Il tipo predominante di tumore maligno del fegato (ICD-9 155) è il carcinoma epatocellulare (epatoma; HCC), cioè un tumore maligno delle cellule del fegato. I colangiocarcinomi sono tumori dei dotti biliari intraepatici. Rappresentano circa il 10% dei tumori al fegato negli Stati Uniti, ma possono rappresentare fino al 60% altrove, come nelle popolazioni tailandesi nord-orientali (IARC 1990). Gli angiosarcomi del fegato sono tumori molto rari e molto aggressivi, che si verificano soprattutto negli uomini. Gli epatoblastomi, un raro tumore embrionale, si manifestano nei primi anni di vita e hanno poche variazioni geografiche o etniche.

La prognosi dell'HCC dipende dalle dimensioni del tumore e dall'estensione della cirrosi, delle metastasi, del coinvolgimento dei linfonodi, dell'invasione vascolare e della presenza/assenza di una capsula. Tendono a ricadere dopo la resezione. I piccoli HCC sono resecabili, con una sopravvivenza a cinque anni del 40-70%. Il trapianto di fegato determina una sopravvivenza di circa il 20% dopo due anni per i pazienti con carcinoma epatocellulare avanzato. Per i pazienti con HCC meno avanzato, la prognosi dopo il trapianto è migliore. Per gli epatoblastomi, la resezione completa è possibile nel 50-70% dei bambini. I tassi di guarigione dopo la resezione variano dal 30 al 70%. La chemioterapia può essere utilizzata sia prima che dopo l'intervento. Il trapianto di fegato può essere indicato per gli epatoblastomi non resecabili.

I colangiocarcinomi sono multifocali in oltre il 40% dei pazienti al momento della diagnosi. Le metastasi linfonodali si verificano nel 30-50% di questi casi. I tassi di risposta alla chemioterapia variano ampiamente, ma di solito hanno meno del 20% di successo. La resezione chirurgica è possibile solo in pochi pazienti. La radioterapia è stata utilizzata come trattamento primario o terapia adiuvante e può migliorare la sopravvivenza nei pazienti che non sono stati sottoposti a resezione completa. I tassi di sopravvivenza a cinque anni sono inferiori al 20%. I pazienti con angiosarcoma di solito presentano metastasi a distanza. La resezione, la radioterapia, la chemioterapia e il trapianto di fegato nella maggior parte dei casi non hanno successo. La maggior parte dei pazienti muore entro sei mesi dalla diagnosi (Lotze, Flickinger e Carr 1993).

Si stima che nel 315,000 si siano verificati globalmente 1985 nuovi casi di cancro al fegato, con una chiara preponderanza assoluta e relativa nelle popolazioni dei paesi in via di sviluppo, ad eccezione dell'America Latina (IARC 1994a; Parkin, Pisani e Ferlay 1993). L'incidenza media annuale del cancro al fegato mostra notevoli variazioni tra i registri dei tumori in tutto il mondo. Durante gli anni '1980, l'incidenza media annuale variava da 0.8 negli uomini e 0.2 nelle donne a Maastricht, Paesi Bassi, a 90.0 negli uomini e 38.3 nelle donne a Khon Kaen, Thailandia, per 100,000 abitanti, standardizzata alla popolazione mondiale standard. Cina, Giappone, Asia orientale e Africa rappresentavano tassi elevati, mentre i tassi latinoamericani e nordamericani, europei e dell'Oceania erano inferiori, ad eccezione dei maori neozelandesi (IARC 1992). La distribuzione geografica del cancro del fegato è correlata con la distribuzione della prevalenza dei portatori cronici dell'antigene di superficie dell'epatite B e anche con la distribuzione dei livelli locali di contaminazione da aflatossine delle derrate alimentari (IARC 1990). I rapporti maschi-femmine nell'incidenza sono generalmente compresi tra 1 e 3, ma possono essere più elevati nelle popolazioni ad alto rischio.

Le statistiche sulla mortalità e l'incidenza del cancro del fegato per classe sociale indicano una tendenza dell'eccesso di rischio a concentrarsi negli strati socio-economici inferiori, ma questo gradiente non si osserva in tutte le popolazioni.

I fattori di rischio accertati per il carcinoma epatico primario nell'uomo includono cibo contaminato da aflatossine, infezione cronica da virus dell'epatite B (IARC 1994b), infezione cronica da virus dell'epatite C (IARC 1994b) e consumo eccessivo di bevande alcoliche (IARC 1988). L'HBV è responsabile di circa il 50-90% dell'incidenza del carcinoma epatocellulare nelle popolazioni ad alto rischio e dell'1-10% nelle popolazioni a basso rischio. I contraccettivi orali sono un ulteriore fattore sospetto. Le prove che implicano il fumo di tabacco nell'eziologia del cancro del fegato sono insufficienti (Higginson, Muir e Munoz 1992).

La sostanziale variazione geografica nell'incidenza del cancro al fegato suggerisce che un'alta percentuale di tumori al fegato potrebbe essere prevenuta. Le misure preventive comprendono la vaccinazione contro l'HBV (la potenziale riduzione teorica stimata dell'incidenza è di circa il 70% nelle aree endemiche), la riduzione della contaminazione degli alimenti da micotossine (riduzione del 40% nelle aree endemiche), metodi migliorati di raccolta, stoccaggio a secco delle colture e riduzione del consumo di bevande alcoliche (riduzione del 15% nei paesi occidentali; IARC 1990).

Eccessi di cancro al fegato sono stati segnalati in un certo numero di gruppi professionali e industriali in diversi paesi. Alcune delle associazioni positive sono prontamente spiegate dall'esposizione sul posto di lavoro come l'aumento del rischio di angiosarcoma epatico nei lavoratori di cloruro di vinile (vedi sotto). Per altri lavori ad alto rischio, come la lavorazione dei metalli, la verniciatura delle costruzioni e la lavorazione dei mangimi per animali, la connessione con le esposizioni sul posto di lavoro non è stabilita con fermezza e non si trova in tutti gli studi, ma potrebbe benissimo esistere. Per altri, come i lavoratori dei servizi, gli agenti di polizia, le guardie e gli impiegati governativi, gli agenti cancerogeni diretti sul posto di lavoro potrebbero non spiegare l'eccesso. I dati sul cancro per gli agricoltori non forniscono molti indizi sulle eziologie professionali del cancro al fegato. In una revisione di 13 studi che hanno coinvolto 510 casi o decessi di cancro al fegato tra gli allevatori (Blair et al. 1992), è stato osservato un leggero deficit (rapporto di rischio aggregato 0.89; intervallo di confidenza 95% 0.81-0.97).

Alcuni degli indizi forniti da studi epidemiologici specifici del settore o del lavoro suggeriscono che le esposizioni professionali possono avere un ruolo nell'induzione del cancro al fegato. Pertanto, la riduzione al minimo di determinate esposizioni professionali sarebbe determinante nella prevenzione del cancro al fegato nelle popolazioni esposte per motivi professionali. Come esempio classico, è stato dimostrato che l'esposizione professionale al cloruro di vinile causa angiosarcoma del fegato, una rara forma di cancro al fegato (IARC 1987). Di conseguenza, l'esposizione al cloruro di vinile è stata regolamentata in un gran numero di paesi. C'è una crescente evidenza che i solventi di idrocarburi clorurati possono causare il cancro al fegato. Aflatossine, clorofenoli, glicole etilenico, composti di stagno, insetticidi e alcuni altri agenti sono stati associati al rischio di cancro al fegato in studi epidemiologici. Numerosi agenti chimici che si verificano in contesti professionali hanno causato il cancro al fegato negli animali e possono quindi essere sospettati di essere cancerogeni del fegato negli esseri umani. Tali agenti includono aflatossine, ammine aromatiche, coloranti azoici, coloranti a base di benzidina, 1,2-dibromoetano, butadiene, tetracloruro di carbonio, clorobenzeni, cloroformio, clorofenoli, dietilesilftalato, 1,2-dicloroetano, idrazina, cloruro di metilene, N-nitrosoammine , una serie di pesticidi organoclorurati, percloroetilene, bifenili policlorurati e toxafene.

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Il cancro del pancreas (ICD-9 157; ICD-10 C25), un tumore maligno altamente fatale, si colloca tra i 15 tumori più comuni a livello globale, ma appartiene ai dieci tumori più comuni nelle popolazioni dei paesi sviluppati, rappresentando dal 2 al 3% di tutti nuovi casi di cancro (IARC 1993). Nel 185,000 si sono verificati globalmente circa 1985 nuovi casi di cancro al pancreas (Parkin, Pisani e Ferlay 1993). I tassi di incidenza del cancro al pancreas sono in aumento nei paesi sviluppati. In Europa, l'aumento si è stabilizzato, tranne nel Regno Unito e in alcuni paesi nordici (Fernandez et al. 1994). I tassi di incidenza e mortalità aumentano vertiginosamente con l'avanzare dell'età tra i 30 ei 70 anni. Il rapporto maschi/femmine aggiustato per età dei nuovi casi di cancro al pancreas è di 1.6/1 nei paesi sviluppati, ma solo di 1.1/1 nei paesi in via di sviluppo.

Alti tassi di incidenza annuale di cancro al pancreas (fino a 30/100,000 per gli uomini; 20/100,000 per le donne) nel periodo 1960-85, sono stati registrati per i Maori della Nuova Zelanda, gli hawaiani e nelle popolazioni nere negli Stati Uniti. A livello regionale, i tassi aggiustati per età più elevati nel 1985 (oltre 7/100,000 per gli uomini e 4/100,000 per le donne) sono stati riportati per entrambi i sessi in Giappone, Nord America, Australia, Nuova Zelanda ed Europa settentrionale, occidentale e orientale. I tassi più bassi (fino a 2/100,000 sia per gli uomini che per le donne) sono stati riportati nelle regioni dell'Africa occidentale e centrale, dell'Asia sudorientale, della Melanesia e del Sud America temperato (IARC 1992; Parkin, Pisani e Ferlay 1993).

I confronti tra le popolazioni nel tempo e nello spazio sono soggetti a numerose cautele e difficoltà di interpretazione a causa delle variazioni nelle convenzioni diagnostiche e nelle tecnologie (Mack 1982).

La stragrande maggioranza dei tumori pancreatici si verifica nel pancreas esocrino. I sintomi principali sono dolori addominali e alla schiena e perdita di peso. Ulteriori sintomi includono anoressia, diabete e ittero ostruttivo. I pazienti sintomatici vengono sottoposti a procedure quali una serie di esami del sangue e delle urine, ecografia, tomografia computerizzata, esame citologico e pancreatoscopia. La maggior parte dei pazienti ha metastasi alla diagnosi, il che rende la loro prognosi desolante.

Solo il 15% dei pazienti con carcinoma pancreatico è operabile. La recidiva locale e le metastasi a distanza si verificano frequentemente dopo l'intervento chirurgico. L'irradiazione o la chemioterapia non apportano miglioramenti significativi nella sopravvivenza se non in combinazione con la chirurgia sui carcinomi localizzati. Le procedure palliative forniscono scarsi benefici. Nonostante alcuni miglioramenti diagnostici, la sopravvivenza rimane scarsa. Durante il periodo 1983-85, la sopravvivenza media quinquennale in 11 popolazioni europee è stata del 3% per gli uomini e del 4% per le donne (IARC 1995). La diagnosi e la diagnosi molto precoci o l'identificazione di soggetti ad alto rischio possono migliorare il successo dell'intervento chirurgico. L'efficacia dello screening per il cancro del pancreas non è stata determinata.

La mortalità e l'incidenza del cancro al pancreas non rivelano un modello globale coerente tra le categorie socio-economiche.

Il quadro desolante offerto dai problemi diagnostici e dall'inefficacia del trattamento è completato dal fatto che le cause del cancro del pancreas sono in gran parte sconosciute, il che ostacola di fatto la prevenzione di questa malattia mortale. L'unica causa accertata di cancro al pancreas è il fumo di tabacco, che spiega circa il 20-50% dei casi, a seconda delle abitudini di fumo della popolazione. È stato stimato che l'eliminazione del fumo di tabacco ridurrebbe l'incidenza del cancro al pancreas di circa il 30% in tutto il mondo (IARC 1990). Si sospetta che il consumo di alcol e il consumo di caffè aumentino il rischio di cancro al pancreas. A un esame più attento dei dati epidemiologici, tuttavia, sembra improbabile che il consumo di caffè sia collegato in modo causale al cancro del pancreas. Per le bevande alcoliche, l'unico nesso causale con il cancro al pancreas è probabilmente la pancreatite, una condizione associata al consumo eccessivo di alcol. La pancreatite è un raro ma potente fattore di rischio di cancro al pancreas. È possibile che alcuni fattori dietetici non ancora identificati possano spiegare una parte dell'eziologia del cancro del pancreas.

Le esposizioni sul posto di lavoro possono essere causalmente associate al cancro del pancreas. I risultati di diversi studi epidemiologici che hanno collegato industrie e posti di lavoro con un eccesso di cancro al pancreas sono eterogenei e incoerenti e le esposizioni condivise da presunti lavori ad alto rischio sono difficili da identificare. La frazione eziologica della popolazione per il cancro al pancreas da esposizioni professionali a Montreal, Canada, è stata stimata tra lo 0% (sulla base di cancerogeni riconosciuti) e il 26% (sulla base di uno studio caso-controllo multi-sito nell'area di Montreal, Canada) (Siemiatycki et al. 1991).

Nessuna singola esposizione professionale è stata confermata per aumentare il rischio di cancro al pancreas. La maggior parte degli agenti chimici occupazionali che sono stati associati a un eccesso di rischio negli studi epidemiologici sono emersi in un solo studio, suggerendo che molte delle associazioni possono essere artefatti da confusione o casualità. Se non sono disponibili ulteriori informazioni, ad esempio da bio-test sugli animali, la distinzione tra associazioni spurie e causali presenta formidabili difficoltà, data la generale incertezza sugli agenti causali coinvolti nello sviluppo del cancro del pancreas. Gli agenti associati a un aumento del rischio includono alluminio, ammine aromatiche, amianto, ceneri e fuliggine, polvere di ottone, cromati, prodotti di combustione di carbone, gas naturale e legno, fumi di rame, polvere di cotone, agenti di pulizia, polvere di grano, acido fluoridrico, polvere isolante inorganica , radiazioni ionizzanti, fumi di piombo, composti di nichel, ossidi di azoto, solventi organici e diluenti per vernici, vernici, pesticidi, fenolo-formaldeide, polvere di plastica, idrocarburi policiclici aromatici, fibre di rayon, polvere di acciaio inossidabile, acido solforico, adesivi sintetici, composti di stagno e fumi, cere e lucidanti e fumi di zinco (Kauppinen et al. 1995). Tra questi agenti, solo l'alluminio, le radiazioni ionizzanti ei pesticidi non specificati sono stati associati a un eccesso di rischio in più di uno studio.

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Questo capitolo fornisce una panoramica dei principali tipi di disturbi della salute mentale che possono essere associati al lavoro: disturbi dell'umore e affettivi (ad esempio, insoddisfazione), burnout, disturbo da stress post-traumatico (PTSD), psicosi, disturbi cognitivi e abuso di sostanze. Verranno forniti il ​​quadro clinico, le tecniche di valutazione disponibili, gli agenti ei fattori eziologici e le specifiche misure di prevenzione e gestione. Il rapporto con il lavoro, la professione o il settore industriale sarà illustrato e discusso ove possibile.

Questo articolo introduttivo fornirà innanzitutto una prospettiva generale sulla stessa salute mentale occupazionale. Si approfondirà il concetto di salute mentale e si presenterà un modello. Successivamente, discuteremo perché si dovrebbe prestare attenzione alla (malattia) salute mentale e quali gruppi professionali sono maggiormente a rischio. Infine, presenteremo un quadro generale di intervento per gestire con successo i problemi di salute mentale legati al lavoro.

Cos'è la salute mentale: un modello concettuale

Esistono molti punti di vista diversi sulle componenti e sui processi della salute mentale. Il concetto è fortemente carico di valore ed è improbabile che una definizione venga concordata. Come il concetto fortemente associato di "stress", la salute mentale è concettualizzata come:

• a stato—ad esempio, uno stato di totale benessere psicologico e sociale di un individuo in un dato ambiente socioculturale, indicativo di stati d'animo e affetti positivi (ad es. piacere, soddisfazione e benessere) o negativi (ad es. ansia, umore depressivo e insoddisfazione ).
• a processi indicativo del comportamento di coping, ad esempio, lottare per l'indipendenza, essere autonomi (che sono aspetti chiave della salute mentale).
• , il risultato di un processo: una condizione cronica risultante o da un confronto acuto e intenso con un fattore di stress, come nel caso di un disturbo da stress post-traumatico, o dalla presenza continua di un fattore di stress che potrebbe non essere necessariamente intenso. È il caso del burnout, così come delle psicosi, dei disturbi depressivi maggiori, dei disturbi cognitivi e dell'abuso di sostanze. I disturbi cognitivi e l'abuso di sostanze sono, tuttavia, spesso considerati come problemi neurologici, poiché i processi fisiopatologici (p. condizioni croniche.

La salute mentale può anche essere associata a:

• Caratteristiche della persona come gli "stili di coping": la competenza (compresi coping efficace, padronanza dell'ambiente e autoefficacia) e l'aspirazione sono caratteristiche di una persona mentalmente sana, che mostra interesse per l'ambiente, si impegna in attività motivazionali e cerca di estendere se stessa in modi che sono personalmente significativi.

Pertanto, la salute mentale è concettualizzata non solo come una variabile di processo o di esito, ma anche come una variabile indipendente, ovvero come una caratteristica personale che influenza il nostro comportamento.

Nella figura 1 viene presentato un modello di salute mentale. La salute mentale è determinata dalle caratteristiche ambientali, sia all'interno che all'esterno della situazione lavorativa, e dalle caratteristiche dell'individuo. Le principali caratteristiche ambientali del lavoro sono elaborate nel capitolo "Fattori psicosociali e organizzativi", ma anche qui è necessario fare alcuni punti su questi precursori ambientali della (malattia) salute mentale.

Figura 1. Un modello per la salute mentale.

Esistono molti modelli, la maggior parte dei quali provenienti dal campo della psicologia del lavoro e delle organizzazioni, che identificano i precursori della malattia mentale. Questi precursori sono spesso etichettati come "fattori di stress". Tali modelli differiscono nella loro portata e, in relazione a ciò, nel numero di dimensioni del fattore di stress identificate. Un esempio di un modello relativamente semplice è quello di Karasek (Karasek e Theorell 1990), che descrive solo tre dimensioni: richieste psicologiche, latitudine decisionale (che incorpora la capacità di discrezione e l'autorità decisionale) e supporto sociale. Un modello più elaborato è quello di Warr (1994), con nove dimensioni: opportunità di controllo (autorità decisionale), opportunità di utilizzo delle abilità (discrezione delle abilità), obiettivi generati esternamente (richieste quantitative e qualitative), varietà, chiarezza ambientale (informazioni su conseguenze del comportamento, disponibilità di feedback, informazioni sul futuro, informazioni sul comportamento richiesto), disponibilità di denaro, sicurezza fisica (basso rischio fisico, assenza di pericolo), opportunità di contatto interpersonale (prerequisito per il supporto sociale) e posizione sociale apprezzata (valutazioni di status culturali e aziendali, valutazioni personali di significatività). Da quanto sopra è chiaro che i precursori della (malattia) salute mentale sono generalmente di natura psicosociale e sono correlati al contenuto del lavoro, nonché alle condizioni di lavoro, alle condizioni di impiego e alle relazioni (formali e informali) sul lavoro.

I fattori di rischio ambientale per la (malattia) salute mentale generalmente si traducono in effetti a breve termine come cambiamenti di umore e affetti, come sensazioni di piacere, entusiasmo o umore depresso. Questi cambiamenti sono spesso accompagnati da cambiamenti nel comportamento. Possiamo pensare a comportamenti irrequieti, coping palliativo (ad esempio, bere) o evitare, così come un comportamento attivo di risoluzione dei problemi. Questi affetti e comportamenti sono generalmente accompagnati anche da cambiamenti fisiologici, indicativi di eccitazione e talvolta anche di un'omeostasi disturbata. Quando uno o più di questi fattori di stress rimane attivo, le risposte reversibili a breve termine possono portare a esiti di salute mentale più stabili e meno reversibili come burnout, psicosi o disturbo depressivo maggiore. Situazioni estremamente minacciose possono anche provocare immediatamente disturbi mentali cronici (p. es., PTSD) che sono difficili da invertire.

Le caratteristiche della persona possono interagire con i fattori di rischio psicosociale sul lavoro e aggravare o attenuare i loro effetti. La capacità di coping (percepita) può non solo moderare o mediare gli effetti dei fattori di rischio ambientali, ma può anche determinare la valutazione dei fattori di rischio nell'ambiente. Parte dell'effetto dei fattori di rischio ambientale sulla salute mentale deriva da questo processo di valutazione.

Le caratteristiche della persona (p. es., l'idoneità fisica) possono non solo fungere da precursori nello sviluppo della salute mentale, ma possono anche cambiare come conseguenza degli effetti. La capacità di coping può, ad esempio, aumentare man mano che il processo di coping procede con successo ("apprendimento"). I problemi di salute mentale a lungo termine, d'altra parte, spesso riducono la capacità di coping e la capacità a lungo termine.

Nella ricerca sulla salute mentale occupazionale, l'attenzione è stata rivolta in particolare al benessere affettivo, fattori come la soddisfazione sul lavoro, gli stati d'animo depressivi e l'ansia. I disturbi mentali più cronici, derivanti dall'esposizione a lungo termine a fattori di stress e in misura maggiore o minore anche correlati a disturbi di personalità, hanno una prevalenza molto inferiore nella popolazione attiva. Questi problemi di salute mentale cronici hanno una moltitudine di fattori causali. I fattori di stress occupazionale saranno quindi solo in parte responsabili della condizione cronica. Inoltre, le persone che soffrono di questo tipo di problema cronico avranno grandi difficoltà a mantenere la loro posizione lavorativa, e molte sono in congedo per malattia o hanno abbandonato il lavoro per un periodo piuttosto lungo (1 anno), o addirittura definitivamente. Questi problemi cronici, quindi, sono spesso studiati da una prospettiva clinica.

Poiché, in particolare, gli stati d'animo e gli affetti affettivi sono così frequentemente studiati nel campo lavorativo, li approfondiremo un po' di più. Il benessere affettivo è stato trattato sia in modo piuttosto indifferenziato (che va dallo stare bene allo stare male), sia considerando due dimensioni: “piacere” ed “eccitazione” (figura 2). Quando le variazioni dell'eccitazione non sono correlate al piacere, queste variazioni da sole generalmente non sono considerate un indicatore di benessere.

Figura 2. Tre assi principali per la misurazione del benessere affettivo.

Quando, tuttavia, eccitazione e piacere sono correlati, si possono distinguere quattro quadranti:

1. Molto eccitato e compiaciuto indica entusiasmo.
2. Poco eccitato e compiaciuto indica conforto.
3. Molto eccitato e scontento indica ansia.
4. Poco eccitato e scontento indicano umore depresso (Warr 1994).

Il benessere può essere studiato a due livelli: un livello generale, non contestuale, e un livello specifico del contesto. L'ambiente di lavoro è un contesto così specifico. Le analisi dei dati supportano l'idea generale secondo cui la relazione tra le caratteristiche del lavoro e la salute mentale non legata al contesto e non lavorativa è mediata da un effetto sulla salute mentale correlata al lavoro. Il benessere affettivo legato al lavoro è stato comunemente studiato lungo l'asse orizzontale (Figura 2) in termini di soddisfazione lavorativa. Tuttavia, gli aspetti legati al comfort in particolare sono stati ampiamente ignorati. Ciò è deplorevole, poiché questo affetto potrebbe indicare una rassegnata soddisfazione lavorativa: le persone potrebbero non lamentarsi del proprio lavoro, ma potrebbero essere ancora apatiche e poco coinvolte (Warr 1994).

Perché prestare attenzione ai problemi di salute mentale?

Ci sono diversi motivi che illustrano la necessità di prestare attenzione ai problemi di salute mentale. Prima di tutto, le statistiche nazionali di diversi paesi indicano che molte persone abbandonano il lavoro a causa di problemi di salute mentale. Nei Paesi Bassi, ad esempio, per un terzo dei dipendenti a cui ogni anno viene diagnosticata una disabilità al lavoro, il problema è legato alla salute mentale. La maggior parte di questa categoria, il 58%, risulta essere correlata al lavoro (Gründemann, Nijboer e Schellart 1991). Insieme ai problemi muscoloscheletrici, i problemi di salute mentale rappresentano circa i due terzi di coloro che abbandonano ogni anno per motivi medici.

La malattia mentale è un problema diffuso anche in altri paesi. Secondo il Opuscolo esecutivo per la salute e la sicurezza, è stato stimato che dal 30 al 40% di tutte le assenze per malattia dal lavoro nel Regno Unito è attribuibile a qualche forma di malattia mentale (Ross 1989; O'Leary 1993). Nel Regno Unito, è stato stimato che una persona su cinque della popolazione attiva soffre ogni anno di qualche forma di malattia mentale. È difficile essere precisi sul numero di giornate lavorative perse ogni anno a causa di problemi di salute mentale. Per il Regno Unito, viene ampiamente citata una cifra di 90 milioni di giorni certificati, ovvero 30 volte quella persa a causa di controversie sindacali (O'Leary 1993). Ciò si confronta con 8 milioni di giorni persi a causa di alcolismo e malattie legate all'alcol e 35 milioni di giorni a causa di malattie coronariche e ictus.

A parte il fatto che la malattia mentale è costosa, sia in termini umani che finanziari, esiste un quadro giuridico fornito dall'Unione Europea (UE) nella sua direttiva quadro sulla salute e sicurezza sul lavoro (89/391/CEE), emanata nel 1993. Sebbene la salute mentale non sia in quanto tale un elemento centrale per questa direttiva, una certa attenzione è data a questo aspetto della salute nell'articolo 6. La direttiva quadro afferma, tra l'altro, che il datore di lavoro ha:

“il dovere di garantire la sicurezza e la salute dei lavoratori in ogni aspetto connesso al lavoro, seguendo principi generali di prevenzione: evitare i rischi, valutare i rischi che non possono essere evitati, combattere i rischi alla fonte, adattare il lavoro all'individuo, soprattutto come riguarda la progettazione dei luoghi di lavoro, la scelta delle attrezzature di lavoro e la scelta dei metodi di lavoro e di produzione, al fine, in particolare, di alleviare il lavoro monotono e il lavoro a ritmo di lavoro predeterminato e di ridurne gli effetti sulla salute”.

Nonostante questa direttiva, non tutti i paesi europei hanno adottato una legislazione quadro in materia di salute e sicurezza. In uno studio che mette a confronto normative, politiche e pratiche in materia di salute mentale e stress sul lavoro in cinque paesi europei, i paesi con tale legislazione quadro (Svezia, Paesi Bassi e Regno Unito) riconoscono i problemi di salute mentale sul lavoro come temi importanti per la salute e la sicurezza, mentre quei paesi che non hanno un tale quadro (Francia, Germania) non riconoscono i problemi di salute mentale come importanti (Kompier et al. 1994).

Ultimo ma non meno importante, la prevenzione della malattia mentale (alla fonte) paga. Vi sono forti indicazioni che importanti benefici derivano dai programmi preventivi. Ad esempio, dei datori di lavoro in un campione rappresentativo nazionale di aziende di tre grandi rami dell'industria, il 69% afferma che la motivazione è aumentata; 60%, che le assenze per malattia sono diminuite; 49%, che l'atmosfera è migliorata; e il 40%, che la produttività è aumentata come risultato di un programma di prevenzione (Houtman et al. 1995).

Gruppi a rischio professionale di salute mentale

Gruppi specifici della popolazione attiva sono a rischio di problemi di salute mentale? Non è possibile rispondere a questa domanda in modo semplice, poiché non esistono quasi sistemi di monitoraggio nazionali o internazionali che identifichino fattori di rischio, conseguenze sulla salute mentale o gruppi a rischio. Può essere fornito solo uno "scattergram". In alcuni paesi esistono dati nazionali per la distribuzione dei gruppi professionali rispetto ai principali fattori di rischio (ad esempio, per i Paesi Bassi, Houtman e Kompier 1995; per gli Stati Uniti, Karasek e Theorell 1990). La distribuzione dei gruppi occupazionali nei Paesi Bassi sulle dimensioni delle richieste di lavoro e della discrezionalità delle competenze (figura 3) concorda abbastanza bene con la distribuzione statunitense mostrata da Karasek e Theorell, per quei gruppi che sono in entrambi i campioni. In quelle occupazioni con ritmo di lavoro elevato e/o scarsa discrezionalità delle competenze, il rischio di disturbi di salute mentale è più alto.

Figura 3. Rischio di stress e malattie mentali per diversi gruppi professionali, come determinato dagli effetti combinati del ritmo di lavoro e della discrezionalità delle competenze.

Inoltre, in alcuni paesi ci sono dati sugli esiti di salute mentale in relazione ai gruppi professionali. I gruppi professionali particolarmente inclini all'abbandono scolastico per motivi di salute mentale nei Paesi Bassi sono quelli del settore dei servizi, come il personale sanitario e gli insegnanti, nonché il personale delle pulizie, le donne delle pulizie e le occupazioni nel settore dei trasporti (Gründemann, Nijboer e Schellart1991).

Negli Stati Uniti, le occupazioni che erano altamente inclini al disturbo depressivo maggiore, come diagnosticato con sistemi di codifica standardizzati (vale a dire, la terza edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM III)) (American Psychiatric Association 1980), sono impiegati giudiziari, segretarie e insegnanti (Eaton et al. 1990). 

Gestione dei problemi di salute mentale

Il modello concettuale (figura 1) suggerisce almeno due obiettivi di intervento nei problemi di salute mentale:

1. L'ambiente (di lavoro).
2. La persona: le sue caratteristiche o le conseguenze sulla salute mentale.

La prevenzione primaria, il tipo di prevenzione che dovrebbe prevenire il verificarsi di malattie mentali, dovrebbe essere diretta ai precursori alleviando o gestendo i rischi nell'ambiente e aumentando la capacità e la capacità di coping dell'individuo. La prevenzione secondaria è diretta al mantenimento di persone al lavoro che hanno già qualche forma di problema di salute (mentale). Questo tipo di prevenzione dovrebbe abbracciare la strategia di prevenzione primaria, accompagnata da strategie per rendere sia i dipendenti che i loro superiori sensibili ai segnali di malattia mentale precoce al fine di ridurre le conseguenze o evitare che peggiorino. La prevenzione terziaria è diretta alla riabilitazione delle persone che hanno abbandonato il lavoro a causa di problemi di salute mentale. Questo tipo di prevenzione dovrebbe essere diretto ad adattare il posto di lavoro alle possibilità dell'individuo (che spesso si rivela molto efficace), insieme alla consulenza e al trattamento individuale. La tabella 1 fornisce un quadro schematico per la gestione dei disturbi mentali sul posto di lavoro. I piani di politica preventiva efficaci delle organizzazioni dovrebbero, in linea di principio, tenere conto di tutti e tre i tipi di strategia (prevenzione primaria, secondaria e terziaria), nonché essere diretti ai rischi, alle conseguenze e alle caratteristiche della persona.

Tabella 1. Una panoramica schematica delle strategie di gestione dei problemi di salute mentale e alcuni esempi.

Il programma così come presentato fornisce un metodo per l'analisi sistematica di tutti i possibili tipi di misure. Si può discutere se una certa misura appartenga a qualche altra parte del programma; tale discussione è però poco fruttuosa, poiché spesso accade che le misure di prevenzione primaria possano avere effetti positivi anche per la prevenzione secondaria. L'analisi sistematica proposta può ben dar luogo a un gran numero di potenziali misure, molte delle quali possono essere adottate, sia come aspetto generale della politica (salute e sicurezza) sia in un caso specifico.

In conclusione: sebbene la salute mentale non sia uno stato, un processo o un risultato chiaramente definito, copre un'area di (cattiva) salute generalmente concordata. Parte di quest'area può essere coperta da criteri diagnostici generalmente accettati (p. es., psicosi, disturbo depressivo maggiore); la natura diagnostica di altre parti non è né così chiara né generalmente accettata. Esempi di quest'ultimo sono gli stati d'animo e gli affetti, e anche il burnout. Nonostante ciò, ci sono molte indicazioni che la salute mentale (malattia), compresi i criteri diagnostici più vaghi, è un problema importante. I suoi costi sono elevati, sia in termini umani che economici. Nei successivi articoli di questo capitolo, diversi disturbi della salute mentale - stati d'animo e affetti (ad esempio, insoddisfazione), burnout, disturbo da stress post-traumatico, psicosi, disturbi cognitivi e abuso di sostanze - saranno discussi in modo molto più approfondito rispetto alla clinica quadro, tecniche di valutazione disponibili, agenti e fattori eziologici e misure specifiche di prevenzione e gestione.

Di ritorno

Psicosi è un termine generico spesso usato per descrivere una grave compromissione del funzionamento mentale. Di solito, questa menomazione è così sostanziale che l'individuo non è in grado di svolgere le normali attività della vita quotidiana, inclusa la maggior parte delle attività lavorative. Più formalmente, Yodofsky, Hales e Fergusen (1991) definiscono la psicosi come:

“Un grave disturbo mentale di origine organica o emotiva in cui la capacità di una persona di pensare, rispondere emotivamente, ricordare, comunicare, interpretare la realtà e comportarsi in modo appropriato è sufficientemente compromessa da interferire gravemente con la capacità di soddisfare le esigenze ordinarie della vita. [I sintomi sono] spesso caratterizzati da comportamento regressivo, umore inappropriato, ridotto controllo degli impulsi e un contesto mentale anormale come deliri e allucinazioni [p. 618]”.

I disturbi psicotici sono relativamente rari nella popolazione generale. La loro incidenza sul posto di lavoro è ancora più bassa, probabilmente a causa del fatto che molti individui che spesso diventano psicotici hanno spesso problemi a mantenere un impiego stabile (Jorgensen 1987). Quanto sia raro, è difficile da stimare. Tuttavia, ci sono alcuni suggerimenti che la prevalenza all'interno della popolazione generale di psicosi (ad esempio, schizofrenia) è inferiore all'1% (Bentall 1990; Eysenck 1982). Sebbene la psicosi sia rara, gli individui che stanno sperimentando attivamente uno stato psicotico di solito mostrano profonde difficoltà nel funzionamento sul lavoro e in altri aspetti della loro vita. A volte gli individui acutamente psicotici mostrano comportamenti che sono coinvolgenti, stimolanti o addirittura divertenti. Ad esempio, alcuni individui che soffrono di disturbo bipolare e stanno entrando in una fase maniacale mostrano grande energia e grandi idee o progetti. Per la maggior parte, tuttavia, la psicosi è associata a comportamenti che evocano reazioni come disagio, ansia, rabbia o paura in colleghi, supervisori e altri.

Questo articolo fornirà innanzitutto una panoramica delle varie condizioni neurologiche e stati mentali in cui può verificarsi la psicosi. Quindi, esaminerà i fattori sul posto di lavoro potenzialmente associati al verificarsi di psicosi. Infine, riassumerà gli approcci terapeutici per la gestione sia del lavoratore psicotico che dell'ambiente di lavoro (vale a dire, gestione medica, procedure di autorizzazione al ritorno al lavoro, sistemazioni sul posto di lavoro e consultazioni sul posto di lavoro con supervisori e colleghi).

Condizioni neurologiche e stati mentali all'interno dei quali si verifica la psicosi

La psicosi può verificarsi all'interno di una serie di categorie diagnostiche identificate nella quarta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM IV) (Associazione Psichiatrica Americana 1994). A questo punto, non esiste un set diagnostico definitivo comunemente concordato. Le seguenti sono ampiamente accettate come condizioni mediche all'interno delle quali insorgono le psicosi.

Condizioni neurologiche e mediche generali

La sintomatologia delirante può essere causata da una serie di disturbi neurologici che colpiscono il sistema limbico oi gangli della base, dove il funzionamento corticale cerebrale rimane intatto. Gli episodi di crisi parziali complesse sono spesso preceduti da allucinazioni olfattive di odori particolari. A un osservatore esterno, questa attività convulsiva può sembrare un semplice fissare o sognare ad occhi aperti. Le neoplasie cerebrali, specialmente nelle aree temporali e occipitali, possono causare allucinazioni. Inoltre, le malattie che causano delirio, come il morbo di Parkinson, l'Huntington, l'Alzheimer e il morbo di Pick, possono provocare stati di coscienza alterati. Diverse malattie a trasmissione sessuale come la sifilide terziaria e l'AIDS possono anche produrre psicosi. Infine, le carenze di alcuni nutrienti, come B-12, niacina, acido folico e tiamina, possono potenzialmente causare problemi neurologici che possono sfociare in psicosi.

Sintomi psicotici come allucinazioni e deliri si verificano anche tra i pazienti con varie condizioni mediche generali. Questi includono diverse malattie sistemiche, come l'encefalopatia epatica, l'ipercalcemia, la chetoacidosi diabetica e il malfunzionamento delle ghiandole endocrine (ad es. surrene, tiroide, paratiroidi e ipofisi). È stato anche dimostrato che la privazione sensoriale e del sonno causa psicosi.

Stati mentali

La schizofrenia è probabilmente il più conosciuto dei disturbi psicotici. È una condizione in progressivo deterioramento che di solito ha un esordio insidioso. Sono state identificate numerose sottocategorie specifiche tra cui tipi paranoici, disorganizzati, catatonici, indifferenziati e residui. Le persone che soffrono di questo disturbo hanno spesso storie lavorative limitate e spesso non rimangono nel mondo del lavoro. La compromissione occupazionale tra gli schizofrenici è molto comune e molti schizofrenici perdono interesse o voglia di lavorare con il progredire della malattia. A meno che un lavoro non sia di complessità molto bassa, di solito è molto difficile per loro rimanere occupati.

Il disturbo schizofreniforme è simile alla schizofrenia, ma un episodio di questo disturbo è di breve durata, di solito dura meno di sei mesi. Generalmente, le persone con questo disturbo hanno un buon funzionamento sociale e lavorativo premorboso. Man mano che i sintomi si risolvono, la persona ritorna al funzionamento di base. Di conseguenza, l'impatto occupazionale di questo disturbo può essere significativamente inferiore rispetto ai casi di schizofrenia.

Anche il disturbo schizoaffettivo ha una prognosi migliore rispetto alla schizofrenia, ma peggiore rispetto ai disturbi affettivi. La menomazione professionale è abbastanza comune in questo gruppo. La psicosi è talvolta osservata anche nei principali disturbi affettivi. Con un trattamento appropriato, il funzionamento occupazionale tra i lavoratori che soffrono di disturbi affettivi maggiori è generalmente sostanzialmente migliore rispetto a quelli con schizofrenia o disturbi schizoaffettivi.

Gravi fattori di stress come la perdita di una persona cara o la perdita del lavoro possono provocare una breve psicosi reattiva. Questo disturbo psicotico è probabilmente osservato più frequentemente sul posto di lavoro rispetto ad altri tipi di disturbo psicotico, specialmente con caratteristiche schizoidi, schizotipiche e borderline.

I disturbi deliranti sono probabilmente relativamente comuni sul posto di lavoro. Ci sono diversi tipi. Il tipo erotomanico crede tipicamente che un'altra persona, di solito di uno status sociale più elevato, sia innamorato di loro. A volte molestano la persona che credono sia innamorata di loro tentando il contatto tramite telefonate, lettere o persino stalking. Spesso, le persone con questi disturbi sono impiegate in occupazioni modeste, vivendo vite isolate e ritirate con contatti sociali e sessuali limitati. Il tipo grandioso di solito mostra delusioni di valore, potere, conoscenza gonfiati o una relazione speciale con una divinità o una persona famosa. Il tipo geloso crede erroneamente che il proprio partner sessuale sia stato infedele. Il tipo persecutorio crede erroneamente che lui (o qualcuno a cui è vicino) venga imbrogliato, calunniato, molestato o in altri modi trattato malevolmente. Queste persone sono spesso risentite e arrabbiate e possono ricorrere alla violenza contro coloro che credono stiano facendo loro del male. Raramente vogliono cercare aiuto, poiché non pensano che ci sia qualcosa di sbagliato in loro. I tipi somatici sviluppano il delirio, contrariamente a tutte le prove, di essere affetti da infezioni. Possono anche credere che una parte del loro corpo sia sfigurata o preoccuparsi di avere un cattivo odore corporeo. Questi lavoratori con convinzioni deliranti possono spesso creare difficoltà legate al lavoro.

Fattori chimici legati al lavoro

È noto che fattori chimici come mercurio, disolfuro di carbonio, toluene, arsenico e piombo causano psicosi negli operai. Ad esempio, si è scoperto che il mercurio è responsabile di causare psicosi nei lavoratori dell'industria dei cappelli, chiamata appropriatamente la “psicosi del Cappellaio Matto” (Kaplan e Sadock 1995). Stopford (comunicazione personale, 6 novembre 1995) suggerisce che nel 1856 in Francia si scoprì che il disolfuro di carbonio causava psicosi tra i lavoratori. Negli Stati Uniti, nel 1989, due fratelli del Nevada acquistarono un composto di disolfuro di carbonio per uccidere i roditori. Il loro contatto fisico con questa sostanza chimica ha provocato una grave psicosi: un fratello ha sparato a una persona e l'altro si è sparato a causa di grave confusione e depressione psicotica. L'incidenza di suicidi e omicidi aumenta di tredici volte con l'esposizione al solfuro di carbonio. Inoltre, Stopford riferisce che l'esposizione al toluene (utilizzato nella produzione di esplosivi e coloranti) è noto per causare encefalopatia acuta e psicosi. I sintomi possono manifestarsi anche come perdita di memoria, alterazioni dell'umore (p. es., disforia), deterioramento della coordinazione oculo-manuale e disturbi del linguaggio. Quindi, alcuni solventi organici, specialmente quelli trovati nell'industria chimica, hanno un'influenza diretta sul sistema nervoso centrale (SNC) umano, causando cambiamenti biochimici e comportamenti imprevedibili (Levi, Frandenhaeuser e Gardell 1986). Precauzioni, procedure e protocolli speciali sono stati stabiliti dalla US Occupational Safety and Health Administration (OSHA), dal National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) e dall'industria chimica per garantire il minimo rischio ai dipendenti che lavorano con sostanze chimiche tossiche nei loro ambienti di lavoro.

Altri fattori

Un certo numero di farmaci può causare delirio che a sua volta può provocare psicosi. Questi includono antipertensivi, anticolinergici (tra cui una serie di farmaci usati per trattare il comune raffreddore), antidepressivi, farmaci anti-tubercolosi, farmaci anti-Parkinson e farmaci per l'ulcera (come la cimetidina). Inoltre, la psicosi indotta da sostanze può essere causata da una serie di droghe lecite e illecite di cui a volte si abusa, come alcol, anfetamine, cocaina, PCP, steroidi anabolizzanti e marijuana. I deliri e le allucinazioni che ne derivano sono generalmente temporanei. Sebbene il contenuto possa variare, i deliri persecutori sono abbastanza comuni. Nelle allucinazioni legate all'alcol una persona può credere di sentire voci minacciose, offensive, critiche o di condanna. A volte, queste voci offensive parlano in terza persona. Come per gli individui che esibiscono deliri paranoici o persecutori, questi individui dovrebbero essere attentamente valutati per la pericolosità per se stessi o per gli altri.

La psicosi post-partum è relativamente rara sul posto di lavoro, ma vale la pena notare che alcune donne stanno tornando al lavoro più rapidamente. Tende a manifestarsi nelle neomamme (o più raramente nei padri), di solito entro due o quattro settimane dopo il parto.

In un certo numero di culture, la psicosi può derivare da varie credenze comuni. Sono state descritte numerose reazioni psicotiche su base culturale, inclusi episodi come "koro" nell'Asia meridionale e orientale, "reazione psicotica qi-gong" all'interno delle popolazioni cinesi, "piblokto" nelle comunità eschimesi e "whitigo" tra diversi gruppi di indiani d'America (Kaplan e Sadock 1995). La relazione di questi fenomeni psicotici con varie variabili occupazionali non sembra essere stata studiata.

Fattori sul posto di lavoro associati al verificarsi di psicosi

Sebbene le informazioni e la ricerca empirica sulla psicosi correlata al lavoro siano estremamente scarse, in parte a causa della bassa prevalenza nell'ambiente di lavoro, i ricercatori hanno notato una relazione tra fattori psicosociali nell'ambiente di lavoro e disagio psicologico (Neff 1968; Lazarus 1991; Sauter, Murphy e Hurrell 1992; Quick e altri 1992). È stato riscontrato che fattori di stress psicosociali significativi sul lavoro, come ambiguità di ruolo, conflitti di ruolo, discriminazione, conflitti supervisore-supervisore, sovraccarico di lavoro e ambiente di lavoro, sono associati a una maggiore suscettibilità a malattie legate allo stress, ritardi, assenteismo, scarso rendimento, depressione , ansia e altri disturbi psicologici (Levi, Frandenhaeuser e Gardell 1986; Sutherland e Cooper 1988).

Lo stress sembra avere un ruolo preminente nelle complesse manifestazioni di vari tipi di disturbi fisiologici e psicologici. Sul posto di lavoro, Margolis e Kroes (1974) ritengono che lo stress professionale si verifichi quando alcuni fattori o una combinazione di fattori sul lavoro interagiscono con il lavoratore per interrompere la sua omeostasi psicologica o fisiologica. Questi fattori possono essere esterni o interni. I fattori esterni sono le varie pressioni o richieste dall'ambiente esterno che derivano dall'occupazione di una persona, così come dal matrimonio, dalla famiglia o dagli amici, mentre i fattori interni sono le pressioni e le richieste che un lavoratore impone a se stesso, ad esempio, essere “ambizioso, materialista, competitivo e aggressivo” (Yates 1989). Sono questi fattori interni ed esterni, separatamente o in combinazione, che possono provocare disagio professionale per cui il lavoratore sperimenta significativi problemi di salute psicologica e fisica.

I ricercatori hanno ipotizzato se lo stress grave o cumulativo, noto come "eccitazione indotta da stress", originato dall'ambiente di lavoro, potesse indurre disturbi psicotici legati al lavoro (Bentall, Dohrenwend e Skodol 1990; Link, Dohrenwend e Skodol 1986). Ad esempio, ci sono prove che collegano esperienze allucinatorie e deliranti a specifici eventi stressanti. Le allucinazioni sono state associate all'eccitazione indotta dallo stress che si verifica a seguito di incidenti minerari, situazioni di ostaggio, esplosioni di fabbriche chimiche, esposizione in tempo di guerra, operazioni militari prolungate e perdita di un coniuge (Comer, Madow e Dixon 1967; Hobfoll 1988; Wells 1983) .

DeWolf (1986) ritiene che l'esposizione o l'interazione di molteplici condizioni di stress per un lungo periodo di tempo sia un processo complesso in cui alcuni lavoratori sperimentano problemi di salute psicologica. Brodsky (1984) ha scoperto nel suo esame di 2,000 lavoratori che erano suoi pazienti di età superiore ai 18 anni che: (1) il tempo, la frequenza, l'intensità e la durata delle condizioni di lavoro spiacevoli erano potenzialmente dannose, e lei credeva che l'8-10% della forza lavoro con esperienza di problemi di salute psicologici, emotivi e fisici invalidanti; e (2) i lavoratori reagiscono allo stress correlato al lavoro in parte come "una funzione delle percezioni, della personalità, dell'età, dello stato, della fase della vita, delle aspettative non realizzate, delle esperienze precedenti, dei sistemi di supporto sociale e della loro capacità di rispondere adeguatamente o adattarsi". Inoltre, il disagio psicologico può essere potenzialmente esacerbato dal lavoratore che prova un senso di incontrollabilità (ad esempio, incapacità di prendere decisioni) e imprevedibilità nell'ambiente di lavoro (ad esempio, ridimensionamento e riorganizzazione aziendale) (Labig 1995; Link e Stueve 1994).

L'esame specifico degli "antecedenti" legati al lavoro dei lavoratori che soffrono di psicosi ha ricevuto un'attenzione limitata. I pochi ricercatori che hanno esaminato empiricamente la relazione tra fattori psicosociali nell'ambiente di lavoro e psicopatologia grave hanno trovato una relazione tra condizioni di lavoro “rumorose” (cioè rumore, condizioni pericolose, caldo, umidità, fumi e freddo) e psicosi (Link, Dohrenwend e Skodol 1986; Muntaner e altri 1991). Link, Dohrenwend e Skodol (1986) erano interessati a comprendere i tipi di lavoro che gli schizofrenici avevano quando hanno vissuto il loro primo episodio schizofrenico. Le prime occupazioni a tempo pieno sono state esaminate per i lavoratori che hanno sperimentato: (a) episodi schizofrenici o simil-schizofrenici; (b) depressione; e (c) nessuna psicopatologia. Questi ricercatori hanno scoperto che esistevano condizioni di lavoro fastidiose tra più colletti blu che colletti bianchi. Questi ricercatori hanno concluso che condizioni di lavoro sgradevoli erano fattori di rischio potenzialmente significativi nella manifestazione di episodi psicotici (cioè schizofrenia).

Muntaner et al. (1991) hanno replicato i risultati di Link, Dohrenwend e Skodol (1986) e hanno esaminato in maggior dettaglio se vari fattori di stress occupazionale contribuissero all'aumento del rischio di sviluppare o sperimentare psicosi. Tre tipi di condizioni psicotiche sono stati esaminati utilizzando i criteri del DSM III: schizofrenia; schizofrenia criterio A (allucinazioni e deliri); e schizofrenia criterio A con episodio affettivo (disturbo psicotico-affettivo). I partecipanti al loro studio retrospettivo provenivano da un più ampio studio Epidemiologic Catchment Area (ECA) che esaminava l'incidenza dei disturbi psichiatrici in cinque siti (Connecticut, Maryland, North Carolina, Missouri e California). Questi ricercatori hanno scoperto che le caratteristiche psicosociali del lavoro (ad esempio, elevate esigenze fisiche, mancanza di controllo sul lavoro e sulle condizioni di lavoro - fattori fastidiosi) ponevano i partecipanti a un rischio maggiore di eventi psicotici.

Come illustrazioni, in Muntaner et al. (1991), le persone con occupazioni nel settore edile (cioè falegnami, imbianchini, conciatetti, elettricisti, idraulici) avevano una probabilità 2.58 volte maggiore di sperimentare deliri o allucinazioni rispetto alle persone con occupazioni manageriali. I lavoratori delle pulizie, della lavanderia, delle pulizie e delle occupazioni di tipo domestico avevano una probabilità 4.13 volte maggiore di diventare schizofrenici rispetto ai lavoratori nelle occupazioni manageriali. I lavoratori che si sono identificati come scrittori, artisti, intrattenitori e atleti avevano una probabilità 3.32 volte maggiore di sperimentare deliri o allucinazioni rispetto ai lavoratori in occupazioni esecutive, amministrative e manageriali. Infine, i lavoratori in occupazioni come vendite, consegna di posta e messaggi, insegnamento, biblioteconomia e consulenza erano più a rischio di disturbi psicotici e affettivi. È importante notare che le associazioni tra condizioni psicotiche e variabili occupazionali sono state esaminate dopo che l'uso di alcol e droghe è stato controllato nel loro studio.

Una differenza significativa tra le professioni dei colletti blu e dei colletti bianchi è il tipo di domanda psicologica e di stress psicosociale posto sul lavoratore. Ciò è illustrato nelle scoperte di Muntaner et al. (1993). Hanno trovato un'associazione tra la complessità cognitiva di un ambiente di lavoro e le forme psicotiche di malattia mentale. Le occupazioni più frequenti svolte dai pazienti schizofrenici durante il loro ultimo lavoro a tempo pieno erano caratterizzate dal loro basso livello di complessità nel trattare con persone, informazioni e oggetti (ad es. bidelli, addetti alle pulizie, giardinieri, guardie). Alcuni ricercatori hanno esaminato alcune delle conseguenze della prima psicosi episodica relative all'occupazione, alle prestazioni lavorative e alla capacità di lavorare (Jorgensen 1987; Massel et al. 1990; Beiser et al. 1994). Ad esempio, Beiser e collaboratori hanno esaminato il funzionamento occupazionale dopo il primo episodio di psicosi. Questi ricercatori hanno scoperto 18 mesi dopo il primo episodio che la "psicosi compromette [d] il funzionamento lavorativo". In altre parole, c'era un declino post-morboso maggiore tra i lavoratori schizofrenici rispetto a quelli affetti da disturbi affettivi. Allo stesso modo, Massel et al. (1990) hanno rilevato che la capacità lavorativa degli psicotici (p. es., persone con schizofrenia, disturbi affettivi con caratteristiche psicotiche o disturbi psicotici atipici) era compromessa rispetto ai non psicotici (p. es., persone con disturbi affettivi senza caratteristiche psicotiche, disturbi d'ansia, disturbi della personalità disturbi e disturbi da abuso di sostanze). Gli psicotici nel loro studio hanno mostrato marcati disturbi del pensiero, ostilità e sospettosità correlati a scarse prestazioni lavorative.

In sintesi, le nostre conoscenze sulla relazione tra fattori legati al lavoro e psicosi sono allo stato embrionale. Come afferma Brodsky (1984), “i rischi fisici e chimici del luogo di lavoro hanno ricevuto una notevole attenzione, ma gli stress psicologici associati al lavoro non sono stati così ampiamente discussi, se non in relazione alle responsabilità manageriali o al modello comportamentale incline alle coronarie. ”. Ciò significa che la ricerca sul tema della psicosi correlata al lavoro è assolutamente necessaria, soprattutto perché i lavoratori trascorrono in media dal 42 al 44% della loro vita lavorando (Hines, Durham e Geoghegan 1991; Lemen 1995) e il lavoro è stato associato al benessere psicologico. -essere (Warr 1978). Dobbiamo avere una migliore comprensione di quali tipi di fattori di stress occupazionale in quali tipi di condizioni influenzano quali tipi di disturbo psicologico. Ad esempio, la ricerca è necessaria per determinare se ci sono fasi che i lavoratori attraversano in base all'intensità, alla durata e alla frequenza dello stress psicosociale nell'ambiente di lavoro, in combinazione con fattori personali, sociali, culturali e politici che si verificano nella loro vita quotidiana. Abbiamo a che fare con questioni complesse che richiederanno indagini approfondite e soluzioni ingegnose.

Gestione acuta del lavoratore psicotico

In genere, il ruolo principale delle persone sul posto di lavoro è quello di rispondere a un lavoratore con psicosi acuta in un modo che faciliti il ​​trasporto sicuro della persona al pronto soccorso o in una struttura di trattamento psichiatrico. Il processo può essere notevolmente facilitato se l'organizzazione dispone di un programma di assistenza ai dipendenti attivo e di un piano di risposta agli incidenti critici. Idealmente, l'organizzazione formerà in anticipo i dipendenti chiave per le risposte alle crisi di emergenza e disporrà di un piano per il coordinamento, se necessario, con le risorse locali di risposta alle emergenze.

Gli approcci terapeutici per il lavoratore psicotico varieranno a seconda del tipo specifico di problema sottostante. In generale, tutti i disturbi psicotici dovrebbero essere valutati da un professionista. Spesso, l'ospedalizzazione immediata è giustificata per la sicurezza del lavoratore e del posto di lavoro. Successivamente, può essere completata una valutazione approfondita per stabilire una diagnosi e sviluppare un piano di trattamento. L'obiettivo principale è trattare le cause sottostanti. Tuttavia, anche prima di condurre una valutazione completa o di iniziare un piano di trattamento completo, il medico che risponde all'emergenza potrebbe dover concentrarsi inizialmente sul fornire sollievo sintomatico. È auspicabile fornire un ambiente strutturato e poco stressante. La neurolottica può essere utilizzata per aiutare il paziente a calmarsi. Le benzodiazepine possono aiutare a ridurre l'ansia acuta.

Dopo aver gestito la crisi acuta, una valutazione completa può includere la raccolta di una storia dettagliata, test psicologici, una valutazione del rischio per stabilire la pericolosità per sé o per gli altri e un attento monitoraggio della risposta al trattamento (compresa non solo la risposta ai farmaci, ma anche agli interventi psicoterapeutici) . Uno dei problemi più difficili con molti pazienti che presentano sintomi psicotici è la compliance al trattamento. Spesso questi soggetti tendono a non credere di avere gravi difficoltà, oppure, pur riconoscendo il problema, sono talvolta inclini a decidere unilateralmente di interrompere prematuramente il trattamento. In questi casi, i membri della famiglia, i colleghi di lavoro, i medici curanti, il personale della medicina del lavoro e i datori di lavoro si trovano talvolta in situazioni imbarazzanti o difficili. A volte, per la sicurezza del lavoratore e del luogo di lavoro, diventa necessario imporre il rispetto del trattamento come condizione per il rientro al lavoro.

Dopo diverse settimane, il suo medico curante sentì di poter tornare al suo lavoro. È stato sottoposto a una valutazione formale del ritorno al lavoro con un medico indipendente ed è stato giudicato pronto a tornare al lavoro. Mentre il suo medico aziendale e il medico curante hanno stabilito che per lui era sicuro tornare, i suoi colleghi e supervisori hanno espresso preoccupazioni sostanziali. Alcuni dipendenti hanno notato che potrebbero essere danneggiati se questo episodio si ripetesse e le aree di stoccaggio delle sostanze chimiche prendessero fuoco. L'azienda ha adottato misure per aumentare la sicurezza nelle aree sensibili alla sicurezza. È emersa anche un'altra preoccupazione. Un certo numero di lavoratori ha affermato di ritenere che questo individuo potesse portare un'arma al lavoro e iniziare a sparare. Nessuno dei professionisti coinvolti nel curare questo lavoratore o nella valutazione del suo ritorno al lavoro credeva che ci fosse un rischio di comportamento violento. L'azienda ha quindi scelto di coinvolgere professionisti della salute mentale (con il consenso del lavoratore) per assicurare ai colleghi che il rischio di comportamenti violenti era estremamente basso, per fornire istruzione sulle malattie mentali e per identificare misure proattive che i colleghi potrebbero adottare per facilitare il rientro al lavoro di un collega che si era sottoposto a trattamento. Tuttavia, in questa situazione, anche dopo questo intervento educativo, i colleghi non erano disposti a interagire con questo lavoratore, aggravando ulteriormente il processo di ritorno al lavoro. Mentre i diritti legali delle persone che soffrono di disturbi mentali, compresi quelli associati a stati psicotici, sono stati affrontati dall'Americans with Disabilities Act, in pratica le sfide organizzative per gestire efficacemente i casi di psicosi sul lavoro sono spesso altrettanto grandi o maggiori dei problemi medici trattamento dei lavoratori psicotici.

Ritorno al lavoro

La domanda principale da affrontare dopo un episodio psicotico è se il dipendente può tranquillamente tornare al suo lavoro attuale. A volte le organizzazioni consentono che questa decisione venga presa dai medici curanti. Tuttavia, idealmente, l'organizzazione dovrebbe richiedere al proprio sistema medico del lavoro di condurre una valutazione indipendente dell'idoneità al lavoro (Himmerstein e Pransky 1988). Nel processo di valutazione dell'idoneità al lavoro dovrebbero essere esaminate una serie di informazioni chiave, tra cui la valutazione, il trattamento e le raccomandazioni del medico curante, nonché le precedenti prestazioni lavorative del lavoratore e le caratteristiche specifiche del lavoro, compreso il lavoro richiesto compiti e l'ambiente organizzativo.

Se il medico del lavoro non è addestrato nella valutazione psichiatrica o psicologica dell'idoneità al lavoro, allora la valutazione dovrebbe essere eseguita da un professionista della salute mentale indipendente che non sia il medico curante. Se alcuni aspetti del lavoro comportano rischi per la sicurezza, dovrebbero essere sviluppate specifiche restrizioni del lavoro. Queste restrizioni possono variare da modifiche minori nelle attività lavorative o nell'orario di lavoro a modifiche più significative come l'inserimento lavorativo alternativo (ad esempio, un incarico di lavoro leggero o un trasferimento di lavoro a una posizione alternativa). In linea di principio, queste restrizioni sul lavoro non sono di natura diversa da altre restrizioni comunemente fornite dai medici del lavoro, come specificare la quantità di peso che un lavoratore può essere autorizzato a sollevare a seguito di un infortunio muscoloscheletrico.

Come è evidente nell'esempio precedente, il ritorno al lavoro spesso pone sfide non solo per il lavoratore interessato, ma anche per i colleghi, i supervisori e l'organizzazione in generale. Mentre i professionisti sono obbligati a proteggere la riservatezza del lavoratore interessato nella misura massima consentita dalla legge, se il lavoratore è disposto e competente a firmare un'appropriata comunicazione di informazioni, allora il sistema medico del lavoro può fornire o coordinare consulenze e interventi educativi per facilitare il processo di rientro al lavoro. Spesso, il coordinamento tra il sistema di medicina del lavoro, il programma di assistenza ai dipendenti, i supervisori, i rappresentanti sindacali ei colleghi di lavoro è fondamentale per un esito positivo.

Il sistema di medicina del lavoro dovrebbe inoltre monitorare periodicamente il riadattamento del lavoratore al posto di lavoro in collaborazione con il preposto. In alcuni casi, potrebbe essere necessario monitorare la conformità del lavoratore con un regime terapeutico raccomandato dal medico curante, ad esempio come precondizione per poter svolgere determinati compiti lavorativi sensibili alla sicurezza. Ancora più importante, il sistema di medicina del lavoro deve considerare non solo ciò che è meglio per il lavoratore, ma anche ciò che è sicuro per il posto di lavoro. Il sistema di medicina del lavoro può anche svolgere un ruolo fondamentale nell'aiutare l'organizzazione a rispettare i requisiti legali come l'Americans with Disabilities Act, nonché nell'interfacciarsi con i trattamenti forniti nell'ambito del piano di assistenza sanitaria dell'organizzazione e/o del sistema di compensazione dei lavoratori.

Programmazione della prevenzione

Allo stato attuale, non esiste letteratura su specifici programmi di prevenzione o di intervento precoce per ridurre l'incidenza delle psicosi nella forza lavoro. I programmi di assistenza ai dipendenti possono svolgere un ruolo cruciale nell'identificazione precoce e nel trattamento dei lavoratori psicotici. Poiché lo stress può contribuire all'incidenza di episodi psicotici all'interno della popolazione attiva, possono essere utili anche vari interventi organizzativi che identificano e modificano lo stress creato dall'organizzazione. Questi sforzi programmatici generali possono includere la riprogettazione del lavoro, la programmazione flessibile, il lavoro autonomo, i team di lavoro autogestiti e le microinterruzioni, nonché una programmazione specifica per ridurre l'impatto stressante della riorganizzazione o del ridimensionamento.

Conclusione

Sebbene la psicosi sia un fenomeno relativamente raro e multideterminato, il suo verificarsi all'interno della popolazione attiva solleva notevoli sfide pratiche per colleghi, rappresentanti sindacali, supervisori e professionisti della medicina del lavoro. La psicosi può verificarsi come conseguenza diretta di un'esposizione tossica correlata al lavoro. Lo stress lavoro-correlato può anche aumentare l'incidenza di psicosi tra i lavoratori che soffrono di (o sono a rischio di sviluppare) disturbi mentali che li pongono a rischio di psicosi. Sono necessarie ulteriori ricerche per: (1) comprendere meglio la relazione tra fattori sul posto di lavoro e psicosi; e (2) sviluppare approcci più efficaci per gestire la psicosi sul posto di lavoro e ridurne l'incidenza.

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