Erreur de santé et tâches critiques dans la curiethérapie post-charge à distance : approches pour améliorer les performances du système
La btachythérapie post-charge à distance (RAB) est un procédé médical utilisé dans le traitement du cancer. RAB utilise un dispositif contrôlé par ordinateur pour insérer et retirer à distance des sources radioactives, à proximité d'une cible (ou d'une tumeur) dans le corps. Des problèmes liés à la dose délivrée pendant le RAB ont été rapportés et attribués à une erreur humaine (Swann-D'Emilia, Chu et Daywalt 1990). Callan et al. (1995) ont évalué l'erreur humaine et les tâches critiques associées au RAB dans 23 sites aux États-Unis. L'évaluation comprenait six phases :
Phase 1 : Fonctions et tâches. La préparation au traitement était considérée comme la tâche la plus difficile, car elle était responsable de la plus grande tension cognitive. De plus, les distractions avaient le plus grand effet sur la préparation.
Phase 2 : Interférences homme-système. Le personnel n'était souvent pas familiarisé avec les interfaces qu'il utilisait rarement. Les opérateurs ne pouvaient pas voir les signaux de contrôle ou les informations essentielles de leurs postes de travail. Dans de nombreux cas, les informations sur l'état du système n'ont pas été fournies à l'opérateur.
Phase 3 : Procédures et pratiques. Comme les procédures utilisées pour passer d'une opération à l'autre et celles utilisées pour transmettre l'information et l'équipement entre les tâches n'étaient pas bien définies, des informations essentielles pouvaient être perdues. Les procédures de vérification étaient souvent absentes, mal conçues ou incohérentes.
Phase 4 : Politiques de formation. L'étude a révélé l'absence de programmes formels de formation dans la plupart des sites.
Phase 5 : Structures d'appui organisationnel. La communication pendant le RAB était particulièrement sujette à erreur. Les procédures de contrôle de la qualité étaient inadéquates.
Phase 6 : Identification et classification des circonstances favorisant l'erreur humaine. Au total, 76 facteurs favorisant l'erreur humaine ont été identifiés et catégorisés. Des approches alternatives ont été identifiées et évaluées.
Dix tâches critiques ont fait l'objet d'une erreur :
- planification, identification et suivi des patients
- stabilisation du placement de l'applicateur
- localisation grand volume
- localisation de la position d'arrêt
- dosimétrie
- mise en place de traitement
- saisie du plan de traitement
- échange de sources
- étalonnage des sources
- tenue de dossiers et assurance qualité de routine
Le traitement était la fonction associée au plus grand nombre d'erreurs. Trente erreurs liées au traitement ont été analysées et des erreurs se sont produites au cours de quatre ou cinq sous-tâches de traitement. La majorité des erreurs se sont produites lors de l'administration du traitement. Le deuxième plus grand nombre d'erreurs était associé à la planification du traitement et était lié au calcul de la dose. Des améliorations du matériel et de la documentation sont en cours, en collaboration avec les constructeurs.