Les articles précédents de ce chapitre ont montré la nécessité d'une évaluation minutieuse de la conception de l'étude afin de tirer des conclusions crédibles à partir des observations épidémiologiques. Bien qu'il ait été affirmé que les inférences en épidémiologie observationnelle sont faibles en raison de la nature non expérimentale de la discipline, il n'y a pas de supériorité intrinsèque des essais contrôlés randomisés ou d'autres types de conception expérimentale sur l'observation bien planifiée (Cornfield 1954). Cependant, tirer des conclusions valables implique une analyse approfondie de la conception de l'étude afin d'identifier les sources potentielles de biais et de confusion. Les résultats faux positifs et faux négatifs peuvent provenir de différents types de biais.
Dans cet article, certaines des lignes directrices qui ont été proposées pour évaluer la nature causale des observations épidémiologiques sont discutées. En outre, même si une bonne science est une prémisse pour une recherche épidémiologique éthiquement correcte, il existe d'autres questions qui sont pertinentes pour les préoccupations éthiques. Par conséquent, nous avons consacré une partie de la discussion à l'analyse des problèmes éthiques qui peuvent survenir lors de la réalisation d'études épidémiologiques.
Évaluation de la causalité
Plusieurs auteurs ont discuté de l'évaluation de la causalité en épidémiologie (Hill 1965 ; Buck 1975 ; Ahlbom 1984 ; Maclure 1985 ; Miettinen 1985 ; Rothman 1986 ; Weed 1986 ; Schlesselman 1987 ; Maclure 1988 ; Weed 1988 ; Karhausen 1995). L'un des principaux points de discussion est de savoir si l'épidémiologie utilise ou devrait utiliser les mêmes critères pour la détermination des relations de cause à effet que ceux utilisés dans d'autres sciences.
Les causes ne doivent pas être confondues avec les mécanismes. Par exemple, l'amiante est une cause de mésothéliome, tandis que la mutation oncogène est un mécanisme putatif. Sur la base des preuves existantes, il est probable que (a) différentes expositions externes peuvent agir aux mêmes stades mécanistes et (b) il n'y a généralement pas de séquence fixe et nécessaire d'étapes mécanistes dans le développement de la maladie. Par exemple, la carcinogenèse est interprétée comme une séquence de transitions stochastiques (probabilistes), de la mutation génique à la prolifération cellulaire, puis à nouveau à la mutation génique, qui finit par conduire au cancer. De plus, la cancérogenèse est un processus multifactoriel, c'est-à-dire que différentes expositions externes peuvent l'affecter et qu'aucune d'entre elles n'est nécessaire chez une personne sensible. Ce modèle est susceptible de s'appliquer à plusieurs maladies en plus du cancer.
Une telle nature multifactorielle et probabiliste de la plupart des relations exposition-maladie implique qu'il est difficile de démêler le rôle joué par une exposition spécifique. De plus, la nature observationnelle de l'épidémiologie nous empêche de mener des expériences qui pourraient clarifier les relations étiologiques par une altération volontaire du cours des événements. L'observation d'une association statistique entre l'exposition et la maladie ne signifie pas que l'association est causale. Par exemple, la plupart des épidémiologistes ont interprété l'association entre l'exposition aux gaz d'échappement diesel et le cancer de la vessie comme causale, mais d'autres ont affirmé que les travailleurs exposés aux gaz d'échappement diesel (principalement les chauffeurs de camions et de taxis) sont plus souvent des fumeurs de cigarettes que les personnes non exposées. . L'association observée, selon cette affirmation, serait donc « confondue » par un facteur de risque bien connu comme le tabagisme.
Compte tenu de la nature probabiliste et multifactorielle de la plupart des associations exposition-maladie, les épidémiologistes ont élaboré des lignes directrices pour reconnaître les relations susceptibles d'être causales. Voici les lignes directrices initialement proposées par Sir Bradford Hill pour les maladies chroniques (1965) :
- force de l'association
- effet dose-réponse
- absence d'ambiguïté temporelle
- cohérence des résultats
- plausibilité biologique
- cohérence des preuves
- spécificité de l'association.
Ces critères doivent être considérés uniquement comme des lignes directrices générales ou des outils pratiques ; en fait, l'évaluation causale scientifique est un processus itératif centré sur la mesure de la relation exposition-maladie. Cependant, les critères de Hill sont souvent utilisés comme une description concise et pratique des procédures d'inférence causale en épidémiologie.
Prenons l'exemple de la relation entre l'exposition au chlorure de vinyle et l'angiosarcome du foie, en appliquant les critères de Hill.
L'expression usuelle des résultats d'une étude épidémiologique est une mesure du degré d'association entre exposition et maladie (premier critère de Hill). Un risque relatif (RR) supérieur à l'unité signifie qu'il existe une association statistique entre l'exposition et la maladie. Par exemple, si le taux d'incidence de l'angiosarcome du foie est généralement de 1 sur 10 millions, mais qu'il est de 1 sur 100,000 100 chez les personnes exposées au chlorure de vinyle, alors le RR est de 100 (c'est-à-dire que les personnes qui travaillent avec du chlorure de vinyle ont une augmentation de XNUMX fois risque de développer un angiosarcome par rapport aux personnes qui ne travaillent pas avec du chlorure de vinyle).
Il est plus probable qu'une association soit causale lorsque le risque augmente avec l'augmentation des niveaux d'exposition (effet dose-réponse, deuxième critère de Hill) et lorsque la relation temporelle entre l'exposition et la maladie a un sens biologique (l'exposition précède l'effet et la durée de cette période « d'induction » est compatible avec un modèle biologique de la maladie ; troisième critère de Hill). De plus, une association est plus susceptible d'être causale lorsque des résultats similaires sont obtenus par d'autres personnes qui ont pu reproduire les résultats dans des circonstances différentes (« cohérence », quatrième critère de Hill).
Une analyse scientifique des résultats nécessite une évaluation de la plausibilité biologique (cinquième critère de Hill). Ceci peut être réalisé de différentes manières. Par exemple, un critère simple consiste à évaluer si la « cause » alléguée est capable d'atteindre l'organe cible (par exemple, les substances inhalées qui n'atteignent pas les poumons ne peuvent pas circuler dans l'organisme). De plus, des preuves à l'appui provenant d'études animales sont utiles : l'observation d'angiosarcomes hépatiques chez des animaux traités au chlorure de vinyle renforce fortement l'association observée chez l'homme.
La cohérence interne des observations (par exemple, le RR est augmenté de manière similaire dans les deux sexes) est un critère scientifique important (sixième critère de Hill). La causalité est plus probable lorsque la relation est très spécifique, c'est-à-dire qu'elle implique des causes rares et/ou des maladies rares, ou un type/sous-groupe histologique spécifique de patients (septième critère de Hill).
« L'induction énumérative » (la simple énumération des cas d'association entre l'exposition et la maladie) est insuffisante pour décrire complètement les étapes inductives du raisonnement causal. Habituellement, le résultat de l'induction énumérative produit une observation complexe et encore confuse parce que différentes chaînes causales ou, plus fréquemment, une véritable relation causale et d'autres expositions non pertinentes, sont enchevêtrées. Les explications alternatives doivent être éliminées par «induction éliminatoire», montrant qu'une association est susceptible d'être causale parce qu'elle n'est pas «confondue» avec d'autres. Une définition simple d'une explication alternative est "un facteur étranger dont l'effet est mélangé à l'effet de l'exposition d'intérêt, faussant ainsi l'estimation du risque pour l'exposition d'intérêt" (Rothman 1986).
Le rôle de l'induction est d'élargir les connaissances, alors que le rôle de la déduction est de « transmettre la vérité » (Giere 1979). Le raisonnement déductif examine la conception de l'étude et identifie les associations qui ne sont pas empiriquement vraies, mais juste logiquement vraies. De telles associations ne sont pas une question de fait, mais des nécessités logiques. Par exemple, un biais de séléction se produit lorsque le groupe exposé est sélectionné parmi des personnes malades (comme lorsque nous commençons une étude de cohorte recrutant comme « exposés » au chlorure de vinyle un groupe de cas d'angiosarcome du foie) ou lorsque le groupe non exposé est sélectionné parmi des personnes en bonne santé. Dans les deux cas, l'association trouvée entre l'exposition et la maladie est nécessairement (logiquement) mais non empiriquement vraie (Vineis 1991).
En conclusion, même si l'on considère sa nature observationnelle (non expérimentale), l'épidémiologie n'utilise pas de procédures inférentielles qui diffèrent substantiellement de la tradition des autres disciplines scientifiques (Hume 1978 ; Schaffner 1993).
Questions éthiques dans la recherche épidémiologique
En raison des subtilités impliquées dans l'inférence de la causalité, les épidémiologistes doivent être particulièrement prudents dans l'interprétation de leurs études. En effet, plusieurs préoccupations d'ordre éthique en découlent.
Les questions éthiques dans la recherche épidémiologique sont devenues un sujet de discussion intense (Schulte 1989 ; Soskolne 1993 ; Beauchamp et al. 1991). La raison en est évidente : les épidémiologistes, en particulier les épidémiologistes du travail et de l'environnement, étudient souvent des questions ayant d'importantes implications économiques, sociales et politiques de santé. Les résultats négatifs et positifs concernant l'association entre des expositions chimiques spécifiques et la maladie peuvent affecter la vie de milliers de personnes, influencer les décisions économiques et donc sérieusement conditionner les choix politiques. Ainsi, l'épidémiologiste peut être sous pression, et être tenté voire incité par d'autres à modifier, marginalement ou substantiellement, l'interprétation des résultats de ses investigations.
Parmi les nombreuses questions pertinentes, transparence de la collecte, du codage, de l'informatisation et de l'analyse des données est essentielle en tant que défense contre les allégations de partialité de la part du chercheur. Également crucial, et potentiellement en conflit avec une telle transparence, est le droit des sujets inscrits à la recherche épidémiologique d'être protégés contre la divulgation d'informations personnelles
(confidentialité problèmes).
Du point de vue de l'inconduite qui peut survenir en particulier dans le contexte de l'inférence causale, les questions qui devraient être abordées par les lignes directrices en matière d'éthique sont :
- À qui appartiennent les données et pendant combien de temps les données doivent-elles être conservées ?
- Qu'est-ce qui constitue un dossier crédible du travail accompli ?
- Les subventions publiques prévoient-elles dans le budget les coûts associés à une documentation adéquate, à l'archivage et à la réanalyse des données ?
- L'investigateur principal a-t-il un rôle à jouer dans la réanalyse de ses données par un tiers ?
- Existe-t-il des normes de pratique pour le stockage des données ?
- Les épidémiologistes du travail et de l'environnement devraient-ils établir un climat normatif dans lequel l'examen ou l'audit des données peut être réalisé ?
- Comment les bonnes pratiques de stockage des données servent-elles à prévenir non seulement les fautes, mais aussi les allégations de faute ?
- Qu'est-ce qui constitue une faute en épidémiologie professionnelle et environnementale en matière de gestion des données, d'interprétation des résultats et de plaidoyer ?
- Quel est le rôle de l'épidémiologiste et/ou des organismes professionnels dans l'élaboration de normes de pratique et d'indicateurs/résultats pour leur évaluation, et dans l'apport d'expertise dans tout rôle de plaidoyer ?
- Quel est le rôle de l'organisme/de l'organisation professionnelle dans le traitement des préoccupations relatives à l'éthique et à la loi ? (Soskolne 1993)
D'autres questions cruciales, dans le cas de l'épidémiologie professionnelle et environnementale, concernent l'implication des travailleurs dans les phases préliminaires des études, et la diffusion des résultats d'une étude aux sujets qui ont été enrôlés et sont directement concernés (Schulte 1989 ). Malheureusement, il n'est pas courant que les travailleurs inscrits à des études épidémiologiques soient impliqués dans des discussions collaboratives sur les objectifs de l'étude, son interprétation et les utilisations potentielles des résultats (ce qui peut être à la fois avantageux et préjudiciable au travailleur).
Des réponses partielles à ces questions ont été fournies par des recommandations récentes (Beauchamp et al. 1991 ; CIOMS 1991). Cependant, dans chaque pays, les associations professionnelles d'épidémiologistes du travail devraient engager une discussion approfondie sur les questions éthiques et, éventuellement, adopter un ensemble de lignes directrices éthiques adaptées au contexte local tout en reconnaissant les normes de pratique normatives acceptées au niveau international.