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En el artículo siguiente, el término enfermedades cardiovasculares (ECV) se refiere a los trastornos orgánicos y funcionales del corazón y del sistema circulatorio, incluido el daño resultante a otros sistemas de órganos, que se clasifican en los números 390 a 459 en la 9ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) (Organización Mundial de la Salud). (OMS) 1975). Basado esencialmente en estadísticas internacionales recopiladas por la OMS y datos recopilados en Alemania, el artículo analiza la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, las tasas de nuevas enfermedades y la frecuencia de muertes, morbilidad y discapacidad.

Definición y prevalencia en la población en edad de trabajar

Enfermedad de las arterias coronarias (ICD 410-414) que resulta en isquemia del miocardio es probablemente la ECV más significativa en la población activa, particularmente en los países industrializados. Esta condición es el resultado de una constricción en el sistema vascular que irriga el músculo cardíaco, un problema causado principalmente por la arteriosclerosis. Afecta del 0.9 al 1.5% de los hombres en edad laboral y del 0.5 al 1.0% de las mujeres.

Enfermedades inflamatorias (ICD 420-423) puede involucrar el endocardio, las válvulas cardíacas, el pericardio y/o el músculo cardíaco (miocardio) mismo. Son menos comunes en los países industrializados, donde su frecuencia está muy por debajo del 0.01% de la población adulta, pero se observan con mayor frecuencia en los países en desarrollo, lo que quizás refleja la mayor prevalencia de trastornos nutricionales y enfermedades infecciosas.

Trastornos del ritmo cardíaco (ICD 427) son relativamente raros, aunque los medios de comunicación han prestado mucha atención a los casos recientes de discapacidad y muerte súbita entre deportistas profesionales destacados. Aunque pueden tener un impacto significativo en la capacidad para trabajar, a menudo son asintomáticos y transitorios.

La miocardiopatías (ICD 424) son condiciones que involucran agrandamiento o engrosamiento de la musculatura del corazón, estrechando efectivamente los vasos y debilitando el corazón. Han atraído más atención en los últimos años, en gran parte debido a la mejora de los métodos de diagnóstico, aunque su patogenia a menudo es oscura. Se han atribuido a infecciones, enfermedades metabólicas, trastornos inmunológicos, enfermedades inflamatorias que afectan a los capilares y, de particular importancia en este volumen, a exposiciones tóxicas en el lugar de trabajo. Se dividen en tres tipos:

• dilatado-la forma más común (5 a 15 casos por cada 100,000 personas), que se asocia con el debilitamiento funcional del corazón
• hipertrófico—engrosamiento y agrandamiento del miocardio que resulta en insuficiencia relativa de las arterias coronarias
• restrictivo-un tipo raro en el que las contracciones miocárdicas son limitadas.

Hipertensión (ICD 401-405) (aumento de la presión arterial sistólica y/o diastólica) es la enfermedad circulatoria más común y se encuentra entre el 15 y el 20% de los trabajadores en los países industrializados. Se discute con mayor detalle a continuación.

Cambios ateroscleróticos en los principales vasos sanguíneos (ICD 440), a menudo asociados con la hipertensión, causan enfermedades en los órganos a los que sirven. El más importante de ellos es enfermedad cerebrovascular (ICD 430-438), que puede dar lugar a un ictus por infarto y/o hemorragia. Esto ocurre en 0.3 a 1.0% de las personas que trabajan, más comúnmente entre los mayores de 40 años.

Las enfermedades ateroscleróticas, incluidas la enfermedad de las arterias coronarias, los accidentes cerebrovasculares y la hipertensión, con mucho las enfermedades cardiovasculares más comunes en la población activa, son de origen multifactorial y tienen un inicio temprano en la vida. Son importantes en el lugar de trabajo porque:

• una proporción tan grande de la fuerza laboral tiene una forma asintomática o no reconocida de enfermedad cardiovascular
• el desarrollo de esa enfermedad puede verse agravado o eventos sintomáticos agudos precipitados por las condiciones de trabajo y las demandas laborales
• el inicio agudo de una fase sintomática de la enfermedad cardiovascular a menudo se atribuye al trabajo y/o al entorno laboral
• la mayoría de las personas con una enfermedad cardiovascular establecida son capaces de trabajar de manera productiva, aunque, a veces, solo después de una rehabilitación efectiva y un nuevo entrenamiento laboral
• el lugar de trabajo es un escenario excepcionalmente propicio para los programas preventivos primarios y secundarios.

Trastornos circulatorios funcionales en las extremidades (ICD 443) incluyen la enfermedad de Raynaud, palidez a corto plazo de los dedos y son relativamente raros. Algunas condiciones laborales, como la congelación, la exposición a largo plazo al cloruro de vinilo y la exposición de manos y brazos a vibraciones pueden inducir estos trastornos.

Varicosidades en las venas de las piernas. (ICD 454), a menudo indebidamente descartados como un problema cosmético, son frecuentes entre las mujeres, especialmente durante el embarazo. Si bien una tendencia hereditaria a la debilidad de las paredes de las venas puede ser un factor, generalmente se asocian con largos períodos de estar de pie en una posición sin movimiento, durante los cuales aumenta la presión estática dentro de las venas. La incomodidad resultante y el edema de la pierna a menudo dictan cambios o modificaciones en el trabajo.

Tasas de incidencia anual

Entre las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión tiene la tasa anual de casos nuevos más alta entre los trabajadores de 35 a 64 años. Los casos nuevos se desarrollan en aproximadamente el 1% de esa población cada año. Le siguen en frecuencia las enfermedades coronarias (de 8 a 92 casos nuevos de infarto agudo de miocardio por 10,000 3 hombres por año y de 16 a 10,000 casos nuevos por 12 30 mujeres por año) y los accidentes cerebrovasculares (de 10,000 a 6 casos por 30 10,000 hombres por año y 1994 a 1988 casos por 40 mujeres por año). Como lo demuestran los datos globales recopilados por el proyecto OMS-Mónica (OMS-MONICA 60; OMS-MONICA 30), las nuevas tasas de incidencia más bajas de infarto de miocardio se encontraron entre hombres en China y mujeres en España, mientras que las tasas más altas se encontraron entre tanto hombres como mujeres en Escocia. La importancia de estos datos es que en la población en edad de trabajar, del 40 al XNUMX% de las víctimas de un infarto y del XNUMX al XNUMX% de las víctimas de un ictus no sobreviven a sus episodios iniciales.

Mortalidad

Dentro de las edades laborales primarias de 15 a 64 años, solo del 8 al 18% de las muertes por ECV ocurren antes de los 45 años. La mayoría ocurre después de los 45 años, y la tasa anual aumenta con la edad. Las tasas, que han ido cambiando, varían considerablemente de un país a otro (OMS 1994b).

Tabla 3.1 [CAR01TE] muestra las tasas de mortalidad para hombres y mujeres de 45 a 54 años y de 55 a 64 años para algunos países. Tenga en cuenta que las tasas de mortalidad de los hombres son consistentemente más altas que las de las mujeres de las edades correspondientes. Cuadro 3.2 [CAR02TE] compara las tasas de mortalidad por diversas enfermedades cardiovasculares entre personas de 55 a 64 años en cinco países.

Invalidez Laboral y Prejubilación

Las estadísticas relacionadas con el diagnóstico sobre el tiempo perdido en el trabajo representan una perspectiva importante sobre el impacto de la morbilidad en la población activa, aunque las designaciones diagnósticas suelen ser menos precisas que en los casos de jubilación anticipada por invalidez. Las tasas de casos, generalmente expresadas en casos por cada 10,000 10 empleados, proporcionan un índice de la frecuencia de las categorías de enfermedades, mientras que el número promedio de días perdidos por caso indica la gravedad relativa de enfermedades particulares. Así, según las estadísticas sobre 7.7 millones de trabajadores en el oeste de Alemania recopiladas por Allgemeinen Ortskrankenkasse, las ECV representaron el 1991 % de la discapacidad total en 92-4.6, aunque el número de casos para ese período fue solo el 3.3 % del total (tabla XNUMX). [CAR03TE]). En algunos países, donde se proporciona la jubilación anticipada cuando la capacidad laboral se reduce debido a una enfermedad, el patrón de discapacidad refleja las tasas de las diferentes categorías de CVD.

Factores etiológicos

El traumatismo craneoencefálico consiste en lesión craneal, lesión cerebral focal y lesión difusa del tejido cerebral (Gennarelli y Kotapa 1992). En los traumatismos craneoencefálicos relacionados con el trabajo, las caídas representan la mayoría de las causas (Kraus y Fife 1985). Otras causas relacionadas con el trabajo incluyen ser golpeado por equipo, maquinaria o elementos relacionados, y por vehículos motorizados en carretera. Las tasas de lesiones cerebrales relacionadas con el trabajo son marcadamente más altas entre los trabajadores jóvenes que entre los mayores (Kraus y Fife 1985).

Ocupaciones en Riesgo

Los trabajadores involucrados en la minería, la construcción, la conducción de vehículos motorizados y la agricultura corren un mayor riesgo. El traumatismo craneoencefálico es común en deportistas como boxeadores y futbolistas.

Neuropatofisiología

La fractura de cráneo puede ocurrir con o sin daño al cerebro. Todas las formas de lesión cerebral, ya sea como resultado de un traumatismo craneal penetrante o cerrado, pueden conducir al desarrollo de inflamación del tejido cerebral. Los procesos fisiopatológicos vasogénicos y citogénicos activos a nivel celular dan como resultado edema cerebral, aumento de la presión intracraneal e isquemia cerebral.

Las lesiones cerebrales focales (hematomas epidurales, subdurales o intracraneales) pueden causar no solo daño cerebral local, sino también un efecto de masa dentro del cráneo, lo que provoca un desplazamiento de la línea media, una hernia y, en última instancia, una compresión del tronco encefálico (cerebro medio, protuberancia y bulbo raquídeo), lo que provoca , primero una disminución del nivel de conciencia, luego un paro respiratorio y la muerte (Gennarelli y Kotapa 1992).

Las lesiones cerebrales difusas representan un traumatismo cortante en innumerables axones del cerebro y pueden manifestarse como cualquier cosa, desde una disfunción cognitiva sutil hasta una discapacidad grave.

Datos epidemiológicos

Hay pocas estadísticas fiables sobre la incidencia de lesiones en la cabeza por actividades relacionadas con el trabajo.

En los Estados Unidos, las estimaciones de la incidencia de lesiones en la cabeza indican que al menos 2 millones de personas sufren este tipo de lesiones cada año, con casi 500,000 ingresos hospitalarios resultantes (Gennarelli y Kotapa 1992). Aproximadamente la mitad de estos pacientes estuvieron involucrados en accidentes automovilísticos.

Un estudio de lesiones cerebrales en residentes del condado de San Diego, California, en 1981, mostró que la tasa general de lesiones relacionadas con el trabajo para los hombres era de 19.8 por 100,000 trabajadores (45.9 por 100 millones de horas de trabajo). Las tasas de incidencia de lesiones cerebrales relacionadas con el trabajo para el personal civil y militar masculino fueron de 15.2 y 37.0 por cada 100,000 trabajadores, respectivamente. Además, la incidencia anual de tales lesiones fue de 9.9 por 100 millones de horas de trabajo para los hombres en la fuerza laboral (18.5 por 100 millones de horas para el personal militar y 7.6 por 100 millones de horas para los civiles) (Kraus y Fife 1985). En el mismo estudio, alrededor del 54% de las lesiones cerebrales relacionadas con el trabajo civil se debieron a caídas y el 8% involucró accidentes automovilísticos en carretera (Kraus y Fife 1985).

Signos y Síntomas

Los signos y síntomas varían entre las diferentes formas de traumatismo craneoencefálico (tabla 1) (Gennarelli y Kotapa 1992) y las diferentes localizaciones de la lesión cerebral traumática (Gennarelli y Kotapa 1992; Gorden 1991). En algunas ocasiones, múltiples formas de traumatismo craneoencefálico pueden ocurrir en el mismo paciente.

Tabla 1. Clasificación de los traumatismos craneoencefálicos.

Lesiones craneales

Las fracturas de la bóveda cerebral, ya sean lineales o deprimidas, pueden detectarse mediante exámenes radiológicos, en los que la ubicación y la profundidad de la fractura son clínicamente más importantes.

Las fracturas de la base del cráneo, en las que las fracturas generalmente no son visibles en las radiografías de cráneo convencionales, se pueden encontrar mejor mediante tomografía computarizada (TC). También se puede diagnosticar por hallazgos clínicos como la fuga de líquido cefalorraquídeo por la nariz (rinorrea de LCR) o el oído (otorrea de LCR), o sangrado subcutáneo en las áreas periorbitaria o mastoidea, aunque estos pueden tardar 24 horas en aparecer.

Lesiones focales del tejido cerebral (Gennarelli y Kotapa 1992;Gorden 1991)

Hematoma:

El hematoma epidural generalmente se debe a una hemorragia arterial y puede estar asociado con una fractura de cráneo. El sangrado se ve claramente como una densidad biconvexa en la tomografía computarizada. Se caracteriza clínicamente por una pérdida transitoria de la conciencia inmediatamente después de la lesión, seguida de un período de lucidez. La conciencia puede deteriorarse rápidamente debido al aumento de la presión intracraneal.

El hematoma subdural es el resultado de una hemorragia venosa debajo de la duramadre. La hemorragia subdural se puede clasificar como aguda, subaguda o crónica, según el curso temporal del desarrollo de los síntomas. Los síntomas resultan de la presión directa sobre la corteza debajo del sangrado. La tomografía computarizada de la cabeza a menudo muestra un déficit en forma de media luna.

El hematoma intracerebral es el resultado de una hemorragia dentro del parénquima de los hemisferios cerebrales. Puede ocurrir en el momento del trauma o puede aparecer unos días después (Cooper 1992). Los síntomas suelen ser dramáticos e incluyen una depresión aguda del nivel de conciencia y signos de aumento de la presión intracraneal, como dolor de cabeza, vómitos, convulsiones y coma. La hemorragia subaracnoidea puede ocurrir espontáneamente como resultado de la ruptura de un aneurisma de baya o puede ser causada por un traumatismo craneal.

En pacientes con cualquier forma de hematoma, el deterioro de la conciencia, la pupila dilatada del mismo lado y la hemiparesia contralateral sugieren un hematoma en expansión y la necesidad de una evaluación neuroquirúrgica inmediata. La compresión del tronco encefálico representa aproximadamente el 66% de las muertes por lesiones en la cabeza (Gennarelli y Kotapa 1992).

Contusión cerebral:

Esto se presenta como pérdida temporal de la conciencia o déficits neurológicos. La pérdida de memoria puede ser retrógrada (pérdida de la memoria de un período de tiempo anterior a la lesión) o anterógrada (pérdida de la memoria actual). Las tomografías computarizadas muestran múltiples hemorragias pequeñas aisladas en la corteza cerebral. Los pacientes tienen un mayor riesgo de hemorragia intracraneal posterior.

Lesiones difusas del tejido cerebral (Gennarelli y Kotapa 1992;Gorden 1991)

Concusión:

La conmoción cerebral leve se define como una interrupción de la función (como la memoria) que se resuelve rápidamente (menos de 24 horas), secundaria a un trauma. Esto incluye síntomas tan sutiles como la pérdida de memoria y tan obvios como la pérdida del conocimiento.

La conmoción cerebral clásica se manifiesta como una disfunción neurológica reversible, temporal y de resolución lenta, como pérdida de memoria, a menudo acompañada de una pérdida significativa de la conciencia (más de 5 minutos, menos de 6 horas). La tomografía computarizada es normal.

Lesión axonal difusa: 

Esto resulta en un estado comatoso prolongado (más de 6 horas). En la forma más leve, el coma tiene una duración de 6 a 24 horas y puede estar asociado con déficits neurológicos o cognitivos duraderos o permanentes. Un coma de forma moderada dura más de 24 horas y se asocia con una mortalidad del 20%. La forma grave muestra una disfunción del tronco encefálico con una duración del coma de más de 24 horas o incluso meses, debido a la participación del sistema de activación reticular.

Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial

Además de la historia y los exámenes neurológicos seriados y una herramienta de evaluación estándar como la escala de coma de Glasgow (tabla 2), los exámenes radiológicos son útiles para hacer un diagnóstico definitivo. Una tomografía computarizada de la cabeza es la prueba diagnóstica más importante que se debe realizar en pacientes con hallazgos neurológicos después de un traumatismo craneal (Gennarelli y Kotapa 1992; Gorden 1991; Johnson y Lee 1992), y permite una evaluación rápida y precisa de las lesiones quirúrgicas y no quirúrgicas en los pacientes gravemente heridos (Johnson y Lee 1992). La resonancia magnética (MR) es complementaria a la evaluación del traumatismo craneoencefálico. Muchas lesiones se identifican mediante imágenes de RM, como contusiones corticales, pequeños hematomas subdurales y lesiones axonales difusas que pueden no verse en los exámenes de TC (Sklar et al. 1992).

Tabla 2. Escala de Coma de Glasgow

Tratamiento y pronóstico

Los pacientes con traumatismo craneoencefálico deben derivarse a un servicio de urgencias y es importante una consulta neuroquirúrgica. Todos los pacientes que se sabe que están inconscientes durante más de 10 a 15 minutos, o que tienen una fractura de cráneo o una anomalía neurológica, requieren hospitalización y observación, porque existe la posibilidad de un deterioro tardío debido a la expansión de las lesiones masivas (Gennarelli y Kotapa 1992).

Según el tipo y la gravedad del traumatismo craneoencefálico, puede ser necesario el suministro de oxígeno suplementario, ventilación adecuada, disminución del agua cerebral mediante la administración intravenosa de agentes hiperosmolares de acción más rápida (p. ej., manitol), corticosteroides o diuréticos y descompresión quirúrgica. Se recomienda una rehabilitación adecuada en una etapa posterior.

Un estudio multicéntrico reveló que el 26% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave tuvieron una buena recuperación, el 16% tenían una discapacidad moderada y el 17% tenían una discapacidad grave o vegetativa (Gennarelli y Kotapa 1992). Un estudio de seguimiento también encontró dolor de cabeza persistente en el 79% de los casos más leves de lesiones en la cabeza y dificultades de memoria en el 59% (Gennarelli y Kotapa 1992).

Prevención

Los programas de educación sobre seguridad y salud para la prevención de accidentes relacionados con el trabajo deben instituirse a nivel de empresa para los trabajadores y la gerencia. Deben aplicarse medidas preventivas para mitigar la ocurrencia y la gravedad de las lesiones en la cabeza por causas relacionadas con el trabajo, como caídas y accidentes de transporte.

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Los primeros auxilios son la atención inmediata que se brinda a las víctimas de accidentes antes de que lleguen trabajadores médicos capacitados. Su objetivo es detener y, si es posible, revertir el daño. Se trata de medidas rápidas y sencillas, como despejar el paso del aire, aplicar presión sobre heridas sangrantes o rociar quemaduras químicas en los ojos o la piel.

Los factores críticos que dan forma a las instalaciones de primeros auxilios en un lugar de trabajo son el riesgo específico del trabajo y la disponibilidad de atención médica definitiva. El cuidado de una lesión por sierra de alta potencia es obviamente radicalmente diferente al de una inhalación química.

Desde la perspectiva de los primeros auxilios, una herida grave en el muslo que se produzca cerca de un hospital quirúrgico requiere poco más que un transporte adecuado; para la misma lesión en una zona rural a ocho horas del centro médico más cercano, los primeros auxilios incluirían, entre otras cosas, desbridamiento, ligadura de vasos sangrantes y administración de inmunoglobulina antitetánica y antibióticos.

Los primeros auxilios son un concepto fluido no solo en lo que se debe hacer (cuánto tiempo, qué tan complejo), sino en (entornos urbanos), liderados por sus Ayuntamientos, que son responsables de validar e integrar las herramientas en su propio contexto aportando sus necesidades y retos. puede hacerlo. Aunque se requiere una actitud muy cuidadosa, cada trabajador puede ser entrenado en los primeros cinco o diez normas puntuales de primeros auxilios. En algunas situaciones, la acción inmediata puede salvar la vida, una extremidad o la vista. Los compañeros de trabajo de las víctimas no deben quedarse paralizados mientras esperan la llegada del personal capacitado. Además, la lista de los "diez primeros" variará con cada lugar de trabajo y debe enseñarse en consecuencia.

Importancia de los Primeros Auxilios

En casos de paro cardíaco, la desfibrilación administrada dentro de los cuatro minutos produce tasas de supervivencia del 40 al 50 %, frente a menos del 5 % si se administra más tarde. Quinientas mil personas mueren de un paro cardíaco cada año solo en los Estados Unidos. Para lesiones oculares químicas, el enjuague inmediato con agua puede salvar la vista. Para las lesiones de la médula espinal, la inmovilización correcta puede marcar la diferencia entre la recuperación total y la parálisis. Para las hemorragias, la simple aplicación de la yema del dedo en un vaso sangrante puede detener la pérdida de sangre que amenaza la vida.

Incluso la atención médica más sofisticada del mundo a menudo no puede deshacer los efectos de los primeros auxilios deficientes.

Primeros Auxilios en el Contexto de la Organización General de Salud y Seguridad

La provisión de primeros auxilios siempre debe tener una relación directa con la organización general de salud y seguridad, porque los primeros auxilios en sí mismos no cubrirán más que una pequeña parte de la atención total de los trabajadores. Los primeros auxilios forman parte de la atención sanitaria total de los trabajadores. En la práctica, su aplicación dependerá en gran medida de las personas presentes en el momento del accidente, ya sean compañeros de trabajo o personal médico debidamente capacitado. Esta intervención inmediata debe ir seguida de atención médica especializada cuando sea necesario.

Los primeros auxilios y el tratamiento de emergencia en casos de accidente e indisposición de los trabajadores en el lugar de trabajo se enumeran como una parte importante de las funciones de los servicios de salud en el trabajo en el Convenio sobre los servicios de salud en el trabajo de la OIT (núm. 161), artículo 5, y en la Recomendación de el mismo nombre. Ambos adoptados en 1985, prevén el desarrollo progresivo de los servicios de salud ocupacional para todos los trabajadores.

Todo programa integral de seguridad y salud en el trabajo debe incluir los primeros auxilios, que contribuyen a minimizar las consecuencias de los accidentes y, por tanto, es uno de los componentes de la prevención terciaria. Existe un continuo que va desde el conocimiento de los riesgos laborales, su prevención, primeros auxilios, tratamiento de urgencia, asistencia médica complementaria y tratamiento especializado para la reinserción y readaptación laboral. Hay roles importantes que los profesionales de la salud ocupacional pueden desempeñar a lo largo de este continuo.

No es raro que se produzcan varios incidentes pequeños o accidentes menores antes de que ocurra un accidente grave. Los accidentes que requieren únicamente primeros auxilios representan una señal que debe ser escuchada y utilizada por los profesionales de seguridad y salud en el trabajo para orientar y promover la acción preventiva.

Relación con otros servicios relacionados con la salud

Las instituciones que pueden participar en la organización de primeros auxilios y brindar asistencia después de un accidente o enfermedad en el trabajo incluyen las siguientes:

• el servicio de salud ocupacional de la propia empresa u otras entidades de salud ocupacional
• otras instituciones que puedan prestar servicios, tales como: servicios de ambulancia; servicios públicos de emergencia y salvamento; hospitales, clínicas y centros de salud, tanto públicos como privados; médicos privados; centros de envenenamiento; defensa Civil; departamentos de bomberos; y policia

Cada una de estas instituciones tiene una variedad de funciones y capacidades, pero debe entenderse que lo que se aplica a un tipo de institución, digamos un centro de envenenamiento, en un país, no necesariamente se aplica a un centro de envenenamiento en otro país. El empleador, en consulta con, por ejemplo, el médico de la fábrica o asesores médicos externos, debe asegurarse de que las capacidades y las instalaciones de las instituciones médicas vecinas sean adecuadas para tratar las lesiones esperadas en caso de accidentes graves. Esta evaluación es la base para decidir qué instituciones se incluirán en el plan de referencia.

La cooperación de estos servicios relacionados es muy importante para brindar primeros auxilios adecuados, particularmente para las pequeñas empresas. Muchos de ellos pueden brindar asesoramiento sobre la organización de primeros auxilios y la planificación para emergencias. Hay buenas prácticas que son muy simples y efectivas; por ejemplo, incluso una tienda o una pequeña empresa puede invitar a los bomberos a visitar sus instalaciones. El empresario o propietario recibirá asesoramiento sobre prevención de incendios, control de incendios, planificación de emergencias, extintores, botiquín de primeros auxilios, etc. Por el contrario, el cuerpo de bomberos conocerá la empresa y estará listo para intervenir más rápida y eficientemente.

Hay muchas otras instituciones que pueden desempeñar un papel, como las asociaciones industriales y comerciales, las asociaciones de seguridad, las compañías de seguros, las organizaciones de normalización, los sindicatos y otras organizaciones no gubernamentales. Algunas de estas organizaciones pueden tener conocimientos sobre salud y seguridad ocupacional y pueden ser un recurso valioso en la planificación y organización de primeros auxilios.

Un enfoque organizado de primeros auxilios

Organización y planificación

Los primeros auxilios no se pueden planificar de forma aislada. Los primeros auxilios requieren un enfoque organizado que involucre personas, equipos y suministros, instalaciones, apoyo y arreglos para el retiro de víctimas y no víctimas del lugar de un accidente. La organización de los primeros auxilios debería ser un esfuerzo cooperativo en el que participen los empleadores, los servicios de salud pública y de salud en el trabajo, la inspección del trabajo, los directores de planta y las organizaciones no gubernamentales pertinentes. Involucrar a los propios trabajadores es esencial: a menudo son la mejor fuente sobre la probabilidad de accidentes en situaciones específicas.

Cualquiera que sea el grado de sofisticación o la ausencia de instalaciones, la secuencia de acciones a tomar en caso de un evento imprevisto debe determinarse de antemano. Esto debe hacerse teniendo debidamente en cuenta los riesgos o sucesos ocupacionales y no ocupacionales existentes y potenciales, así como las formas de obtener asistencia inmediata y adecuada. Las situaciones varían no sólo con el tamaño de la empresa sino también con su ubicación (en un pueblo o en una zona rural) y con el desarrollo del sistema de salud y de la legislación laboral a nivel nacional.

En cuanto a la organización de primeros auxilios, hay varias variables clave a considerar:

• tipo de trabajo y nivel de riesgo asociado
• peligros potenciales
• tamaño y diseño de la empresa
• otras características de la empresa (p. ej., configuración)
• disponibilidad de otros servicios de salud.

Tipo de trabajo y nivel de riesgo asociado

Los riesgos de lesiones varían mucho de una empresa y de una ocupación a otra. Incluso dentro de una misma empresa, como una metalmecánica, existen diferentes riesgos según el trabajador se dedique a la manipulación y corte de chapas (donde los cortes son frecuentes), soldadura (con riesgo de quemaduras y electrocución), montaje de piezas, o revestimiento de metal (que tiene el potencial de envenenamiento y lesiones en la piel). Los riesgos asociados con un tipo de trabajo varían según muchos otros factores, como el diseño y la antigüedad de la maquinaria utilizada, el mantenimiento del equipo, las medidas de seguridad aplicadas y su control periódico.

Las formas en que el tipo de trabajo o los riesgos asociados influyen en la organización de los primeros auxilios se han reconocido plenamente en la mayoría de las legislaciones relativas a los primeros auxilios. El equipo y los suministros necesarios para los primeros auxilios, o el número de personal de primeros auxilios y su formación, pueden variar de acuerdo con el tipo de trabajo y los riesgos asociados. Los países utilizan diferentes modelos para clasificarlos con el fin de planificar los primeros auxilios y decidir si se deben establecer requisitos más altos o más bajos. A veces se hace una distinción entre el tipo de trabajo y los riesgos potenciales específicos:

• bajo riesgo, por ejemplo, en oficinas o tiendas
• mayor riesgo, por ejemplo, en almacenes, granjas y en algunas fábricas y patios
• riesgos específicos o inusuales, por ejemplo, en la fabricación de acero (especialmente cuando se trabaja en hornos), coquización, fundición y procesamiento de materiales no ferrosos, forja, fundiciones; construcción naval; explotación de canteras, minería u otros trabajos subterráneos; trabajo en aire comprimido y operaciones de buceo; construcción, explotación forestal y carpintería; mataderos y plantas de procesamiento; transporte y envío; la mayoría de las industrias que involucran sustancias dañinas o peligrosas.

Peligros potenciales

Incluso en empresas que parecen limpias y seguras, pueden ocurrir muchos tipos de lesiones. Se pueden producir lesiones graves por caídas, golpes contra objetos o contacto con bordes afilados o vehículos en movimiento. Los requisitos específicos para primeros auxilios variarán dependiendo de si ocurre lo siguiente:

• caídas
• cortes graves, miembros amputados
• lesiones por aplastamiento y enredos
• alto riesgo de propagación de incendios y explosiones
• intoxicación por productos químicos en el trabajo
• otra exposición química
• electrocución
• exposición al calor o al frío excesivos
• falta de oxigeno
• exposición a agentes infecciosos, mordeduras y picaduras de animales.

Lo anterior es solo una guía general. La evaluación detallada de los riesgos potenciales en el entorno de trabajo ayuda mucho a identificar la necesidad de primeros auxilios.

Tamaño y diseño de la empresa.

Los primeros auxilios deben estar disponibles en todas las empresas, independientemente de su tamaño, teniendo en cuenta que la tasa de frecuencia de accidentes suele estar inversamente relacionada con el tamaño de la empresa.

En empresas más grandes, la planificación y organización de primeros auxilios puede ser más sistemática. Esto se debe a que los talleres individuales tienen funciones distintas y la mano de obra se distribuye de manera más específica que en las empresas más pequeñas. Por lo tanto, el equipo, los suministros y las instalaciones para primeros auxilios, y el personal de primeros auxilios y su capacitación, normalmente se pueden organizar con mayor precisión en respuesta a los peligros potenciales en una empresa grande que en una más pequeña. Sin embargo, los primeros auxilios también se pueden organizar de manera efectiva en empresas más pequeñas.

Los países utilizan diferentes criterios para la planificación de los primeros auxilios de acuerdo con el tamaño y otras características de la empresa. No se puede establecer una regla general. En el Reino Unido, las empresas con menos de 150 trabajadores y de bajo riesgo, o las empresas con menos de 50 trabajadores y con mayor riesgo, se consideran pequeñas, y se aplican criterios diferentes para la planificación de los primeros auxilios en comparación con las empresas donde el número de trabajadores presentes en el trabajo excede estos límites. En Alemania, el enfoque es diferente: siempre que se esperen menos de 20 trabajadores en el trabajo, se aplicaría un conjunto de criterios; si el número de trabajadores supera los 20, se utilizarán otros criterios. En Bélgica, se aplica un conjunto de criterios a las empresas industriales con 20 trabajadores o menos, otro a las que tienen entre 20 y 500 trabajadores y un tercero a las que tienen 1,000 trabajadores o más.

Otras características de la empresa

La configuración de la empresa (es decir, el sitio o sitios donde trabajan los trabajadores) es importante para la planificación y organización de los primeros auxilios. Una empresa puede estar ubicada en un sitio o distribuida en varios sitios, ya sea dentro de una ciudad o región, o incluso en un país. Los trabajadores pueden ser asignados a áreas fuera del establecimiento central de la empresa, como en agricultura, madera, construcción u otros oficios. Esto influirá en la provisión de equipos y suministros, el número y distribución del personal de primeros auxilios y los medios para el rescate de los trabajadores lesionados y su transporte a atención médica más especializada.

Algunas empresas son de carácter temporal o estacional. Esto implica que algunos lugares de trabajo existen solo temporalmente o que en un mismo lugar de trabajo algunas funciones se realizarán solo en ciertos períodos de tiempo y, por lo tanto, pueden implicar diferentes riesgos. Los primeros auxilios deben estar disponibles siempre que se necesiten, independientemente de la situación cambiante, y planificados en consecuencia.

En algunas situaciones, los empleados de más de un empleador trabajan juntos en empresas conjuntas o de manera ad hoc, como en la edificación y la construcción. En tales casos, los empleadores pueden hacer arreglos para mancomunar su provisión de primeros auxilios. Es necesaria una asignación clara de responsabilidades, así como una comprensión clara por parte de los trabajadores de cada empleador de cómo se brindan los primeros auxilios. Los empleadores deben asegurarse de que los primeros auxilios organizados para esta situación particular sean lo más simples posible.

Disponibilidad de otros servicios de salud

El nivel de capacitación y el alcance de la organización de primeros auxilios está dictado, en esencia, por la proximidad de la empresa y su integración con los servicios de salud fácilmente disponibles. Con un buen respaldo cercano, evitar demoras en el transporte o pedir ayuda puede ser más crucial para un buen resultado que la aplicación hábil de maniobras médicas. El programa de primeros auxilios de cada lugar de trabajo debe adaptarse y convertirse en una extensión del centro médico que brinda la atención definitiva a sus trabajadores lesionados.

Requisitos básicos de un programa de primeros auxilios

Los primeros auxilios deben considerarse parte de la buena gestión y de la seguridad en el trabajo. La experiencia en países donde los primeros auxilios están fuertemente establecidos sugiere que la mejor manera de garantizar la provisión efectiva de primeros auxilios es hacerlos obligatorios por ley. En los países que han optado por este enfoque, los requisitos principales se establecen en la legislación específica o, más comúnmente, en los códigos laborales nacionales o reglamentos similares. En estos casos, las normas subsidiarias contienen disposiciones más detalladas. En la mayoría de los casos, la responsabilidad general del empleador de proporcionar y organizar los primeros auxilios se establece en la legislación básica habilitante. Los elementos básicos de un programa de primeros auxilios incluyen lo siguiente:

Equipos, suministros e instalaciones

• equipo para rescatar a la víctima en el lugar del accidente a fin de evitar daños mayores (p. ej., en caso de incendio, gaseado, electrocución)
• botiquines de primeros auxilios, botiquines o recipientes similares, con una cantidad suficiente de los materiales y aparatos necesarios para la prestación de primeros auxilios básicos
• equipos y suministros especializados que pueden ser necesarios en empresas que impliquen riesgos específicos o inusuales en el trabajo
• una sala de primeros auxilios adecuadamente identificada o una instalación similar donde se puedan administrar los primeros auxilios
• provisión de medios de evacuación y transporte de emergencia de las personas lesionadas a la instalación de primeros auxilios o a los sitios donde se dispone de atención médica adicional
• medios para dar la alarma y comunicar la alerta

Recursos humanos

• selección, capacitación y readiestramiento de personas idóneas para administrar primeros auxilios, su designación y ubicación en sitios críticos en toda la empresa, y la garantía de que están permanentemente disponibles y accesibles
• readiestramiento, incluidos ejercicios prácticos que simulan situaciones de emergencia, teniendo debidamente en cuenta los riesgos laborales específicos de la empresa

Otro

• establecimiento de un plan, incluidos los vínculos entre los servicios de salud o de salud pública pertinentes, con miras a la prestación de atención médica después de los primeros auxilios
• educación e información de todos los trabajadores sobre la prevención de accidentes y lesiones, y las acciones que los trabajadores deben tomar después de una lesión (por ejemplo, una ducha inmediatamente después de una quemadura química)
• información sobre las disposiciones en materia de primeros auxilios, y la actualización periódica de esta información
• publicación de información, guías visuales (p. ej., carteles) e instrucción sobre primeros auxilios, y planes con vistas a la prestación de atención médica después de los primeros auxilios
• mantenimiento de registros (el registro de atención de primeros auxilios es un informe interno que proporcionará información sobre la salud de la víctima, además de contribuir a la seguridad en el trabajo; debe incluir información sobre: ​​el accidente (hora, lugar, ocurrencia), el tipo y la gravedad de la lesión, los primeros auxilios proporcionados, la atención médica adicional solicitada, el nombre de la víctima y los nombres de los testigos y otros trabajadores involucrados, especialmente los que transportan a la víctima)

Aunque la responsabilidad básica de implementar un programa de primeros auxilios recae en el empleador, sin la plena participación de los trabajadores, los primeros auxilios no pueden ser efectivos. Por ejemplo, los trabajadores pueden necesitar cooperar en operaciones de rescate y primeros auxilios; por lo tanto, deben ser informados sobre los arreglos de primeros auxilios y deben hacer sugerencias, basadas en su conocimiento del lugar de trabajo. El empleador debería exhibir instrucciones escritas sobre primeros auxilios, preferiblemente en forma de carteles, en lugares estratégicos dentro de la empresa. Además, el empleador debería organizar reuniones informativas para todos los trabajadores. Las siguientes son partes esenciales de la sesión informativa:

• la organización de primeros auxilios en la empresa, incluido el procedimiento para acceder a atención adicional
• colegas que han sido designados como personal de primeros auxilios
• formas en que se debe comunicar la información sobre un accidente y a quién
• ubicación del botiquín de primeros auxilios
• ubicación de la sala de primeros auxilios
• ubicación del equipo de rescate
• que deben hacer los trabajadores en caso de accidente
• ubicación de las rutas de escape
• acciones de los trabajadores después de un accidente
• formas de apoyar al personal de primeros auxilios en su tarea.

Personal de primeros auxilios

El personal de primeros auxilios son personas en el lugar, generalmente trabajadores que están familiarizados con las condiciones específicas de trabajo, y que pueden no estar médicamente calificados, pero deben estar capacitados y preparados para realizar tareas muy específicas. No todos los trabajadores son aptos para ser capacitados para brindar primeros auxilios. El personal de primeros auxilios debe seleccionarse con cuidado, teniendo en cuenta atributos como la fiabilidad, la motivación y la capacidad para hacer frente a las personas en una situación de crisis.

Tipo y numero

Las regulaciones nacionales para primeros auxilios varían con respecto al tipo y número de personal de primeros auxilios requerido. En algunos países se hace hincapié en el número de personas empleadas en el lugar de trabajo. En otros países, los criterios primordiales son los riesgos potenciales en el trabajo. En otros, se tienen en cuenta ambos factores. En países con una larga tradición de prácticas de seguridad y salud en el trabajo y donde la frecuencia de accidentes es menor, se suele prestar más atención al tipo de personal de primeros auxilios. En países donde los primeros auxilios no están regulados, normalmente se hace hincapié en la cantidad de personal de primeros auxilios.

En la práctica se puede distinguir entre dos tipos de personal de primeros auxilios:

• el socorrista de nivel básico, que recibe la formación básica que se describe a continuación y que reúne los requisitos para el nombramiento cuando el riesgo potencial en el trabajo es bajo
• el socorrista de nivel avanzado, que recibirá la formación básica y avanzada y calificará para el nombramiento donde el riesgo potencial sea mayor, especial o inusual.

Los siguientes cuatro ejemplos son indicativos de las diferencias en el enfoque utilizado para determinar el tipo y la cantidad de personal de primeros auxilios en diferentes países:

Reino Unido

• Si el trabajo implica riesgos relativamente bajos solamente, no se requiere personal de primeros auxilios a menos que haya 150 o más trabajadores presentes en el trabajo; en este caso se considera adecuada una proporción de un socorrista por cada 150 trabajadores. Incluso si hay menos de 150 trabajadores en el trabajo, el empleador debe designar a una "persona designada" en todo momento cuando los trabajadores estén presentes.
• En caso de que el trabajo implique mayor riesgo, normalmente se requerirá un socorrista cuando el número de trabajadores en el trabajo esté entre 50 y 150. Si en el trabajo hay más de 150 trabajadores, se requerirá un socorrista adicional por cada 150 y, si el número de trabajadores en el trabajo es inferior a 50, se debe designar una "persona designada".
• Si el riesgo potencial es inusual o especial, se necesitará, además del número de personal de primeros auxilios ya requerido según los criterios establecidos anteriormente, una persona adicional que será capacitada específicamente en primeros auxilios en caso de accidentes que surjan de estos peligros inusuales o especiales (el socorrista ocupacional).

Bélgica

• Por lo general, se requiere un socorrista por cada 20 trabajadores presentes en el trabajo. Sin embargo, se requiere un miembro del personal de salud ocupacional de tiempo completo si existen riesgos especiales y si el número de trabajadores excede los 500, o en el caso de cualquier empresa donde el número de trabajadores en el sitio sea de 1,000 o más.
• Cierto grado de flexibilidad es posible de acuerdo con situaciones particulares.

Alemania

• Se requiere un socorrista si hay 20 o menos trabajadores presentes en el trabajo.
•  Si hay más de 20 trabajadores presentes, el número de socorristas debe ser el 5% de los que trabajan en oficinas o comercio general, o el 10% en todas las demás empresas. Dependiendo de otras medidas que pueda haber tomado la empresa para hacer frente a emergencias y accidentes, estos números pueden ser revisados.
• Si el trabajo involucra riesgos inusuales o específicos (por ejemplo, si se involucran sustancias peligrosas), se debe proporcionar y capacitar a un tipo especial de personal de primeros auxilios; no se estipula un número específico para dicho personal (es decir, se aplican los números mencionados anteriormente).
• Si hay más de 500 trabajadores presentes y si existen peligros inusuales o especiales (quemaduras, intoxicaciones, electrocuciones, deterioro de funciones vitales como paro respiratorio o cardíaco), se debe poner a disposición personal de tiempo completo especialmente capacitado para tratar los casos en que un retraso en la llegada de no más de 10 minutos puede ser permitido. Esta disposición se aplicará en la mayoría de los sitios de construcción más grandes donde varias empresas a menudo emplean una fuerza laboral de varios cientos de trabajadores.

Nueva Zelanda

• Si están presentes más de cinco trabajadores, se designa a un empleado que se encarga de los equipos, suministros e instalaciones de primeros auxilios.
• Si hay más de 50 personas presentes, la persona designada debe ser una enfermera registrada o tener un certificado (emitido por la Asociación de Ambulancias de St. John o la Sociedad de la Cruz Roja de Nueva Zelanda).

Formación

La formación del personal de primeros auxilios es el factor más importante que determina la eficacia de los primeros auxilios organizados. Los programas de capacitación dependerán de las circunstancias dentro de la empresa, especialmente el tipo de trabajo y los riesgos involucrados.

Entrenamiento Básico

Los programas básicos de formación suelen ser del orden de 10 horas. Este es un mínimo. Los programas se pueden dividir en dos partes, que se ocupan de las tareas generales a realizar y la entrega real de primeros auxilios. Cubrirán las áreas enumeradas a continuación.

Tareas generales

• cómo se organizan los primeros auxilios
• cómo evaluar la situación, la magnitud y gravedad de las lesiones y la necesidad de ayuda médica adicional
• cómo proteger a la víctima contra más lesiones sin crear un riesgo para uno mismo; la ubicación y el uso del equipo de rescate
• cómo observar e interpretar el estado general de la víctima (p. ej., pérdida del conocimiento, dificultad respiratoria y cardiovascular, hemorragia)
• la ubicación, el uso y el mantenimiento de equipos e instalaciones de primeros auxilios
• el plan de acceso a la atención adicional.

Entrega de primeros auxilios

El objetivo es brindar conocimientos básicos y entrega de primeros auxilios. En el nivel básico, esto incluye, por ejemplo:

• heridas
• sangría
• huesos o articulaciones fracturadas
• lesiones por aplastamiento (p. ej., en el tórax o el abdomen)
• pérdida del conocimiento, especialmente si se acompaña de dificultades respiratorias o paro
• lesiones en los ojos
• quemaduras
• presión arterial baja o shock
• higiene personal en el tratamiento de heridas
• cuidado de los dedos amputados.

Entrenamiento Avanzado

El objetivo de la formación avanzada es la especialización más que la integralidad. Tiene especial importancia en relación con los siguientes tipos de situaciones (aunque los programas específicos normalmente se ocupan solo de algunas de ellas, según las necesidades, y su duración varía considerablemente):

• reanimación cardiopulmonar
• envenenamiento (intoxicación)
• lesiones causadas por la corriente eléctrica
• quemaduras severas
• lesiones oculares graves
• lesiones en la piel
• contaminación por material radiactivo (contaminación interna y de la piel o heridas)
• otros procedimientos específicos de peligros (p. ej., estrés por calor y frío, emergencias de buceo).

Materiales e Instituciones de Capacitación

Existe una gran cantidad de literatura disponible sobre programas de capacitación en primeros auxilios. Las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y varias organizaciones en muchos países han publicado material que cubre gran parte del programa de formación básica. Este material debe ser consultado en el diseño de programas de formación reales, aunque puede ser necesario adaptarlo a los requisitos específicos de los primeros auxilios en el trabajo (a diferencia de los primeros auxilios después de accidentes de tráfico, por ejemplo).

Los programas de formación deberían ser aprobados por la autoridad competente o un organismo técnico autorizado para ello. En muchos casos, puede ser la Sociedad Nacional de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja o instituciones relacionadas. A veces, las asociaciones de seguridad, las asociaciones industriales o comerciales, las instituciones de salud, ciertas organizaciones no gubernamentales y la inspección del trabajo (o sus órganos subsidiarios) pueden contribuir al diseño y la provisión del programa de capacitación para adaptarse a situaciones específicas.

Esta autoridad también debe ser responsable de evaluar al personal de primeros auxilios al finalizar su capacitación. Deben designarse examinadores independientes de los programas de formación. Al completar con éxito el examen, los candidatos deben recibir un certificado en el que el empleador o la empresa basará su nombramiento. La certificación debería ser obligatoria y debería seguir también cursos de actualización, otras instrucciones o participación en trabajos de campo o demostraciones.

Equipos, Suministros e Instalaciones de Primeros Auxilios

El empleador es responsable de proporcionar al personal de primeros auxilios el equipo, los suministros y las instalaciones adecuados.

Botiquines, botiquines y recipientes similares

En algunos países, solo se establecen en las reglamentaciones los requisitos principales (p. ej., que se incluyan cantidades adecuadas de materiales y aparatos apropiados, y que el empleador debe determinar exactamente qué se puede requerir, según el tipo de trabajo, los riesgos asociados y la configuración de la empresa). En la mayoría de los países, sin embargo, se han establecido requisitos más específicos, con alguna distinción en cuanto al tamaño de la empresa y el tipo de trabajo y los riesgos potenciales involucrados.

Contenido básico

El contenido de estos contenedores obviamente debe coincidir con las habilidades del personal de primeros auxilios, la disponibilidad de un médico de fábrica u otro personal de salud y la proximidad de una ambulancia o servicio de emergencia. Cuanto más elaboradas sean las tareas del personal de primeros auxilios, más completo debe ser el contenido de los contenedores. Un botiquín de primeros auxilios relativamente simple generalmente incluirá los siguientes elementos:

• apósito adhesivo estéril envuelto individualmente
• vendajes (y vendajes de presión, en su caso)
• una variedad de aderezos
• sábanas estériles para quemaduras
• almohadillas estériles para los ojos
• vendajes triangulares
• pernos de seguridad
• un par de tijeras
• Solución antiséptica
• bolas de algodón
• una tarjeta con instrucciones de primeros auxilios
• bolsas de plástico estériles
• acceso al hielo.

Destino

Los botiquines de primeros auxilios siempre deben ser de fácil acceso, cerca de áreas donde puedan ocurrir accidentes. Debería poder llegar a ellos en uno o dos minutos. Deben estar hechos de materiales adecuados y deben proteger el contenido del calor, la humedad, el polvo y el abuso. Deben identificarse claramente como material de primeros auxilios; en la mayoría de los países, están marcados con una cruz blanca o una media luna blanca, según corresponda, sobre un fondo verde con bordes blancos.

Si la empresa se subdivide en departamentos o tiendas, debe haber por lo menos un botiquín de primeros auxilios disponible en cada unidad. Sin embargo, el número real de cajas requeridas se determinará sobre la base de la evaluación de necesidades realizada por el empleador. En algunos países se ha establecido por ley el número de contenedores necesarios, así como su contenido.

Equipos auxiliares

Los botiquines pequeños de primeros auxilios siempre deben estar disponibles cuando los trabajadores están fuera del establecimiento en sectores como la explotación forestal, el trabajo agrícola o la construcción; donde trabajan solos, en pequeños grupos o en lugares aislados; donde el trabajo implica viajar a áreas remotas; o donde se utilicen herramientas o maquinarias muy peligrosas. El contenido de dichos botiquines, que también deberían estar fácilmente disponibles para los trabajadores por cuenta propia, variará según las circunstancias, pero siempre deben incluir:

• algunos aderezos medianos
• un vendaje
• un vendaje triangular
• pasadores de seguridad

Equipos y suministros especializados

Es posible que se necesite equipo adicional para la prestación de primeros auxilios cuando existan riesgos inusuales o específicos. Por ejemplo, si existe la posibilidad de intoxicaciones, los antídotos deben estar disponibles de inmediato en un recipiente separado, aunque debe quedar claro que su administración está sujeta a instrucciones médicas. Existen largas listas de antídotos, muchos para situaciones específicas. Los riesgos potenciales determinarán qué antídotos se necesitan.

Los equipos y materiales especializados siempre deben estar ubicados cerca de los sitios de posibles accidentes y en la sala de primeros auxilios. El transporte del equipo desde una ubicación central, como un centro de servicios de salud en el trabajo, hasta el lugar del accidente puede llevar demasiado tiempo.

Equipo de salvamento

En algunas situaciones de emergencia, puede ser necesario un equipo de rescate especializado para sacar o desenredar a la víctima de un accidente. Aunque puede no ser fácil de predecir, ciertas situaciones de trabajo (como trabajar en espacios confinados, en altura o sobre el agua) pueden tener un alto potencial para este tipo de incidentes. El equipo de rescate puede incluir elementos tales como ropa de protección, mantas para combatir incendios, extintores, respiradores, aparatos de respiración autónomos, dispositivos de corte y gatos mecánicos o hidráulicos, así como equipos tales como cuerdas, arneses y camillas especializadas para mover el víctima. También debe incluir cualquier otro equipo necesario para proteger al personal de primeros auxilios de convertirse en víctimas en el transcurso de la prestación de primeros auxilios. Si bien los primeros auxilios deben administrarse antes de trasladar al paciente, también deben proporcionarse medios sencillos para transportar a una persona lesionada o enferma desde la escena del accidente hasta el centro de primeros auxilios. Las camillas siempre deben estar accesibles.

La sala de primeros auxilios

Se debe disponer de una habitación o rincón preparado para la administración de primeros auxilios. Dichas instalaciones son requeridas por las regulaciones en muchos países. Normalmente, las salas de primeros auxilios son obligatorias cuando hay más de 500 trabajadores en el trabajo o cuando existe un riesgo potencial alto o específico en el trabajo. En otros casos, debe haber alguna instalación disponible, aunque no sea una habitación separada, por ejemplo, un rincón preparado con al menos el mobiliario mínimo de una sala de primeros auxilios a gran escala, o incluso una esquina de una oficina con un asiento, lavabos y botiquín de primeros auxilios en el caso de una pequeña empresa. Idealmente, una sala de primeros auxilios debería:

• ser accesible para camillas y debe tener acceso a una ambulancia u otro medio de transporte a un hospital
• ser lo suficientemente grande como para contener un sofá, con espacio para que las personas trabajen a su alrededor
• mantenerse limpio, bien ventilado, bien iluminado y mantenido en buen estado
• reservarse para la administración de primeros auxilios
• estar claramente identificado como un centro de primeros auxilios, estar debidamente marcado y estar bajo la responsabilidad del personal de primeros auxilios
• disponer de agua corriente limpia, preferentemente tanto caliente como fría, jabón y cepillo de uñas. Si no hay agua corriente disponible, el agua debe guardarse en recipientes desechables cerca del botiquín de primeros auxilios para el lavado y la irrigación de los ojos.
• incluya toallas, almohadas y frazadas, ropa limpia para uso del personal de primeros auxilios y un contenedor de basura.

Sistemas de comunicación y referencia

Medios para comunicar la alerta

Después de un accidente o una enfermedad repentina, es importante que se establezca contacto inmediato con el personal de primeros auxilios. Esto requiere medios de comunicación entre las áreas de trabajo, el personal de primeros auxilios y la sala de primeros auxilios. Las comunicaciones por teléfono pueden ser preferibles, especialmente si las distancias superan los 200 metros, pero esto no será posible en todos los establecimientos. Los medios acústicos de comunicación, como una bocina o un zumbador, pueden servir como sustituto siempre que se pueda asegurar que el personal de primeros auxilios llegue rápidamente al lugar del accidente. Las líneas de comunicación deben estar preestablecidas. Las solicitudes de atención médica avanzada o especializada, o de ambulancia o servicio de urgencias, se realizan normalmente por teléfono. El empleador debería asegurarse de que todas las direcciones, nombres y números de teléfono pertinentes estén claramente publicados en toda la empresa y en la sala de primeros auxilios, y que estén siempre disponibles para el personal de primeros auxilios.

Acceso a atención adicional

Siempre se debe prever la necesidad de derivar a la víctima a una atención médica más avanzada o especializada. El empleador debe tener planes para tal referencia, de modo que cuando surja el caso, todos los involucrados sepan exactamente qué hacer. En algunos casos, los sistemas de derivación serán bastante sencillos, pero en otros pueden ser elaborados, especialmente cuando se trata de riesgos inusuales o especiales en el trabajo. En la industria de la construcción, por ejemplo, puede ser necesaria la derivación después de caídas o aplastamientos graves, y el punto final de la derivación probablemente sea un hospital general, con instalaciones ortopédicas o quirúrgicas adecuadas. En el caso de una planta química, el punto final de derivación será un centro de toxicología o un hospital con instalaciones adecuadas para el tratamiento de intoxicaciones. No existe un patrón uniforme. Cada plan de referencia se adaptará a las necesidades de la empresa en cuestión, especialmente si se trata de riesgos más altos, específicos o inusuales. Este plan de derivación es una parte importante del plan de emergencia de la empresa.

El plan de derivación debe estar respaldado por un sistema de comunicación y medios para el transporte de la víctima. En algunos casos, esto puede involucrar sistemas de comunicación y transporte organizados por la propia empresa, especialmente en el caso de empresas más grandes o más complejas. En empresas más pequeñas, es posible que el transporte de heridos deba depender de capacidad externa, como sistemas de transporte público, servicios públicos de ambulancia, taxis, etc. Deben establecerse sistemas de reserva o alternativos.

Los procedimientos para condiciones de emergencia deben comunicarse a todos: trabajadores (como parte de su información general sobre salud y seguridad), socorristas, oficiales de seguridad, servicios de salud ocupacional, establecimientos de salud a los que se puede derivar una víctima e instituciones que juegan un papel en las comunicaciones y el transporte de la víctima (p. ej., servicios telefónicos, servicios de ambulancia, empresas de taxis, etc.).

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Las exposiciones ocupacionales representan solo una pequeña proporción del número total de cánceres en toda la población. Se ha estimado que el 4 % de todos los cánceres pueden atribuirse a exposiciones ocupacionales, según datos de los Estados Unidos, con un rango de incertidumbre del 2 al 8 %. Esto implica que incluso la prevención total de los cánceres inducidos por el trabajo daría como resultado solo una reducción marginal en las tasas nacionales de cáncer.

Sin embargo, por varias razones, esto no debería desalentar los esfuerzos para prevenir los cánceres inducidos por el trabajo. Primero, la estimación del 4% es una cifra promedio para toda la población, incluidas las personas no expuestas. Entre las personas realmente expuestas a carcinógenos ocupacionales, la proporción de tumores atribuibles a la ocupación es mucho mayor. En segundo lugar, las exposiciones ocupacionales son peligros evitables a los que las personas están expuestas de forma involuntaria. Una persona no debería tener que aceptar un mayor riesgo de cáncer en ninguna ocupación, especialmente si se conoce la causa. Tercero, los cánceres inducidos por el trabajo pueden prevenirse mediante la regulación, en contraste con los cánceres asociados con factores del estilo de vida.

La prevención del cáncer inducido por el trabajo implica al menos dos etapas: primero, la identificación de un compuesto específico o entorno laboral como cancerígeno; y segundo, imponer un control regulatorio adecuado. Los principios y la práctica del control reglamentario de los peligros de cáncer conocidos o sospechados en el entorno laboral varían considerablemente, no solo entre las diferentes partes del mundo desarrollado y en desarrollo, sino también entre países de desarrollo socioeconómico similar.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) en Lyon, Francia, recopila y evalúa sistemáticamente datos epidemiológicos y experimentales sobre carcinógenos sospechosos o conocidos. Las evaluaciones se presentan en una serie de monografías, que proporcionan una base para las decisiones sobre las reglamentaciones nacionales sobre la producción y el uso de compuestos cancerígenos (ver "Carcinógenos ocupacionales", más arriba.

Antecedentes históricos

La historia del cáncer ocupacional se remonta al menos a 1775, cuando Sir Percivall Pott publicó su informe clásico sobre el cáncer de escroto en los deshollinadores, relacionando la exposición al hollín con la incidencia del cáncer. El hallazgo tuvo un impacto inmediato en el sentido de que en algunos países se concedió a los barrenderos el derecho a bañarse al final de la jornada laboral. Los estudios actuales de barridos indican que el cáncer de escroto y de piel ahora está bajo control, aunque los barridos todavía tienen un mayor riesgo de varios otros tipos de cáncer.

En la década de 1890, un cirujano de un hospital cercano informó sobre un grupo de cáncer de vejiga en una fábrica alemana de tintes. Los compuestos causantes se identificaron más tarde como aminas aromáticas, y ahora aparecen en las listas de sustancias cancerígenas en la mayoría de los países. Ejemplos posteriores incluyen cáncer de piel en pintores de radiodial, cáncer de nariz y senos nasales entre trabajadores de la madera causado por la inhalación de polvo de madera y la "enfermedad del hilandero de mulas", es decir, cáncer de escroto entre trabajadores de la industria del algodón causado por neblina de aceite mineral. La leucemia inducida por la exposición al benceno en la industria de reparación y fabricación de calzado también representa un peligro que se ha reducido tras la identificación de carcinógenos en el lugar de trabajo.

En el caso de vincular la exposición al asbesto con el cáncer, esta historia ilustra una situación con un lapso de tiempo considerable entre la identificación del riesgo y la acción regulatoria. Los resultados epidemiológicos que indicaban que la exposición al asbesto estaba asociada con un mayor riesgo de cáncer de pulmón ya comenzaban a acumularse en la década de 1930. Alrededor de 1955 apareció evidencia más convincente, pero no fue sino hasta mediados de la década de 1970 que se iniciaron los pasos efectivos para la acción regulatoria.

La identificación de los peligros asociados con el cloruro de vinilo representa una historia diferente, en la que la pronta acción regulatoria siguió a la identificación del carcinógeno. En la década de 1960, la mayoría de los países habían adoptado un valor límite de exposición para el cloruro de vinilo de 500 partes por millón (ppm). En 1974, los primeros informes de un aumento de la frecuencia del raro tumor hepático angiosarcoma entre los trabajadores del cloruro de vinilo pronto fueron seguidos por estudios experimentales positivos en animales. Luego de que el cloruro de vinilo fuera identificado como cancerígeno, se tomaron acciones regulatorias para una pronta reducción de la exposición al límite actual de 1 a 5 ppm.

Métodos utilizados para la identificación de carcinógenos ocupacionales

Los métodos en los ejemplos históricos citados anteriormente van desde observaciones de grupos de enfermedades por médicos astutos hasta estudios epidemiológicos más formales, es decir, investigaciones de la tasa de enfermedad (tasa de cáncer) entre seres humanos. Los resultados de los estudios epidemiológicos son de gran relevancia para las evaluaciones del riesgo para los seres humanos. Un inconveniente importante de los estudios epidemiológicos del cáncer es que se necesita un período de tiempo prolongado, por lo general de al menos 15 años, para demostrar y evaluar los efectos de una exposición a un carcinógeno potencial. Esto no es satisfactorio para fines de vigilancia, y se deben aplicar otros métodos para una evaluación más rápida de las sustancias introducidas recientemente. Desde principios de este siglo, los estudios de carcinogenicidad en animales se han utilizado para este fin. Sin embargo, la extrapolación de animales a humanos introduce una incertidumbre considerable. Los métodos también tienen limitaciones en el sentido de que se debe seguir a un gran número de animales durante varios años.

La necesidad de métodos con una respuesta más rápida se satisfizo en parte en 1971, cuando se introdujo la prueba de mutagenicidad a corto plazo (prueba de Ames). Esta prueba utiliza bacterias para medir la actividad mutagénica de una sustancia (su capacidad para causar cambios irreparables en el material genético celular, el ADN). Un problema en la interpretación de los resultados de las pruebas bacterianas es que no todas las sustancias que causan cánceres humanos son mutagénicas, y no todos los mutágenos bacterianos se consideran riesgosos de cáncer para los seres humanos. Sin embargo, el hallazgo de que una sustancia es mutagénica generalmente se toma como una indicación de que la sustancia podría representar un peligro de cáncer para los humanos.

Durante los últimos 15 años se han desarrollado nuevos métodos genéticos y de biología molecular, con el objetivo de detectar riesgos de cáncer en humanos. Esta disciplina se denomina “epidemiología molecular”. Los eventos genéticos y moleculares se estudian para aclarar el proceso de formación del cáncer y así desarrollar métodos para la detección temprana del cáncer o indicaciones de un mayor riesgo de desarrollo de cáncer. Estos métodos incluyen el análisis del daño al material genético y la formación de enlaces químicos (aductos) entre los contaminantes y el material genético. La presencia de aberraciones cromosómicas indica claramente efectos sobre el material genético que pueden estar asociados con el desarrollo del cáncer. Sin embargo, el papel de los hallazgos epidemiológicos moleculares en la evaluación del riesgo de cáncer humano aún no se ha determinado, y se están realizando investigaciones para indicar más claramente cómo se deben interpretar los resultados de estos análisis.

Vigilancia y Detección

Las estrategias para la prevención de los cánceres inducidos por el trabajo difieren de las aplicadas para el control del cáncer asociado con el estilo de vida u otras exposiciones ambientales. En el campo laboral, la principal estrategia para el control del cáncer ha sido la reducción o eliminación total de la exposición a los agentes cancerígenos. Los métodos basados ​​en la detección temprana mediante programas de tamizaje, como los que se aplican para el cáncer de cuello uterino o el cáncer de mama, han tenido una importancia muy limitada en salud ocupacional.

Vigilancia

La información de los registros de población sobre las tasas de cáncer y la ocupación se puede utilizar para la vigilancia de las frecuencias de cáncer en diversas ocupaciones. Se han aplicado varios métodos para obtener dicha información, dependiendo de los registros disponibles. Las limitaciones y posibilidades dependen en gran medida de la calidad de la información de los registros. La información sobre la tasa de enfermedad (frecuencia del cáncer) generalmente se obtiene de los registros de cáncer locales o nacionales (ver más abajo) o de los datos del certificado de defunción, mientras que la información sobre la composición por edades y el tamaño de los grupos ocupacionales se obtiene de los registros de población.

El ejemplo clásico de este tipo de información son los “Suplementos decenales sobre mortalidad ocupacional”, publicados en el Reino Unido desde finales del siglo XIX. Estas publicaciones utilizan la información de los certificados de defunción sobre la causa de la muerte y la ocupación, junto con los datos del censo sobre la frecuencia de las ocupaciones en toda la población, para calcular las tasas de mortalidad por causas específicas en diferentes ocupaciones. Este tipo de estadística es una herramienta útil para monitorear la frecuencia de cáncer en ocupaciones con riesgos conocidos, pero su capacidad para detectar riesgos previamente desconocidos es limitada. Este tipo de enfoque también puede tener problemas asociados con las diferencias sistemáticas en la codificación de las ocupaciones en los certificados de defunción y en los datos del censo.

El uso de números de identificación personal en los países nórdicos ha ofrecido una oportunidad especial para vincular datos de censos individuales sobre ocupaciones con datos de registro de cáncer y para calcular directamente las tasas de cáncer en diferentes ocupaciones. En Suecia, se ha puesto a disposición de los investigadores un enlace permanente de los censos de 1960 y 1970 y la incidencia de cáncer durante los años siguientes, que se ha utilizado para un gran número de estudios. Este Registro Sueco de Cáncer y Medio Ambiente se ha utilizado para una encuesta general de ciertos tipos de cáncer tabulados por ocupación. La encuesta fue iniciada por un comité gubernamental que investiga los peligros en el entorno laboral. Se han realizado vínculos similares en los demás países nórdicos.

En general, las estadísticas basadas en la incidencia del cáncer y los datos del censo recopilados de forma rutinaria tienen la ventaja de que facilitan el suministro de grandes cantidades de información. El método proporciona información sobre las frecuencias de cáncer con respecto a la ocupación únicamente, no en relación con ciertas exposiciones. Esto introduce una dilución considerable de las asociaciones, ya que la exposición puede diferir considerablemente entre individuos en la misma ocupación. Estudios epidemiológicos del tipo de cohorte (donde la experiencia de cáncer entre un grupo de trabajadores expuestos se compara con la de trabajadores no expuestos emparejados por edad, sexo y otros factores) o del tipo de casos y controles (donde la experiencia de exposición de un grupo de personas con el cáncer se compara con el de una muestra de la población general) brindan mejores oportunidades para una descripción detallada de la exposición y, por lo tanto, mejores oportunidades para investigar la consistencia de cualquier aumento de riesgo observado, por ejemplo, examinando los datos para cualquier tendencia de exposición-respuesta.

La posibilidad de obtener datos de exposición más refinados junto con notificaciones de cáncer recopiladas de forma rutinaria se investigó en un estudio canadiense prospectivo de casos y controles. El estudio se estableció en el área metropolitana de Montreal en 1979. Se obtuvieron los antecedentes laborales de los hombres a medida que se añadían al registro local de cáncer y, posteriormente, los higienistas ocupacionales codificaron los antecedentes para la exposición a una serie de productos químicos. Posteriormente, se calcularon y publicaron los riesgos de cáncer en relación con varias sustancias (Siemiatycki 1991).

En conclusión, la producción continua de datos de vigilancia basados ​​en información registrada proporciona una forma eficaz y comparativamente fácil de monitorear la frecuencia del cáncer por ocupación. Si bien el objetivo principal logrado es la vigilancia de los factores de riesgo conocidos, las posibilidades para la identificación de nuevos riesgos son limitadas. Los estudios basados ​​en registros no deben utilizarse para sacar conclusiones sobre la ausencia de riesgo en una ocupación, a menos que se conozca con mayor precisión la proporción de personas expuestas significativamente. Es bastante común que solo un porcentaje relativamente pequeño de miembros de una ocupación estén realmente expuestos; para estos individuos, la sustancia puede representar un peligro sustancial, pero esto no será observable (es decir, se diluirá estadísticamente) cuando se analice todo el grupo ocupacional como un solo grupo.

examen en línea.

La detección del cáncer ocupacional en poblaciones expuestas con fines de diagnóstico temprano rara vez se aplica, pero se ha probado en algunos entornos donde la exposición ha sido difícil de eliminar. Por ejemplo, mucho interés se ha centrado en los métodos para la detección temprana del cáncer de pulmón entre las personas expuestas al asbesto. Con la exposición al asbesto, persiste un mayor riesgo durante mucho tiempo, incluso después de cesar la exposición. Por lo tanto, se justifica la evaluación continua del estado de salud de las personas expuestas. Se han utilizado radiografías de tórax e investigación citológica del esputo. Desafortunadamente, cuando se prueban en condiciones comparables, ninguno de estos métodos reduce significativamente la mortalidad, incluso si algunos casos pueden detectarse antes. Una de las razones de este resultado negativo es que el pronóstico del cáncer de pulmón se ve poco afectado por un diagnóstico precoz. Otro problema es que los propios rayos X representan un peligro de cáncer que, aunque pequeño para el individuo, puede ser importante cuando se aplica a un gran número de individuos (es decir, todos los examinados).

También se ha propuesto la detección del cáncer de vejiga en ciertas ocupaciones, como la industria del caucho. Se han informado investigaciones sobre cambios celulares o mutagenicidad en la orina de los trabajadores. Sin embargo, se ha cuestionado el valor de seguir los cambios citológicos para el cribado de la población, y el valor de las pruebas de mutagenicidad espera una evaluación científica adicional, ya que se desconoce el valor pronóstico de tener una mayor actividad mutagénica en la orina.

Los juicios sobre el valor de la detección también dependen de la intensidad de la exposición y, por lo tanto, del tamaño del riesgo de cáncer esperado. La detección podría estar más justificada en pequeños grupos expuestos a altos niveles de carcinógenos que entre grandes grupos expuestos a niveles bajos.

Para resumir, no se pueden recomendar métodos de detección de rutina para cánceres ocupacionales sobre la base de los conocimientos actuales. El desarrollo de nuevas técnicas epidemiológicas moleculares puede mejorar las perspectivas de detección temprana del cáncer, pero se necesita más información antes de poder sacar conclusiones.

Registro de Cáncer

Durante este siglo, se han establecido registros de cáncer en varios lugares del mundo. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) (1992) ha recopilado datos sobre la incidencia del cáncer en diferentes partes del mundo en una serie de publicaciones, “Cancer Incidence in Five Continents”. El Volumen 6 de esta publicación enumera 131 registros de cáncer en 48 países.

Dos características principales determinan la utilidad potencial de un registro de cáncer: un área de captación bien definida (que define el área geográfica involucrada) y la calidad y exhaustividad de la información registrada. Muchos de esos registros que se establecieron tempranamente no cubren un área geográfica bien definida, sino que se limitan al área de captación de un hospital.

Hay varios usos potenciales de los registros de cáncer en la prevención del cáncer ocupacional. Un registro completo con cobertura nacional y una alta calidad de la información registrada puede resultar en excelentes oportunidades para monitorear la incidencia del cáncer en la población. Esto requiere acceso a datos de población para calcular las tasas de cáncer estandarizadas por edad. Algunos registros también contienen datos sobre la ocupación, lo que facilita el seguimiento del riesgo de cáncer en diferentes ocupaciones.

Los registros también pueden servir como fuente para la identificación de casos para estudios epidemiológicos tanto del tipo de cohortes como de casos y controles. En el estudio de cohortes, los datos de identificación personal de la cohorte se cotejan con los del registro para obtener información sobre el tipo de cáncer (es decir, como en los estudios de vinculación de registros). Esto supone que existe un sistema de identificación confiable (por ejemplo, números de identificación personal en los países nórdicos) y que las leyes de confidencialidad no prohíben el uso del registro de esta manera. Para los estudios de casos y controles, el registro puede utilizarse como fuente de casos, aunque surgen algunos problemas prácticos. En primer lugar, los registros de cáncer no pueden, por razones metodológicas, estar bastante actualizados en cuanto a los casos recién diagnosticados. El sistema de informes y las comprobaciones y correcciones necesarias de la información obtenida dan lugar a cierto retraso. Para estudios de casos y controles concurrentes o prospectivos, donde es deseable contactar a los propios individuos poco después de un diagnóstico de cáncer, generalmente es necesario establecer una forma alternativa de identificar casos, por ejemplo, a través de registros hospitalarios. En segundo lugar, en algunos países, las leyes de confidencialidad prohíben la identificación de posibles participantes en el estudio a quienes se contactará personalmente.

Los registros también proporcionan una excelente fuente para calcular las tasas de cáncer de fondo para comparar la frecuencia del cáncer en estudios de cohortes de ciertas ocupaciones o industrias.

Al estudiar el cáncer, los registros de cáncer tienen varias ventajas sobre los registros de mortalidad que se encuentran comúnmente en muchos países. La precisión de los diagnósticos de cáncer suele ser mejor en los registros de cáncer que en los registros de mortalidad, que generalmente se basan en los datos del certificado de defunción. Otra ventaja es que el registro de cáncer a menudo contiene información sobre el tipo de tumor histológico y también permite el estudio de personas vivas con cáncer, y no se limita a personas fallecidas. Sobre todo, los registros contienen datos sobre la morbilidad del cáncer, lo que permite el estudio de cánceres que no son fatales rápidamente y/o no son fatales en absoluto.

Control ambiental

Hay tres estrategias principales para reducir la exposición en el lugar de trabajo a carcinógenos conocidos o sospechosos: eliminación de la sustancia, exposición reducida mediante la reducción de las emisiones o la mejora de la ventilación y la protección personal de los trabajadores.

Durante mucho tiempo se ha debatido si existe un verdadero umbral para la exposición a carcinógenos, por debajo del cual no existe ningún riesgo. A menudo se supone que el riesgo debe extrapolarse linealmente hasta cero riesgo con exposición cero. Si este es el caso, ningún límite de exposición, por bajo que sea, se consideraría completamente libre de riesgo. A pesar de ello, muchos países han definido límites de exposición para algunas sustancias cancerígenas, mientras que para otras no se ha asignado ningún valor límite de exposición.

La eliminación de un compuesto puede dar lugar a problemas cuando se introducen sustancias de sustitución y cuando la toxicidad de la sustancia de sustitución debe ser inferior a la de la sustancia sustituida.

La reducción de la exposición en la fuente puede lograrse con relativa facilidad para los productos químicos de proceso mediante la encapsulación del proceso y la ventilación. Por ejemplo, cuando se descubrieron las propiedades cancerígenas del cloruro de vinilo, el valor límite de exposición para el cloruro de vinilo se redujo en un factor de cien o más en varios países. Aunque al principio la industria consideró que este estándar era imposible de lograr, las técnicas posteriores permitieron cumplir con el nuevo límite. La reducción de la exposición en la fuente puede ser difícil de aplicar a las sustancias que se utilizan en condiciones menos controladas o que se forman durante la operación de trabajo (p. ej., escapes de motores). El cumplimiento de los límites de exposición requiere un control periódico de los niveles del aire en el lugar de trabajo.

Cuando la exposición no puede controlarse ni por eliminación ni por reducción de emisiones, el uso de dispositivos de protección personal es la única forma restante de minimizar la exposición. Estos dispositivos van desde máscaras con filtro hasta cascos con suministro de aire y ropa protectora. La vía principal de exposición debe tenerse en cuenta al decidir la protección adecuada. Sin embargo, muchos dispositivos de protección personal causan molestias al usuario y las máscaras con filtro introducen una mayor resistencia respiratoria que puede ser muy significativa en trabajos físicamente exigentes. El efecto protector de los respiradores generalmente es impredecible y depende de varios factores, incluido qué tan bien se ajusta la máscara a la cara y con qué frecuencia se cambian los filtros. La protección personal debe considerarse como último recurso, y debe intentarse solo cuando fallan las formas más efectivas de reducir la exposición.

Enfoques de investigación

Llama la atención la poca investigación que se ha realizado para evaluar el impacto de los programas o estrategias para reducir el riesgo de los trabajadores de los peligros de cáncer ocupacional conocidos. Con la posible excepción del asbesto, se han realizado pocas evaluaciones de este tipo. El desarrollo de mejores métodos para el control del cáncer ocupacional debe incluir una evaluación de cómo se utiliza realmente el conocimiento actual.

Un mejor control de los carcinógenos ocupacionales en el lugar de trabajo requiere el desarrollo de una serie de áreas diferentes de seguridad y salud ocupacional. El proceso de identificación de riesgos es un requisito previo básico para reducir la exposición a carcinógenos en el lugar de trabajo. La identificación de riesgos en el futuro debe resolver ciertos problemas metodológicos. Se requieren métodos epidemiológicos más refinados si se quieren detectar riesgos menores. Serán necesarios datos más precisos sobre la exposición tanto para la sustancia en estudio como para las posibles exposiciones de confusión. Los métodos más refinados para la descripción de la dosis exacta del carcinógeno administrado al órgano objetivo específico también aumentarán el poder de los cálculos de exposición-respuesta. Hoy en día, no es raro que se utilicen sustitutos muy toscos para la medición real de la dosis en órganos diana, como el número de años empleados en la industria. Está bastante claro que tales estimaciones de la dosis se clasifican considerablemente mal cuando se utilizan como sustitutos de la dosis. La presencia de una relación exposición-respuesta suele tomarse como una fuerte evidencia de una relación etiológica. Sin embargo, lo contrario, la falta de demostración de una relación exposición-respuesta, no es necesariamente evidencia de que no haya riesgo, especialmente cuando se utilizan medidas crudas de dosis en órganos diana. Si pudiera determinarse la dosis en el órgano diana, entonces las tendencias reales de dosis-respuesta tendrían aún más peso como prueba de causalidad.

La epidemiología molecular es un área de investigación en rápido crecimiento. Se puede esperar una mayor comprensión de los mecanismos del desarrollo del cáncer, y la posibilidad de la detección temprana de los efectos cancerígenos conducirá a un tratamiento más temprano. Además, los indicadores de exposición cancerígena conducirán a una mejor identificación de nuevos riesgos.

El desarrollo de métodos de supervisión y control regulatorio del ambiente de trabajo es tan necesario como los métodos para la identificación de riesgos. Los métodos para el control regulatorio difieren considerablemente incluso entre los países occidentales. Los sistemas de regulación utilizados en cada país dependen en gran medida de factores sociopolíticos y del estado de los derechos laborales. La regulación de las exposiciones tóxicas es obviamente una decisión política. Sin embargo, la investigación objetiva sobre los efectos de diferentes tipos de sistemas regulatorios podría servir como guía para políticos y tomadores de decisiones.

También es necesario abordar una serie de preguntas de investigación específicas. Es necesario desarrollar métodos para describir el efecto esperado de la retirada de una sustancia cancerígena o la reducción de la exposición a la sustancia (es decir, se debe evaluar el impacto de las intervenciones). El cálculo del efecto preventivo de la reducción del riesgo plantea ciertos problemas cuando se estudian sustancias que interactúan (por ejemplo, amianto y humo de tabaco). El efecto preventivo de eliminar una de dos sustancias que interactúan es comparativamente mayor que cuando las dos tienen solo un efecto aditivo simple.

Las implicaciones de la teoría multietapa de la carcinogénesis para el efecto esperado de la retirada de un carcinógeno también añade una complicación adicional. Esta teoría establece que el desarrollo del cáncer es un proceso que involucra varios eventos celulares (etapas). Las sustancias cancerígenas pueden actuar en etapas tempranas o tardías, o en ambas. Por ejemplo, se cree que la radiación ionizante afecta principalmente las primeras etapas en la inducción de ciertos tipos de cáncer, mientras que el arsénico actúa principalmente en las últimas etapas del desarrollo del cáncer de pulmón. El humo del tabaco afecta tanto las etapas tempranas como las tardías del proceso cancerígeno. El efecto de retirar una sustancia implicada en una etapa temprana no se reflejaría en una reducción de la tasa de cáncer en la población durante mucho tiempo, mientras que la eliminación de un carcinógeno de “acción tardía” se reflejaría en una reducción de la tasa de cáncer en unos pocos años. Esta es una consideración importante al evaluar los efectos de los programas de intervención para la reducción de riesgos.

Finalmente, los efectos de los nuevos factores preventivos han despertado recientemente un interés considerable. Durante los últimos cinco años se han publicado un gran número de informes sobre el efecto preventivo del consumo de frutas y verduras en el cáncer de pulmón. El efecto parece ser muy consistente y fuerte. Por ejemplo, se ha informado que el riesgo de cáncer de pulmón es el doble entre quienes consumen poco frutas y verduras en comparación con quienes consumen mucho. Por lo tanto, futuros estudios sobre el cáncer de pulmón ocupacional tendrían mayor precisión y validez si se pudieran incluir en el análisis datos individuales sobre el consumo de frutas y verduras.

En conclusión, una mejor prevención del cáncer ocupacional involucra tanto métodos mejorados para la identificación de riesgos como más investigación sobre los efectos del control regulatorio. Para la identificación de riesgos, los desarrollos en epidemiología deben orientarse principalmente hacia una mejor información sobre la exposición, mientras que en el campo experimental se necesita la validación de los resultados de los métodos epidemiológicos moleculares en relación con el riesgo de cáncer.

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El cáncer es una enfermedad común en todos los países del mundo. La probabilidad de que una persona desarrolle cáncer a los 70 años, dada la supervivencia a esa edad, varía entre un 10 y un 40% en ambos sexos. En promedio, en los países desarrollados, alrededor de una persona de cada cinco morirá de cáncer. Esta proporción es de uno de cada 15 en los países en desarrollo. En este artículo, el cáncer ambiental se define como el cáncer causado (o prevenido) por factores no genéticos, incluidos el comportamiento humano, los hábitos, el estilo de vida y factores externos sobre los que el individuo no tiene control. A veces se utiliza una definición más estricta de cáncer ambiental, que comprende solo el efecto de factores como la contaminación del aire y del agua y los desechos industriales.

Variación Geográfica

La variación entre áreas geográficas en las tasas de tipos particulares de cáncer puede ser mucho mayor que la del cáncer en general. La variación conocida en la incidencia de los cánceres más comunes se resume en la tabla 1. La incidencia del carcinoma nasofaríngeo, por ejemplo, varía unas 500 veces entre el sudeste asiático y Europa. Esta amplia variación en la frecuencia de los distintos tipos de cáncer ha llevado a la opinión de que gran parte del cáncer humano es causado por factores ambientales. En particular, se ha argumentado que la tasa más baja de cáncer observada en cualquier población es indicativa de la tasa mínima, posiblemente espontánea, que ocurre en ausencia de factores causales. Por lo tanto, la diferencia entre la tasa de cáncer en una población dada y la tasa mínima observada en cualquier población es una estimación de la tasa de cáncer en la primera población que es atribuible a factores ambientales. Sobre esta base se ha estimado, muy aproximadamente, que alrededor del 80 al 90% de todos los cánceres humanos están determinados por el medio ambiente (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 1990).

Tabla 1. Variación entre poblaciones cubiertas por registro de cáncer en la incidencia de cánceres comunes.¹

¹ Datos de registros de cáncer incluidos en IARC 1992. Solo se incluyen los sitios de cáncer con una tasa acumulada mayor o igual al 2% en el área de alta incidencia. Las tasas se refieren a los hombres excepto los cánceres de mama, cuello uterino, cuerpo uterino y ovario.
² Tasa acumulada % entre 0 y 74 años.
Fuente: Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 1992.

Hay, por supuesto, otras explicaciones para la variación geográfica en las tasas de cáncer. El subregistro de cáncer en algunas poblaciones puede exagerar el rango de variación, pero ciertamente no puede explicar las diferencias del tamaño que se muestra en la tabla 1. Los factores genéticos también pueden ser importantes. Sin embargo, se ha observado que cuando las poblaciones migran siguiendo un gradiente de incidencia de cáncer, a menudo adquieren una tasa de cáncer intermedia entre la de su país de origen y la del país de acogida. Esto sugiere que un cambio en el ambiente, sin cambio genético, ha cambiado la incidencia del cáncer. Por ejemplo, cuando los japoneses migran a los Estados Unidos, sus tasas de cáncer de colon y de mama, que son bajas en Japón, aumentan, y su tasa de cáncer de estómago, que es alta en Japón, disminuye, y ambas tienden más a las tasas de Estados Unidos. . Estos cambios pueden retrasarse hasta la primera generación posterior a la migración, pero aún ocurren sin cambios genéticos. Para algunos cánceres, el cambio con la migración no ocurre. Por ejemplo, los chinos del sur conservan su alta tasa de cáncer de nasofaringe dondequiera que vivan, lo que sugiere que los factores genéticos, o algún hábito cultural que cambia poco con la migración, son los responsables de esta enfermedad.

Tendencias de tiempo

Más evidencia del papel de los factores ambientales en la incidencia del cáncer proviene de la observación de las tendencias temporales. El cambio más dramático y bien conocido ha sido el aumento en las tasas de cáncer de pulmón en hombres y mujeres en paralelo pero que ocurrió unos 20 a 30 años después de la adopción del uso de cigarrillos, que se ha visto en muchas regiones del mundo; más recientemente, en algunos países, como los Estados Unidos, se ha sugerido una caída en las tasas entre los hombres luego de una reducción en el tabaquismo. Menos conocidas son las caídas sustanciales en la incidencia de cánceres, incluidos los de estómago, esófago y cuello uterino, que han ido a la par del desarrollo económico en muchos países. Sin embargo, sería difícil explicar estas caídas, excepto en términos de reducción de la exposición a factores causales en el medio ambiente o, tal vez, aumento de la exposición a factores protectores, nuevamente ambientales.

Principales agentes cancerígenos ambientales

La importancia de los factores ambientales como causas del cáncer humano ha sido demostrada además por estudios epidemiológicos que relacionan agentes particulares con cánceres particulares. Los principales agentes que se han identificado se resumen en la tabla 10. Esta tabla no contiene los medicamentos para los que se ha establecido un vínculo causal con el cáncer humano (como el dietilestilboestrol y varios agentes alquilantes) o se sospecha (como la ciclofosfamida) (ver también Tabla 9). En el caso de estos agentes, el riesgo de cáncer debe equilibrarse con los beneficios del tratamiento. De manera similar, la Tabla 10 no contiene agentes que ocurren principalmente en el entorno laboral, como el cromo, el níquel y las aminas aromáticas. Para una discusión detallada de estos agentes, consulte el artículo anterior “Carcinógenos ocupacionales”. La importancia relativa de los agentes enumerados en la tabla 8 varía ampliamente, según la potencia del agente y el número de personas involucradas. La evidencia de carcinogenicidad de varios agentes ambientales ha sido evaluada dentro del programa de Monografías IARC (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 1995) (ver nuevamente “Carcinógenos Ocupacionales” para una discusión del programa de Monografías); la tabla 10 se basa principalmente en las evaluaciones de la Monografía IARC. Los agentes más importantes entre los enumerados en el cuadro 10 son aquellos a los que una proporción sustancial de la población está expuesta en cantidades relativamente grandes. Incluyen particularmente: radiación ultravioleta (solar); fumar tabaco; consumo de alcohol; mascar betel quid; hepatitis B; hepatitis C y virus del papiloma humano; aflatoxinas; posiblemente grasa dietética, fibra dietética y deficiencia de vitamina A y C; retraso reproductivo; y asbesto.

Se han hecho intentos para estimar numéricamente las contribuciones relativas de estos factores al 80 o 90% de los cánceres que podrían atribuirse a factores ambientales. El patrón varía, por supuesto, de una población a otra según las diferencias en las exposiciones y posiblemente en la susceptibilidad genética a varios tipos de cáncer. En muchos países industrializados, sin embargo, es probable que el tabaquismo y los factores dietéticos sean responsables cada uno de aproximadamente un tercio de los cánceres determinados por el medio ambiente (Doll y Peto 1981); mientras que en los países en desarrollo es probable que el papel de los agentes biológicos sea grande y el del tabaco relativamente pequeño (pero en aumento, tras el reciente aumento del consumo de tabaco en estas poblaciones).

Interacciones entre carcinógenos

Un aspecto adicional a considerar es la presencia de interacciones entre carcinógenos. Así, por ejemplo, en el caso del alcohol y el tabaco, y el cáncer de esófago, se ha demostrado que un consumo creciente de alcohol multiplica muchas veces la tasa de cáncer que produce un determinado nivel de consumo de tabaco. El alcohol por sí mismo puede facilitar el transporte de carcinógenos del tabaco, u otros, a las células de los tejidos susceptibles. También se puede observar una interacción multiplicativa entre carcinógenos iniciadores, como entre el radón y sus productos de desintegración y el tabaquismo en mineros de uranio. Algunos agentes ambientales pueden actuar promoviendo cánceres que han sido iniciados por otro agente; este es el mecanismo más probable de un efecto de la grasa dietética en el desarrollo del cáncer de mama (probablemente a través de una mayor producción de hormonas que estimulan la mama). También puede ocurrir lo contrario, como, por ejemplo, en el caso de la vitamina A, que probablemente tiene un efecto antipromotor sobre el cáncer de pulmón y posiblemente otros iniciados por el tabaco. También pueden ocurrir interacciones similares entre factores ambientales y constitucionales. En particular, el polimorfismo genético de las enzimas implicadas en el metabolismo de los agentes carcinógenos o la reparación del ADN es probablemente un requisito importante de la susceptibilidad individual al efecto de los carcinógenos ambientales.

La importancia de las interacciones entre carcinógenos, desde el punto de vista del control del cáncer, es que la retirada de la exposición a uno de dos (o más) factores que interactúan puede dar lugar a una mayor reducción de la incidencia de cáncer de lo que se podría predecir considerando el efecto del agente cuando actúa solo. Así, por ejemplo, la retirada de los cigarrillos puede eliminar casi por completo la tasa excesiva de cáncer de pulmón en los trabajadores del asbesto (aunque las tasas de mesotelioma no se verían afectadas).

Implicaciones para la prevención

La comprensión de que los factores ambientales son responsables de una gran proporción de cánceres humanos ha sentado las bases para la prevención primaria del cáncer mediante la modificación de la exposición a los factores identificados. Dicha modificación puede comprender: la eliminación de un solo carcinógeno importante; reducción, como se discutió anteriormente, en la exposición a uno de varios carcinógenos que interactúan; aumento de la exposición a agentes protectores; o combinaciones de estos enfoques. Si bien parte de esto puede lograrse mediante la regulación comunitaria del medio ambiente a través, por ejemplo, de la legislación ambiental, la aparente importancia de los factores del estilo de vida sugiere que gran parte de la prevención primaria seguirá siendo responsabilidad de los individuos. Sin embargo, los gobiernos aún pueden crear un clima en el que a las personas les resulte más fácil tomar la decisión correcta.

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El control de carcinógenos ocupacionales se basa en la revisión crítica de investigaciones científicas tanto en humanos como en sistemas experimentales. Hay varios programas de revisión que se están llevando a cabo en diferentes países con el objetivo de controlar las exposiciones ocupacionales que podrían ser cancerígenas para los seres humanos. Los criterios utilizados en los diferentes programas no son del todo consistentes, lo que en ocasiones conduce a diferencias en el control de los agentes en diferentes países. Por ejemplo, la 4,4-metileno-bis-2-cloroanilina (MOCA) se clasificó como carcinógeno ocupacional en Dinamarca en 1976 y en los Países Bajos en 1988, pero solo en 1992 la notación "carcinógeno humano sospechoso" fue introducida por la Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales en los Estados Unidos.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) ha establecido, en el marco de su programa de Monografías, un conjunto de criterios para evaluar la evidencia de la carcinogenicidad de agentes específicos. El programa de Monografías de IARC representa uno de los esfuerzos más completos para revisar de manera sistemática y consistente los datos sobre el cáncer, es muy apreciado en la comunidad científica y sirve como base para la información de este artículo. También tiene un impacto importante en las actividades nacionales e internacionales de control del cáncer ocupacional. El esquema de evaluación se da en la tabla 1.

Tabla 1. Evaluación de la evidencia de carcinogenicidad en el programa de Monografías de IARC.

1. Se considera la evidencia de la inducción de cáncer en humanos, que obviamente juega un papel importante en la identificación de carcinógenos humanos. Tres tipos de estudios epidemiológicos contribuyen a la evaluación de la carcinogenicidad en humanos: estudios de cohortes, estudios de casos y controles y estudios de correlación (o ecológicos). También se pueden revisar los informes de casos de cáncer en humanos. La evidencia relevante para la carcinogenicidad de estudios en humanos se clasifica en una de las siguientes categorías:

• Evidencia suficiente de carcinogenicidad: Se ha establecido una relación causal entre la exposición al agente, mezcla o circunstancia de exposición y el cáncer humano. Es decir, se ha observado una relación positiva entre la exposición y el cáncer en estudios en los que el azar, el sesgo y la confusión se pudieron descartar con una confianza razonable.
• Evidencia limitada de carcinogenicidad: Se ha observado una asociación positiva entre la exposición al agente, la mezcla o las circunstancias de exposición y el cáncer, para lo cual se considera creíble una interpretación causal, pero no se puede descartar con una confianza razonable el azar, el sesgo o la confusión.
• Ievidencia inadecuada de carcinogenicidad: Los estudios disponibles son de calidad, consistencia o poder estadístico insuficientes para permitir una conclusión sobre la presencia o ausencia de una asociación causal, o no hay datos disponibles sobre el cáncer en humanos.
• Evidencia que sugiere falta de carcinogenicidad: Hay varios estudios adecuados que cubren la gama completa de niveles de exposición que se sabe que enfrentan los seres humanos, que son mutuamente consistentes en no mostrar una asociación positiva entre la exposición al agente y el cáncer estudiado en cualquier nivel de exposición observado.

2. Se revisan los estudios en los que los animales de experimentación (principalmente roedores) se exponen de forma crónica a carcinógenos potenciales y se examinan para detectar evidencia de cáncer y el grado de evidencia de carcinogenicidad se clasifica en categorías similares a las utilizadas para los datos humanos.

3. Se revisan los datos sobre efectos biológicos en humanos y animales de experimentación que son de particular relevancia. Estos pueden incluir consideraciones toxicológicas, cinéticas y metabólicas y evidencia de unión al ADN, persistencia de lesiones en el ADN o daño genético en humanos expuestos. La información toxicológica, como la de citotoxicidad y regeneración, la unión al receptor y los efectos hormonales e inmunológicos, y los datos sobre la relación estructura-actividad se utilizan cuando se consideran relevantes para el posible mecanismo de acción carcinogénica del agente.

4. El cuerpo de evidencia se considera como un todo, con el fin de llegar a una evaluación global de la carcinogenicidad para los seres humanos de un agente, mezcla o circunstancia de exposición (ver tabla 2).

Los agentes, las mezclas y las circunstancias de exposición se evalúan dentro de las Monografías de IARC si hay evidencia de exposición humana y datos sobre carcinogenicidad (ya sea en humanos o en animales de experimentación) (para los grupos de clasificación de IARC, consulte la tabla 2).

Tabla 2. Grupos de clasificación de programas de monografías de IARC.

El agente, mezcla o circunstancia de exposición se describe de acuerdo con la redacción de uno de los siguientes categorías:

Carcinógenos ocupacionales conocidos y presuntos

En la actualidad, existen 22 sustancias químicas, grupos de sustancias químicas o mezclas cuya exposición es en su mayoría ocupacional, sin considerar los plaguicidas y fármacos, que son carcinógenos humanos establecidos (tabla 3). Mientras que algunos agentes, como el asbesto, el benceno y los metales pesados, se usan ampliamente en la actualidad en muchos países, otros agentes tienen principalmente un interés histórico (por ejemplo, el gas mostaza y la 2-naftilamina).

Tabla 3. Sustancias químicas, grupos de sustancias químicas o mezclas cuya exposición es principalmente ocupacional (excluyendo pesticidas y medicamentos).
Grupo 1-Químicos cancerígenos para los humanos¹

¹ Evaluado en las Monografías de la IARC, Volúmenes 1-63 (1972-1995) (excluyendo pesticidas y medicamentos).
² Los números de registro CAS aparecen entre paréntesis.
³ Esta evaluación se aplica al grupo de productos químicos en su conjunto y no necesariamente a todos los individuos. productos químicos dentro del grupo.

Otros 20 agentes están clasificados como probablemente cancerígenos para los seres humanos (Grupo 2A); se enumeran en la tabla 4 e incluyen exposiciones que actualmente prevalecen en muchos países, como la sílice cristalina, el formaldehído y el 1,3-butadieno. Un gran número de agentes se clasifican como posibles carcinógenos humanos (Grupo 2B, tabla 5), ​​por ejemplo, acetaldehído, diclorometano y compuestos inorgánicos de plomo. Para la mayoría de estos productos químicos, la evidencia de carcinogenicidad proviene de estudios en animales de experimentación.

Tabla 4. Sustancias químicas, grupos de sustancias químicas o mezclas cuya exposición es principalmente ocupacional (excluyendo pesticidas y medicamentos).
Grupo 2A: probablemente cancerígeno para los humanos¹

¹ Evaluado en las Monografías de la IARC, Volúmenes 1-63 (1972-1995) (excluyendo pesticidas y medicamentos).
² Los números de registro CAS aparecen entre paréntesis.

Tabla 5. Sustancias químicas, grupos de sustancias químicas o mezclas cuya exposición es principalmente ocupacional (excluyendo pesticidas y medicamentos).
Grupo 2B: posiblemente cancerígeno para los humanos¹

¹ Evaluado en las Monografías de la IARC, Volúmenes 1-63 (1972-1995) (excluyendo pesticidas y medicamentos).
² Los números de registro CAS aparecen entre paréntesis.

Las exposiciones ocupacionales también pueden ocurrir durante la producción y el uso de algunos pesticidas y medicamentos. La Tabla 6 presenta una evaluación de la carcinogenicidad de los plaguicidas; dos de ellos, el captafol y el dibromuro de etileno, están clasificados como posibles carcinógenos humanos, mientras que un total de otros 20, incluidos el DDT, la atrazina y los clorofenoles, están clasificados como posibles carcinógenos humanos.

Tabla 6. Pesticidas evaluados en Monografías de IARC, Volúmenes 1-63 (1972-1995)

¹ Los números de registro CAS aparecen entre paréntesis.

Varios fármacos son carcinógenos humanos (tabla 9): son principalmente agentes alquilantes y hormonas; 12 fármacos más, incluidos el cloranfenicol, el cisplatino y la fenacetina, están clasificados como probables carcinógenos humanos (Grupo 2A). La exposición ocupacional a estos carcinógenos conocidos o sospechados, utilizados principalmente en quimioterapia, puede ocurrir en las farmacias y durante su administración por parte del personal de enfermería.

Tabla 7. Medicamentos evaluados en IARC Monografías, Volúmenes 1-63 (1972-1995).

¹ Los números de registro CAS aparecen entre paréntesis.
² Los órganos diana sospechosos se dan entre paréntesis.

Varios agentes ambientales son causas conocidas o sospechadas de cáncer en humanos y se enumeran en la tabla 8; aunque la exposición a tales agentes no es principalmente ocupacional, hay grupos de individuos expuestos a ellos debido a su trabajo: ejemplos son los mineros de uranio expuestos a productos de descomposición del radón, trabajadores de hospitales expuestos al virus de la hepatitis B, procesadores de alimentos expuestos a aflatoxinas de alimentos contaminados, trabajadores al aire libre expuestos a radiación ultravioleta o gases de escape de motores diésel, y personal de bares o camareros expuestos al humo de tabaco ambiental.

El programa de monografías de IARC ha cubierto la mayoría de las causas conocidas o sospechadas de cáncer; sin embargo, existen algunos grupos importantes de agentes que no han sido evaluados por la IARC, a saber, la radiación ionizante y los campos eléctricos y magnéticos.

Tabla 8. Agentes ambientales/exposiciones que se sabe o se sospecha que causan cáncer en humanos.¹

¹ Los agentes y las exposiciones, así como los medicamentos, que ocurren principalmente en el entorno laboral son excluido

² Los órganos diana sospechosos se dan entre paréntesis.

³ La evaluación de la monografía de la IARC se informó cuando estuvo disponible (1: carcinógeno humano; 2A: probable carcinógeno humano; 2B: posible carcinógeno humano); de lo contrario E: carcinógeno establecido; S: sospechoso de carcinógeno.

⁴ La exposición humana a los hidrocarburos aromáticos policíclicos se produce en mezclas, como emisiones, humos de combustión y hollín. Varias mezclas e hidrocarburos individuales tienen sido evaluado por la IARC.

Industrias y Ocupaciones

La comprensión actual de la relación entre las exposiciones ocupacionales y el cáncer está lejos de ser completa; de hecho, solo 22 agentes individuales son carcinógenos ocupacionales establecidos (tabla 9), y para muchos más carcinógenos experimentales no hay evidencia definitiva disponible basada en trabajadores expuestos. En muchos casos, existe evidencia considerable de mayores riesgos asociados con industrias y ocupaciones particulares, aunque no se pueden identificar agentes específicos como factores etiológicos. La Tabla 10 presenta listas de industrias y ocupaciones asociadas con riesgos cancerígenos excesivos, junto con los sitios de cáncer relevantes y los agentes causales conocidos (o presuntos).

Tabla 9. Industrias, ocupaciones y exposiciones reconocidas como de riesgo carcinogénico.

Tabla 10. Industrias, ocupaciones y exposiciones reportadas que presentan un exceso de cáncer pero para las cuales la evaluación del riesgo carcinogénico no es definitiva.

¹ HAP, hidrocarburo aromático policíclico.

² MOCA, 4,4'-metileno-bis-2-cloroanilina.

³ PCB, bifenilos policlorados.

La Tabla 9 presenta industrias, ocupaciones y exposiciones en las que se considera establecida la presencia de un riesgo carcinogénico, mientras que la Tabla 10 muestra procesos industriales, ocupaciones y exposiciones para las que se ha informado un exceso de riesgo de cáncer pero la evidencia no se considera definitiva. En el cuadro 10 también se incluyen algunas ocupaciones e industrias ya enumeradas en el cuadro 9, para las cuales no hay pruebas concluyentes de asociación con cánceres distintos de los mencionados en el cuadro 9. Por ejemplo, la industria de producción de amianto se incluye en el cuadro 9 en relación con el cáncer de pulmón. cáncer y mesotelioma pleural y peritoneal, mientras que la misma industria se incluye en la tabla 10 en relación con las neoplasias gastrointestinales. Varias industrias y ocupaciones enumeradas en las tablas 9 y 10 también han sido evaluadas bajo el programa de Monografías de IARC. Por ejemplo, la “exposición ocupacional a una fuerte neblina de ácido inorgánico que contiene ácido sulfúrico” se clasificó en el Grupo 1 (cancerígeno para los humanos).

Elaborar e interpretar tales listas de agentes cancerígenos químicos o físicos y asociarlos con ocupaciones e industrias específicas es complicado por una serie de factores: (1) la información sobre los procesos industriales y las exposiciones suele ser deficiente, lo que no permite una evaluación completa de la importancia de determinados exposiciones cancerígenas en diferentes ocupaciones o industrias; (2) las exposiciones a exposiciones cancerígenas bien conocidas, como el cloruro de vinilo y el benceno, ocurren en diferentes intensidades en diferentes situaciones ocupacionales; (3) los cambios en la exposición ocurren con el tiempo en una situación ocupacional dada, ya sea porque los agentes cancerígenos identificados son sustituidos por otros agentes o (más frecuentemente) porque se introducen nuevos procesos o materiales industriales; (4) cualquier lista de exposiciones ocupacionales puede referirse solo al número relativamente pequeño de exposiciones químicas que han sido investigadas con respecto a la presencia de un riesgo carcinogénico.

Todas las cuestiones anteriores enfatizan la limitación más crítica de una clasificación de este tipo, y en particular su generalización a todas las áreas del mundo: la presencia de un carcinógeno en una situación laboral no significa necesariamente que los trabajadores estén expuestos a él y, por el contrario, la ausencia de carcinógenos identificados no excluye la presencia de causas de cáncer aún no identificadas.

Un problema particular en los países en desarrollo es que gran parte de la actividad industrial está fragmentada y tiene lugar en entornos locales. Estas pequeñas industrias a menudo se caracterizan por maquinaria vieja, edificios inseguros, empleados con capacitación y educación limitadas y empleadores con recursos financieros limitados. La ropa de protección, los respiradores, los guantes y otros equipos de seguridad rara vez están disponibles o se usan. Las pequeñas empresas tienden a estar dispersas geográficamente y son inaccesibles a las inspecciones de las agencias de seguridad y salud.

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Magnitud del problema

La primera evidencia clara de la causa del cáncer involucró a un carcinógeno ocupacional (Checkoway, Pearce y Crawford-Brown 1989). Pott (1775) identificó el hollín como la causa del cáncer de escroto en los deshollinadores de Londres y describió gráficamente las pésimas condiciones de trabajo, en las que los niños trepaban por estrechas chimeneas que aún estaban calientes. A pesar de esta evidencia, los informes sobre la necesidad de prevenir incendios en las chimeneas se utilizaron para retrasar la legislación sobre el trabajo infantil en esta industria hasta 1840 (Waldron 1983). Un modelo experimental de carcinogénesis por hollín se demostró por primera vez en la década de 1920 (Decoufle 1982), 150 años después de la observación epidemiológica original.

En los años subsiguientes, se han demostrado otras causas ocupacionales de cáncer mediante estudios epidemiológicos (aunque la asociación con el cáncer generalmente ha sido notada por primera vez por los médicos ocupacionales o por los trabajadores). Estos incluyen arsénico, asbesto, benceno, cadmio, cromo, níquel y cloruro de vinilo. Dichos carcinógenos ocupacionales son muy importantes en términos de salud pública debido al potencial de prevención a través de la regulación y mejoras en las prácticas de higiene industrial (Pearce y Matos 1994). En la mayoría de los casos, estos son peligros que aumentan notablemente el riesgo relativo de un tipo o tipos de cáncer en particular. Es posible que otros carcinógenos ocupacionales no se detecten porque implican solo un pequeño aumento del riesgo o porque simplemente no han sido estudiados (Doll y Peto 1981). Algunos datos clave sobre el cáncer ocupacional se dan en la tabla 1.

Tabla 1. Cáncer ocupacional: Datos clave.

• Unos 20 agentes y mezclas son carcinógenos ocupacionales establecidos; un número similar de productos químicos son altamente sospechosos de carcinógenos ocupacionales.
• En los países industrializados, la ocupación está relacionada causalmente con del 2 al 8% de todos los cánceres; entre los trabajadores expuestos, sin embargo, esta proporción es mayor.
• No se dispone de estimaciones fiables sobre la carga del cáncer ocupacional o el alcance de la exposición a carcinógenos en el lugar de trabajo en los países en desarrollo.
• La carga general relativamente baja de cáncer ocupacional en los países industrializados es el resultado de regulaciones estrictas sobre varios carcinógenos conocidos; sin embargo, todavía se permite la exposición a otros agentes conocidos o altamente sospechosos.
• Aunque varios cánceres profesionales se enumeran como enfermedades profesionales en muchos países, una fracción muy pequeña de los casos se reconoce y compensa realmente.
• El cáncer ocupacional es, en gran medida, una enfermedad prevenible.

Las causas ocupacionales de cáncer han recibido un énfasis considerable en los estudios epidemiológicos en el pasado. Sin embargo, ha habido mucha controversia con respecto a la proporción de cánceres atribuibles a exposiciones ocupacionales, con estimaciones que van del 4 al 40% (Higginson 1969; Higginson y Muir 1976; Wynder y Gori 1977; Higginson y Muir 1979; Doll y Peto 1981). ; Hogan y Hoel 1981; Vineis y Simonato 1991; Aitio y Kauppinen 1991). El riesgo de cáncer atribuible es la experiencia total de cáncer en una población que no habría ocurrido si los efectos asociados con las exposiciones ocupacionales en cuestión estuvieran ausentes. Puede estimarse para la población expuesta, así como para una población más amplia. En el cuadro 2 se muestra un resumen de las estimaciones existentes. La aplicación universal de la Clasificación Internacional de Enfermedades es lo que hace posible tales tabulaciones (ver recuadro).

Tabla 2. Proporciones estimadas de cáncer (PAR) atribuibles a las ocupaciones en estudios seleccionados.

La Clasificación Internacional de Enfermedades

Las enfermedades humanas se clasifican según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), un sistema que se inició en 1893 y se actualiza periódicamente bajo la coordinación de la Organización Mundial de la Salud. El ICD se utiliza en casi todos los países para tareas como certificación de defunción, registro de cáncer y diagnóstico de alta hospitalaria. La Décima Revisión (ICD-10), que fue aprobada en 1989 (Organización Mundial de la Salud 1992), difiere considerablemente de las tres revisiones anteriores, que son similares entre sí y han estado en uso desde la década de 1950. Por lo tanto, es probable que la Novena Revisión (CIE-9, Organización Mundial de la Salud 1978), o incluso revisiones anteriores, todavía se utilicen en muchos países durante los próximos años.

La gran variabilidad en las estimaciones surge de las diferencias en los conjuntos de datos utilizados y los supuestos aplicados. La mayoría de las estimaciones publicadas sobre la fracción de cánceres atribuidos a factores de riesgo ocupacionales se basan en suposiciones bastante simplificadas. Además, aunque el cáncer es relativamente menos común en los países en desarrollo debido a la estructura de edad más joven (Pisani y Parkin 1994), la proporción de cánceres debido a la ocupación puede ser mayor en los países en desarrollo debido a las exposiciones relativamente altas que se encuentran (Kogevinas, Boffetta y Pearce 1994).

Las estimaciones más generalmente aceptadas de los cánceres atribuibles a las ocupaciones son las presentadas en una revisión detallada sobre las causas del cáncer en la población de los Estados Unidos en 1980 (Doll y Peto 1981). Doll y Peto concluyeron que alrededor del 4% de todas las muertes por cáncer pueden ser causadas por carcinógenos ocupacionales dentro de los "límites aceptables" (es decir, aún plausibles en vista de toda la evidencia disponible) de 2 y 8%. Estas estimaciones, al ser proporciones, dependen de cómo causas distintas de las exposiciones ocupacionales contribuyen a producir cánceres. Por ejemplo, la proporción sería mayor en una población de no fumadores de por vida (como los adventistas del séptimo día) y menor en una población en la que, digamos, el 90% son fumadores. Además, las estimaciones no se aplican de manera uniforme a ambos sexos oa diferentes clases sociales. Además, si se considera no al conjunto de la población (a la que se refieren las estimaciones), sino a los segmentos de la población adulta en los que se produce casi exclusivamente la exposición a carcinógenos ocupacionales (trabajadores manuales de la minería, la agricultura y la industria, en sentido amplio, que en Estados Unidos Los estados sumaban 31 millones de una población de 20 años o más de 158 millones a fines de la década de 1980), la proporción del 4% en la población general aumentaría a alrededor del 20% entre los expuestos.

Vineis y Simonato (1991) proporcionaron estimaciones sobre el número de casos de cáncer de pulmón y vejiga atribuibles a la ocupación. Sus estimaciones se derivaron de una revisión detallada de estudios de casos y controles, y demuestran que en poblaciones específicas ubicadas en áreas industriales, la proporción de cáncer de pulmón o cáncer de vejiga debido a exposiciones ocupacionales puede llegar al 40% (estas estimaciones dependen no solo de las exposiciones predominantes locales, sino también, hasta cierto punto, del método de definición y evaluación de la exposición).

Mecanismos y teorías de la carcinogénesis

Los estudios de cáncer ocupacional son complicados porque no existen carcinógenos “completos”; es decir, las exposiciones ocupacionales aumentan el riesgo de desarrollar cáncer, pero este futuro desarrollo de cáncer no es seguro. Además, pueden pasar de 20 a 30 años (y al menos cinco años) entre una exposición ocupacional y la subsiguiente inducción del cáncer; también puede tomar varios años más para que el cáncer se vuelva clínicamente detectable y para que ocurra la muerte (Moogavkar et al. 1993). Esta situación, que también se aplica a los carcinógenos no ocupacionales, es consistente con las teorías actuales sobre las causas del cáncer.

Se han propuesto varios modelos matemáticos de las causas del cáncer (p. ej., Armitage y Doll 1961), pero el modelo más simple y consistente con el conocimiento biológico actual es el de Moolgavkar (1978). Esto supone que una célula madre sana ocasionalmente muta (iniciación); si una exposición particular fomenta la proliferación de células intermedias (promoción), entonces es más probable que al menos una célula sufra una o más mutaciones adicionales que produzcan un cáncer maligno (progresión) (Ennever 1993).

Por lo tanto, las exposiciones ocupacionales pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer ya sea al causar mutaciones en el ADN o por varios mecanismos de promoción “epigenéticos” (aquellos que no implican daño al ADN), incluido el aumento de la proliferación celular. La mayoría de los carcinógenos ocupacionales que se han descubierto hasta la fecha son mutágenos y, por lo tanto, parecen ser iniciadores del cáncer. Esto explica el largo período de "latencia" que se requiere para que ocurran más mutaciones; en muchos casos, es posible que nunca ocurran las mutaciones adicionales necesarias y que el cáncer nunca se desarrolle.

En años recientes, ha habido un interés creciente en las exposiciones ocupacionales (p. ej., benceno, arsénico, herbicidas fenoxi) que no parecen ser mutágenos, pero que pueden actuar como promotores. La promoción puede ocurrir relativamente tarde en el proceso carcinogénico y, por lo tanto, el período de latencia para los promotores puede ser más corto que para los iniciadores. Sin embargo, la evidencia epidemiológica de la promoción del cáncer sigue siendo muy limitada en este momento (Frumkin y Levy 1988).

Transferencia de peligros

Una de las principales preocupaciones de las últimas décadas ha sido el problema de la transferencia de industrias peligrosas al mundo en desarrollo (Jeyaratnam 1994). Tales transferencias han ocurrido en parte debido a la estricta regulación de carcinógenos y el aumento de los costos laborales en el mundo industrializado, y en parte debido a los bajos salarios, el desempleo y el impulso de la industrialización en el mundo en desarrollo. Por ejemplo, Canadá ahora exporta alrededor de la mitad de su asbesto al mundo en desarrollo, y varias industrias basadas en asbesto se han transferido a países en desarrollo como Brasil, India, Pakistán, Indonesia y Corea del Sur (Jeyaratnam 1994). Estos problemas se ven agravados por la magnitud del sector informal, el gran número de trabajadores que cuentan con poco apoyo de los sindicatos y otras organizaciones de trabajadores, la situación insegura de los trabajadores, la falta de protección legislativa y/o la aplicación deficiente de dicha protección, la disminución del control nacional sobre los recursos y el impacto de la deuda del tercer mundo y los programas de ajuste estructural asociados (Pearce et al. 1994).

Como resultado, no se puede decir que el problema del cáncer ocupacional se haya reducido en los últimos años, ya que en muchos casos la exposición simplemente se ha transferido del mundo industrializado al mundo en desarrollo. En algunos casos, la exposición ocupacional total ha aumentado. Sin embargo, la historia reciente de la prevención del cáncer ocupacional en los países industrializados ha demostrado que es posible utilizar sustitutos de los compuestos cancerígenos en los procesos industriales sin llevar a la industria a la ruina, y se podrían lograr éxitos similares en los países en desarrollo si se regulan y controlan adecuadamente los carcinógenos ocupacionales. estaban en su lugar.

Prevención del Cáncer Ocupacional

Swerdlow (1990) esbozó una serie de opciones para la prevención de la exposición a causas laborales de cáncer. La forma más exitosa de prevención es evitar el uso de carcinógenos humanos reconocidos en el lugar de trabajo. Esta rara vez ha sido una opción en los países industrializados, ya que la mayoría de los carcinógenos ocupacionales han sido identificados por estudios epidemiológicos de poblaciones que ya estaban ocupacionalmente expuestas. Sin embargo, al menos en teoría, los países en desarrollo podrían aprender de la experiencia de los países industrializados y evitar la introducción de productos químicos y procesos de producción que se ha comprobado que son peligrosos para la salud de los trabajadores.

La siguiente mejor opción para evitar la exposición a carcinógenos establecidos es su eliminación una vez que se haya establecido o se sospeche su carcinogenicidad. Los ejemplos incluyen el cierre de plantas que fabrican los carcinógenos vesicales 2-naftilamina y bencidina en el Reino Unido (Anon 1965), la terminación de la fabricación de gas británica que involucra la carbonización del carbón, el cierre de fábricas de gas mostaza japonesas y británicas después del final de la Segunda Guerra Mundial ( Swerdlow 1990) y la eliminación gradual del uso de benceno en la industria del calzado en Estambul (Aksoy 1985).

En muchos casos, sin embargo, la eliminación completa de un carcinógeno (sin cerrar la industria) no es posible (porque no hay agentes alternativos disponibles) o se considera política o económicamente inaceptable. Por lo tanto, los niveles de exposición deben reducirse modificando los procesos de producción y mediante prácticas de higiene industrial. Por ejemplo, las exposiciones a carcinógenos reconocidos como asbesto, níquel, arsénico, benceno, pesticidas y radiación ionizante se han reducido progresivamente en los países industrializados en los últimos años (Pearce y Matos 1994).

Un enfoque relacionado es reducir o eliminar las actividades que implican las mayores exposiciones. Por ejemplo, después de que se aprobara una ley de 1840 en Inglaterra y Gales que prohibía el envío de deshollinadores por las chimeneas, disminuyó el número de casos de cáncer de escroto (Waldron 1983). La exposición también se puede minimizar mediante el uso de equipos de protección, como máscaras y ropa protectora, o mediante la imposición de medidas de higiene industrial más estrictas.

Una estrategia general eficaz para el control y la prevención de la exposición a carcinógenos ocupacionales generalmente implica una combinación de enfoques. Un ejemplo exitoso es un registro finlandés que tiene como objetivos aumentar la conciencia sobre los carcinógenos, evaluar la exposición en lugares de trabajo individuales y estimular las medidas preventivas (Kerva y Partanen 1981). Contiene información tanto de los lugares de trabajo como de los trabajadores expuestos, y todos los empleadores están obligados a mantener y actualizar sus archivos y suministrar información al registro. El sistema parece haber tenido al menos un éxito parcial en la disminución de las exposiciones cancerígenas en el lugar de trabajo (Ahlo, Kauppinen y Sundquist 1988).

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Existe una creciente conciencia entre los empleadores del sector público y privado en los Estados Unidos de que los resultados de nacimientos saludables, la productividad y el estado económico de la organización están conectados. Al mismo tiempo, existe una mayor preocupación por los riesgos para la salud reproductiva en el trabajo. Nunca antes los empleadores habían tenido mejores razones para mejorar la salud materna e infantil entre los empleados y sus familias. El aumento de los costos de atención de la salud, los cambios en la demografía de la fuerza laboral y la creciente evidencia de que los empleados saludables conducen a ganancias de productividad son razones convincentes para hacer de la salud materna e infantil una adición a sus programas de educación y promoción de la salud.

Una estrategia de salud maternoinfantil es un término ampliamente utilizado para definir cualquier iniciativa cuidadosamente planificada patrocinada por el empleador o el sindicato que promueve la salud y el bienestar de las mujeres, antes, durante y después del embarazo, y apoya la salud de los bebés durante el embarazo. el primer año de vida también. No existe una única solución o enfoque para mejorar la salud materna e infantil. Más bien, para la mayoría de los empleadores, el esfuerzo es una combinación de las siguientes actividades, adaptadas a la medida para cumplir con el entorno que hace que su lugar de trabajo sea único.

Beneficios de atención médica

Es útil considerar los beneficios de la atención de la salud maternoinfantil como una atención continua que brinda concientización sobre la salud reproductiva y asesoramiento y servicios de planificación familiar a lo largo de la vida reproductiva. Los beneficios enumerados en la tabla 1 representan aquellos que un plan de seguro de salud debería cubrir debido a su importancia para mejorar la salud materna e infantil.

Tabla 1. Beneficios del seguro de salud.

Fuente: March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.

Diseño de beneficios

Si bien muchos planes de atención médica estadounidenses brindan cobertura para la atención prenatal y previa a la concepción, hay una serie de razones por las que puede ser difícil para algunas mujeres obtener atención asequible y de alta calidad. Por ejemplo, algunos proveedores exigen el pago por adelantado de los servicios de atención prenatal y de parto, pero la mayoría de las aseguradoras no pagarán hasta después del parto. Otras barreras para acceder a la atención adecuada incluyen tarifas o copagos de deducibles altos, horarios de oficina inconvenientes, falta de cobertura para dependientes e inaccesibilidad geográfica. Los empleadores no pueden eliminar todas estas barreras, pero representaría un excelente comienzo para ayudar a eliminar la carga de los pagos por adelantado y los altos deducibles y ofrecer asistencia a la empleada para encontrar la aceptación de un proveedor adecuado de atención prenatal.

En Texas Instruments (TI), el objetivo es hacer que la atención prenatal sea asequible independientemente del nivel de ingresos del empleado o del proveedor de atención médica. Las madres que buscan atención prenatal dentro de la red de TI pagan solo el 10 % de una tarifa negociada por adelantado, un cargo único que cubre los servicios de atención prenatal y los partos sin complicaciones y las cesáreas.

The Haggar Apparel Company paga el 100 % del costo de la atención prenatal por adelantado si una empleada o dependiente accede a la atención prenatal en el primer trimestre del embarazo. The Home Depot (un minorista de productos para la construcción y mercadería relacionada) exonera el deducible hospitalario de la futura madre si las visitas de atención prenatal comienzan en el primer trimestre.

Si bien muchos planes brindan atención adecuada para los primeros días de vida de un recién nacido, la cobertura para la atención preventiva continua del bebé después de dejar el hospital, a menudo denominada atención del bebé sano, suele ser inadecuada o inexistente.

En el First National Bank of Chicago, a las mujeres embarazadas que están inscritas en el plan de indemnización y que completan un programa de educación prenatal al final del cuarto mes de embarazo se les exonera el cargo del deducible de $400 de la cobertura de seguro médico del primer año de su recién nacido. The Monfort Company, una planta empacadora de carne de res en Greeley, Colorado, cubre totalmente el cuidado del bebé hasta los tres años.

Servicios relacionados con los beneficios y programas para empleados

La Tabla 2 enumera los servicios y programas relacionados con los beneficios que se consideran características de apoyo importantes para una estrategia de salud maternoinfantil. Estos servicios y programas pueden ser proporcionados directamente por el empleador, ya sea en el lugar de trabajo o en un lugar cercano, o mediante un contrato con una agencia o proveedor externo, según la estructura, la ubicación y el tamaño de la organización y pueden ser administrados por los beneficios , departamento de salud del empleado, promoción de la salud o asistencia al empleado, por ejemplo.

Pocas empresas pueden ofrecer todos estos componentes; sin embargo, cuanto más completa e integral sea la estrategia, mayores serán las posibilidades de mejorar la salud de las madres y los bebés.

Tabla 2. Otros servicios relacionados con los beneficios proporcionados por el empleador.

Fuente: March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.

Pre-embarazo y período de embarazo

Los programas de gestión de la maternidad están ganando popularidad porque ofrecen características atractivas tanto para los futuros padres como para el empleador. Si bien no está diseñado para reemplazar la atención prenatal brindada por un profesional de la salud, la gestión de la maternidad es un servicio relacionado con los beneficios que brinda asesoramiento y apoyo personalizados según las necesidades y los niveles de riesgo de la madre.

Levi Strauss & Company, uno de los mayores productores de prendas de vestir del país, ofrece un programa de gestión de la maternidad administrado por una compañía de seguros. Se alienta a las empleadas a acceder al programa tan pronto como estén embarazadas y recibirán $100 en efectivo por llamar al número gratuito de administración de maternidad. En 1992, los costos para los recién nacidos cuyas madres participaron en el programa fueron casi un 50% más bajos que para aquellos cuyas madres no lo hicieron.

El First National Bank of Chicago ofrece March of Dimes bebes y tu programa de promoción de la salud prenatal como parte de su estrategia de salud maternoinfantil. Este programa se describe a continuación y en el estudio de caso de la p. 15.23 anterior.

Los bebés y usted: un programa de promoción de la salud prenatal

March of Dimes' bebes y tu El programa de promoción de la salud prenatal se desarrolló en 1982 en colaboración con especialistas en atención de la salud maternoinfantil de todo el país. Ampliamente probado en el campo por los capítulos y sitios de trabajo de March of Dimes, el programa se actualiza y mejora continuamente.

bebes y tu educa a los adultos sobre cómo practicar comportamientos de estilo de vida saludable antes y durante el embarazo, motiva a las mujeres a obtener atención prenatal temprana y regular e influye en los empleadores para implementar estrategias que respalden resultados de embarazo saludables.

Las actividades de promoción de la salud prenatal deben llegar a empleados, parejas, otros miembros de la familia y amigos, tanto hombres como mujeres. bebes y tu es adaptable a las necesidades únicas de cualquier fuerza de trabajo determinada. Se tiene en cuenta el nivel educativo, la cultura y el idioma de los posibles participantes, así como las restricciones del lugar de trabajo y los recursos comunitarios disponibles.

Debido a que los empleadores se encuentran en diferentes etapas en sus actividades de promoción de la salud, bebes y tu ofrece tres niveles de implementación: una campaña de información, seminarios educativos y capacitación de profesionales de la salud (ver recuadro). Los temas más populares para los materiales informativos y los seminarios educativos son la atención prenatal y previa a la concepción, el desarrollo fetal, la genética, el papel masculino en el embarazo, la nutrición durante el embarazo y la crianza de los hijos. Los temas tratados en los programas prenatales de 31 empresas encuestadas por el New York Business Group on Health encontraron que los temas dominantes eran la comprensión de lo que sucede durante el embarazo y el parto; atención oportuna por profesionales de la salud calificados; practicar comportamientos saludables relacionados con el embarazo y evitar peligros que puedan afectar a la madre y/o al feto; cuidado del recién nacido; y mantener relaciones familiares y laborales satisfactorias (Duncan, Barr y Warshaw 1992).

LOS BEBÉS Y USTED: Niveles de Implementación

Campaña Informativa Nivel I está diseñado para crear conciencia en el lugar de trabajo sobre la importancia del cuidado prenatal temprano y regular. Para mantener este nivel de implementación, March of Dimes dispone de una variedad de materiales impresos y audiovisuales.

Seminarios Educativos Nivel II son entregados en el lugar de trabajo por profesionales de la salud voluntarios de March of Dimes. Catorce temas de seminarios diferentes están disponibles para elegir, que incluyen: atención previa a la concepción, atención prenatal, nutrición, ejercicio y embarazo, embarazo después de los 35, estrés y embarazo, complicaciones del embarazo, cuidado del bebé, papel masculino en el embarazo y lactancia.

Nivel III Formación de Profesionales de la Salud permite que un lugar de trabajo establezca a Babies and You como un componente continuo de sus actividades de bienestar. March of Dimes ofrece una capacitación de un día sobre la entrega e implementación de programas para profesionales de la salud en el lugar, como enfermeras de salud ocupacional, gerentes de beneficios, directores médicos y especialistas en promoción de la salud.

Pero no importa qué nivel de Bebés y usted elija implementar un lugar de trabajo, hay ocho objetivos de un esfuerzo exitoso de promoción de la salud prenatal que este programa se esfuerza por lograr:

• Compromiso de gestión
• Planificación de programas interdepartamentales
• Entrada del empleado
• La oferta de incentivos
• Beneficios y políticas de apoyo
• Establecimiento de canales de comunicación.
• Acceso a recursos comunitarios
• Evaluación

Período post-embarazo e infancia

Además de implementar programas de promoción de la salud y otros servicios que se enfocan en la salud de la madre antes y durante el embarazo, muchos empleadores también ofrecen programas que apoyan a los padres y los bebés después del embarazo, durante los críticos primeros doce meses y más allá. Los beneficios por discapacidad de maternidad, los programas de lactancia, las cuentas de reembolso para el cuidado de dependientes (por ejemplo, las reservas de ingresos antes de impuestos que los empleados pueden utilizar para pagar los gastos de cuidado de dependientes), las clases para padres y el cuidado de niños en el lugar son solo algunos de los beneficios y programas. ahora ofrecido.

Por ejemplo, para mantener la buena voluntad con sus empleados, Lancaster Laboratories, con sede en Lancaster, Pensilvania, y que brinda investigación y consultoría de laboratorio por contrato a las industrias ambiental, alimenticia y farmacéutica, continúa brindando beneficios de seguro de atención médica durante la licencia por incapacidad por maternidad y la licencia parental no remunerada. licencia ya sea que la empleada planee o no regresar al trabajo después de haber dado a luz. Este enfoque de administración que apoya a la familia ha obtenido resultados: en una industria donde la tasa de rotación del 27% es la norma, la tasa en Lancaster es sólo del 8% (March of Dimes 1994).

Los programas de lactancia también son fáciles y beneficiosos de implementar para los empleadores. Los beneficios para la salud de la lactancia materna se extienden más allá del propio niño. Un estudio reciente muestra que mejorar la salud de un bebé a través de la lactancia materna tiene un efecto directo en la productividad de los empleados. Los bebés más saludables significan que las madres y los padres pierden significativamente menos días de trabajo para cuidar a un niño enfermo (Ryan y Martinez 1989). Ofrecer un programa de lactancia simplemente requiere proporcionar espacio y equipo en el lugar para extraer y almacenar la leche materna.

El Departamento de Agua y Energía de Los Ángeles pudo cuantificar algunos beneficios de su programa de lactancia: por ejemplo, el 86% de los participantes afirma que el programa facilitó su transición de regreso al trabajo; El 71% informa tomarse menos tiempo libre desde que participó; y los participantes del programa tienen una tasa de rotación del 2% (March of Dimes 1994).

Políticas del empleador

Hay muchas políticas en el lugar de trabajo que los empleadores pueden iniciar para crear una cultura de apoyo a la salud materna e infantil. Instituir nuevas políticas y cambiar las antiguas puede enviar un mensaje importante a los empleados sobre la cultura corporativa de la empresa.

Algunas políticas afectan la salud de todos los trabajadores, como crear un ambiente libre de humo. Otros se enfocan en grupos seleccionados, como aquellos que abordan los riesgos de salud reproductiva ocupacional y que están destinados a satisfacer las necesidades de hombres y mujeres que planean tener un hijo. Aún más, incluidas las políticas de trabajo flexible, apoyar a las mujeres embarazadas en la programación de visitas prenatales y aliviar la carga de los padres con bebés y niños pequeños. Finalmente, las políticas relacionadas con la modificación de asignaciones de trabajo cuando sea necesario durante el embarazo y la resolución de cuestiones de incapacidad y su duración ayudan a proteger la salud de la trabajadora embarazada y minimizan la interferencia con sus asignaciones de trabajo.

Cuando Warner-Lambert Company, líder en las industrias farmacéutica, de atención de la salud del consumidor y de productos de confitería, inició sus programas de educación prenatal y manejo de la maternidad, la compañía también introdujo pautas integrales para el manejo de la salud reproductiva. Las pautas alientan a los empleados a completar cuestionarios que evalúen el potencial de los peligros para la salud reproductiva en sus trabajos o lugares de trabajo. Si es necesario, un ingeniero de seguridad de Warner-Lambert llevará a cabo una evaluación para determinar qué control de los peligros del lugar de trabajo o restricciones laborales, si es necesario, puede ser necesario.

Además de las políticas de riesgos para la salud reproductiva, varios empleadores ofrecen políticas de licencia familiar flexibles. Por ejemplo, en AT&T, el gigante de las comunicaciones, los empleados pueden tomar hasta 12 meses de licencia sin goce de sueldo para cuidar a un recién nacido o un niño adoptado. Más del 50% de los empleados que se han acogido a esta política de permisos desde 1990 se reincorporaron al trabajo en un plazo de tres meses. En seis meses, el 82% de los empleados estaban de vuelta en el trabajo (March of Dimes 1994).

Y en PepsiCo Inc., el gran conglomerado de alimentos y bebidas con sede en Purchase, Nueva York, los padres de recién nacidos pueden tomar hasta ocho semanas de licencia paga y ocho semanas adicionales de licencia no remunerada con la garantía del mismo trabajo o uno comparable cuando regresan (March of Dimes 1994).

Diseño de una estrategia de salud materna e infantil para satisfacer las necesidades empresariales

Cualquier estrategia sostenible de salud maternoinfantil basada en el empleador, además de ser aceptable para los empleados, debe cumplir objetivos comerciales sólidos. Dependiendo de los objetivos de una empresa, diferentes beneficios, programas para empleados o políticas pueden tener prioridad. Los siguientes pasos son útiles para desarrollar una estrategia preliminar:

1. Documentar los beneficios, programas y políticas existentes que apoyan la salud materna e infantil para crear la base de una estrategia formal.
2. Infórmese sobre los recursos comunitarios disponibles para ayudar en los esfuerzos de la empresa.
3. Preparar una lista priorizada de iniciativas preliminares de salud materna e infantil que incluya cambios o introducciones en beneficios, programas o políticas.
4. Obtenga apoyo preliminar de la alta dirección antes de dar el siguiente paso.
5. Evalúe las necesidades percibidas y pruebe las estrategias propuestas con los empleados para validar las recomendaciones preliminares.
6. Desarrolle una estrategia formal de salud maternoinfantil articulando una misión, delineando objetivos, asignando los recursos necesarios, identificando obstáculos potenciales y actores clave, preparando un cronograma de implementación y obteniendo el apoyo necesario en todos los niveles de la empresa.

Implementación de iniciativas de salud maternoinfantil

El siguiente paso es implementar los beneficios, programas y políticas que forman parte de la estrategia. El proceso de implementación generalmente incluye los siguientes pasos:

1. Asignar la responsabilidad de la implementación.
2. Seleccionar medidas de calidad con las que gestionar el programa.
3. Evaluar y seleccionar proveedores.
4. Revisar los incentivos y otros métodos para aumentar la participación de los empleados.
5. Comunicar iniciativas a empleados y familiares.

Gestión del éxito de una estrategia de salud maternoinfantil

Después de la implementación, la estrategia de salud maternoinfantil de un empleador debe revisarse para verificar su efectividad en el cumplimiento de los objetivos originales y las necesidades comerciales. La evaluación y la retroalimentación son esenciales y ayudan a garantizar que las iniciativas de salud maternoinfantil satisfagan las necesidades tanto del empleador como de los empleados.

Salud maternoinfantil en Francia

Poco después de la Segunda Guerra Mundial, Francia instituyó Protection maternelle et infantile (PMI), un sistema nacional a través del cual los profesionales de la salud pública y privada, en colaboración con los servicios sociales, brindan servicios preventivos básicos de salud, médicos, sociales y educativos a mujeres embarazadas, bebés y niños. niños hasta la edad de seis años.

En su mayor parte, las familias y los médicos privados organizan individualmente el asesoramiento previo a la concepción, la planificación familiar, la atención prenatal temprana y regular y los exámenes de salud preventivos y las vacunas para niños de hasta seis años. Se fomenta la participación en el programa a través del reembolso del 100% por parte del seguro nacional de salud (para calificar para esta cobertura, las mujeres deben registrar sus embarazos antes de la semana 15 de gestación), pagos de asignaciones mensuales (familiares) desde el cuarto mes de gestación de una mujer hasta al tercer mes de vida del niño como incentivo al cumplimiento de los lineamientos nacionales de atención preventiva, y un programa continuo de información y educación.

Las mujeres que no pueden participar en la atención a través del sector privado están cubiertas por 96 centros PMI controlados localmente, uno en cada departamento francés. Además de proporcionar clínicas de salud gratuitas en los vecindarios, estos centros identifican y se enfocan en la intervención de mujeres embarazadas y niños en riesgo, realizan visitas domiciliarias y monitorean el progreso de todas las mujeres y bebés para garantizar que se reciban los servicios preventivos requeridos en las pautas nacionales.

El papel de los empleadores en este sistema está regulado por la ley. Proporcionan a las mujeres embarazadas:

• cambios de trabajo; Horarios flexibles para aliviar la carga de los desplazamientos y los períodos de descanso para reducir el estrés y la fatiga que pueden provocar un parto prematuro.
• Licencia de maternidad con estabilidad laboral para las madres que dan a luz o adoptan hijos para promover el vínculo y el desarrollo infantil saludable (un beneficio de maternidad que asciende al 84% del salario, es pagado por la seguridad social hasta un tope)
• Acuerdos de trabajo a tiempo parcial y licencia parental no remunerada con seguridad laboral para permitir a los padres equilibrar el cuidado de los hijos y las responsabilidades laborales (una asignación parental nacional ayuda a compensar el costo de la licencia no remunerada) (Richardson 1994)

Conclusión

La necesidad de abordar la salud materna e infantil en el lugar de trabajo estadounidense aumentará a medida que más y más mujeres ingresen a la fuerza laboral y que los problemas de la familia y el lugar de trabajo se vuelvan inseparables. Las empresas con visión de futuro ya lo han reconocido y están desarrollando enfoques innovadores. Los empleadores se encuentran en una posición única y poderosa para influir en el cambio y convertirse en líderes en la promoción de madres y bebés saludables.

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Este estudio de caso describe el programa de mamografía en Marks and Spencer, el primero que ofrece un empleador a escala nacional. Marks and Spencer es una operación minorista internacional con 612 tiendas en todo el mundo, la mayoría en el Reino Unido, Europa y Canadá. Además de una serie de operaciones de franquicias internacionales, la empresa posee Brooks Brothers y Kings Super Markets en los Estados Unidos y D'Allaird's en Canadá y realiza amplias actividades financieras.

La empresa emplea a 62,000 personas, la mayoría de las cuales trabajan en 285 tiendas en el Reino Unido y la República de Irlanda. La reputación de la empresa como buen empleador es legendaria y su política de buenas relaciones humanas con el personal ha incluido la provisión de programas integrales de salud y bienestar de alta calidad.

Aunque se proporciona un servicio de tratamiento en algunos lugares de trabajo, los médicos de atención primaria de la comunidad satisfacen en gran medida esta necesidad. La política de salud de la empresa enfatiza la detección temprana y la prevención de enfermedades. En consecuencia, se han desarrollado una serie de programas de detección innovadores durante los últimos 20 años, muchos de los cuales son anteriores a proyectos similares en el Servicio Nacional de Salud (NHS). Más del 80% de la fuerza laboral son mujeres, hecho que ha influido en la elección de los programas de detección, que incluyen citología cervical, detección de cáncer de ovario y mamografía.

Detección de cáncer de seno

A mediados de la década de 1970, el estudio HIP de Nueva York (Shapiro 1977) demostró que la mamografía era capaz de detectar cánceres de mama no palpables con la expectativa de que la detección temprana reduciría la mortalidad. Para un empleador de un gran número de mujeres de mediana edad, el atractivo de la mamografía era evidente y en 1976 se introdujo un programa de detección (Hutchinson y Tucker 1984; Haslehurst 1986). En ese momento, prácticamente no había acceso a mamografías confiables de alta calidad en el sector público y la disponible en organizaciones privadas de atención médica era de calidad variable y costosa. Por lo tanto, la primera tarea era garantizar el acceso a una calidad uniformemente alta y este desafío se cumplió mediante el uso de unidades móviles de detección, cada una equipada con una sala de espera, un cubículo de examen y un equipo de mamografía.

La administración centralizada y el procesamiento de películas permitieron controles continuos de todos los aspectos de la calidad y permitieron que un grupo experimentado de mamógrafos realizara la interpretación de las películas. Sin embargo, hubo una desventaja en el sentido de que el radiólogo no pudo examinar inmediatamente la película revelada para verificar que no hubiera errores técnicos, de modo que, si los hubiera, se podría llamar al empleado o hacer otros arreglos para repetir el examen necesario. .

El cumplimiento siempre ha sido excepcionalmente alto y se ha mantenido por encima del 80% para todos los grupos de edad. Sin duda, esto se debe a la presión del grupo de pares, la fácil disponibilidad del servicio en el lugar de trabajo o cerca de él y, hasta hace poco, la falta de instalaciones de mamografía en el NHS.

Las mujeres están invitadas a unirse al programa de detección y la asistencia es totalmente voluntaria. Antes de la selección, el médico o la enfermera de la empresa llevan a cabo breves sesiones educativas, ambos disponibles para responder consultas y dar explicaciones. Las ansiedades comunes incluyen la preocupación por la dosis de radiación y la preocupación de que la compresión del seno pueda causar dolor. Las mujeres a las que se vuelve a llamar para someterse a más pruebas son atendidas durante el horario de trabajo y se les compensan íntegramente los gastos de viaje para ellas y un acompañante.

Se utilizaron tres modalidades durante los primeros cinco años del programa: examen clínico por una enfermera practicante altamente capacitada, termografía y mamografía. La termografía era un examen que requería mucho tiempo con una alta tasa de falsos positivos y no contribuía a la tasa de detección de cáncer; en consecuencia, se suspendió en 1981. Aunque tiene un valor limitado en la detección del cáncer, el examen clínico, que incluye una revisión detallada de los antecedentes personales y familiares, brinda información invaluable al radiólogo y permite que el cliente tenga tiempo para hablar sobre sus temores y otros problemas de salud con un profesional de la salud comprensivo. La mamografía es la más sensible de las tres pruebas. Las vistas craneocaudal y oblicua lateral se toman en el examen inicial con vistas únicas solo en la verificación del intervalo. La lectura única de las películas es la norma, aunque la lectura doble se utiliza para casos difíciles y como control de calidad aleatorio. La Figura 1 muestra la contribución del examen clínico y la mamografía a la tasa total de detección de cáncer. De los 492 casos de cáncer encontrados, el 10 % se detectó solo mediante examen clínico, el 54 % solo mediante mamografía y el 36 % mediante examen clínico y mamografía.

Figura 1. Detección de cáncer de mama. Contribución del examen clínico y la mamografía a la detección del cáncer, por grupo de edad.

A las mujeres de 35 a 70 años se les ofrecieron exámenes de detección cuando se introdujo el programa por primera vez, pero la baja tasa de detección de cáncer y la alta incidencia de enfermedad mamaria benigna entre las del grupo de edad de 35 a 39 años llevaron a que se retirara el servicio en 1987 a estas mujeres. La Figura 19 muestra la cantidad de cánceres detectados por exámenes de detección por grupo de edad.

Figura 2. Distribución por edades de los cánceres detectados mediante cribado.

De manera similar, el intervalo de selección ha cambiado de un intervalo anual (que refleja el entusiasmo inicial) a una brecha de dos años. La Figura 3 muestra la cantidad de cánceres detectados por exámenes de detección por grupo de edad con las cantidades correspondientes de tumores de intervalo y tumores perdidos. Los casos de intervalo se definen como aquellos que ocurren después de una pantalla verdaderamente negativa durante el tiempo entre las pruebas de rutina. Los casos perdidos se definen como aquellos cánceres que se pueden ver retrospectivamente en las películas pero que no se identificaron en el momento de la prueba de detección.

Figura 3. Número de cánceres detectados por exámenes de detección, cánceres de intervalo y cánceres pasados ​​por alto, por grupo de edad.

Entre la población examinada, el 76 % de los cánceres de mama se detectaron en el cribado y otro 14 % de los casos se produjeron durante el intervalo entre los exámenes. La tasa de cáncer de intervalo será monitoreada cuidadosamente para asegurar que no se eleve a un nivel inaceptablemente alto.

El beneficio de supervivencia de la detección de mujeres menores de 50 años sigue sin demostrarse, aunque se acepta que se detectan cánceres más pequeños y esto permite que algunas mujeres elijan entre la mastectomía o la terapia de conservación del seno, una opción muy valorada por muchas. La Figura 4 muestra los tamaños de los cánceres detectados por la pantalla, la mayoría de menos de dos centímetros de tamaño y con ganglios negativos.

Figura 4. Tamaños de los cánceres detectados por la pantalla.

Impacto del Informe Forrest

A fines de la década de 1980, el profesor Sir Patrick Forrest recomendó que las mujeres mayores de 50 años tuvieran acceso a exámenes regulares de mama a través del NHS (es decir, sin cargo en el punto de prestación del servicio) (Forrest 1987). Su recomendación más importante fue que el servicio no debería comenzar hasta que el personal especializado haya sido completamente capacitado en el enfoque multidisciplinario para el diagnóstico del cuidado de las mamas. Dicho personal debía incluir radiólogos, enfermeras consejeras y médicos especialistas en mamas. Desde 1990, el Reino Unido cuenta con un destacado servicio de detección y evaluación de mamas para mujeres mayores de 50 años.

Coincidentemente con este desarrollo nacional, Marks and Spencer revisó sus datos y se hizo evidente una falla importante en el programa. La tasa de recuperación después de la detección de rutina superó el 8% para mujeres mayores de cincuenta años y el 12% para mujeres más jóvenes. El análisis de los datos mostró que las razones comunes para el retiro eran problemas técnicos, como mal posicionamiento, errores de procesamiento, dificultades con las líneas de cuadrícula o la necesidad de más vistas. Además, estaba claro que el uso de ultrasonografía, mamografía especializada y citología por aspiración con aguja fina podría reducir aún más la tasa de referencias y retiros. Un estudio inicial confirmó estas impresiones y se decidió redefinir el protocolo de detección para que los clientes que necesitaban más pruebas no fueran remitidos de nuevo a sus médicos de familia, sino que se mantuvieran dentro del programa de detección hasta que se hiciera un diagnóstico definitivo. La mayoría de estas mujeres fueron devueltas a un programa de revisión de rutina después de las investigaciones adicionales y esto redujo al mínimo la tasa formal de remisión quirúrgica.

En lugar de duplicar el servicio proporcionado por el Servicio Nacional de Salud, se desarrolló una política de asociación que permitió a Marks and Spencer aprovechar la experiencia del sector público mientras que la financiación de la empresa se utiliza para mejorar el servicio para todos. El programa de detección de senos ahora lo brindan varios proveedores: aproximadamente la mitad del requisito se cumple con el servicio móvil original, pero los empleados de las tiendas más grandes de la ciudad ahora reciben exámenes de detección de rutina en centros especializados, que pueden ser del sector público o privado. Esta cooperación con el Servicio Nacional de Salud ha sido un desarrollo emocionante y desafiante y ha ayudado a mejorar los estándares generales de diagnóstico y atención del seno para toda la población. Al combinar los programas del lugar de trabajo privado y del sector público, es posible brindar un servicio de calidad excepcionalmente alta a una población ampliamente distribuida.

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