Trasmissione di Mycobacterium tuberculosis è un rischio riconosciuto nelle strutture sanitarie. L'entità del rischio per gli operatori sanitari varia considerevolmente in base al tipo di struttura sanitaria, alla prevalenza della tubercolosi nella comunità, alla popolazione di pazienti serviti, al gruppo professionale del personale sanitario, all'area della struttura sanitaria in cui opera il personale sanitario e all'efficacia degli interventi di controllo delle infezioni da tubercolosi. Il rischio può essere maggiore nelle aree in cui i pazienti con tubercolosi ricevono assistenza prima della diagnosi e dell'inizio del trattamento della tubercolosi e delle precauzioni di isolamento (p. es., nelle aree di attesa delle cliniche e nei dipartimenti di emergenza) o dove vengono eseguite procedure diagnostiche o terapeutiche che stimolano la tosse. Trasmissione nosocomiale di M. tuberculosis è stato associato a stretto contatto con persone affette da tubercolosi infettiva e all'esecuzione di determinate procedure (p. es., broncoscopia, intubazione e aspirazione endotracheale, irrigazione di ascessi aperti e autopsia). Anche l'induzione dell'espettorato e i trattamenti con aerosol che inducono la tosse possono aumentare il potenziale di trasmissione di M. tuberculosis. Il personale delle strutture sanitarie dovrebbe essere particolarmente attento alla necessità di prevenire la trasmissione di M. tuberculosis in quelle strutture in cui le persone immunocompromesse (p. es., persone con infezione da HIV) lavorano o ricevono cure, specialmente se vengono eseguite procedure che inducono la tosse, come l'induzione dell'espettorato e trattamenti con pentamidina aerosol.

Trasmissione e patogenesi

M. tuberculosis è trasportato in particelle sospese nell'aria, o nuclei di goccioline, che possono essere generati quando persone affette da tubercolosi polmonare o laringea starnutiscono, tossiscono, parlano o cantano. Le particelle hanno una dimensione stimata da 1 a 5 μm e le normali correnti d'aria possono mantenerle in volo per periodi di tempo prolungati e diffonderle in una stanza o in un edificio. L'infezione si verifica quando una persona suscettibile inala nuclei di goccioline contenenti M. tuberculosis e questi nuclei di goccioline attraversano la bocca o le vie nasali, il tratto respiratorio superiore e i bronchi per raggiungere gli alveoli dei polmoni. Una volta negli alveoli, i microrganismi vengono assorbiti dai macrofagi alveolari e diffusi in tutto il corpo. Di solito entro due-dieci settimane dopo l'infezione iniziale con M. tuberculosis, la risposta immunitaria limita l'ulteriore moltiplicazione e diffusione dei bacilli tubercolari; tuttavia, alcuni dei bacilli rimangono dormienti e vitali per molti anni. Questa condizione è indicata come infezione tubercolare latente. Le persone con infezione tubercolare latente di solito hanno risultati positivi al test cutaneo del derivato proteico purificato (PPD)-tubercolina, ma non hanno sintomi di tubercolosi attiva e non sono infettive.

In generale, le persone che vengono infettate da M. tuberculosis hanno circa il 10% di rischio di sviluppare una tubercolosi attiva durante la loro vita. Questo rischio è maggiore durante i primi due anni dopo l'infezione. Le persone immunocompromesse hanno un rischio maggiore di progressione dell'infezione da tubercolosi latente a malattia tubercolare attiva; L'infezione da HIV è il più forte fattore di rischio noto per questa progressione. Le persone con infezione tubercolare latente che diventano coinfettate con l'HIV hanno un rischio annuo di circa l'8-10% di sviluppare tubercolosi attiva. Persone con infezione da HIV che sono già gravemente immunodepresse e che si sono nuovamente infettate M. tuberculosis hanno un rischio ancora maggiore di sviluppare la tubercolosi attiva.

La probabilità che una persona che è esposta a M. tuberculosis si infetterà dipende principalmente dalla concentrazione di nuclei di goccioline infettive nell'aria e dalla durata dell'esposizione. Le caratteristiche del paziente tubercolotico che migliorano la trasmissione includono:

• malattia nei polmoni, nelle vie aeree o nella laringe

• presenza di tosse o altre misure espiratorie forzate

• presenza di bacilli acido-resistenti (AFB) nell'espettorato

• incapacità del paziente di coprire la bocca e il naso quando tossisce o starnutisce

• presenza di cavitazione sulla radiografia del torace

• inappropriata o di breve durata della chemioterapia

• somministrazione di procedure che possono indurre tosse o causare aerosolizzazione di M. tuberculosis (p. es., induzione dell'espettorato).

I fattori ambientali che aumentano la probabilità di trasmissione includono:

• esposizione in spazi relativamente piccoli e chiusi

• ventilazione locale o generale inadeguata che si traduce in una diluizione insufficiente e/o rimozione di nuclei di goccioline infettive

• ricircolo di aria contenente nuclei di goccioline infettive.

Caratteristiche delle persone esposte M. tuberculosis che possono influenzare il rischio di contrarre l'infezione non sono così ben definiti. In generale, le persone che sono state precedentemente infettate da M. tuberculosis può essere meno suscettibile alla successiva infezione. Tuttavia, la reinfezione può verificarsi tra persone precedentemente infette, specialmente se sono gravemente immunocompromesse. La vaccinazione con Bacille di Calmette e Guérin (BCG) probabilmente non influisce sul rischio di infezione; piuttosto, diminuisce il rischio di progredire dall'infezione tubercolare latente alla tubercolosi attiva. Infine, sebbene sia ben stabilito che l'infezione da HIV aumenta la probabilità di progredire dall'infezione tubercolare latente alla tubercolosi attiva, non è noto se l'infezione da HIV aumenti il ​​rischio di contrarre l'infezione se esposti a M. tuberculosis.

Epidemiologia

Recentemente negli Stati Uniti sono stati segnalati diversi focolai di tubercolosi tra le persone nelle strutture sanitarie. Molte di queste epidemie hanno comportato la trasmissione di ceppi multiresistenti di M. tuberculosis sia ai pazienti che agli operatori sanitari. La maggior parte dei pazienti e alcuni degli operatori sanitari erano persone con infezione da HIV in cui la nuova infezione progrediva rapidamente verso la malattia attiva. La mortalità associata a questi focolai era alta (con un range dal 43 al 93%). Inoltre, l'intervallo tra la diagnosi e la morte è stato breve (con un intervallo di intervalli mediani da 4 a 16 settimane). I fattori che hanno contribuito a questi focolai includevano la diagnosi ritardata della tubercolosi, il riconoscimento ritardato della resistenza ai farmaci e l'inizio ritardato di una terapia efficace, tutti fattori che hanno provocato un'infettività prolungata, un inizio ritardato e una durata inadeguata dell'isolamento della tubercolosi, una ventilazione inadeguata nelle stanze di isolamento della tubercolosi, interruzioni del trattamento della tubercolosi pratiche di isolamento e precauzioni inadeguate per le procedure che inducono la tosse e mancanza di un'adeguata protezione respiratoria.

Fondamenti del controllo delle infezioni da tubercolosi

Un efficace programma di controllo dell'infezione da tubercolosi richiede l'identificazione precoce, l'isolamento e un trattamento efficace delle persone con tubercolosi attiva. L'enfasi principale del piano di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe essere il raggiungimento di questi tre obiettivi. In tutte le strutture sanitarie, in particolare quelle in cui le persone ad alto rischio di tubercolosi lavorano o ricevono cure, dovrebbero essere sviluppate politiche e procedure per il controllo della tubercolosi, riviste periodicamente e valutate per l'efficacia per determinare le azioni necessarie per ridurre al minimo il rischio di trasmissione di M. tuberculosis.

Il programma di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe basarsi su una gerarchia di misure di controllo. Il primo livello della gerarchia, e quello che colpisce il maggior numero di persone, utilizza misure amministrative intese principalmente a ridurre il rischio di esporre persone non infette a persone che hanno la tubercolosi infettiva. Queste misure includono:

• sviluppare e attuare politiche e protocolli scritti efficaci per garantire la rapida identificazione, isolamento, valutazione diagnostica e trattamento delle persone a rischio di tubercolosi

• implementare pratiche di lavoro efficaci tra gli operatori sanitari nella struttura sanitaria (p. es., indossare correttamente la protezione respiratoria e tenere chiuse le porte delle stanze di isolamento)

• educare, formare e consigliare gli operatori sanitari sulla tubercolosi

• screening degli operatori sanitari per l'infezione e la malattia della tubercolosi.

Il secondo livello della gerarchia è l'uso di controlli ingegneristici per prevenire la diffusione e ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline infettive. Questi controlli includono:

• controllo diretto della sorgente utilizzando la ventilazione di scarico locale

• controllare la direzione del flusso d'aria per prevenire la contaminazione dell'aria nelle aree adiacenti alla fonte infettiva

• diluendo e rimuovendo l'aria contaminata attraverso la ventilazione generale

• pulizia dell'aria tramite filtrazione dell'aria o irradiazione germicida ultravioletta (UVGI).

I primi due livelli della gerarchia minimizzano il numero di aree della struttura sanitaria in cui può verificarsi l'esposizione alla tubercolosi infettiva e riducono, ma non eliminano, il rischio in quelle poche aree in cui l'esposizione a M. tuberculosis può ancora verificarsi (p. es., stanze in cui vengono isolati pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta e stanze di trattamento in cui vengono eseguite su tali pazienti procedure che inducono la tosse o che generano aerosol). Perché le persone che entrano in tali stanze possono essere esposte a M. tuberculosis, il terzo livello della gerarchia è l'uso di dispositivi di protezione individuale delle vie respiratorie in queste e in alcune altre situazioni in cui il rischio di infezione da M. tuberculosis può essere relativamente più alto.

Misure specifiche per ridurre il rischio di trasmissione di M. tuberculosis sono i seguenti:

1.    Assegnare a persone specifiche nella struttura sanitaria la responsabilità di supervisione per la progettazione, l'attuazione, la valutazione e il mantenimento del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi.

2.    Condurre una valutazione del rischio per valutare il rischio di trasmissione di M. tuberculosis in tutte le aree della struttura sanitaria, sviluppando un programma scritto di controllo delle infezioni da tubercolosi basato sulla valutazione del rischio e ripetendo periodicamente la valutazione del rischio per valutare l'efficacia del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi. Le misure di controllo dell'infezione da tubercolosi per ciascuna struttura sanitaria dovrebbero essere basate su un'attenta valutazione del rischio di trasmissione di M. tuberculosis in quel particolare contesto. Il primo passo nello sviluppo del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe essere quello di condurre una valutazione del rischio di base per valutare il rischio di trasmissione di M. tuberculosis in ogni area e gruppo professionale della struttura. È quindi possibile sviluppare interventi appropriati di controllo delle infezioni sulla base del rischio effettivo. Le valutazioni del rischio devono essere eseguite per tutte le strutture ospedaliere e ambulatoriali (ad esempio, studi medici e dentistici). La classificazione del rischio per una struttura, per un'area specifica e per uno specifico gruppo professionale dovrebbe basarsi sul profilo della tubercolosi nella comunità, sul numero di pazienti affetti da tubercolosi infettiva ricoverati nell'area o nel reparto o sul numero stimato di pazienti affetti da tubercolosi infettiva a cui possono essere esposti gli operatori sanitari in un gruppo professionale e i risultati dell'analisi delle conversioni del test PPD degli operatori sanitari (ove applicabile) e la possibile trasmissione da persona a persona di M. tuberculosis. Indipendentemente dal livello di rischio, la gestione dei pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta non dovrebbe variare. Tuttavia, l'indice di sospetto di tubercolosi infettiva tra i pazienti, la frequenza dei test cutanei PPD del personale sanitario, il numero di stanze di isolamento per la tubercolosi e altri fattori dipenderanno dal livello di rischio di trasmissione di M. tuberculosis nella struttura, nell'area o nel gruppo professionale.

3.    Sviluppare, implementare e applicare politiche e protocolli per garantire l'identificazione precoce, la valutazione diagnostica e il trattamento efficace dei pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva. Una diagnosi di tubercolosi può essere considerata per qualsiasi paziente che abbia una tosse persistente (ossia, una tosse che dura per più di 3 settimane) o altri segni o sintomi compatibili con la tubercolosi attiva (p. es., espettorato con sangue, sudorazione notturna, perdita di peso, anoressia o febbre). Tuttavia, l'indice di sospetto di tubercolosi varierà nelle diverse aree geografiche e dipenderà dalla prevalenza della tubercolosi e da altre caratteristiche della popolazione servita dalla struttura. L'indice di sospetto di tubercolosi dovrebbe essere molto alto nelle aree geografiche o tra i gruppi di pazienti in cui la prevalenza di tubercolosi è elevata. Dovrebbero essere condotte misure diagnostiche appropriate e implementate precauzioni contro la tubercolosi per i pazienti in cui si sospetta una tubercolosi attiva.

4.    Fornire un tempestivo triage e una gestione appropriata dei pazienti in ambito ambulatoriale che potrebbero avere una tubercolosi infettiva. Il triage dei pazienti nelle strutture di assistenza ambulatoriale e nei dipartimenti di emergenza dovrebbe includere sforzi vigorosi per identificare tempestivamente i pazienti con tubercolosi attiva. Gli operatori sanitari che sono i primi punti di contatto nelle strutture che servono le popolazioni a rischio di tubercolosi dovrebbero essere addestrati a porre domande che faciliteranno l'identificazione dei pazienti con segni e sintomi suggestivi di tubercolosi. I pazienti con segni o sintomi indicativi di tubercolosi devono essere valutati tempestivamente per ridurre al minimo il tempo che trascorrono nelle aree di assistenza ambulatoriale. Le precauzioni contro la tubercolosi devono essere seguite mentre viene condotta la valutazione diagnostica per questi pazienti. Le precauzioni contro la tubercolosi nell'ambito delle cure ambulatoriali dovrebbero includere il collocamento di questi pazienti in un'area separata dagli altri pazienti e non in aree di attesa aperte (idealmente, in una stanza o in un recinto che soddisfi i requisiti di isolamento della tubercolosi), dando a questi pazienti mascherine chirurgiche da indossare e istruendo loro di tenere le mascherine e dare a questi pazienti fazzoletti e istruirli a coprirsi la bocca e il naso con i fazzoletti quando tossiscono o starnutiscono. Le mascherine chirurgiche sono progettate per impedire alle secrezioni respiratorie della persona che indossa la mascherina di entrare nell'aria. Quando non si trovano in una stanza di isolamento per la tubercolosi, i pazienti sospettati di avere la tubercolosi devono indossare maschere chirurgiche per ridurre l'espulsione di nuclei di goccioline nell'aria. Questi pazienti non hanno bisogno di indossare respiratori antiparticolato, progettati per filtrare l'aria prima che venga inalata dalla persona che indossa la maschera. I pazienti sospettati o noti per avere la tubercolosi non dovrebbero mai indossare un respiratore dotato di valvola di espirazione, perché il dispositivo non fornirebbe alcuna barriera all'espulsione dei nuclei di goccioline nell'aria.

5.    Avvio tempestivo e mantenimento dell'isolamento della tubercolosi per le persone che potrebbero avere una tubercolosi infettiva e che sono ricoverate in regime di ricovero. Negli ospedali e in altre strutture ospedaliere, qualsiasi paziente sospettato o noto per avere una tubercolosi infettiva deve essere collocato in una stanza di isolamento per la tubercolosi che abbia le caratteristiche di ventilazione attualmente raccomandate (vedi sotto). Le politiche scritte per l'avvio dell'isolamento dovrebbero specificare le indicazioni per l'isolamento, le persone autorizzate ad avviare e interrompere l'isolamento, le pratiche di isolamento da seguire, il monitoraggio dell'isolamento, la gestione dei pazienti che non aderiscono alle pratiche di isolamento e i criteri per interrompere l'isolamento.

6.    Pianificazione efficace delle modalità di dimissione. Prima che un paziente tubercolotico venga dimesso dalla struttura sanitaria, il personale della struttura e le autorità sanitarie pubbliche dovrebbero collaborare per garantire la continuazione della terapia. La pianificazione delle dimissioni nella struttura sanitaria dovrebbe includere, come minimo, un appuntamento ambulatoriale confermato con il fornitore che gestirà il paziente fino alla guarigione del paziente, farmaci sufficienti da assumere fino all'appuntamento ambulatoriale e l'inserimento nella gestione del caso (p. es., osservato direttamente terapia (DOT)) o programmi di sensibilizzazione del dipartimento di sanità pubblica. Questi piani dovrebbero essere avviati e messi in atto prima della dimissione del paziente.

7.    Sviluppo, installazione, manutenzione e valutazione della ventilazione e di altri controlli tecnici per ridurre il potenziale di esposizione aerea a M. tuberculosis. La ventilazione di scarico locale è una tecnica di controllo della fonte preferita ed è spesso il modo più efficiente per contenere i contaminanti presenti nell'aria perché cattura questi contaminanti vicino alla loro fonte prima che possano disperdersi. Pertanto, la tecnica dovrebbe essere utilizzata, se possibile, ovunque vengano eseguite procedure che generano aerosol. Due tipi fondamentali di dispositivi di scarico locale utilizzano cappe: il tipo di chiusura, in cui la cappa racchiude parzialmente o completamente la fonte infettiva, e il tipo esterno, in cui la fonte infettiva è vicina ma all'esterno della cappa. Cappe, cabine o tende completamente chiuse sono sempre preferibili ai tipi esterni a causa della loro superiore capacità di impedire ai contaminanti di fuoriuscire nella zona di respirazione del personale sanitario. La ventilazione generale può essere utilizzata per diversi scopi, tra cui la diluizione e la rimozione dell'aria contaminata, il controllo dei modelli di flusso d'aria all'interno delle stanze e il controllo della direzione del flusso d'aria all'interno di una struttura. La ventilazione generale mantiene la qualità dell'aria mediante due processi: diluizione e rimozione dei contaminanti presenti nell'aria. L'aria di mandata non contaminata si mescola con l'aria ambiente contaminata (ovvero diluizione), che viene successivamente rimossa dall'ambiente mediante il sistema di scarico. Questi processi riducono la concentrazione di nuclei di goccioline nell'aria della stanza. I tassi di ventilazione generale consigliati per le strutture sanitarie sono generalmente espressi in numero di ricambi d'aria all'ora (ACH).

Questo numero è il rapporto tra il volume d'aria che entra nella stanza all'ora e il volume della stanza ed è uguale al flusso d'aria di scarico (Q, in piedi cubi al minuto) diviso per il volume della stanza (V, in piedi cubi) moltiplicato per 60 (cioè, ACH = Q / V x 60). Al fine di ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline, le sale per l'isolamento e il trattamento della tubercolosi nelle strutture sanitarie esistenti dovrebbero avere un flusso d'aria superiore a 6 ACH. Ove possibile, questa portata d'aria dovrebbe essere aumentata ad almeno 12 ACH regolando o modificando il sistema di ventilazione o utilizzando mezzi ausiliari (p. es., ricircolo dell'aria attraverso sistemi di filtrazione HEPA fissi o depuratori d'aria portatili). La nuova costruzione o la ristrutturazione di strutture sanitarie esistenti dovrebbe essere progettata in modo tale che le stanze di isolamento per la tubercolosi raggiungano un flusso d'aria di almeno 12 ACH. Il sistema di ventilazione generale dovrebbe essere progettato e bilanciato in modo che l'aria fluisca da aree meno contaminate (cioè più pulite) a aree più contaminate (meno pulite). Ad esempio, l'aria dovrebbe fluire dai corridoi nelle stanze di isolamento della tubercolosi per impedire la diffusione di contaminanti in altre aree. In alcune sale per trattamenti speciali in cui vengono eseguite procedure operative e invasive, la direzione del flusso d'aria è dalla stanza al corridoio per fornire aria più pulita durante queste procedure. Le procedure che inducono la tosse o che generano aerosol (p. es., broncoscopia e irrigazione di ascessi tubercolari) non devono essere eseguite in stanze con questo tipo di flusso d'aria su pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva. I filtri HEPA possono essere utilizzati in diversi modi per ridurre o eliminare i nuclei di goccioline infettive dall'aria ambiente o dallo scarico. Questi metodi includono il posizionamento di filtri HEPA in condotti di scarico che scaricano l'aria da cabine o involucri nella stanza circostante, in condotti o in unità montate a soffitto o a parete, per il ricircolo dell'aria all'interno di una singola stanza (sistemi di ricircolo fissi), in aria portatile detergenti, nei condotti di scarico per rimuovere i nuclei delle goccioline dall'aria scaricata all'esterno, direttamente o tramite apparecchiature di ventilazione, e nei condotti che scaricano l'aria dalla camera di isolamento TB nel sistema di ventilazione generale. In qualsiasi applicazione, i filtri HEPA devono essere installati con cura e mantenuti meticolosamente per garantire un funzionamento adeguato. Per aree di uso generale in cui esiste il rischio di trasmissione di M. tuberculosis è relativamente alto, le lampade ultraviolette (UVGI) possono essere utilizzate in aggiunta alla ventilazione per ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline infettive, sebbene l'efficacia di tali unità non sia stata valutata adeguatamente. Le unità ultraviolette (UV) possono essere installate in una stanza o in un corridoio per irradiare l'aria nella parte superiore della stanza, oppure possono essere installate in canaline per irradiare l'aria che passa attraverso le canalizzazioni.

8.    Sviluppare, implementare, mantenere e valutare un programma di protezione delle vie respiratorie. La protezione respiratoria personale (ossia, i respiratori) deve essere utilizzata dalle persone che entrano nelle stanze in cui vengono isolati pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta, dalle persone presenti durante le procedure che inducono la tosse o che generano aerosol eseguite su tali pazienti e dalle persone in altri contesti in cui le procedure amministrative ed è improbabile che i controlli tecnici li proteggano dall'inalazione di nuclei di goccioline trasportate dall'aria infettive. Queste altre impostazioni includono il trasporto di pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva in veicoli di trasporto di emergenza e la fornitura di cure chirurgiche o dentistiche urgenti a pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva prima che sia stata stabilita la non infettività del paziente.

9. Educare e formare gli operatori sanitari sulla tubercolosi, metodi efficaci per prevenire la trasmissione di M. tuberculosis ei vantaggi dei programmi di screening medico. Tutti gli operatori sanitari, inclusi i medici, dovrebbero ricevere un'istruzione sulla tubercolosi che sia rilevante per le persone nel loro particolare gruppo professionale. Idealmente, la formazione dovrebbe essere condotta prima dell'assegnazione iniziale e la necessità di ulteriore formazione dovrebbe essere rivalutata periodicamente (ad esempio, una volta all'anno). Il livello ei dettagli di questa formazione varieranno a seconda delle responsabilità lavorative del personale sanitario e del livello di rischio nella struttura (o nell'area della struttura) in cui lavora il personale sanitario. Tuttavia, il programma può includere i seguenti elementi:

• i concetti base di M. tuberculosis trasmissione, patogenesi e diagnosi,
  comprese le informazioni relative alla differenza tra infezione tubercolare latente e attiva
  Malattia tubercolare, segni e sintomi della tubercolosi e possibilità di reinfezione

• il potenziale di esposizione professionale per le persone che hanno la tubercolosi infettiva nel
  struttura sanitaria, comprese le informazioni relative alla prevalenza della tubercolosi nel
  comunità e struttura, la capacità della struttura di isolare correttamente i pazienti che hanno
  tubercolosi attiva e situazioni con aumentato rischio di esposizione a M. tuberculosis

• i principi e le pratiche di controllo delle infezioni che riducono il rischio di trasmissione di
  M. tuberculosis, comprese le informazioni relative alla gerarchia del controllo delle infezioni da tubercolosi
  misure e le politiche e le procedure scritte della struttura. Controllo sito specifico
  dovrebbero essere fornite misure agli operatori sanitari che lavorano in aree che richiedono un controllo
  misure aggiuntive rispetto a quelle del programma di base per il controllo delle infezioni da tubercolosi.

• l'importanza di una corretta manutenzione per i controlli tecnici (p. es., pulizia delle lampade UVGI e garanzia di pressione negativa nelle stanze di isolamento TB)

• lo scopo del test cutaneo PPD, il significato di un risultato positivo del test PPD e l'importanza di partecipare al programma di test cutanei

• i principi della terapia preventiva per l'infezione tubercolare latente; questi principi includono le indicazioni, l'uso, l'efficacia ei potenziali effetti avversi dei farmaci

• responsabilità del personale sanitario di richiedere una valutazione medica tempestiva in caso di conversione del test PPD
  si verifica o se si sviluppano sintomi che potrebbero essere causati dalla tubercolosi. La valutazione medica lo farà
  consentire agli operatori sanitari che hanno la tubercolosi di ricevere una terapia appropriata e contribuirà a prevenire
  trasmissione di M. tuberculosis ai pazienti e ad altri operatori sanitari.

• i principi della terapia farmacologica per la tubercolosi attiva

• l'importanza di notificare alla struttura se al personale sanitario viene diagnosticata una tubercolosi attiva in modo che possano essere avviate le procedure di indagine sui contatti

• le responsabilità della struttura per mantenere la riservatezza del personale sanitario mentre
  garantire che il personale sanitario affetto da tubercolosi riceva una terapia adeguata e non sia
  contagioso prima di tornare in servizio

• i maggiori rischi associati all'infezione da tubercolosi nelle persone che hanno l'infezione da HIV o
  altre cause di immunità cellulo-mediata gravemente compromessa, tra cui (a) più
  sviluppo frequente e rapido di tubercolosi clinica dopo l'infezione da M. tuberculosis, (b)
  le differenze nella presentazione clinica della malattia e (c) l'alto tasso di mortalità associato alla tubercolosi multiresistente ai farmaci in tali persone

• il potenziale sviluppo di anergia cutanea come funzione immunitaria (misurata dalla conta dei linfociti T CD4+) diminuisce

• informazioni riguardanti l'efficacia e la sicurezza della vaccinazione BCG e i principi dello screening PPD tra i riceventi BCG

• la politica della struttura sulle opzioni di riassegnazione del lavoro volontario per gli operatori sanitari immunocompromessi.

10    Sviluppare e implementare un programma per la consulenza periodica di routine e lo screening degli operatori sanitari per la tubercolosi attiva e l'infezione da tubercolosi latente. Dovrebbe essere istituito un programma di consulenza, screening e prevenzione della tubercolosi per gli operatori sanitari per proteggere sia gli operatori sanitari che i pazienti. Gli operatori sanitari che hanno risultati positivi al test PPD, conversioni al test PPD o sintomi indicativi di tubercolosi devono essere identificati, valutati per escludere una diagnosi di tubercolosi attiva e iniziare la terapia o la terapia preventiva se indicata. Inoltre, i risultati del programma di screening PPD del personale sanitario contribuiranno alla valutazione dell'efficacia delle attuali pratiche di controllo delle infezioni. A causa dell'aumentato rischio di rapida progressione da infezione tubercolare latente a tubercolosi attiva nelle persone con virus dell'immunodeficienza umana, con infezione da HIV o altrimenti gravemente immunocompromessi, tutti gli operatori sanitari dovrebbero sapere se hanno una condizione medica o stanno ricevendo un trattamento medico che può portare a grave alterata immunità cellulo-mediata. Gli operatori sanitari che potrebbero essere a rischio di infezione da HIV dovrebbero conoscere il proprio stato di HIV (vale a dire, dovrebbero essere incoraggiati a cercare volontariamente consulenza e test per lo stato degli anticorpi dell'HIV). Le linee guida esistenti per la consulenza e i test dovrebbero essere seguite regolarmente. La conoscenza di queste condizioni consente al personale sanitario di ricercare le opportune misure preventive e di prendere in considerazione la riassegnazione volontaria del lavoro.

11    Tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere informati della necessità di seguire le raccomandazioni esistenti per il controllo delle infezioni per ridurre al minimo il rischio di esposizione ad agenti infettivi; l'attuazione di queste raccomandazioni ridurrà notevolmente il rischio di infezioni professionali tra gli operatori sanitari. Tutti gli operatori sanitari dovrebbero inoltre essere informati sui potenziali rischi per le persone gravemente immunocompromesse associati all'assistenza ai pazienti affetti da alcune malattie infettive, inclusa la tubercolosi. Va sottolineato che limitare l'esposizione ai pazienti con tubercolosi è la misura più protettiva che gli operatori sanitari gravemente immunodepressi possono adottare per evitare di contrarre l'infezione da M. tuberculosis. Operatori sanitari che hanno un'immunità cellulo-mediata gravemente compromessa ea cui possono essere esposti M. tuberculosis può prendere in considerazione un cambiamento nell'impostazione del lavoro per evitare tale esposizione. Gli operatori sanitari dovrebbero essere informati dell'opzione legale in molte giurisdizioni secondo cui gli operatori sanitari gravemente immunocompromessi possono scegliere di trasferirsi volontariamente in aree e attività lavorative in cui esiste il minor rischio possibile di esposizione a M. tuberculosis. Questa scelta dovrebbe essere una decisione personale per gli operatori sanitari dopo che sono stati informati dei rischi per la loro salute.

12    I datori di lavoro dovrebbero adottare soluzioni ragionevoli (ad esempio, incarichi di lavoro alternativi) per i dipendenti che hanno una condizione di salute che compromette l'immunità cellulo-mediata e che lavorano in ambienti in cui possono essere esposti a M. tuberculosis. Gli operatori sanitari che sono noti per essere immunocompromessi dovrebbero essere indirizzati agli operatori sanitari dei dipendenti che possono consigliare individualmente i dipendenti in merito al loro rischio di tubercolosi. Su richiesta del personale sanitario immunocompromesso, i datori di lavoro dovrebbero offrire, ma non obbligare, un ambiente di lavoro in cui il personale sanitario avrebbe il minor rischio possibile di esposizione professionale a M. tuberculosis.

13    Tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere informati che gli operatori sanitari immunodepressi dovrebbero sottoporsi a un adeguato follow-up e screening per le malattie infettive, inclusa la tubercolosi, forniti dal proprio medico. Gli operatori sanitari che sono noti per essere infetti da HIV o altrimenti gravemente immunodepressi devono essere testati per l'anergia cutanea al momento del test PPD. Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di sottoporre nuovamente a test, almeno ogni 6 mesi, gli operatori sanitari immunocompromessi che sono potenzialmente esposti a M. tuberculosis a causa dell'elevato rischio di rapida progressione verso la tubercolosi attiva se si infettano.

14    Le informazioni fornite dal personale sanitario in merito al loro stato immunitario devono essere trattate in modo confidenziale. Se il personale sanitario richiede la riassegnazione volontaria del lavoro, la privacy del personale sanitario deve essere mantenuta. Le strutture dovrebbero disporre di procedure scritte sulla gestione riservata di tali informazioni.

15    Valutando tempestivamente possibili episodi di M. tuberculosis trasmissione nelle strutture sanitarie, comprese le conversioni del test cutaneo PPD tra operatori sanitari, casi epidemiologicamente associati tra operatori sanitari o pazienti e contatti di pazienti o operatori sanitari che hanno la tubercolosi e che non sono stati prontamente identificati e isolati. Le indagini epidemiologiche possono essere indicate per diverse situazioni. Questi includono, ma non sono limitati a, il verificarsi di conversioni al test PPD o tubercolosi attiva negli operatori sanitari, il verificarsi di una possibile trasmissione da persona a persona di M. tuberculosis e situazioni in cui i pazienti o gli operatori sanitari con tubercolosi attiva non sono prontamente identificati e isolati, esponendo così altre persone nella struttura a M. tuberculosis. Gli obiettivi generali delle indagini epidemiologiche in queste situazioni sono i seguenti:

• per determinare la probabilità che la trasmissione e l'infezione con M. tuberculosis si è verificato nella struttura

• per determinare la misura in cui M. tuberculosis è stato trasmesso

• identificare le persone che sono state esposte e infette, consentendo loro di ricevere un'adeguata gestione clinica

• identificare i fattori che potrebbero aver contribuito alla trasmissione e all'infezione e attuare interventi appropriati

• per valutare l'efficacia di eventuali interventi attuati e per garantire che l'esposizione e la trasmissione di M. tuberculosis sono stati terminati.

16    Coordinare le attività con il dipartimento di sanità pubblica locale, enfatizzando la segnalazione e garantendo un adeguato follow-up alla dimissione e la prosecuzione e il completamento della terapia. Non appena si sa o si sospetta che un paziente o un operatore sanitario abbia una tubercolosi attiva, il paziente o il personale sanitario devono essere segnalati al dipartimento di sanità pubblica in modo che possa essere organizzato un follow-up appropriato e possa essere eseguita un'indagine sui contatti con la comunità. Il dipartimento sanitario dovrebbe essere informato molto prima della dimissione del paziente per facilitare il follow-up e la continuazione della terapia. Deve essere attuato un piano di dimissione coordinato con il paziente o il personale sanitario, il dipartimento sanitario e la struttura ospedaliera.

Di ritorno

Il prodotto comune condiviso tra circhi e parchi di divertimento e tematici è creare e fornire intrattenimento per il divertimento del pubblico. I circhi possono svolgersi in un grande tendone temporaneo dotato di gradinate o in edifici permanenti. Assistere a un circo è un'attività passiva in cui il cliente osserva i vari spettacoli di animali, clown e acrobazie da una posizione seduta. I parchi di divertimento e tematici, d'altra parte, sono luoghi in cui i clienti camminano attivamente nel parco e possono partecipare a un'ampia varietà di attività. I parchi di divertimento possono avere molti diversi tipi di giostre, mostre, giochi di abilità, stand di vendita e negozi, spettacoli in tribuna e altri tipi di intrattenimento. I parchi a tema hanno mostre, edifici e persino piccoli villaggi che illustrano il tema particolare. I personaggi in costume, che sono attori vestiti con costumi che illustrano il tema, ad esempio costumi storici in borghi storici o costumi da cartone animato per parchi a tema cartoon, parteciperanno a spettacoli o passeggeranno tra la folla in visita. Le fiere di campagna locali sono un altro tipo di evento in cui le attività possono includere giostre, animali e altri spettacoli secondari, come mangiafuoco, mostre e concorsi di animali agricoli e da fattoria. La dimensione dell'operazione può essere piccola come una persona che fa un giro in carrozza in un parcheggio o grande come un grande parco a tema che impiega migliaia di persone. Più grande è l'operazione, più servizi di base possono essere presenti, inclusi parcheggi, strutture igienico-sanitarie, sicurezza e altri servizi di emergenza e persino hotel.

Le occupazioni variano notevolmente così come i livelli di abilità richiesti per le singole attività. Le persone impiegate in queste attività includono venditori di biglietti, artisti acrobatici, allevatori di animali, addetti ai servizi di ristorazione, ingegneri, personaggi in costume e operatori di giostre, tra una lunga lista di altri lavoratori. I rischi per la sicurezza e la salute sul lavoro includono molti di quelli che si trovano nell'industria in generale e altri che sono unici per i circhi e le operazioni dei parchi di divertimento e a tema. Le seguenti informazioni forniscono una rassegna dei pericoli e delle precauzioni relativi all'intrattenimento riscontrati in questo segmento del settore.

Acrobazie e acrobazie

I circhi, in particolare, hanno molti spettacoli acrobatici e acrobatici, tra cui camminate sul filo del rasoio e altri spettacoli aerei, spettacoli di ginnastica, giochi di destrezza con il fuoco e esibizioni di equitazione. Anche i parchi di divertimento e tematici possono avere attività simili. I pericoli includono cadute, distanze sbagliate, attrezzature ispezionate in modo improprio e affaticamento fisico dovuto a più spettacoli giornalieri. Gli incidenti tipici riguardano lesioni muscolari, tendinee e scheletriche.

Le precauzioni includono quanto segue: gli artisti dovrebbero ricevere un condizionamento fisico completo, un riposo adeguato e una buona dieta e gli orari degli spettacoli dovrebbero essere ruotati. Tutte le attrezzature, gli oggetti di scena, le manovre, i dispositivi di sicurezza e i blocchi devono essere esaminati attentamente prima di ogni esibizione. Il personale dello spettacolo non dovrebbe esibirsi quando è malato, ferito o assume farmaci che potrebbero influire sulle capacità richieste per soddisfare in sicurezza le esigenze dello spettacolo.

Maneggio animale

Gli animali si trovano più comunemente nei circhi e nelle fiere di contea, sebbene si possano trovare anche in attività come le passeggiate sui pony nei parchi di divertimento. Gli animali si trovano nei circhi in atti di addestramento di animali selvatici, ad esempio, con leoni e tigri, spettacoli di equitazione e altri spettacoli di animali addestrati. Gli elefanti sono usati come artisti di spettacoli, giostre, mostre e animali da lavoro. Nelle sagre paesane si esibiscono in gara animali da cortile come maiali, bovini e cavalli. In alcuni luoghi, animali esotici vengono esposti in gabbie e in atti come maneggiare serpenti. I pericoli includono le caratteristiche imprevedibili degli animali combinate con il potenziale per i gestori di animali di diventare eccessivamente sicuri di sé e abbassare la guardia. Lesioni gravi e morte sono possibili in questa occupazione. La gestione degli elefanti è considerata una delle professioni più pericolose. Alcune stime indicano che ci sono circa 600 detentori negli Stati Uniti e in Canada. Nel corso di un anno medio verrà ucciso un allevatore di elefanti. Anche i serpenti velenosi, se usati in atti di manipolazione dei serpenti, possono essere molto pericolosi, con possibili decessi per morsi di serpente.

Le precauzioni includono un intenso e continuo addestramento alla manipolazione degli animali. Deve essere instillato nei dipendenti di rimanere sempre in guardia. L'uso di sistemi di contatto protetti è raccomandato laddove i detentori lavorino a fianco di animali in grado di causare lesioni gravi o morte. I sistemi di contatto protetti separano sempre l'operatore e l'animale mediante sbarre o aree chiuse. Quando gli animali si esibiscono sul palco per un pubblico dal vivo, il condizionamento del rumore e di altri stimoli deve far parte dell'addestramento alla sicurezza richiesto. Con i rettili velenosi, dovrebbero essere disponibili adeguati antidoti antiveleno e dispositivi di protezione come guanti, protezioni per le gambe, tenaglie per serpenti e bottiglie di anidride carbonica. La cura e l'alimentazione degli animali quando non vengono esposti richiede anche un'attenta attenzione da parte dei custodi degli animali per evitare lesioni.

Personaggi in costume

I personaggi in costume che interpretano il ruolo di personaggi dei cartoni animati o personaggi del periodo storico indossano spesso costumi pesanti e voluminosi. Possono recitare sui palchi o socializzare con la folla. I pericoli sono lesioni alla schiena e al collo associate all'uso di tali costumi con una distribuzione del peso non uniforme (figura 1). Altre esposizioni sono affaticamento, problemi legati al caldo, folla che spinge e colpisce. Vedi anche “Attori”.

Figura 1. Operaio che indossa un costume pesante.

Guglielmo Avery

Le precauzioni includono quanto segue: I costumi devono essere adattati correttamente all'individuo. Il carico di peso, soprattutto sopra le spalle, dovrebbe essere ridotto al minimo. I personaggi in costume dovrebbero bere molta acqua durante i periodi di clima caldo. L'interazione con il pubblico dovrebbe essere di breve durata a causa dello stress di tale lavoro. I compiti dei personaggi dovrebbero essere ruotati e gli accompagnatori non in costume dovrebbero essere sempre con i personaggi per gestire la folla.

Fireworks

Spettacoli pirotecnici ed effetti speciali pirotecnici possono essere un'attività comune (figura 2). I pericoli possono comportare scariche accidentali, esplosioni non pianificate e incendi.

Figura 2. Caricamento di articoli pirotecnici per lo spettacolo pirotecnico.

Guglielmo Avery

Le precauzioni includono quanto segue: Solo i pirotecnici adeguatamente addestrati e autorizzati dovrebbero far esplodere gli esplosivi. Devono essere seguite le procedure di stoccaggio, trasporto e detonazione (figura 3). È necessario rispettare i codici, le leggi e le ordinanze applicabili nella giurisdizione in cui si opera. I dispositivi di sicurezza personale e le attrezzature antincendio pre-approvati devono trovarsi nel sito di detonazione dove vi sia accesso immediato.

Figura 3. Deposito bunker per fuochi d'artificio.

Guglielmo Avery

Servizi di ristorazione

Il cibo può essere acquistato nei circhi e nei parchi di divertimento e a tema da individui con vassoi di cibo, ai carrelli dei venditori, alle bancarelle o persino ai ristoranti. I pericoli comuni alle operazioni di ristorazione in questi eventi comportano il servizio di un vasto pubblico in cattività durante periodi di alta domanda in un periodo di tempo molto breve. Cadute, ustioni, tagli e traumi da movimento ripetitivo non sono rari in questa classificazione professionale. Portare il cibo in giro sui vassoi può comportare lesioni alla schiena. I rischi sono aumentati durante i periodi di volume elevato. Un esempio comune di lesioni che si verificano nelle aree di ristorazione ad alto volume è il trauma da movimento ripetitivo che può provocare tendinite e sindrome del tunnel carpale. Un esempio di descrizione del lavoro in cui si verificano tali infortuni è una paletta per gelati.

Le precauzioni includono quanto segue: L'aumento del personale durante i periodi ad alto volume è essenziale per la sicurezza dell'operazione. Dovrebbero essere affrontati compiti specifici come rastrellare, spazzare e pulire. Precauzioni per i traumi da movimento ripetitivo: per quanto riguarda l'esempio sopra riportato, l'uso di un gelato più morbido può rendere meno faticoso lo scavo, i dipendenti possono essere ruotati regolarmente, le palette possono essere riscaldate per favorire una più facile penetrazione del gelato e si dovrebbe prendere in considerazione l'uso di maniglie dal design ergonomico .

Scenari, oggetti di scena e mostre

Devono essere costruiti spettacoli teatrali, mostre, stand, scenografie artificiali ed edifici. I pericoli includono molti degli stessi pericoli riscontrati nella costruzione, tra cui elettrocuzione, gravi lacerazioni e lesioni agli occhi e altre lesioni associate all'uso di utensili elettrici e attrezzature. L'edificio all'aperto e l'uso di oggetti di scena, scenari e mostre aumenta i potenziali pericoli come il crollo se la costruzione è inadeguata. La manipolazione di questi componenti può provocare cadute e lesioni alla schiena e al collo (vedere anche “Negozi di paesaggi” in questo capitolo).

Le precauzioni includono quanto segue: Devono essere seguite le avvertenze del produttore, le raccomandazioni sui dispositivi di sicurezza e le istruzioni per l'uso sicuro di utensili elettrici e macchinari. Il peso dei puntelli e delle loro sezioni dovrebbe essere ridotto al minimo per ridurre la possibilità di lesioni associate al sollevamento. Gli oggetti di scena, le scenografie e le mostre progettate per l'uso all'aperto devono essere esaminate per le valutazioni del carico del vento e altre esposizioni all'aperto. I puntelli progettati per l'uso con carichi accidentali devono essere opportunamente classificati e il fattore di sicurezza integrato deve essere verificato. La classificazione antincendio del materiale deve essere considerata in base all'uso previsto e devono essere seguite tutte le norme antincendio eventualmente applicabili.

Operatori di giostre e personale di manutenzione

Ci sono un'ampia varietà di giostre nei parchi di divertimenti, tra cui ruote panoramiche, montagne russe, giri in acqua, barche e funivie. Gli operatori delle giostre e il personale addetto alla manutenzione lavorano in aree e in condizioni in cui vi sono maggiori rischi di lesioni gravi. Le esposizioni includono elettrocuzione, essere colpiti da apparecchiature e rimanere intrappolati all'interno o tra apparecchiature e macchinari. Oltre alle giostre, anche il personale addetto alla corsa e alla manutenzione deve gestire e mantenere le relative centrali elettriche e trasformatori.

Le precauzioni includono un programma efficace che può ridurre il rischio di lesioni gravi in ​​una procedura di lock out, tag out e block out. Questo programma dovrebbe includere: lucchetti personalizzati con chiavi singole; procedure scritte per lavorare su circuiti elettrici, macchinari, idraulica, aria compressa, acqua e altre fonti di possibile rilascio di energia; e test per garantire che l'alimentazione di energia sia stata interrotta. Quando più di una persona sta lavorando sulla stessa attrezzatura, ogni persona dovrebbe avere e utilizzare il proprio lucchetto.

Spettacoli itineranti

I circhi e molte giostre possono viaggiare da un luogo all'altro. Questo può avvenire in camion per piccole operazioni o in treno per grandi circhi. I pericoli includono cadute, parti del corpo recise e possibile morte durante il montaggio, lo smontaggio o il trasporto dell'attrezzatura (figura 4). Un problema particolare sono le procedure di lavoro accelerate, che si traducono nel saltare procedure di sicurezza che richiedono tempo, nel tentativo di rispettare le scadenze delle date di gioco.

Figura 4. Montaggio di una giostra in un parco di divertimenti con una gru.

Guglielmo Avery

Le precauzioni includono quanto segue: I dipendenti devono essere ben addestrati, prestare attenzione e seguire le istruzioni di sicurezza del produttore per il montaggio, lo smontaggio, il carico, lo scarico e il trasporto dell'attrezzatura. Quando vengono utilizzati animali, come un elefante per tirare o spingere attrezzature pesanti, sono necessarie ulteriori precauzioni di sicurezza. Attrezzature come cavi, funi, paranchi, gru e carrelli elevatori devono essere ispezionati prima di ogni utilizzo. I conducenti su strada devono seguire le linee guida sulla sicurezza del trasporto autostradale. I dipendenti richiederanno una formazione aggiuntiva sulle procedure di sicurezza e di emergenza per le operazioni ferroviarie in cui animali, personale e attrezzature viaggiano insieme.

Di ritorno

La corrida, o il gara come viene comunemente chiamato, è popolare in Spagna, nei paesi di lingua spagnola in America Latina (soprattutto in Messico), nel sud della Francia e in Portogallo. È altamente ritualizzato, con rievocazioni, cerimonie ben definite e colorati costumi tradizionali. I matador sono molto rispettati e spesso iniziano la loro formazione in tenera età in un sistema di apprendistato informale.

I rodei, invece, sono un evento sportivo più recente. Sono una conseguenza di gare di abilità tra cowboy che illustrano le loro attività quotidiane. Oggi i rodei sono eventi sportivi ufficializzati popolari negli Stati Uniti occidentali, nel Canada occidentale e in Messico. I rodeo cowboy professionisti (e alcune cowgirl) percorrono il circuito del rodeo da un rodeo all'altro. Gli eventi di rodeo più comuni sono il bronco riding, il bull riding, lo steer wrestling (bulldogging) e il calf roping.

corride. I partecipanti a una corrida includono i matador, i loro assistenti (i banderilleros e i picadores) ei tori. Quando il toro entra per la prima volta nell'arena dal cancello del toro, il matador attira la sua attenzione con una serie di passaggi con il suo grande mantello. Il toro è attratto dal movimento del mantello, non dal colore, poiché i tori sono daltonici. La reputazione del matador si basa su quanto si avvicina alle corna del toro. Questi tori da combattimento sono stati allevati e addestrati per secoli per la loro aggressività. La parte successiva della corrida prevede l'indebolimento del toro da parte di picadores a cavallo che piazzano lance nel toro, e poi banderilleros, lavorando a piedi, mettendo bastoni appuntiti chiamati banderillas nella spalla del toro per abbassare la testa del toro per l'uccisione.

La fase finale del combattimento prevede che il matador cerchi di uccidere il toro inserendo la lama della sua spada tra le scapole del toro nell'aorta. Questa fase prevede molti passaggi formalizzati con il mantello prima dell'uccisione finale. Maggiori sono i rischi presi dal matador, maggiore è il plauso e, naturalmente, maggiore è il rischio di essere incornato (vedi figura 1). I toreri generalmente ricevono almeno un incornata a stagione, che potrebbe comportare fino a 100 corride all'anno per matador.

Figura 1. Corrida.

El Pais

Il pericolo principale che devono affrontare i matador e i loro assistenti è essere incornati o addirittura uccisi dal toro. Un altro potenziale pericolo è il tetano dall'essere incornato. Uno studio epidemiologico condotto a Madrid, in Spagna, ha indicato che solo il 14.9% dei professionisti della corrida aveva una vaccinazione antitetanica completa, mentre il 52.5% aveva subito infortuni sul lavoro (Dominguez et al. 1987). Si prendono poche precauzioni. I picadores a cavallo indossano corazze d'acciaio. Altrimenti, i professionisti della corrida dipendono dall'addestramento e dalle abilità proprie e dei loro cavalli. Una precauzione essenziale è un'adeguata pianificazione dell'assistenza medica di emergenza in loco (vedere "Produzioni cinematografiche e televisive" in questo capitolo).

Rodeo. Gli eventi di rodeo comuni più pericolosi sono bronco o bull riding e steer wrestling. Nel bronco o nel bull riding, lo scopo è rimanere sull'animale in controtendenza per un tempo predeterminato. L'equitazione Bronco può essere senza sella o con una sella. Nello steer wrestling, un cavaliere a cavallo tenta di gettare il manzo a terra tuffandosi dal cavallo, afferrando il toro per le corna e strappandolo a terra. Il calf roping comporta legare un vitello da cavallo, saltare giù dal cavallo e poi legare insieme le zampe anteriori e posteriori del vitello nel più breve tempo possibile.

Oltre ai concorrenti del rodeo, quelli a rischio includono i cavalieri del pick-up o battistrada, il cui ruolo è salvare il cavaliere lanciato e catturare l'animale, e i pagliacci del rodeo, il cui compito è distrarre l'animale, in particolare i tori, per dare al cavaliere lanciato un possibilità di fuga (figura 2). Lo fanno mentre sono a piedi e vestiti con un costume colorato per attirare l'attenzione dell'animale. I pericoli includono essere calpestati, essere incornati dalle corna del toro, lesioni dovute a strappi, lesioni al ginocchio per saltare giù da cavallo, lesioni al gomito in bronco e cavalieri di tori per tenere l'animale con una mano e lesioni al viso da tori che lanciano la testa indietro. Le lesioni si verificano anche a causa di bronco o tori che vengono sbattuti contro i lati dello scivolo mentre aspettano che il cancello si apra e l'animale venga rilasciato. Lesioni gravi e decessi non sono infrequenti. I bull rider subiscono il 37% di tutti gli infortuni legati al rodeo (Griffin et al. 1989). In particolare, le lesioni al cervello e al midollo spinale destano preoccupazione (MMWR 1996). Uno studio su 39 rodeo cowboy professionisti ha mostrato un totale di 76 anomalie del gomito in 29 bronco e bull riders (Griffin et al. 1989). Hanno concluso che le ferite erano il risultato della costante iperestensione del braccio che stringeva l'animale, così come le ferite nelle cadute.

Figura 2. Clown del rodeo che distrae un toro da un cavaliere caduto.

Dan Hubbell

Il modo principale per prevenire gli infortuni risiede nelle abilità dei rodeo cowboy, dei pickup riders e dei rodeo clown. Anche i cavalli ben addestrati sono essenziali. Tappare i gomiti e indossare gomitiere è stato consigliato anche per cavalcare bronco e toro. Giubbotti di sicurezza, paradenti ed elmetti di sicurezza sono rari, ma stanno diventando sempre più accettati. Le maschere per il viso sono state occasionalmente utilizzate per cavalcare il toro. Come nella corrida, una precauzione essenziale è un'adeguata pianificazione delle cure mediche di emergenza in loco.

Sia nei rodei che nelle corride, ovviamente, anche gli allevatori di animali, i mangiatori e così via sono a rischio. Per maggiori informazioni su questo aspetto, vedere “Zoo e acquari” in questo capitolo.

Di ritorno

Le attività sportive comportano un gran numero di infortuni. Precauzioni, condizionamento e attrezzature di sicurezza, se usate correttamente, ridurranno al minimo gli infortuni sportivi.

In tutti gli sport, il condizionamento è incoraggiato tutto l'anno. Ossa, legamenti e muscoli rispondono in modo fisiologico acquisendo sia dimensioni che forza (Clare 1990). Ciò aumenta l'agilità dell'atleta per evitare qualsiasi contatto fisico dannoso. Tutti gli sport che richiedono sollevamento pesi e rafforzamento dovrebbero essere sotto la supervisione di un allenatore della forza.

Sport di contatto

Gli sport di contatto come il football americano e l'hockey sono particolarmente pericolosi. La natura aggressiva del calcio richiede che il giocatore colpisca o contrasti il ​​giocatore avversario. L'obiettivo del gioco è possedere la palla con l'intento di colpire fisicamente chiunque si trovi sul proprio cammino. L'attrezzatura deve essere ben adattata e offrire una protezione adeguata. (Figura 1). Il casco con maschera facciale adeguata è standard ed è fondamentale in questo sport (figura 2). Non deve scivolare o attorcigliarsi e le cinghie devono essere applicate comodamente (American Academy of Orthopaedic Surgeons 1991).

Figura 1. Imbottiture da calcio aderenti.

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Fonte: Accademia americana dei chirurghi ortopedici 1991

Figura 2. Casco da football americano.

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Fonte: Chiara 1990

Sfortunatamente, l'elmetto viene talvolta utilizzato in modo non sicuro per cui il giocatore "infilza" un avversario. Ciò può portare a lesioni del rachide cervicale e possibile paralisi. Può anche portare a un gioco negligente in sport come l'hockey, quando i giocatori sentono di poter essere più liberi con l'uso del loro bastone e rischiano di tagliare la faccia e il corpo dell'avversario.

Gli infortuni al ginocchio sono abbastanza comuni nel calcio e nel basket. Nelle lesioni minori può essere utile una “manica” elastica (figura 3) che fornisce supporto compressivo. I legamenti e la cartilagine del ginocchio sono soggetti a stress e traumi da impatto. La classica combinazione di cartilagine e insulto legamentoso è stata descritta per la prima volta da O'Donoghue (1950). Si può sentire e sentire un "pop" udibile, seguito da gonfiore, se ci sono lesioni ai legamenti. Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico prima che il giocatore possa riprendere le attività. Un tutore derotazionale può essere indossato post-operatorio e da giocatori con lesione parziale del legamento crociato anteriore ma con abbastanza fibre intatte in grado di sostenere le loro attività. Questi tutori devono essere ben imbottiti per proteggere l'estremità infortunata e gli altri giocatori (Sachare 1994a).

Figura 3. Manica ritagliata della rotula.

Huie, Bruno e Norman Scott

Nell'hockey, la velocità sia dei giocatori che del duro disco da hockey giustifica l'uso di imbottiture protettive e casco (figura 4). Il casco dovrebbe avere una visiera per prevenire lesioni facciali e dentali. Anche con caschi e imbottiture protettive nelle aree vitali, nel calcio e nell'hockey si verificano lesioni gravi come fratture delle estremità e della colonna vertebrale.

Figura 4. Guanti da hockey imbottiti.

Huie, Bruno e Norman Scott

Sia nel football americano che nell'hockey, dovrebbe essere disponibile un kit medico completo (che include strumenti diagnostici, attrezzature per la rianimazione, dispositivi di immobilizzazione, farmaci, forniture per la cura delle ferite, tavola spinale e barella) e personale di emergenza (Huie e Hershman 1994). Se possibile, tutti gli sport di contatto dovrebbero averlo a disposizione. Le radiografie dovrebbero essere ottenute di tutte le lesioni per escludere eventuali fratture. La risonanza magnetica si è rivelata molto utile per determinare le lesioni dei tessuti molli.

Pallacanestro

Anche il basket è uno sport di contatto, ma non si indossano dispositivi di protezione. L'obiettivo del giocatore è avere il possesso della palla e il loro intento non è quello di colpire i giocatori avversari. Gli infortuni sono ridotti al minimo grazie al condizionamento del giocatore e alla velocità nell'evitare qualsiasi contatto violento.

L'infortunio più comune per il giocatore di basket sono le distorsioni alla caviglia. Prove di distorsione alla caviglia sono state notate in circa il 45% dei giocatori (Garrick 1977; Huie e Scott 1995). I legamenti coinvolti sono il legamento deltoideo medialmente e i legamenti talofibolare anteriore, talofibolare posteriore e calcaneofibolare lateralmente. I raggi X dovrebbero essere ottenuti per escludere eventuali fratture che possono verificarsi. Queste radiografie dovrebbero includere l'intera parte inferiore della gamba per escludere una frattura di Maisonneuve (VanderGriend, Savoie e Hughes 1991). Nella caviglia cronicamente slogata, l'uso di una staffa semirigida per caviglia ridurrà al minimo l'ulteriore danno ai legamenti (figura 5).

Figura 5. Staffa rigida per caviglia.

Aircast

Le lesioni alle dita possono provocare rotture delle strutture legamentose di supporto. Ciò può provocare un dito a martello, deformità del collo di Swann e deformità di Boutonierre (Bruno, Scott e Huie 1995). Questi infortuni sono abbastanza comuni e sono dovuti a traumi diretti con la palla, altri giocatori e il tabellone o il cerchio. Il bendaggio profilattico delle caviglie e delle dita aiuta a ridurre al minimo qualsiasi torsione accidentale e iperestensione delle articolazioni.

Sono state riscontrate lesioni facciali (lacerazioni) e fratture del naso dovute al contatto con le braccia che si agitano o protuberanze ossee degli avversari e il contatto con il pavimento o altre strutture fisse. Una maschera protettiva chiara e leggera può aiutare a ridurre al minimo questo tipo di lesione.

Baseball

Le palle da baseball sono proiettili estremamente duri. Il giocatore deve essere sempre consapevole della palla non solo per motivi di sicurezza ma anche per la strategia del gioco stesso. Caschi in battuta per l'attaccante, protezione toracica e maschera/casco del ricevitore (figura 6). per il difensore sono richiesti dispositivi di protezione. La palla viene lanciata a volte a una velocità superiore a 95 mph, a volte provocando fratture ossee. Eventuali lesioni alla testa dovrebbero essere sottoposte a un esame neurologico completo e, se è presente perdita di coscienza, dovrebbero essere eseguite radiografie della testa.

Figura 6. Maschera protettiva del catalizzatore.

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Huie, Bruno e Norman Scott

Calcio

Il calcio può essere uno sport di contatto con conseguenti traumi agli arti inferiori. Le lesioni alla caviglia sono molto comuni. La protezione che minimizzerebbe questo sarebbe il taping e l'uso di una staffa alla caviglia semirigida. È stato riscontrato che l'efficacia della caviglia fasciata diminuisce dopo circa 30 minuti di attività vigorose. Spesso si riscontrano lesioni del legamento crociato anteriore del ginocchio e molto probabilmente richiederà una procedura ricostruttiva se il giocatore desidera continuare a praticare questo sport. La sindrome da stress tibiale anteriore mediale (stinco) è estremamente comune. L'ipotesi è che ci possa essere un'infiammazione alla guaina periostale intorno alla tibia. In situazioni estreme, può verificarsi una frattura da stress. Il trattamento richiede un riposo da 3 a 6 settimane e l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), ma i giocatori di alto livello e professionisti tendono a compromettere il trattamento una volta che i sintomi diminuiscono già da 1 settimana e quindi vanno Torniamo all'attività di impatto. Gli stiramenti del tendine del ginocchio e dell'inguine sono comuni negli atleti che non concedono abbastanza tempo per riscaldare e allungare la muscolatura delle gambe. Il trauma diretto agli arti inferiori, in particolare alla tibia, può essere ridotto al minimo con l'uso di parastinchi anteriori.

Sciare

Lo sci come sport non richiede alcun equipaggiamento protettivo, anche se gli occhiali sono consigliati per prevenire lesioni agli occhi e per filtrare il riverbero del sole dalla neve. Gli scarponi da sci offrono un supporto rigido per le caviglie e dispongono di un meccanismo di “sgancio rapido” in caso di caduta. Questi meccanismi, sebbene utili, sono suscettibili alle circostanze della caduta. Durante la stagione invernale si riscontrano molte lesioni al ginocchio con conseguenti danni ai legamenti e alla cartilagine. Questo si trova sia nel principiante che nello sciatore esperto. Nello sci alpino professionale, i caschi sono obbligatori per proteggere la testa a causa della velocità dell'atleta e della difficoltà di fermarsi in caso di calcolo errato della traiettoria e della direzione.

Arti marziali e boxe

Le arti marziali e la boxe sono sport di contatto duro, con poco o nessun equipaggiamento protettivo. I guanti utilizzati a livello di pugilato professionistico sono, invece, ponderati, il che ne aumenta l'efficacia. I caschi a livello amatoriale aiutano ad ammorbidire l'impatto del colpo. Come per lo sci, il condizionamento è estremamente importante. Agilità, velocità e forza riducono al minimo le ferite del combattente. Le forze di blocco vengono deviate più che assorbite. Le fratture e gli insulti dei tessuti molli sono molto comuni in questo sport. Simile alla pallavolo, il trauma ripetuto alle dita e alle ossa carpali della mano provoca fratture, sublussazione, lussazione e rotture legamentose. La fasciatura e l'imbottitura della mano e del polso possono fornire supporto e protezione, ma questo è minimo. Gli studi hanno dimostrato che il danno cerebrale a lungo termine è una seria preoccupazione per i pugili (Council on Scientific Affairs of the American Medical Association 1983). La metà di un gruppo di pugili professionisti con più di 200 combattimenti ciascuno presentava segni neurologici coerenti con l'encefalopatia traumatica.

Corsa di cavalli

Le corse di cavalli a livello professionale e amatoriale richiedono un casco da equitazione. Questi caschi offrono una certa protezione per le lesioni alla testa da cadute, ma non offrono alcun attacco per il collo o la colonna vertebrale. L'esperienza e il buon senso aiutano a ridurre al minimo le cadute, ma anche i motociclisti esperti possono subire gravi lesioni e possibilmente paralisi se atterrano sulla testa. Molti fantini oggi indossano anche giubbotti protettivi poiché essere calpestati sotto gli zoccoli dei cavalli rappresenta un grave rischio di cadute e ha provocato vittime. Nelle corse al trotto, dove i cavalli trainano carri a due ruote chiamati sulkies, le collisioni tra i sulkies hanno provocato più tamponamenti e lesioni gravi. Per i pericoli per gli stallieri e le altre persone coinvolte nella gestione dei cavalli, vedere il capitolo Allevamento di bestiame.

Pronto Soccorso

Come regola generale, saranno sufficienti la glassa immediata (figura 7), la compressione, l'elevazione e i FANS dopo la maggior parte delle lesioni. Le medicazioni compressive devono essere applicate a tutte le ferite aperte, seguite da una valutazione e dalla sutura. Il giocatore dovrebbe essere rimosso immediatamente dal gioco per prevenire qualsiasi contaminazione trasmessa dal sangue ad altri giocatori (Sachare 1994b). Qualsiasi trauma cranico con perdita di coscienza dovrebbe avere uno stato mentale e un work-up neurologico.

Figura 7. Terapia compressiva a freddo.

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Aircast

Idoneità fisica

Gli atleti professionisti con condizioni cardiache asintomatiche o sintomatiche possono esitare a rivelare la loro patologia. Negli ultimi anni, diversi atleti professionisti hanno avuto problemi cardiaci che hanno provocato la loro morte. Gli incentivi economici di praticare sport a livello professionistico possono impedire agli atleti di rivelare le proprie condizioni per paura di squalificarsi da attività faticose. Le storie mediche e familiari ottenute con cura, seguite da ECG e stress test su tapis roulant, si dimostrano preziose per individuare coloro che sono a rischio. Se un giocatore viene identificato come a rischio e desidera comunque continuare a gareggiare indipendentemente dalle questioni medico-legali, a tutti gli allenamenti e le partite devono essere presenti attrezzature per la rianimazione di emergenza e personale addestrato.

Gli arbitri sono presenti non solo per mantenere il flusso del gioco, ma anche per proteggere i giocatori dal ferire se stessi e gli altri. Gli arbitri, per la maggior parte, sono obiettivi e hanno l'autorità di sospendere qualsiasi attività qualora si verificasse una condizione di emergenza. Come in tutti gli sport agonistici, l'emozione e l'adrenalina sono a fiumi; gli arbitri sono presenti per aiutare i giocatori a sfruttare queste energie in modo positivo.

Il condizionamento, il riscaldamento e lo stretching adeguati prima di impegnarsi in qualsiasi attività competitiva sono fondamentali per la prevenzione di stiramenti e distorsioni. Questa procedura consente ai muscoli di funzionare al massimo dell'efficienza e riduce al minimo le possibilità di stiramenti e distorsioni (micro-lacerazioni). Il riscaldamento può benissimo essere una semplice corsa o ginnastica ritmica per circa 3-5 minuti, seguito da un leggero allungamento delle estremità per altri 5-10 minuti. Con il muscolo al massimo della sua efficienza, l'atleta può essere in grado di allontanarsi rapidamente da una posizione minacciosa.

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