision ?

De même, qui devrait décider si un employé est consommable ? Et, si les coûts d'assurance et de traitement dictent une telle décision, quand est-il plus rentable de licencier un employé, par exemple pour cause de maladie mentale, puis de recruter et de former un nouvel employé ? Une discussion plus approfondie du rôle des professionnels de la santé au travail dans la prise de telles décisions est certainement justifiée.

Volontarisme ou coercition ?

Les problèmes éthiques créés par l'allégeance peu claire des clients sont immédiatement évidents dans les PAE. La plupart des professionnels du PAE diront de leur formation clinique que leur objectif légitime est l'individu dont ils sont les défenseurs. Ce concept dépend de la notion de volontarisme. C'est-à-dire que le client demande de l'aide volontairement et consent à la relation, qui n'est maintenue qu'avec sa participation active. Même lorsque la référence est faite par un superviseur ou une direction, on fait valoir que la participation est encore fondamentalement volontaire. Des arguments similaires sont avancés pour les activités de promotion de la santé.

Cette affirmation des praticiens du PAE selon laquelle les clients opèrent de leur propre gré s'effondre souvent dans la pratique. L'idée que la participation est entièrement volontaire est en grande partie une illusion. Les perceptions des clients quant au choix sont parfois bien inférieures à ce qui est proclamé, et les renvois à la supervision peuvent très bien être basés sur la confrontation et la coercition. Il en va de même pour la majorité des soi-disant auto-références, qui se produisent après qu'une forte suggestion a été donnée par un autre puissant. Bien qu'il s'agisse d'un langage de choix, il est clair que les choix sont en effet limités et qu'il n'y a qu'une seule bonne façon de procéder.

Lorsque les coûts des soins de santé sont payés par l'employeur ou par l'intermédiaire de l'assurance de l'employeur, les frontières entre vie publique et vie privée s'estompent, augmentant encore le potentiel de coercition. L'idéologie actuelle des programmes est celle du volontarisme ; mais une activité peut-elle être totalement volontaire dans le cadre du travail ?

Les bureaucraties ne sont pas des démocraties et tout comportement soi-disant volontaire dans un cadre organisationnel est susceptible d'être contesté. Contrairement au milieu communautaire, l'employeur a une relation contractuelle à assez long terme avec la plupart des employés, qui dans de nombreux cas est dynamique avec la possibilité d'augmentations, de promotions, ainsi que de rétrogradations manifestes et secrètes. Cela peut donner l'impression délibérée ou involontaire que la participation à un programme préventif actif particulier est normative et attendue (Roman 1981).

L'éducation à la santé doit également être prudente face aux allégations de volontarisme car cela ne reconnaît pas les forces subtiles qui ont un grand pouvoir sur le lieu de travail pour façonner le comportement. Le fait que les activités de promotion de la santé bénéficient d'une publicité positive considérable et qu'elles soient également fournies gratuitement peut donner l'impression que la participation n'est pas seulement soutenue mais fortement souhaitée par la direction. Il peut y avoir des attentes de récompenses pour la participation au-delà de celles liées à la santé. La participation peut être considérée comme nécessaire à l'avancement ou au moins au maintien de son profil dans l'organisation.

Il peut aussi y avoir une tromperie subtile de la part de la direction, qui promeut les activités de santé dans le cadre de son intérêt sincère pour le bien-être du personnel, tout en cachant ses véritables préoccupations liées aux attentes de maîtrise des coûts. Des incitations manifestes telles que des primes d'assurance plus élevées pour les fumeurs ou les employés en surpoids peuvent augmenter la participation, mais en même temps être coercitives.

Facteurs de risque individuels et collectifs

L'accent écrasant de la promotion de la santé au travail sur le mode de vie individuel en tant qu'unité d'intervention déforme les complexités sous-jacentes aux comportements sociaux. Les facteurs sociaux, tels que le racisme, le sexisme et les préjugés de classe, sont généralement négligés par les programmes qui se concentrent uniquement sur le changement des habitudes personnelles. Cette approche sort le comportement de son contexte et suppose « que les habitudes personnelles sont discrètes et modifiables indépendamment, et que les individus peuvent volontairement choisir de modifier un tel comportement » (Coriel, Levin et Jaco 1986).

Compte tenu de l'influence des facteurs sociaux, quelle est la véritable mesure dans laquelle les gens ont le contrôle sur la modification des risques pour la santé ? Certes, des facteurs de risque comportementaux existent, mais les effets de la structure sociale, de l'environnement, de l'hérédité ou du simple hasard doivent également être pris en compte. L'individu n'est pas le seul responsable du développement de la maladie, mais c'est précisément ce que supposent de nombreux efforts de promotion de la santé en milieu de travail.

Un programme de promotion de la santé dans lequel la responsabilité individuelle peut être exagérée conduit à la moralisation.

Bien que la responsabilité personnelle soit indéniablement un facteur dans le tabagisme par exemple, les influences sociales telles que la classe, le stress, l'éducation et la publicité sont également impliquées. Considérer que seuls des facteurs individuels sont causalement responsables facilite le blâme de la victime. Les employés qui fument, font de l'embonpoint, font de l'hypertension artérielle, etc., sont blâmés, quoique parfois implicitement, pour leur état. Cela dégage l'organisation et la société de toute responsabilité pour le problème. Les employés peuvent être blâmés à la fois pour la condition et pour ne rien faire à ce sujet.

La tendance à attribuer la responsabilité uniquement à l'individu ignore un grand nombre de données scientifiques. Les preuves suggèrent que les séquelles physiologiques du travail peuvent avoir un impact sur la santé qui se poursuit après la fin de la journée de travail. Il a été largement démontré qu'il existe des liens entre les facteurs organisationnels (tels que la participation à la prise de décision, l'interaction et le soutien sociaux, le rythme de travail, la surcharge de travail, etc.) et les résultats pour la santé, en particulier les maladies cardiovasculaires. Les implications pour les interventions organisationnelles, plutôt que ou en plus du changement de comportement individuel, sont assez claires. Néanmoins, la plupart des programmes de promotion de la santé visent à modifier les comportements individuels mais tiennent rarement compte de ces facteurs organisationnels.

L'accent mis sur les individus est moins surprenant lorsqu'il est reconnu que la plupart des professionnels des programmes de promotion de la santé, de bien-être et du PAE sont des cliniciens qui n'ont pas de formation en santé au travail. Même lorsque les cliniciens identifient les facteurs de préoccupation en milieu de travail, ils sont rarement équipés pour recommander ou effectuer des interventions axées sur l'organisation.

Détourner l'attention de la protection de la santé

Rarement les programmes de bien-être ont proposé des interventions dans la culture d'entreprise ou inclus des modifications dans l'organisation du travail telles que les styles de gestion stressants, le contenu du travail ennuyeux ou les niveaux de bruit. En ignorant la contribution de l'environnement de travail aux résultats de santé, les programmes populaires tels que la gestion du stress peuvent avoir un impact négatif sur la santé. Par exemple, en se concentrant sur la réduction du stress individuel plutôt que sur la modification des conditions de travail stressantes, la promotion de la santé au travail peut aider les travailleurs à s'adapter à des environnements malsains et, à long terme, à augmenter les maladies. De plus, les recherches menées n'ont pas apporté beaucoup de soutien aux approches cliniques. Par exemple, dans une étude, les programmes individuels de gestion du stress ont eu des effets plus faibles sur la production de catécholamines que la manipulation des systèmes de rémunération (Ganster et al. 1982).

De plus, Pearlin et Schooler (1978) ont constaté que si diverses réponses de résolution de problèmes et d'adaptation étaient efficaces dans la vie personnelle et familiale, ce type d'adaptation n'est pas efficace pour faire face aux facteurs de stress liés au travail. D'autres études suggèrent en outre que certains comportements d'adaptation personnels augmentent en fait la détresse s'ils sont appliqués sur le lieu de travail (Parasuramen et Cleek 1984).

Les partisans des programmes de mieux-être ne s'intéressent généralement pas aux préoccupations traditionnelles de santé au travail et, consciemment ou non, détournent l'attention des risques professionnels. Étant donné que les programmes de bien-être ignorent généralement le risque de maladie professionnelle ou de conditions de travail dangereuses, les défenseurs de la protection de la santé craignent que l'individualisation du problème de la santé des employés soit un moyen rapide pour certaines entreprises de détourner l'attention des changements coûteux mais réduisant les risques dans la structure et le contenu du lieu de travail. ou des emplois.

Confidentialité

Les employeurs estiment parfois qu'ils ont le droit d'avoir accès aux informations cliniques sur les travailleurs qui reçoivent des services du professionnel. Pourtant, le professionnel est lié par l'éthique de la profession et par la nécessité pratique de conserver la confiance du travailleur. Ce problème devient particulièrement gênant si une procédure judiciaire est en cause ou si le problème en question est entouré de problèmes chargés d'émotion, tels que l'invalidité due au SIDA.

Les professionnels peuvent également être impliqués dans des questions confidentielles liées aux pratiques commerciales et aux opérations de l'employeur. Si l'industrie en question est hautement compétitive, l'employeur peut souhaiter garder secrètes des informations telles que les plans organisationnels, les réorganisations et les réductions d'effectifs. Lorsque les pratiques commerciales peuvent avoir un impact sur la santé des employés, comment le professionnel prévient-il la survenue de tels effets indésirables sans mettre en péril les secrets de propriété ou de concurrence de l'organisation ?

Roman et Blum (1987) soutiennent que la confidentialité sert à protéger le praticien d'un examen approfondi. Invoquant la confidentialité du client, beaucoup s'opposent à l'examen de la qualité ou à l'examen des cas par les pairs, qui pourraient révéler que le praticien a dépassé les limites de la formation ou de l'expertise professionnelle. Il s'agit d'une considération éthique importante compte tenu du pouvoir du conseiller d'influencer la santé et le bien-être des clients. Le problème est la nécessité d'identifier clairement pour le client la nature de l'intervention en termes de ce qu'elle peut ou ne peut pas faire.

La confidentialité des informations recueillies par les programmes axés sur les individus plutôt que sur les systèmes de travail peut être préjudiciable à la sécurité d'emploi du travailleur. Les informations sur la promotion de la santé peuvent être utilisées à mauvais escient pour influencer le statut de l'employé vis-à-vis de l'assurance maladie ou des problèmes de personnel. Lorsque des données agrégées sont disponibles, il peut être difficile de s'assurer que ces données ne seront pas utilisées pour identifier les employés individuels, en particulier dans les petits groupes de travail.

Lorsque les modèles d'utilisation clinique du PAE attirent l'attention sur une unité de travail ou un site particulier, les praticiens ont été réticents à porter cela à l'attention de la direction. Parfois, la citation de problèmes de confidentialité masque en réalité une incapacité à faire des recommandations raisonnables d'intervention en raison de la crainte que la direction ne soit pas réceptive aux commentaires négatifs sur son comportement ou ses pratiques organisationnelles. Malheureusement, les cliniciens manquent parfois des compétences en recherche et en épidémiologie qui leur permettent de présenter des données solides à l'appui de leurs observations.

D'autres préoccupations ont trait à l'utilisation abusive de l'information par divers groupes d'intérêts différents. Les compagnies d'assurance, les employeurs, les syndicats, les groupes de clients et les professionnels de la santé peuvent faire un usage abusif des informations tant collectives qu'individuelles recueillies dans le cadre d'une activité de promotion de la santé.

Certains peuvent utiliser les données pour refuser des services ou une couverture aux employés ou à leurs survivants dans le cadre de procédures judiciaires ou administratives portant sur des demandes d'indemnisation ou d'assurance. Les participants aux programmes peuvent croire que la « garantie de confidentialité » fournie par ces programmes est inviolable. Les programmes doivent clairement informer les employés que, dans certaines circonstances (c.-à-d., enquêtes juridiques ou administratives), les renseignements personnels recueillis par le programme peuvent être mis à la disposition d'autres parties.

Les données agrégées peuvent être utilisées à mauvais escient pour transférer la charge d'une partie à une autre. L'accès à ces informations peut ne pas être équitable, dans la mesure où les informations collectives peuvent n'être accessibles qu'aux représentants de l'organisation et non aux personnes à la recherche d'avantages. Tout en publiant des données sur les travailleurs en se concentrant sur les contributions individuelles du mode de vie à une condition, les organisations peuvent être en mesure de restreindre les informations sur les pratiques de l'entreprise qui ont également créé le problème.

Les données épidémiologiques sur les modèles de conditions ou les facteurs liés au travail ne devraient pas être recueillies de manière à faciliter leur exploitation par l'employeur, l'assureur, le système d'indemnisation ou les clients.

Conflit avec d'autres normes professionnelles ou de service

Les normes et valeurs professionnelles peuvent être en conflit avec les pratiques déjà en place dans une organisation donnée. Les méthodes de confrontation utilisées par les programmes d'alcoolisme au travail peuvent être improductives ou en conflit avec les valeurs professionnelles lorsqu'il s'agit d'autres troubles ou handicaps, mais le professionnel travaillant dans ce contexte peut être contraint de participer à l'utilisation de ces méthodes.

Les relations éthiques avec les prestataires extérieurs doivent également être prises en compte. Bien que les PAE aient clairement énoncé la nécessité pour les praticiens d'éviter d'être aiguillés vers des services de traitement auxquels ils sont étroitement affiliés, les fournisseurs de promotion de la santé n'ont pas été aussi déterminés à définir leurs relations avec des fournisseurs externes de services susceptibles d'intéresser les employés pour des conseils personnels sur le mode de vie. Les ententes entre les PAE et des prestataires particuliers qui conduisent à l'aiguillage vers un traitement basé sur les avantages économiques des prestataires plutôt que sur les besoins cliniques des clients présentent un conflit d'intérêts évident.

Il y a aussi la tentation d'engager des personnes non qualifiées dans la promotion de la santé. Les praticiens du PAE n'ont normalement pas la formation en techniques d'éducation à la santé, en physiologie ou en conditionnement physique pour les qualifier pour offrir de telles activités. Lorsque les programmes sont fournis et administrés par la direction et que le coût est la principale préoccupation, il y a moins de motivation à examiner les compétences et l'expertise et à investir dans les professionnels les plus qualifiés, car cela modifiera les résultats coûts-avantages.

L'utilisation de pairs pour fournir des services soulève d'autres préoccupations. Il a été démontré que le soutien social de ses collègues pouvait amortir les effets sur la santé de certains facteurs de stress au travail. De nombreux programmes ont capitalisé sur l'influence positive du soutien social en faisant appel à des pairs-conseillers ou à des groupes d'entraide. Cependant, bien que les pairs puissent être utilisés comme complément dans une certaine mesure, ils n'éliminent pas le besoin de professionnels de la santé qualifiés. Les pairs doivent avoir un programme d'orientation solide, qui comprend un contenu sur les pratiques éthiques et ne dépasse pas ses limites personnelles ou ses qualifications, que ce soit ouvertement ou par de fausses déclarations.

Dépistage et dépistage de drogues

Le dépistage des drogues est devenu un bourbier de réglementations et d'interprétations juridiques et ne s'est pas avéré être un moyen efficace de traitement ou de prévention. Le récent rapport de l'Institut national de recherche (O'Brien 1993) a conclu que le dépistage des drogues n'est pas un puissant moyen de dissuasion contre l'abus d'alcool et de drogues. D'autres preuves suggèrent qu'il n'a pas d'impact significatif sur la performance au travail.

Un test de dépistage de drogue positif peut révéler beaucoup de choses sur le mode de vie d'un employé, mais rien sur son niveau de déficience ou sa capacité à effectuer un travail.

Le dépistage des drogues a été considéré comme le bord mince du coin avec lequel les employeurs chassent tous les employés sauf les plus invulnérables - la personne super résiliente. Le problème, c'est jusqu'où va l'organisation ? Peut-on tester des comportements compulsifs comme le jeu ou des troubles mentaux comme la dépression ?

On craint également que les organisations utilisent le dépistage pour identifier les traits indésirables (par exemple, la prédisposition aux maladies cardiaques ou aux blessures au dos) et pour prendre des décisions personnelles en fonction de ces informations. À l'heure actuelle, cette pratique semble limitée à la couverture par l'assurance maladie, mais combien de temps la direction pourra-t-elle résister en tentant de réduire les coûts ?

La pratique stimulée par le gouvernement du dépistage des drogues, et la possibilité future de dépister les gènes défectueux et d'exclure des catégories entières d'employés à coût élevé de la couverture d'assurance maladie, font avancer la vieille présomption selon laquelle les caractéristiques des travailleurs, et non le travail, expliquent les handicaps et les dysfonctionnements ; et cela devient une justification pour faire supporter les coûts sociaux et économiques aux travailleurs. Cela nous ramène à une perspective dans laquelle des facteurs basés sur l'individu, et non sur le travail, deviennent le centre des activités de promotion de la santé.

Exploitation par le client

À l'occasion, il peut être clair pour le professionnel que les travailleurs tentent de profiter indûment du système de services fournis par un employeur ou par son assureur ou par l'indemnisation des accidents du travail. Les problèmes peuvent inclure des demandes de réhabilitation clairement irréalistes ou une simulation pure et simple pour un gain financier. Les méthodes appropriées pour faire face à de tels comportements et pour agir au besoin doivent être mises en balance avec d'autres réalités cliniques, telles que les réactions psychologiques au handicap.

Promotion d'activités à l'efficacité douteuse

Malgré les larges revendications de promotion de la santé au travail, les données scientifiques disponibles pour les évaluer sont limitées. La profession dans son ensemble n'a pas abordé les questions éthiques liées à la promotion d'activités qui ne disposent pas d'un soutien scientifique fort, ou au choix de s'engager dans des services qui produisent plus de revenus plutôt que de se concentrer sur ceux qui ont un impact démontré.

Ironiquement, ce qui est vendu est basé sur peu de preuves concluantes de réduction des coûts, de diminution de l'absentéisme, de réduction des dépenses de santé, de réduction du roulement du personnel ou d'augmentation de la productivité. Les études sont mal conçues, ayant rarement des groupes de comparaison ou un suivi à long terme. Les rares qui répondent aux normes de rigueur scientifique ont fourni peu de preuves d'un retour sur investissement positif.

Il existe également des preuves que les participants aux activités de promotion de la santé sur les lieux de travail ont tendance à être des personnes relativement en bonne santé :

Dans l'ensemble, il semble que les participants soient probablement non-fumeurs, plus préoccupés par les questions de santé, se perçoivent en meilleure santé et soient plus intéressés par les activités physiques, en particulier les exercices aérobiques, que les non-participants. Il existe également certaines preuves que les participants peuvent utiliser moins de services de santé et être un peu plus jeunes que les non-participants (Conrad 1987).

Les personnes à risque peuvent ne pas utiliser les services de santé.

Même lorsqu'il existe des preuves à l'appui d'activités particulières et que tous les professionnels conviennent de la nécessité de services tels que le suivi, dans la pratique, les services ne sont pas toujours fournis. Généralement, les PAE se concentrent sur la recherche de nouveaux cas tout en consacrant peu de temps à la prévention en milieu de travail. Les services de suivi sont soit inexistants, soit limités à une ou deux visites après le retour au travail. Avec le potentiel de rechute chronique des cas d'alcool et de drogue, il semblerait que les PAE ne consacrent pas d'énergie aux soins continus, très coûteux à fournir, mais mettent plutôt l'accent sur des activités qui génèrent de nouveaux revenus.

Examens de santé à des fins d'assurance et détermination des prestations

Tout comme la frontière entre la vie privée et les facteurs professionnels affectant la santé est devenue de plus en plus floue, il en va de même pour la distinction entre apte et inapte ou sain et malade. Ainsi, au lieu d'examens d'assurance ou de prestations axés sur la question de savoir si un travailleur est malade ou handicapé, et donc « méritant » des prestations, on réalise de plus en plus qu'avec les changements de lieu de travail et les activités de promotion de la santé, le travailleur, même avec son maladie ou handicap, peuvent être pris en charge. En effet, « l'adaptation du travail aux capacités des travailleurs compte tenu de leur état de santé physique et mentale » a été consacrée par la convention de l'OIT sur les services de santé au travail, 1985 (n° 161).

Le lien entre les mesures de protection de la santé et les activités de promotion de la santé n'est nulle part aussi important qu'il ne l'est pour s'adresser aux travailleurs ayant des besoins de santé particuliers. Tout comme un patient indexé peut refléter la pathologie d'un groupe, un travailleur ayant des besoins de santé spéciaux peut refléter les besoins de l'ensemble de la main-d'œuvre. La modification du lieu de travail pour accueillir ces travailleurs se traduit très souvent par des améliorations du lieu de travail qui profitent à tous les travailleurs. Fournir un traitement et une promotion de la santé aux travailleurs ayant des besoins de santé spéciaux peut réduire les coûts pour l'organisation, en limitant les prestations d'assurance ou d'indemnisation des accidents du travail ; plus important encore, c'est la manière éthique de procéder.

Reconnaissant que la réadaptation et l'hébergement rapides des travailleurs blessés sont de «bonnes affaires», de nombreux employeurs ont introduit des programmes d'intervention précoce, de réadaptation et de retour au travail modifié. Parfois, ces programmes sont offerts par l'entremise des commissions des accidents du travail, qui se sont rendues compte que tant l'employeur que le travailleur individuel souffrent si le système de prestations incite à conserver « son rôle de malade », plutôt qu'un incitatif à la santé physique, mentale et professionnelle. réhabilitation.

Conclusion

La Code international de déontologie des professionnels de la santé au travail (reproduit dans ce chapitre) fournit des lignes directrices pour garantir que les activités de promotion de la santé ne détournent pas l'attention des mesures de protection de la santé et pour promouvoir une pratique éthique dans ces activités. Le code stipule :

Les professionnels de la santé au travail peuvent contribuer à la santé publique de différentes manières, notamment par leurs activités d'éducation à la santé, de promotion de la santé et de dépistage sanitaire. Lorsqu'ils s'engagent dans ces programmes, les professionnels de la santé au travail doivent rechercher la participation [...] des employeurs et des travailleurs à leur conception et à leur mise en œuvre. Ils doivent également protéger la confidentialité des données personnelles de santé des travailleurs.

Enfin, il est nécessaire de réitérer que la pratique éthique de la santé au travail pourrait être mieux promue en abordant l'infrastructure du lieu de travail et de la société qui doit être conçue pour promouvoir les intérêts à la fois individuels et collectifs. Ainsi, la gestion du stress, la promotion de la santé et les PAE, qui jusqu'à présent se concentraient presque exclusivement sur les individus, doivent tenir compte des facteurs institutionnels en milieu de travail. Il sera également nécessaire de veiller à ce que ces activités ne remplacent pas les mesures de protection de la santé.

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