Les pertes pour la société dues aux accidents et aux maladies liés au travail sont très importantes, mais aucune société ne peut se permettre d'empêcher toutes ces pertes. En raison de la rareté des ressources, des investissements limités doivent être ciblés avec soin pour obtenir « le meilleur rapport qualité-prix ». Le simple chiffrage des maladies professionnelles ne facilite pas le ciblage des investissements. Une évaluation économique appropriée peut être utile si elle est bien conçue et exécutée. Les résultats d'une telle évaluation peuvent être utilisés, avec une appréciation critique appropriée de la pratique des évaluations, pour éclairer les choix d'investissement. L'évaluation économique ne déterminera pas et ne devrait pas déterminer les décisions d'investissement. De telles décisions seront le produit de valeurs économiques, politiques et sociales. Comme Fuchs (1974) l'a soutenu :

À l'origine de la plupart de nos problèmes de santé majeurs se trouvent choix de valeur. Quel genre de personnes sommes-nous ? Quel genre de vie voulons-nous mener ? Quelle société voulons-nous construire pour nos enfants et petits-enfants ? Quel poids voulons-nous accorder à la liberté individuelle ? Combien à l'égalité ? A combien s'élève le progrès matériel ? Combien au domaine de l'esprit? Quelle est l'importance de notre propre santé pour nous? À quel point la santé de notre voisin est-elle importante pour nous? Les réponses que nous donnons à ces questions, ainsi que les conseils que nous recevons de l'économie, façonneront et devraient façonner la politique des soins de santé.

Une décision de réglementer l'industrie minière afin que moins de travailleurs soient tués ou mutilés apportera, si elle réussit, des avantages pour la santé de la main-d'œuvre. Ces avantages ont cependant des coûts associés. Dans des situations réelles, l'augmentation des coûts d'amélioration de la sécurité fera grimper les prix et réduira les ventes sur les marchés mondiaux concurrentiels et peut inciter les employeurs à s'écarter des réglementations. Un tel écart peut être toléré par les syndicats et leurs membres, qui peuvent préférer une application imparfaite des lois sur la santé et la sécurité si cela améliore les revenus et les perspectives d'emploi.

L'objectif de l'analyse économique en santé au travail est de faciliter l'identification du niveau d'investissement dans la sécurité qui est efficace. L'efficacité signifie que les coûts d'en faire un peu plus (le coût marginal) pour améliorer la sécurité sont égaux aux avantages (les rendements marginaux en termes d'amélioration de la santé et du bien-être résultent de la réduction des risques). Les aspects économiques de la santé et de la sécurité au travail sont au cœur de la prise de décision à tous les niveaux : l'atelier, l'entreprise, l'industrie et la société. Se comporter comme si tous les risques sur le lieu de travail pour la santé des travailleurs pouvaient être éradiqués peut être inefficace. Les risques doivent être éliminés là où cela est rentable. Mais certains risques sont rares et trop coûteux à éradiquer : ils doivent être tolérés et lorsque ces événements rares nuisent au bien-être des travailleurs, ils doivent être acceptés comme malheureux mais efficaces. Il existe un niveau optimal de risque professionnel au-delà duquel les coûts de réduction des risques dépassent les bénéfices. L'investissement dans la sécurité au-delà de ce point générera des avantages en matière de sécurité qui ne devraient être achetés que si la société est prête à agir de manière inefficace. Il s'agit d'une décision de politique sociale.

Types d'analyse économique

Analyse de coût

L'analyse des coûts implique l'identification, la mesure et l'évaluation des conséquences sur les ressources des accidents du travail et des maladies professionnelles. De telles descriptions éclairent l'ampleur du problème mais n'informent pas les décideurs sur laquelle des nombreuses interventions concurrentes de tous ceux qui régissent et réglementent l'environnement de travail est la plus efficace.

Un bel exemple en est une étude britannique sur les coûts économiques des accidents du travail et des maladies liées au travail (Davies et Teasdale 1994). En 1990, 1.6 million d'accidents du travail ont été signalés et 2.2 millions de personnes ont souffert de problèmes de santé causés ou aggravés par l'environnement de travail. À la suite des événements, 20,000 30 personnes ont été obligées d'arrêter de travailler et 5.2 millions de journées de travail ont été perdues. La perte de revenus et de bien-être pour les victimes et leurs familles a été estimée à 4.4 milliards de livres sterling. La perte pour les employeurs se situait entre 9.4 et 10.9 milliards de livres sterling. La perte pour la société dans son ensemble était de 16.3 à 1 milliards de livres sterling (voir tableau XNUMX). Les auteurs du rapport britannique ont noté que si le nombre d'accidents et de maladies professionnelles signalés avait diminué, les coûts estimés étaient plus élevés.

Tableau 1. Coûts pour l'économie britannique des accidents du travail et de la santé liée au travail (1990 millions de livres sterling)

Source : Davies et Teasdale 1994.

Les coûts étaient plus élevés que ceux signalés dans les études précédentes en raison de techniques révisées d'estimation de la perte de bien-être et de meilleures sources d'information. L'élément d'information central dans ce type d'exercice d'établissement des coûts est l'épidémiologie des accidents du travail et des maladies professionnelles. Comme dans tous les autres domaines de l'analyse des coûts sociaux (par exemple, l'alcool — voir McDonnell et Maynard 1985), la mesure du volume des événements tend à être médiocre. Certains (combien ?) d'accidents ne sont pas signalés. Le lien entre la maladie et le lieu de travail peut être évident dans certains cas (par exemple, les maladies liées à l'amiante) mais incertain dans d'autres cas (par exemple, les maladies cardiaques et les facteurs de risque professionnels). Il est donc difficile d'identifier le volume des événements liés au travail.

Le coût de ces événements qui sont identifiés est également problématique. Si le stress au travail conduit à l'alcoolisme et au licenciement, comment évaluer les effets de ces événements sur la famille ? Si un accident du travail cause une douleur à vie, comment l'évaluer ? De nombreux coûts peuvent être identifiés, certains peuvent être mesurés, mais souvent une part considérable des coûts qui sont mesurés et même quantifiés ne peuvent être valorisés.

Avant que trop d'efforts ne soient consacrés au chiffrage des événements de santé liés au travail, il est essentiel d'être certain de la finalité de ces travaux et de la valeur d'une grande précision. Le coût des accidents et des maladies professionnelles n'éclaire pas la prise de décision sur les investissements dans la prévention de tels événements, car il ne dit rien aux gestionnaires sur les coûts et les avantages de faire un peu plus ou un peu moins de cette activité de prévention. Le coût des événements liés aux maladies professionnelles peut identifier les pertes de section (pour l'individu, la famille et l'employeur) et les coûts pour la société. Un tel travail n'informe pas l'activité de prévention. L'information pertinente pour de tels choix ne peut être tirée que d'une évaluation économique.

Les principes de l'évaluation économique

Il existe quatre types d'évaluation économique : l'analyse de minimisation des coûts, l'analyse coûts-avantages, l'analyse coût-efficacité et l'analyse coût-utilité. Les caractéristiques de ces approches sont décrites dans le tableau 2.

Tableau 2. Types d'évaluation économique

In analyse de minimisation des coûts (CMA), on suppose que l'effet de résultat est identique dans chacune des alternatives comparées. Ainsi, nous pouvons avoir deux interventions pour réduire les effets cancérigènes d'un processus de production, et les données techniques et autres montrent que les effets sont identiques en termes d'exposition et de réduction du cancer. La CMA peut être utilisée pour chiffrer les stratégies alternatives afin d'identifier l'alternative la moins chère.

De toute évidence, l'hypothèse d'effets identiques est forte et ne sera probablement pas satisfaite dans la plupart des cas d'investissement ; par exemple, les effets des stratégies alternatives de sécurité sur la durée et la qualité de la vie des travailleurs seront inégaux. Dans ce cas, des méthodes d'évaluation alternatives doivent être utilisées.

La plus ambitieuse de ces méthodes est l'analyse coûts-avantages (ABC). Cela demande à l'analyste d'identifier, de mesurer et d'évaluer à la fois les coûts et les avantages des stratégies alternatives de prévention en termes d'une mesure monétaire commune. L'évaluation des coûts de tels investissements peut être difficile. Cependant, ces problèmes ont tendance à être légers par rapport à l'évaluation monétaire des avantages de tels investissements : combien vaut une blessure évitée ou une vie sauvée ? En raison de ces difficultés, l'ACA n'a pas été largement utilisée dans les domaines des accidents et de la santé.

Une forme plus restreinte d'évaluation économique, analyse coût-efficacité (CEA), a été largement utilisé dans le domaine de la santé. (CEA) a été développé par l'armée américaine, dont les analystes ont adopté la mesure notoire de l'effet, le « décompte des corps », et ont ensuite cherché à identifier quel était le moyen le moins cher d'atteindre un décompte des corps ennemis donné (c'est-à-dire, quels étaient les coûts relatifs de barrages d'artillerie, bombardements au napalm, charges d'infanterie, avances de chars et autres « investissements » pour obtenir un effet de mortalité cible sur l'ennemi).

Ainsi, dans l'ACE, il existe généralement une simple mesure d'effet spécifique au secteur, et les coûts pour atteindre différents niveaux de réduction, par exemple, des événements sur le lieu de travail ou de la mortalité au travail peuvent ainsi être calculés.

La limite de l'approche ACE est que les mesures d'effet peuvent ne pas être généralisables, c'est-à-dire qu'une mesure utilisée dans un secteur (par exemple, réduire l'exposition à l'amiante) peut ne pas être utilisable dans un autre domaine (par exemple, réduire les taux d'accidents électriques dans le secteur de l'électricité). secteur de la distribution). Ainsi, l'ACE peut éclairer la prise de décision dans un domaine particulier mais ne générera pas d'informations d'évaluation pour élucider les coûts et les effets des choix d'investissement dans un large éventail de stratégies de prévention.

Analyse coût utilité (CUA) a été conçue pour surmonter ce problème en utilisant une mesure d'effet générique, telle qu'une année de vie ajustée sur la qualité (QALY) ou une année de vie ajustée sur l'incapacité (DALY) (voir Williams 1974 et World Bank Report on Health 1993, par exemple). Les techniques CUA peuvent être utilisées pour identifier les effets coût/QALY des stratégies alternatives et ces informations peuvent éclairer les stratégies d'investissement dans la prévention de manière plus complète.

L'utilisation des techniques d'évaluation économique dans les soins de santé est bien établie, bien que leur utilisation en médecine du travail soit plus limitée. Ces techniques, étant donné les difficultés de mesurer et d'évaluer à la fois les coûts et les avantages (par exemple, les QALY), sont utiles, sinon essentielles, pour éclairer les choix d'investissement dans la prévention. Il est extraordinaire qu'ils soient trop rarement utilisés et que, par conséquent, l'investissement soit déterminé « par supposition et par Dieu » plutôt que par une mesure minutieuse dans un cadre analytique convenu.

La pratique de l'évaluation économique

Comme dans tous les autres domaines d'activité scientifique, il existe un écart entre les principes de l'évaluation économique et sa pratique. Ainsi, lors de l'utilisation d'études sur les aspects économiques des accidents du travail et des maladies professionnelles, il est essentiel d'évaluer les évaluations avec prudence ! Les critères pour juger du mérite des évaluations économiques sont établis depuis longtemps (par exemple, Drummond, Stoddart et Torrance 1987 et Maynard 1990). Un pionnier dans ce travail, Alan Williams, a dressé la liste suivante de questions pertinentes il y a plus de deux décennies (Williams 1974) :

• Quelle est précisément la question à laquelle l'étude tentait de répondre ?
• Quelle est la question à laquelle il a réellement répondu?
• Quels sont les objectifs supposés de l'activité étudiée ?
• Par quelles mesures sont-elles représentées ?
• Comment sont-ils pondérés ?
• Permettent-elles de dire si les objectifs sont atteints ?
• Quelle gamme d'options a été envisagée?
• Quelles autres options aurait-il pu y avoir?
• Ont-ils été rejetés, ou non pris en compte, pour de bonnes raisons ?
• Leur inclusion aurait-elle été susceptible de modifier les résultats ?
• Quelqu'un qui n'a pas été pris en compte dans l'analyse est-il susceptible d'être affecté ?
• Si oui, pourquoi sont-ils exclus ?
• La notion de coût va-t-elle plus loin ou plus loin que les dépenses de l'agence concernée ?
• Si non, est-il clair que ces dépenses couvrent toutes les ressources utilisées et représentent avec précision leur valeur si elles sont libérées pour d'autres usages ?
• Si oui, la ligne est-elle tracée de manière à inclure tous les bénéficiaires et perdants potentiels, et les ressources sont-elles chiffrées à leur valeur dans leur meilleure utilisation alternative ?
• La synchronisation différentielle des éléments dans les flux d'avantages et de coûts est-elle convenablement prise en compte (par exemple, par actualisation) et, si oui, à quel taux ?
• En cas d'incertitude ou de marges d'erreur connues, est-il précisé à quel point le résultat est sensible à ces éléments ?
• Les résultats, dans l'ensemble, sont-ils assez bons pour le travail à accomplir ?
• Quelqu'un d'autre a-t-il fait mieux ?

Il existe plusieurs domaines de l'évaluation économique où la pratique tend à être défectueuse. Par exemple, dans le domaine des maux de dos, qui entraînent pour la société d'importantes pertes liées aux maladies liées au travail, il existe un débat sur les traitements concurrents et leurs effets. Le traitement "à l'ancienne" pour les maux de dos était le repos au lit, mais le traitement moderne préféré est l'activité et l'exercice pour dissiper la tension musculaire qui génère la douleur (Klaber Moffett et al. 1995). Toute évaluation économique doit s'appuyer sur des connaissances cliniques, et celles-ci sont souvent incertaines. Ainsi, sans une évaluation minutieuse de la base de connaissances sur l'efficacité, la modélisation des effets économiques des interventions alternatives peut être biaisée et déroutante pour les décideurs, comme cela se produit dans le domaine des soins de santé (Freemantle et Maynard 1994).

Les évaluations économiques de haute qualité des investissements de prévention visant à réduire les maladies et les accidents liés au travail sont peu nombreuses. Comme dans le domaine de la santé en général, les études disponibles sont souvent de piètre qualité (Mason et Drummond 1995). Ainsi, acheteur méfiez-vous! Les évaluations économiques sont essentielles, mais les lacunes des pratiques actuelles sont telles que les utilisateurs de cette science doivent être en mesure d'évaluer de manière critique la base de connaissances disponible avant d'engager les ressources rares de la société.

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