El tipo predominante de tumor maligno del hígado (ICD-9 155) es el carcinoma hepatocelular (hepatoma; HCC), es decir, un tumor maligno de las células hepáticas. Los colangiocarcinomas son tumores de las vías biliares intrahepáticas. Representan alrededor del 10% de los cánceres de hígado en los EE. UU., pero pueden representar hasta el 60% en otros lugares, como en las poblaciones del noreste de Tailandia (IARC 1990). Los angiosarcomas del hígado son tumores muy raros y muy agresivos, que ocurren principalmente en hombres. Los hepatoblastomas, un cáncer embrionario raro, se presentan en las primeras etapas de la vida y tienen poca variación geográfica o étnica.

El pronóstico del CHC depende del tamaño del tumor y de la extensión de la cirrosis, las metástasis, la afectación de los ganglios linfáticos, la invasión vascular y la presencia/ausencia de una cápsula. Tienden a recaer después de la resección. Los CHC pequeños son resecables, con una supervivencia a los cinco años del 40-70%. El trasplante de hígado da como resultado una supervivencia de alrededor del 20 % después de dos años para los pacientes con CHC avanzado. Para pacientes con HCC menos avanzado, el pronóstico después del trasplante es mejor. Para los hepatoblastomas, la resección completa es posible en el 50-70% de los niños. Las tasas de curación después de la resección oscilan entre el 30 y el 70%. La quimioterapia se puede utilizar tanto antes como después de la operación. El trasplante de hígado puede estar indicado para hepatoblastomas irresecables.

Los colangiocarcinomas son multifocales en más del 40% de los pacientes al momento del diagnóstico. Las metástasis en los ganglios linfáticos ocurren en el 30-50% de estos casos. Las tasas de respuesta a la quimioterapia varían ampliamente, pero por lo general tienen menos del 20% de éxito. La resección quirúrgica es posible sólo en unos pocos pacientes. La radioterapia se ha utilizado como tratamiento primario o terapia adyuvante y puede mejorar la supervivencia en pacientes que no se han sometido a una resección completa. Las tasas de supervivencia a cinco años son inferiores al 20%. Los pacientes con angiosarcoma suelen presentar metástasis a distancia. La resección, la radioterapia, la quimioterapia y el trasplante hepático son, en la mayoría de los casos, infructuosos. La mayoría de los pacientes mueren dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico (Lotze, Flickinger y Carr 1993).

Se estima que en 315,000 ocurrieron globalmente 1985 casos nuevos de cáncer de hígado, con una clara preponderancia absoluta y relativa en poblaciones de países en desarrollo, excepto en América Latina (IARC 1994a; Parkin, Pisani y Ferlay 1993). La incidencia anual promedio de cáncer de hígado muestra una variación considerable entre los registros de cáncer en todo el mundo. Durante la década de 1980, la incidencia anual promedio varió de 0.8 en hombres y 0.2 en mujeres en Maastricht, Países Bajos, a 90.0 en hombres y 38.3 en mujeres en Khon Kaen, Tailandia, por 100,000 1992 habitantes, estandarizados según la población mundial estándar. China, Japón, Asia oriental y África representaron tasas altas, mientras que las tasas de América Latina y del Norte, Europa y Oceanía fueron más bajas, excepto para los maoríes de Nueva Zelanda (IARC 1990). La distribución geográfica del cáncer de hígado está correlacionada con la distribución de la prevalencia de portadores crónicos del antígeno de superficie de la hepatitis B y también con la distribución de los niveles locales de contaminación de alimentos por aflatoxinas (IARC 1). Las proporciones de incidencia entre hombres y mujeres suelen estar entre 3 y XNUMX, pero pueden ser más altas en poblaciones de alto riesgo.

Las estadísticas de mortalidad e incidencia del cáncer de hígado por clase social indican una tendencia del exceso de riesgo a concentrarse en los estratos socioeconómicos más bajos, pero este gradiente no se observa en todas las poblaciones.

Los factores de riesgo establecidos para el cáncer primario de hígado en humanos incluyen alimentos contaminados con aflatoxinas, infección crónica por el virus de la hepatitis B (IARC 1994b), infección crónica por el virus de la hepatitis C (IARC 1994b) y consumo excesivo de bebidas alcohólicas (IARC 1988). El VHB es responsable de aproximadamente el 50-90 % de la incidencia de carcinoma hepatocelular en poblaciones de alto riesgo y del 1-10 % en poblaciones de bajo riesgo. Los anticonceptivos orales son otro factor sospechoso. La evidencia que implica al tabaquismo en la etiología del cáncer de hígado es insuficiente (Higginson, Muir y Muñoz 1992).

La variación geográfica sustancial en la incidencia del cáncer de hígado sugiere que una alta proporción de cánceres de hígado podrían prevenirse. Las medidas preventivas incluyen la vacunación contra el VHB (la reducción teórica potencial estimada de la incidencia es de aproximadamente el 70 % en las zonas endémicas), la reducción de la contaminación de los alimentos por micotoxinas (reducción del 40 % en las zonas endémicas), la mejora de los métodos de cosecha, el almacenamiento en seco de los cultivos y la reducción del consumo de bebidas alcohólicas (reducción del 15% en los países occidentales; IARC 1990).

Se han informado excesos de cáncer de hígado en varios grupos ocupacionales e industriales en diferentes países. Algunas de las asociaciones positivas se explican fácilmente por las exposiciones en el lugar de trabajo, como el mayor riesgo de angiosarcoma hepático en los trabajadores de cloruro de vinilo (ver más abajo). Para otros trabajos de alto riesgo, como el trabajo con metales, la pintura de construcciones y el procesamiento de alimentos para animales, la conexión con las exposiciones en el lugar de trabajo no está firmemente establecida y no se encuentra en todos los estudios, pero bien podría existir. Para otros, como trabajadores de servicios, oficiales de policía, guardias y trabajadores gubernamentales, los carcinógenos directos en el lugar de trabajo pueden no explicar el exceso. Los datos sobre el cáncer de los agricultores no proporcionan muchas pistas sobre las etiologías ocupacionales del cáncer de hígado. En una revisión de 13 estudios que incluyeron 510 casos o muertes por cáncer de hígado entre agricultores (Blair et al. 1992), se observó un ligero déficit (índice de riesgo agregado 0.89; intervalo de confianza del 95% 0.81-0.97).

Algunas de las pistas proporcionadas por estudios epidemiológicos específicos de la industria o del trabajo sugieren que las exposiciones ocupacionales pueden tener un papel en la inducción del cáncer de hígado. Por lo tanto, la minimización de ciertas exposiciones ocupacionales sería fundamental en la prevención del cáncer de hígado en poblaciones expuestas ocupacionalmente. Como ejemplo clásico, se ha demostrado que la exposición ocupacional al cloruro de vinilo causa angiosarcoma de hígado, una forma rara de cáncer de hígado (IARC 1987). Como resultado, la exposición al cloruro de vinilo se ha regulado en un gran número de países. Cada vez hay más pruebas de que los disolventes de hidrocarburos clorados pueden causar cáncer de hígado. Las aflatoxinas, los clorofenoles, el etilenglicol, los compuestos de estaño, los insecticidas y algunos otros agentes se han asociado con el riesgo de cáncer de hígado en estudios epidemiológicos. Numerosos agentes químicos que se encuentran en entornos laborales han causado cáncer de hígado en animales y, por lo tanto, se puede sospechar que son carcinógenos hepáticos en humanos. Dichos agentes incluyen aflatoxinas, aminas aromáticas, colorantes azoicos, colorantes a base de bencidina, 1,2-dibromoetano, butadieno, tetracloruro de carbono, clorobencenos, cloroformo, clorofenoles, ftalato de dietilhexilo, 1,2-dicloroetano, hidracina, cloruro de metileno, N-nitrosoaminas , varios plaguicidas organoclorados, percloroetileno, bifenilos policlorados y toxafeno.

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El cáncer de páncreas (ICD-9 157; ICD-10 C25), una neoplasia maligna altamente mortal, se encuentra entre los 15 cánceres más comunes a nivel mundial, pero pertenece a los diez cánceres más comunes en las poblaciones de los países desarrollados, representando del 2 al 3% de todos nuevos casos de cáncer (IARC 1993). Se calcula que en 185,000 se produjeron en todo el mundo 1985 nuevos casos de cáncer de páncreas (Parkin, Pisani y Ferlay 1993). Las tasas de incidencia del cáncer de páncreas han ido en aumento en los países desarrollados. En Europa, el aumento se ha nivelado, excepto en el Reino Unido y algunos países nórdicos (Fernandez et al. 1994). Las tasas de incidencia y mortalidad aumentan abruptamente con la edad avanzada entre 30 y 70 años. La razón hombre/mujer ajustada por edad de nuevos casos de cáncer de páncreas es de 1.6/1 en los países desarrollados, pero solo de 1.1/1 en los países en desarrollo.

Se registraron altas tasas de incidencia anual de cáncer de páncreas (hasta 30/100,000 para hombres; 20/100,000 para mujeres) en el período 1960-85 para los maoríes de Nueva Zelanda, los hawaianos y las poblaciones negras en los EE. UU. A nivel regional, las tasas ajustadas por edad más altas en 1985 (más de 7/100,000 4 para hombres y 100,000/2 100,000 para mujeres) se informaron para ambos sexos en Japón, América del Norte, Australia, Nueva Zelanda y Europa del Norte, Occidental y Oriental. Las tasas más bajas (hasta 1992/1993 tanto para hombres como para mujeres) se registraron en las regiones de África occidental y central, Asia sudoriental, Melanesia y América del Sur templada (IARC XNUMX; Parkin, Pisani y Ferlay XNUMX).

Las comparaciones entre poblaciones en el tiempo y el espacio están sujetas a varias precauciones y dificultades de interpretación debido a las variaciones en las convenciones y tecnologías de diagnóstico (Mack 1982).

La gran mayoría de los cánceres de páncreas ocurren en el páncreas exocrino. Los principales síntomas son dolor abdominal y de espalda y pérdida de peso. Otros síntomas incluyen anorexia, diabetes e ictericia obstructiva. Los pacientes sintomáticos son sometidos a procedimientos como una serie de análisis de sangre y orina, ecografía, tomografía computarizada, examen citológico y pancreatoscopia. La mayoría de los pacientes tienen metástasis en el momento del diagnóstico, lo que hace que su pronóstico sea sombrío.

Solo el 15% de los pacientes con cáncer de páncreas son operables. La recurrencia local y las metástasis a distancia ocurren con frecuencia después de la cirugía. La radioterapia o la quimioterapia no aportan mejoras significativas en la supervivencia excepto cuando se combinan con cirugía en carcinomas localizados. Los procedimientos paliativos brindan pocos beneficios. A pesar de algunas mejoras diagnósticas, la supervivencia sigue siendo baja. Durante el período 1983-85, la supervivencia media de cinco años en 11 poblaciones europeas fue del 3% para los hombres y del 4% para las mujeres (IARC 1995). La detección y el diagnóstico muy tempranos o la identificación de individuos de alto riesgo pueden mejorar el éxito de la cirugía. No se ha determinado la eficacia de la detección del cáncer de páncreas.

La mortalidad y la incidencia del cáncer de páncreas no revelan un patrón global uniforme en todas las categorías socioeconómicas.

El panorama desolador que ofrecen los problemas de diagnóstico y la ineficacia del tratamiento se completa con el hecho de que las causas del cáncer de páncreas son en gran parte desconocidas, lo que dificulta efectivamente la prevención de esta enfermedad mortal. La única causa establecida de cáncer de páncreas es el tabaquismo, que explica alrededor del 20-50% de los casos, dependiendo de los patrones de tabaquismo de la población. Se ha estimado que la eliminación del tabaquismo disminuiría la incidencia del cáncer de páncreas en alrededor de un 30% en todo el mundo (IARC 1990). Se sospecha que el consumo de alcohol y el consumo de café aumentan el riesgo de cáncer de páncreas. Sin embargo, en un examen más detenido de los datos epidemiológicos, parece poco probable que el consumo de café esté causalmente relacionado con el cáncer de páncreas. Para las bebidas alcohólicas, el único vínculo causal con el cáncer de páncreas es probablemente la pancreatitis, una condición asociada con el consumo excesivo de alcohol. La pancreatitis es un factor de riesgo raro pero potente del cáncer de páncreas. Es posible que algunos factores dietéticos aún no identificados puedan explicar una parte de la etiología del cáncer de páncreas.

Las exposiciones en el lugar de trabajo pueden estar asociadas causalmente con el cáncer de páncreas. Los resultados de varios estudios epidemiológicos que han vinculado industrias y trabajos con un exceso de cáncer de páncreas son heterogéneos e inconsistentes, y las exposiciones compartidas por supuestos trabajos de alto riesgo son difíciles de identificar. Se ha estimado que la fracción etiológica de la población para el cáncer de páncreas por exposiciones ocupacionales en Montreal, Canadá, se encuentra entre el 0 % (basado en carcinógenos reconocidos) y el 26 % (basado en un estudio de casos y controles en múltiples sitios en el área de Montreal, Canadá) (Siemiatycki et al. 1991).

No se ha confirmado que una sola exposición ocupacional aumente el riesgo de cáncer de páncreas. La mayoría de los agentes químicos ocupacionales que se han asociado con un exceso de riesgo en los estudios epidemiológicos surgieron en un solo estudio, lo que sugiere que muchas de las asociaciones pueden ser artefactos de confusión o azar. Si no se dispone de información adicional, p. ej., de bioensayos en animales, la distinción entre asociaciones espurias y causales presenta enormes dificultades, dada la incertidumbre general sobre los agentes causales implicados en el desarrollo del cáncer de páncreas. Los agentes asociados con un mayor riesgo incluyen aluminio, aminas aromáticas, amianto, cenizas y hollín, polvo de latón, cromatos, productos de combustión de carbón, gas natural y madera, vapores de cobre, polvo de algodón, agentes de limpieza, polvo de grano, fluoruro de hidrógeno, polvo de aislamiento inorgánico. , radiación ionizante, humos de plomo, compuestos de níquel, óxidos de nitrógeno, disolventes orgánicos y diluyentes de pintura, pinturas, pesticidas, fenol-formaldehído, polvo de plástico, hidrocarburos aromáticos policíclicos, fibras de rayón, polvo de acero inoxidable, ácido sulfúrico, adhesivos sintéticos, compuestos de estaño y humos, ceras y pulimentos, y humos de zinc (Kauppinen et al. 1995). Entre estos agentes, solo el aluminio, la radiación ionizante y los pesticidas no especificados se han asociado con un riesgo excesivo en más de un estudio.

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Este capítulo proporciona una descripción general de los principales tipos de trastornos de salud mental que pueden asociarse con el trabajo: trastornos afectivos y del estado de ánimo (p. ej., insatisfacción), agotamiento, trastorno de estrés postraumático (TEPT), psicosis, trastornos cognitivos y abuso de sustancias. Se aportará el cuadro clínico, las técnicas de valoración disponibles, los agentes y factores etiológicos y las medidas específicas de prevención y manejo. La relación con el trabajo, la ocupación o la rama de la industria se ilustrará y discutirá cuando sea posible.

Este artículo introductorio primero brindará una perspectiva general sobre la salud mental ocupacional en sí misma. Se desarrollará el concepto de salud mental y se presentará un modelo. A continuación, discutiremos por qué se debe prestar atención a la (enfermedad) salud mental y qué grupos ocupacionales están en mayor riesgo. Finalmente, presentaremos un marco de intervención general para manejar con éxito los problemas de salud mental relacionados con el trabajo.

Qué es la salud mental: un modelo conceptual

Hay muchos puntos de vista diferentes sobre los componentes y procesos de la salud mental. El concepto está muy cargado de valor y es poco probable que se llegue a un acuerdo sobre una definición. Al igual que el concepto fuertemente asociado de “estrés”, la salud mental se conceptualiza como:

• a estado—por ejemplo, un estado de bienestar psicológico y social total de un individuo en un entorno sociocultural dado, indicativo de estados de ánimo y afectos positivos (p. ej., placer, satisfacción y comodidad) o negativos (p. ej., ansiedad, estado de ánimo depresivo e insatisfacción). ).
• a indicativo del comportamiento de afrontamiento, por ejemplo, luchar por la independencia, ser autónomo (que son aspectos clave de la salud mental).
• las resultado de un proceso: una condición crónica que resulta de una confrontación aguda e intensa con un factor estresante, como es el caso de un trastorno de estrés postraumático, o de la presencia continua de un factor estresante que puede no ser necesariamente intenso. Este es el caso del burnout, así como de las psicosis, los trastornos depresivos mayores, los trastornos cognitivos y el abuso de sustancias. Sin embargo, los trastornos cognitivos y el abuso de sustancias a menudo se consideran problemas neurológicos, ya que los procesos fisiopatológicos (p. ej., degeneración de la vaina de mielina) resultantes de un afrontamiento ineficaz o del propio factor estresante (consumo de alcohol o exposición laboral a disolventes, respectivamente) pueden ser la base de estos trastornos. condiciones crónicas.

La salud mental también puede estar asociada con:

• caracteristicas de la persona como "estilos de afrontamiento": la competencia (incluido el afrontamiento eficaz, el dominio del entorno y la autoeficacia) y la aspiración son características de una persona mentalmente sana, que muestra interés en el entorno, participa en actividades motivadoras y busca extenderse a sí misma de maneras que son personalmente significativos.

Así, la salud mental se conceptualiza no solo como una variable de proceso o resultado, sino también como una variable independiente, es decir, como una característica personal que influye en nuestro comportamiento.

En la figura 1 se presenta un modelo de salud mental. La salud mental está determinada por las características ambientales, tanto dentro como fuera de la situación laboral, y por las características del individuo. Las principales características ambientales del trabajo se desarrollan en el capítulo “Factores psicosociales y organizacionales”, pero también deben hacerse algunos puntos sobre estos precursores ambientales de la (mala) salud mental.

Figura 1. Un modelo para la salud mental.

Existen muchos modelos, la mayoría provenientes del campo de la psicología del trabajo y de las organizaciones, que identifican los precursores de la enfermedad mental. Estos precursores a menudo se denominan "factores de estrés". Esos modelos difieren en su alcance y, relacionado con esto, en el número de dimensiones estresantes identificadas. Un ejemplo de un modelo relativamente simple es el de Karasek (Karasek y Theorell 1990), que describe solo tres dimensiones: demandas psicológicas, latitud de decisión (incorporando habilidad discrecional y autoridad de decisión) y apoyo social. Un modelo más elaborado es el de Warr (1994), con nueve dimensiones: oportunidad de control (autoridad de decisión), oportunidad de uso de habilidades (discreción de habilidades), objetivos generados externamente (demandas cuantitativas y cualitativas), variedad, claridad ambiental (información sobre consecuencias del comportamiento, disponibilidad de retroalimentación, información sobre el futuro, información sobre el comportamiento requerido), disponibilidad de dinero, seguridad física (riesgo físico bajo, ausencia de peligro), oportunidad de contacto interpersonal (requisito previo para el apoyo social) y posición social valorada (evaluaciones culturales y de empresa de estatus, evaluaciones personales de importancia). De lo anterior queda claro que los precursores de la (mala) salud mental son generalmente de naturaleza psicosocial y están relacionados con el contenido del trabajo, así como con las condiciones de trabajo, las condiciones de empleo y las relaciones (formales e informales) en el trabajo.

Los factores ambientales de riesgo para la (mala) salud mental generalmente resultan en efectos a corto plazo, como cambios en el estado de ánimo y afecto, como sentimientos de placer, entusiasmo o estado de ánimo deprimido. Estos cambios suelen ir acompañados de cambios en el comportamiento. Podemos pensar en el comportamiento inquieto, el afrontamiento paliativo (p. ej., beber) o evitar, así como el comportamiento activo de resolución de problemas. Estos afectos y comportamientos generalmente van acompañados de cambios fisiológicos, indicativos de excitación y, a veces, también de una homeostasis alterada. Cuando uno o más de estos factores estresantes permanecen activos, las respuestas reversibles a corto plazo pueden dar lugar a resultados de salud mental más estables y menos reversibles, como agotamiento, psicosis o trastorno depresivo mayor. Las situaciones que son extremadamente amenazantes pueden incluso resultar inmediatamente en trastornos de salud mental crónicos (p. ej., PTSD) que son difíciles de revertir.

Las características de la persona pueden interactuar con los factores de riesgo psicosocial en el trabajo y exacerbar o amortiguar sus efectos. La capacidad de afrontamiento (percibida) no solo puede moderar o mediar los efectos de los factores de riesgo ambientales, sino que también puede determinar la valoración de los factores de riesgo en el ambiente. Parte del efecto de los factores de riesgo ambientales sobre la salud mental resulta de este proceso de evaluación.

Las características de la persona (p. ej., la aptitud física) no solo pueden actuar como precursores en el desarrollo de la salud mental, sino que también pueden cambiar como resultado de los efectos. La capacidad de afrontamiento puede, por ejemplo, aumentar a medida que el proceso de afrontamiento avanza con éxito (“aprendizaje”). Los problemas de salud mental a largo plazo, por otro lado, a menudo reducen la capacidad y la capacidad de afrontamiento a largo plazo.

En la investigación de la salud mental ocupacional, la atención se ha dirigido particularmente al bienestar afectivo, factores como la satisfacción laboral, los estados de ánimo depresivos y la ansiedad. Los trastornos de salud mental más crónicos, resultantes de la exposición a largo plazo a factores estresantes y en mayor o menor medida también relacionados con los trastornos de la personalidad, tienen una prevalencia mucho menor en la población activa. Estos problemas crónicos de salud mental tienen una multitud de factores causales. En consecuencia, los factores estresantes ocupacionales serán solo parcialmente responsables de la condición crónica. Además, las personas que padecen este tipo de problemas crónicos tendrán grandes dificultades para mantener su puesto de trabajo, y muchos están de baja por enfermedad o han dejado de trabajar durante un período de tiempo bastante largo (1 año), o incluso de forma permanente. Estos problemas crónicos, por lo tanto, a menudo se estudian desde una perspectiva clínica.

Dado que, en particular, los estados de ánimo afectivos y los afectos se estudian con tanta frecuencia en el campo ocupacional, los desarrollaremos un poco más. El bienestar afectivo ha sido tratado tanto de forma bastante indiferenciada (desde sentirse bien a sentirse mal), como considerando dos dimensiones: “placer” y “excitación” (figura 2). Cuando las variaciones en la excitación no están correlacionadas con el placer, estas variaciones por sí solas generalmente no se consideran un indicador de bienestar.

Figura 2. Tres ejes principales para la medición del bienestar afectivo.

Sin embargo, cuando la excitación y el placer están correlacionados, se pueden distinguir cuatro cuadrantes:

1. Muy excitado y complacido indica entusiasmo.
2. Bajo excitado y complacido indica comodidad.
3. Muy excitado y disgustado indica ansiedad.
4. Baja excitación y disgusto indica estado de ánimo deprimido (Warr 1994).

El bienestar se puede estudiar en dos niveles: un nivel general, independiente del contexto, y un nivel específico del contexto. El ambiente de trabajo es un contexto tan específico. Los análisis de datos respaldan la noción general de que la relación entre las características del trabajo y la salud mental independiente del contexto y no relacionada con el trabajo está mediada por un efecto en la salud mental relacionada con el trabajo. El bienestar afectivo relacionado con el trabajo se ha estudiado comúnmente a lo largo del eje horizontal (Figura 2) en términos de satisfacción laboral. Sin embargo, los efectos relacionados con la comodidad en particular se han ignorado en gran medida. Esto es lamentable, ya que este afecto podría indicar una satisfacción laboral resignada: es posible que las personas no se quejen de sus trabajos, pero aún así pueden mostrarse apáticas y no involucradas (Warr 1994).

¿Por qué prestar atención a los problemas de salud mental?

Hay varias razones que ilustran la necesidad de atención a los problemas de salud mental. En primer lugar, las estadísticas nacionales de varios países indican que muchas personas abandonan el trabajo debido a problemas de salud mental. En los Países Bajos, por ejemplo, para un tercio de los empleados a los que se les diagnostica una discapacidad laboral cada año, el problema está relacionado con la salud mental. Se informa que la mayoría de esta categoría, el 58%, está relacionada con el trabajo (Gründemann, Nijboer y Schellart 1991). Junto con los problemas musculoesqueléticos, los problemas de salud mental representan alrededor de dos tercios de los que abandonan los estudios por motivos médicos cada año.

La mala salud mental también es un problema extenso en otros países. De acuerdo con la Folleto ejecutivo de salud y seguridad, se ha estimado que del 30% al 40% de todas las ausencias laborales por enfermedad en el Reino Unido son atribuibles a alguna forma de enfermedad mental (Ross 1989; O'Leary 1993). En el Reino Unido, se ha estimado que uno de cada cinco trabajadores sufre cada año algún tipo de enfermedad mental. Es difícil precisar el número de días de trabajo perdidos cada año a causa de problemas de salud mental. Para el Reino Unido, se cita ampliamente una cifra de 90 millones de días certificados, o 30 veces la pérdida como resultado de conflictos laborales (O'Leary 1993). Esto se compara con 8 millones de días perdidos como resultado del alcoholismo y enfermedades relacionadas con la bebida y 35 millones de días como resultado de enfermedades coronarias y accidentes cerebrovasculares.

Aparte del hecho de que la mala salud mental es costosa, tanto en términos humanos como financieros, existe un marco legal proporcionado por la Unión Europea (UE) en su directiva marco sobre salud y seguridad en el trabajo (89/391/EEC), promulgada en 1993. Aunque la salud mental no es como tal un elemento central de esta directiva, se presta cierta atención a este aspecto de la salud en el artículo 6. La directiva marco establece, entre otras cosas, que el empleador tiene:

“el deber de velar por la seguridad y la salud de los trabajadores en todos los aspectos relacionados con el trabajo, siguiendo los principios generales de la prevención: evitar los riesgos, evaluar los riesgos que no pueden evitarse, combatir los riesgos en su origen, adaptar el trabajo a la persona, especialmente en lo que respecta a se refiere al diseño de los lugares de trabajo, la elección del equipo de trabajo y la elección de los métodos de trabajo y producción, con miras, en particular, a aliviar el trabajo monótono y el trabajo a un ritmo de trabajo predeterminado y reducir sus efectos sobre la salud.”

A pesar de esta directiva, no todos los países europeos han adoptado una legislación marco en materia de salud y seguridad. En un estudio que compara las reglamentaciones, políticas y prácticas relativas a la salud mental y el estrés en el trabajo en cinco países europeos, los países que cuentan con dicha legislación marco (Suecia, los Países Bajos y el Reino Unido) reconocen los problemas de salud mental en el trabajo como temas importantes de salud y seguridad, mientras que aquellos países que no cuentan con dicho marco (Francia, Alemania) no reconocen la importancia de los problemas de salud mental (Kompier et al. 1994).

Por último, pero no menos importante, la prevención de la mala salud mental (en su origen) es rentable. Existen fuertes indicios de que los programas preventivos generan importantes beneficios. Por ejemplo, de los empleadores en una muestra representativa nacional de empresas de tres grandes ramas de la industria, el 69% afirma que aumentó la motivación; el 60%, disminuyó la ausencia por enfermedad; el 49%, que el ambiente mejoró; y 40%, que la productividad aumentó como resultado de un programa de prevención (Houtman et al. 1995).

Grupos de Riesgo Laboral de Salud Mental

¿Hay grupos específicos de la población activa en riesgo de problemas de salud mental? Esta pregunta no puede responderse de manera directa, ya que apenas existen sistemas de seguimiento nacionales o internacionales que identifiquen factores de riesgo, consecuencias para la salud mental o grupos de riesgo. Solo se puede dar un "diagrama de dispersión". En algunos países existen datos nacionales sobre la distribución de grupos ocupacionales con respecto a los principales factores de riesgo (p. ej., para los Países Bajos, Houtman y Kompier 1995; para los Estados Unidos, Karasek y Theorell 1990). La distribución de los grupos ocupacionales en los Países Bajos en las dimensiones de demandas laborales y discrecionalidad de habilidades (figura 3) concuerda bastante bien con la distribución estadounidense mostrada por Karasek y Theorell, para aquellos grupos que están en ambas muestras. En aquellas ocupaciones con alto ritmo de trabajo y/o poca discreción de habilidades, el riesgo de trastornos de salud mental es más alto.

Figura 3. Riesgo de estrés y enfermedad mental para diferentes grupos ocupacionales, según lo determinado por los efectos combinados del ritmo de trabajo y la discreción de habilidades.

Además, en algunos países hay datos sobre los resultados de salud mental en relación con los grupos ocupacionales. Los grupos ocupacionales que son especialmente propensos a abandonar los estudios por problemas de salud mental en los Países Bajos son los del sector servicios, como el personal de atención médica y los maestros, así como el personal de limpieza, las amas de casa y las ocupaciones en la rama del transporte (Gründemann, Nijboer y Schellart 1991).

En los Estados Unidos, las ocupaciones que eran altamente propensas al trastorno depresivo mayor, según lo diagnosticado con sistemas de codificación estandarizados (es decir, la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM III)) (American Psychiatric Association 1980), son empleados judiciales, secretarios y profesores (Eaton et al. 1990). 

Manejo de Problemas de Salud Mental

El modelo conceptual (figura 1) sugiere al menos dos objetivos de intervención en problemas de salud mental:

1. El ambiente (de trabajo).
2. La persona, ya sean sus características o las consecuencias para la salud mental.

La prevención primaria, el tipo de prevención que debe evitar que ocurran enfermedades mentales, debe dirigirse a los precursores aliviando o gestionando los riesgos en el entorno y aumentando la capacidad y capacidad de afrontamiento del individuo. La prevención secundaria está dirigida al mantenimiento de personas en el trabajo que ya tienen algún tipo de problema de salud (mental). Este tipo de prevención debe abrazar la estrategia de prevención primaria, acompañada de estrategias para sensibilizar tanto a los empleados como a sus supervisores a las señales de enfermedad mental temprana para reducir las consecuencias o evitar que empeoren. La prevención terciaria está dirigida a la rehabilitación de las personas que han abandonado el trabajo por problemas de salud mental. Este tipo de prevención debe ir encaminada a la adecuación del lugar de trabajo a las posibilidades de la persona (lo que suele resultar bastante eficaz), junto con el asesoramiento y tratamiento individual. La Tabla 1 proporciona un marco esquemático para el manejo de los trastornos de salud mental en el lugar de trabajo. Los planes de políticas preventivas eficaces de las organizaciones deberían, en principio, tener en cuenta los tres tipos de estrategia (prevención primaria, secundaria y terciaria), así como estar dirigidos a los riesgos, las consecuencias y las características de las personas.

Tabla 1. Resumen esquemático de las estrategias de gestión de los problemas de salud mental y algunos ejemplos.

El programa tal como se presenta proporciona un método para el análisis sistemático de todos los tipos posibles de medidas. Se puede discutir si una determinada medida pertenece a otra parte del programa; sin embargo, tal discusión no es muy fructífera, ya que a menudo las medidas preventivas primarias también pueden funcionar positivamente para la prevención secundaria. El análisis sistemático propuesto bien puede resultar en un gran número de medidas potenciales, varias de las cuales pueden ser adoptadas, ya sea como un aspecto general de la política (de salud y seguridad) o en un caso específico.

En conclusión: Aunque la salud mental no es un estado, proceso o resultado claramente definido, cubre un área generalmente acordada de (mala) salud. Parte de esta área puede cubrirse con criterios diagnósticos generalmente aceptados (p. ej., psicosis, trastorno depresivo mayor); la naturaleza diagnóstica de otras partes no es tan clara ni tan generalmente aceptada. Ejemplos de estos últimos son los estados de ánimo y los afectos, y también el agotamiento. A pesar de esto, hay muchas indicaciones de que la (mala) salud mental, incluidos los criterios de diagnóstico más vagos, es un problema importante. Sus costos son altos, tanto en términos humanos como financieros. En los siguientes artículos de este capítulo, varios trastornos de salud mental (estados de ánimo y afectos (p. ej., insatisfacción), agotamiento, trastorno de estrés postraumático, psicosis, trastornos cognitivos y abuso de sustancias) se discutirán con mucha más profundidad con respecto a la clínica. cuadro, técnicas de evaluación disponibles, agentes y factores etiológicos, y medidas específicas de prevención y manejo.

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La psicosis es un término general que se utiliza a menudo para describir un deterioro grave del funcionamiento mental. Por lo general, este impedimento es tan sustancial que el individuo no puede realizar las actividades normales de la vida diaria, incluida la mayoría de las actividades laborales. Más formalmente, Yodofsky, Hales y Fergusen (1991) definen la psicosis como:

“Un trastorno mental mayor de origen orgánico o emocional en el cual la capacidad de una persona para pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicarse, interpretar la realidad y comportarse apropiadamente está lo suficientemente deteriorada como para interferir gravemente con la capacidad de satisfacer las demandas ordinarias de la vida. [Los síntomas] a menudo se caracterizan por un comportamiento regresivo, un estado de ánimo inapropiado, disminución del control de los impulsos y un contexto mental anormal como delirios y alucinaciones [pág. 618].”

Los trastornos psicóticos son comparativamente raros en la población general. Su incidencia en el lugar de trabajo es aún menor, probablemente debido a que muchas personas que se vuelven psicóticas con frecuencia tienen problemas para mantener un empleo estable (Jorgensen 1987). Precisamente cuán raro es, es difícil de estimar. Sin embargo, hay algunas sugerencias de que la prevalencia dentro de la población general de psicosis (p. ej., esquizofrenia) es inferior al 1% (Bentall 1990; Eysenck 1982). Si bien la psicosis es rara, las personas que experimentan activamente un estado psicótico suelen presentar profundas dificultades para funcionar en el trabajo y en otros aspectos de sus vidas. A veces, los individuos con psicosis aguda exhiben comportamientos atractivos, inspiradores o incluso humorísticos. Por ejemplo, algunas personas que padecen la enfermedad bipolar y están entrando en una fase maníaca exhiben mucha energía y grandes ideas o planes. Sin embargo, en su mayor parte, la psicosis se asocia con conductas que provocan reacciones como incomodidad, ansiedad, ira o miedo en compañeros de trabajo, supervisores y otras personas.

Este artículo primero proporcionará una descripción general de las diversas afecciones neurológicas y estados mentales en los que puede ocurrir la psicosis. Luego, revisará los factores laborales potencialmente asociados con la aparición de psicosis. Finalmente, resumirá los enfoques de tratamiento para manejar tanto al trabajador psicótico como al entorno laboral (es decir, manejo médico, procedimientos de autorización para el regreso al trabajo, adaptaciones en el lugar de trabajo y consultas en el lugar de trabajo con supervisores y compañeros de trabajo).

Condiciones neurológicas y estados mentales dentro de los cuales ocurre la psicosis

La psicosis puede ocurrir dentro de una serie de categorías diagnósticas identificadas en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV) (Asociación Americana de Psiquiatría 1994). En este punto, no existe un conjunto de diagnóstico definitivo comúnmente aceptado. Las siguientes son ampliamente aceptadas como condiciones médicas dentro de las cuales surgen las psicosis.

Condiciones neurológicas y médicas generales.

La sintomatología delirante puede ser causada por una variedad de trastornos neurológicos que afectan el sistema límbico o los ganglios basales, donde el funcionamiento de la corteza cerebral permanece intacto. Los episodios de convulsiones complejas parciales a menudo están precedidos por alucinaciones olfativas de olores peculiares. Para un observador externo, esta actividad convulsiva puede parecer simple mirar fijamente o soñar despierto. Las neoplasias cerebrales, especialmente en las áreas temporal y occipital, pueden causar alucinaciones. Además, las enfermedades que causan el delirio, como el Parkinson, el Huntington, el Alzheimer y el Pick, pueden provocar estados alterados de conciencia. Varias enfermedades de transmisión sexual, como la sífilis terciaria y el SIDA, también pueden producir psicosis. Por último, las deficiencias de ciertos nutrientes, como B-12, niacina, ácido fólico y tiamina, tienen el potencial de causar problemas neurológicos que pueden provocar psicosis.

Los síntomas psicóticos, como alucinaciones y delirios, también ocurren entre pacientes con diversas afecciones médicas generales. Estos incluyen varias enfermedades sistémicas, como la encefalopatía hepática, la hipercalcemia, la cetoacidosis diabética y el mal funcionamiento de las glándulas endocrinas (es decir, suprarrenales, tiroides, paratiroides y pituitaria). También se ha demostrado que la privación sensorial y del sueño causa psicosis.

Estados mentales

La esquizofrenia es probablemente el más conocido de los trastornos psicóticos. Es una condición de deterioro progresivo que generalmente tiene un inicio insidioso. Se han identificado varias subcategorías específicas, incluidos los tipos paranoico, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual. Las personas que padecen este trastorno a menudo tienen antecedentes laborales limitados y, a menudo, no permanecen en la fuerza laboral. El deterioro ocupacional entre los esquizofrénicos es muy común, y muchos esquizofrénicos pierden el interés o la voluntad de trabajar a medida que avanza la enfermedad. A menos que un trabajo sea de muy baja complejidad, suele ser muy difícil para ellos mantener su empleo.

El trastorno esquizofreniforme es similar a la esquizofrenia, pero un episodio de este trastorno es de corta duración, por lo general dura menos de seis meses. Generalmente, las personas con este trastorno tienen un buen funcionamiento social y ocupacional premórbido. A medida que se resuelven los síntomas, la persona vuelve a su funcionamiento básico. En consecuencia, el impacto laboral de este trastorno puede ser significativamente menor que en los casos de esquizofrenia.

El trastorno esquizoafectivo también tiene un mejor pronóstico que la esquizofrenia pero un peor pronóstico que los trastornos afectivos. La discapacidad laboral es bastante común en este grupo. La psicosis también se observa a veces en los trastornos afectivos mayores. Con el tratamiento apropiado, el funcionamiento ocupacional entre los trabajadores que padecen trastornos afectivos mayores es generalmente sustancialmente mejor que el de aquellos con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos.

Los factores estresantes graves, como perder a un ser querido o perder el trabajo, pueden provocar una psicosis reactiva breve. Este trastorno psicótico probablemente se observe con mayor frecuencia en el lugar de trabajo que otros tipos de trastorno psicótico, especialmente con características esquizoides, esquizotípicas y límite.

Los trastornos delirantes son probablemente relativamente comunes en el lugar de trabajo. Hay varios tipos. El tipo erotomaníaco generalmente cree que otra persona, generalmente de un estatus social más alto, está enamorada de ellos. En ocasiones, acosan a la persona que creen que está enamorada de ellos intentando contactar con ellos a través de llamadas telefónicas, cartas o incluso acosándolos. A menudo, las personas con estos trastornos se emplean en ocupaciones modestas, viviendo vidas aisladas y retraídas con contacto social y sexual limitado. El tipo grandioso generalmente exhibe delirios de valor inflado, poder, conocimiento o una relación especial con una deidad o una persona famosa. El tipo celoso cree erróneamente que su pareja sexual le ha sido infiel. El tipo persecutorio cree erróneamente que ellos (o alguien cercano a ellos) están siendo engañados, calumniados, acosados ​​o tratados malévolamente de otras maneras. Estas personas a menudo están resentidas y enojadas y pueden recurrir a la violencia contra aquellos que creen que los están lastimando. Rara vez quieren buscar ayuda, ya que no creen que les pase nada. Los tipos somáticos desarrollan delirios, contrariamente a toda evidencia, de que están afectados por infecciones. También pueden creer que una parte de su cuerpo está desfigurada o preocuparse por tener mal olor corporal. Estos trabajadores con creencias delirantes a menudo pueden crear dificultades relacionadas con el trabajo.

Factores químicos relacionados con el trabajo

Se sabe que factores químicos como el mercurio, el disulfuro de carbono, el tolueno, el arsénico y el plomo causan psicosis en los trabajadores manuales. Por ejemplo, se ha descubierto que el mercurio es responsable de causar psicosis en los trabajadores de la industria sombrerera, a la que se ha denominado apropiadamente “psicosis del Sombrerero Loco” (Kaplan y Sadock 1995). Stopford (comunicación personal, 6 de noviembre de 1995) sugiere que se descubrió que el disulfuro de carbono causaba psicosis entre los trabajadores en Francia en 1856. En los Estados Unidos, en 1989, dos hermanos en Nevada compraron un compuesto de disulfuro de carbono para matar tuzas. Su contacto físico con esta sustancia química resultó en una psicosis severa: un hermano le disparó a una persona y el otro se disparó a sí mismo debido a la confusión severa y la depresión psicótica. La incidencia de suicidio y homicidio aumenta trece veces con la exposición al disulfuro de carbono. Además, Stopford informa que se sabe que la exposición al tolueno (utilizado en la fabricación de explosivos y colorantes) causa encefalopatía aguda y psicosis. Los síntomas también pueden manifestarse como pérdida de memoria, cambios de humor (p. ej., disforia), deterioro de la coordinación ojo-mano e impedimentos del habla. Por lo tanto, algunos solventes orgánicos, especialmente los que se encuentran en la industria química, tienen una influencia directa sobre el sistema nervioso central (SNC) humano, provocando cambios bioquímicos y un comportamiento impredecible (Levi, Frandenhaeuser y Gardell 1986). La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de EE. UU. (OSHA), el Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH) y la industria química han establecido precauciones, procedimientos y protocolos especiales para garantizar un riesgo mínimo para los empleados que trabajan con productos químicos tóxicos en sus entornos de trabajo.

Otros factores

Varios medicamentos pueden causar delirio que, a su vez, puede provocar psicosis. Estos incluyen antihipertensivos, anticolinérgicos (incluidos varios medicamentos utilizados para tratar el resfriado común), antidepresivos, medicamentos contra la tuberculosis, medicamentos contra la enfermedad de Parkinson y medicamentos para las úlceras (como la cimetidina). Además, la psicosis inducida por sustancias puede ser causada por una serie de drogas lícitas e ilícitas de las que a veces se abusa, como el alcohol, las anfetaminas, la cocaína, el PCP, los esteroides anabólicos y la marihuana. Los delirios y alucinaciones resultantes suelen ser temporales. Aunque el contenido puede variar, las ideas delirantes de persecución son bastante comunes. En las alucinaciones relacionadas con el alcohol, una persona puede creer que está escuchando voces que amenazan, insultan, critican o condenan. A veces, estas voces insultantes hablan en tercera persona. Al igual que con los individuos que exhiben delirios paranoicos o persecutorios, estos individuos deben ser evaluados cuidadosamente por su peligrosidad para ellos mismos o para los demás.

La psicosis posparto es comparativamente poco común en el lugar de trabajo, pero vale la pena señalar que algunas mujeres están regresando al trabajo más rápido. Tiende a ocurrir en nuevas madres (o más raramente en padres), generalmente dentro de las dos a cuatro semanas posteriores al parto.

En varias culturas, la psicosis puede resultar de varias creencias comunes. Se han descrito varias reacciones psicóticas de base cultural, incluidos episodios como "koro" en el sur y el este de Asia, "reacción psicótica de qigong" en las poblaciones chinas, "piblokto" en las comunidades esquimales y "whitigo" en varios grupos de indios americanos. (Kaplan y Sadock 1995). La relación de estos fenómenos psicóticos con diversas variables ocupacionales no parece haber sido estudiada.

Factores del lugar de trabajo asociados con la aparición de psicosis

Aunque la información y la investigación empírica sobre la psicosis relacionada con el trabajo son extremadamente escasas, debido en parte a la baja prevalencia en el entorno laboral, los investigadores han observado una relación entre los factores psicosociales en el entorno laboral y la angustia psicológica (Neff 1968; Lazarus 1991; Sauter, Murphy y Hurrell 1992; Quick et al. 1992). Se ha encontrado que los factores estresantes psicosociales significativos en el trabajo, como la ambigüedad de roles, los conflictos de roles, la discriminación, los conflictos entre supervisores y supervisados, la sobrecarga de trabajo y el entorno laboral, están asociados con una mayor susceptibilidad a enfermedades relacionadas con el estrés, tardanzas, ausentismo, bajo rendimiento, depresión. , ansiedad y otros trastornos psicológicos (Levi, Frandenhaeuser y Gardell 1986; Sutherland y Cooper 1988).

El estrés parece tener un papel destacado en las complejas manifestaciones de diversos tipos de trastornos fisiológicos y psicológicos. En el lugar de trabajo, Margolis y Kroes (1974) creen que el estrés ocupacional ocurre cuando algún factor o combinación de factores en el trabajo interactúan con el trabajador para alterar su homeostasis psicológica o fisiológica. Estos factores pueden ser externos o internos. Los factores externos son las diversas presiones o demandas del entorno externo que se derivan de la ocupación de una persona, así como del matrimonio, la familia o los amigos, mientras que los factores internos son las presiones y demandas que un trabajador se impone a sí mismo, por ejemplo, por ser “ambicioso, materialista, competitivo y agresivo” (Yates 1989). Son estos factores internos y externos, por separado o en combinación, los que pueden dar lugar a angustia ocupacional por la cual el trabajador experimenta importantes problemas de salud física y psicológica.

Los investigadores han especulado sobre si el estrés severo o acumulativo, conocido como “excitación inducida por el estrés”, que se origina en el entorno laboral, podría inducir trastornos psicóticos relacionados con el trabajo (Bentall, Dohrenwend y Skodol 1990; Link, Dohrenwend y Skodol 1986). Por ejemplo, existe evidencia que relaciona las experiencias alucinatorias y delirantes con eventos estresantes específicos. Las alucinaciones se han asociado con la excitación inducida por el estrés que se produce como resultado de accidentes mineros, tomas de rehenes, explosiones de fábricas químicas, exposición durante la guerra, operaciones militares sostenidas y pérdida de un cónyuge (Comer, Madow y Dixon 1967; Hobfoll 1988; Wells 1983) .

DeWolf (1986) cree que la exposición o la interacción de múltiples condiciones estresantes durante un período prolongado de tiempo es un proceso complejo mediante el cual algunos trabajadores experimentan problemas psicológicos relacionados con la salud. Brodsky (1984) encontró en su examen de 2,000 trabajadores que fueron sus pacientes mayores de 18 años que: (1) el momento, la frecuencia, la intensidad y la duración de las condiciones de trabajo desagradables eran potencialmente dañinas, y creía que entre el 8 y el 10% de la fuerza laboral experimentado problemas relacionados con la salud psicológica, emocional y física incapacitantes; y (2) los trabajadores reaccionan al estrés relacionado con el trabajo en parte como “una función de las percepciones, la personalidad, la edad, el estado, la etapa de la vida, las expectativas no realizadas, las experiencias previas, los sistemas de apoyo social y su capacidad para responder adecuadamente o adaptarse”. Además, la angustia psicológica puede verse potencialmente exacerbada por la sensación de incontrolabilidad del trabajador (p. ej., incapacidad para tomar decisiones) e imprevisibilidad en el entorno laboral (p. ej., reducción de personal y reorganización empresarial) (Labig 1995; Link y Stueve 1994).

El examen específico de los "antecedentes" relacionados con el trabajo de los trabajadores que experimentan psicosis ha recibido una atención limitada. Los pocos investigadores que han examinado empíricamente la relación entre los factores psicosociales en el ambiente de trabajo y la psicopatología grave han encontrado una relación entre las condiciones de trabajo "nociosas" (es decir, ruido, condiciones peligrosas, calor, humedad, humos y frío) y la psicosis (Link, Dohrenwend y Skodol 1986; Muntaner et al. 1991). Link, Dohrenwend y Skodol (1986) estaban interesados ​​en comprender los tipos de trabajos que tenían los esquizofrénicos cuando experimentaban su primer episodio esquizofrénico. Se examinaron las primeras ocupaciones a tiempo completo para los trabajadores que experimentaron: (a) episodios esquizofrénicos o similares a los esquizofrénicos; (b) depresión; y (c) sin psicopatología. Estos investigadores encontraron que existían condiciones de trabajo desagradables entre las profesiones de cuello azul que las de cuello blanco. Estos investigadores concluyeron que las condiciones de trabajo ruidosas eran factores de riesgo potencialmente significativos en la manifestación de episodios psicóticos (es decir, esquizofrenia).

Muntaner et al. (1991) replicaron los hallazgos de Link, Dohrenwend y Skodol (1986) y examinaron con mayor detalle si varios factores estresantes ocupacionales contribuyeron a aumentar el riesgo de desarrollar o experimentar psicosis. Se examinaron tres tipos de condiciones psicóticas utilizando los criterios del DSM III: esquizofrenia; esquizofrenia criterio A (alucinaciones y delirios); y esquizofrenia criterio A con episodio afectivo (trastorno psicótico-afectivo). Los participantes en su estudio retrospectivo procedían de un estudio más amplio del Área de captación epidemiológica (ECA) que examinó la incidencia de trastornos psiquiátricos en cinco sitios (Connecticut, Maryland, Carolina del Norte, Missouri y California). Estos investigadores encontraron que las características psicosociales del trabajo (es decir, altas demandas físicas, falta de control sobre el trabajo y las condiciones laborales, factores nocivos) colocaron a los participantes en un mayor riesgo de ocurrencias psicóticas.

Como ilustraciones, en Muntaner et al. (1991), las personas en ocupaciones de la industria de la construcción (es decir, carpinteros, pintores, techadores, electricistas, plomeros) tenían 2.58 veces más probabilidades de experimentar delirios o alucinaciones que las personas en ocupaciones gerenciales. Los trabajadores en trabajos domésticos, de lavandería, de limpieza y de tipo sirviente tenían 4.13 veces más probabilidades de convertirse en esquizofrénicos que los trabajadores en ocupaciones gerenciales. Los trabajadores que se identificaron como escritores, artistas, animadores y atletas tenían 3.32 veces más probabilidades de experimentar delirios o alucinaciones en comparación con los trabajadores en ocupaciones ejecutivas, administrativas y gerenciales. Por último, los trabajadores en ocupaciones como ventas, correo y entrega de mensajes, enseñanza, biblioteconomía y asesoramiento tenían un mayor riesgo de trastornos afectivos psicóticos. Es importante señalar que las asociaciones entre las condiciones psicóticas y las variables ocupacionales se examinaron después de controlar el consumo de alcohol y drogas en su estudio.

Una diferencia significativa entre las profesiones de cuello azul y de cuello blanco son los tipos de demanda psicológica y el estrés psicosocial que se le impone al trabajador. Esto se ilustra en los hallazgos de Muntaner et al. (1993). Encontraron una asociación entre la complejidad cognitiva del entorno laboral y las formas psicóticas de enfermedad mental. Las ocupaciones más frecuentes de los pacientes esquizofrénicos durante su último trabajo a tiempo completo se caracterizaron por su bajo nivel de complejidad en el trato con personas, información y objetos (p. ej., conserjes, limpiadores, jardineros, guardias). Algunos investigadores han examinado algunas de las consecuencias de la primera psicosis episódica en relación con el empleo, el desempeño laboral y la capacidad para trabajar (Jorgensen 1987; Massel et al. 1990; Beiser et al. 1994). Por ejemplo, Beiser y colaboradores examinaron el funcionamiento ocupacional después del primer episodio de psicosis. Estos investigadores encontraron 18 meses después del primer episodio que la "psicosis comprometía el funcionamiento ocupacional". En otras palabras, hubo un mayor declive posmórbido entre los trabajadores esquizofrénicos que entre los que padecían trastornos afectivos. Del mismo modo, Massel et al. (1990) encontraron que la capacidad de trabajo de los psicóticos (p. ej., personas con esquizofrenia, trastornos afectivos con características psicóticas o trastornos psicóticos atípicos) estaba deteriorada en comparación con los no psicóticos (p. ej., personas con trastornos afectivos sin características psicóticas, trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad). y trastornos por abuso de sustancias). Los psicóticos en su estudio mostraron una marcada alteración del pensamiento, hostilidad y suspicacia que se correlacionaron con un desempeño laboral deficiente.

En resumen, nuestro conocimiento sobre la relación entre los factores relacionados con el trabajo y la psicosis se encuentra en una etapa embrionaria. Como afirma Brodsky (1984), “los peligros físicos y químicos del lugar de trabajo han recibido una atención considerable, pero las tensiones psicológicas asociadas con el trabajo no se han discutido tan ampliamente, excepto en relación con las responsabilidades gerenciales o con el patrón de comportamiento propenso a las enfermedades coronarias. ”. Esto significa que la investigación sobre el tema de la psicosis relacionada con el trabajo es de vital importancia, especialmente porque los trabajadores pasan un promedio de 42 a 44% de sus vidas trabajando (Hines, Durham y Geoghegan 1991; Lemen 1995) y el trabajo se ha asociado con el bienestar psicológico. -ser (Warr 1978). Necesitamos tener una mejor comprensión de qué tipos de factores estresantes ocupacionales bajo qué tipos de condiciones influyen en qué tipos de trastornos psicológicos. Por ejemplo, se necesita investigación para determinar si hay etapas por las que pasan los trabajadores en función de la intensidad, la duración y la frecuencia del estrés psicosocial en el entorno laboral, junto con los factores personales, sociales, culturales y políticos que ocurren en su vida diaria. Estamos lidiando con problemas complejos que requerirán investigaciones profundas y soluciones ingeniosas.

Manejo agudo del trabajador psicótico

Por lo general, la función principal de las personas en el lugar de trabajo es responder a un trabajador con psicosis aguda de una manera que facilite que la persona sea transportada de manera segura a una sala de emergencias o a un centro de tratamiento psiquiátrico. El proceso puede facilitarse mucho si la organización tiene un programa activo de asistencia a los empleados y un plan de respuesta a incidentes críticos. Idealmente, la organización capacitará a los empleados clave con anticipación para las respuestas a crisis de emergencia y tendrá un plan para coordinar, según sea necesario, con los recursos locales de respuesta a emergencias.

Los enfoques de tratamiento para el trabajador psicótico variarán según el tipo específico de problema subyacente. En general, todos los trastornos psicóticos deben ser evaluados por un profesional. A menudo, la hospitalización inmediata está justificada por la seguridad del trabajador y del lugar de trabajo. A partir de entonces, se puede completar una evaluación exhaustiva para establecer un diagnóstico y desarrollar un plan de tratamiento. El objetivo principal es tratar la(s) causa(s) subyacente(s). Sin embargo, incluso antes de realizar una evaluación integral o iniciar un plan de tratamiento integral, es posible que el médico que responda a la emergencia deba concentrarse inicialmente en brindar alivio sintomático. Es deseable proporcionar un entorno estructurado y de bajo estrés. Se pueden usar neurolópticos para ayudar al paciente a calmarse. Las benzodiazepinas pueden ayudar a reducir la ansiedad aguda.

Después de manejar la crisis aguda, una evaluación integral puede incluir la recopilación de un historial detallado, pruebas psicológicas, una evaluación de riesgos para establecer la peligrosidad para uno mismo o para los demás y un control cuidadoso de la respuesta al tratamiento (que incluye no solo la respuesta a los medicamentos, sino también a las intervenciones psicoterapéuticas) . Uno de los problemas más difíciles con muchos pacientes que presentan sintomatología psicótica es el cumplimiento del tratamiento. A menudo, estas personas tienden a no creer que tienen dificultades graves o, incluso si reconocen el problema, a veces se inclinan a decidir unilateralmente interrumpir el tratamiento prematuramente. En estos casos, los miembros de la familia, los compañeros de trabajo, los médicos tratantes, el personal de salud ocupacional y los empleadores a veces se encuentran en situaciones incómodas o difíciles. En ocasiones, por la seguridad del empleado y del lugar de trabajo, se hace necesario exigir el cumplimiento del tratamiento como condición para el regreso al trabajo.

Después de varias semanas, su médico tratante consideró que podía volver a su trabajo. Se sometió a una evaluación formal de regreso al trabajo con un médico independiente y se consideró que estaba listo para volver al trabajo. Si bien el médico de su empresa y el médico tratante determinaron que era seguro para él regresar, sus compañeros de trabajo y supervisores expresaron preocupaciones importantes. Algunos empleados señalaron que podrían sufrir daños si este episodio se repitiera y las áreas de almacenamiento de productos químicos se incendiaran. La empresa tomó medidas para aumentar la seguridad en áreas sensibles a la seguridad. También surgió otra preocupación. Varios trabajadores declararon que creían que este individuo podría traer un arma al trabajo y comenzar a disparar. Ninguno de los profesionales que intervinieron en el tratamiento de este trabajador o en la evaluación de su reincorporación al trabajo creían que existía riesgo de comportamiento violento. Luego, la empresa optó por traer profesionales de la salud mental (con el consentimiento del trabajador) para asegurarles a los compañeros de trabajo que el riesgo de comportamiento violento era extremadamente bajo, brindar educación sobre enfermedades mentales e identificar pasos proactivos que los compañeros de trabajo podrían tomar para facilitar el regreso al trabajo de un colega que se había sometido a un tratamiento. Sin embargo, en esta situación, incluso después de esta intervención educativa, los compañeros de trabajo no estaban dispuestos a interactuar con este trabajador, lo que agravó aún más el proceso de regreso al trabajo. Si bien los derechos legales de las personas que padecen trastornos mentales, incluidos los asociados con estados psicóticos, han sido abordados por la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, en términos prácticos, los desafíos organizacionales para manejar de manera efectiva los casos de psicosis en el trabajo son a menudo tan grandes o mayores que los médicos. tratamiento de trabajadores psicóticos.

Volver al trabajo

La pregunta principal que debe abordarse después de un episodio psicótico es si el empleado puede regresar de manera segura a su trabajo actual. A veces, las organizaciones permiten que esta decisión la tomen los médicos tratantes. Sin embargo, idealmente, la organización debería requerir que su sistema médico ocupacional realice una evaluación independiente de aptitud para el trabajo (Himmerstein y Pransky 1988). En el proceso de evaluación de la aptitud para el trabajo, se debe revisar una serie de piezas clave de información, incluida la evaluación, el tratamiento y las recomendaciones del médico tratante, así como el desempeño laboral anterior del trabajador y las características específicas del trabajo, incluido el trabajo requerido. tareas y el clima organizacional.

Si el médico ocupacional no está capacitado en evaluación psiquiátrica o psicológica de aptitud para el trabajo, entonces la evaluación debe ser realizada por un profesional de salud mental independiente que no sea el médico tratante. Si algunos aspectos del trabajo presentan riesgos de seguridad, entonces se deben desarrollar restricciones laborales específicas. Estas restricciones pueden variar desde alteraciones menores en las actividades laborales o el horario de trabajo hasta modificaciones más significativas, como la colocación en un trabajo alternativo (p. ej., una asignación de tareas livianas o una transferencia de trabajo a un puesto alternativo). En principio, estas restricciones laborales no difieren en su tipo de otras restricciones comúnmente proporcionadas por los médicos de salud ocupacional, como especificar la cantidad de peso que un trabajador puede levantar después de una lesión musculoesquelética.

Como es evidente en el ejemplo de caso anterior, el regreso al trabajo a menudo plantea desafíos no solo para el trabajador afectado, sino también para los compañeros de trabajo, los supervisores y la organización en general. Si bien los profesionales están obligados a proteger la confidencialidad del trabajador afectado en la mayor medida permitida por la ley, si el trabajador está dispuesto y es competente para firmar una divulgación de información adecuada, entonces el sistema médico ocupacional puede proporcionar o coordinar consultas e intervenciones educativas para facilitar el proceso de regreso al trabajo. A menudo, la coordinación entre el sistema médico ocupacional, el programa de asistencia al empleado, los supervisores, los representantes sindicales y los compañeros de trabajo es fundamental para lograr un resultado exitoso.

El sistema de salud ocupacional también debe monitorear periódicamente la readaptación del trabajador al lugar de trabajo en colaboración con el supervisor. En algunos casos, puede ser necesario monitorear el cumplimiento del trabajador con un régimen de medicamentos recomendado por el médico tratante, por ejemplo, como condición previa para que se le permita participar en ciertas tareas laborales sensibles a la seguridad. Más importante aún, el sistema médico ocupacional debe considerar no solo lo que es mejor para el trabajador, sino también lo que es seguro para el lugar de trabajo. El sistema de medicina ocupacional también puede desempeñar un papel fundamental para ayudar a la organización a cumplir con los requisitos legales, como la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, así como en la interfaz con los tratamientos provistos bajo el plan de atención médica de la organización y/o el sistema de compensación para trabajadores.

Programación de Prevención

En la actualidad, no existe literatura sobre programas específicos de prevención o intervención temprana para reducir la incidencia de psicosis en la fuerza laboral. Los programas de asistencia al empleado pueden desempeñar un papel crucial en la identificación y el tratamiento tempranos de los trabajadores psicóticos. Dado que el estrés puede contribuir a la incidencia de episodios psicóticos en la población activa, también pueden ser útiles diversas intervenciones organizativas que identifiquen y modifiquen el estrés creado por la organización. Estos esfuerzos programáticos generales pueden incluir el rediseño del trabajo, la programación flexible, el trabajo a su propio ritmo, los equipos de trabajo autodirigidos y los microdescansos, así como la programación específica para reducir el impacto estresante de la reorganización o la reducción de personal.

Conclusión

Si bien la psicosis es un fenómeno comparativamente raro y multideterminado, su ocurrencia dentro de las poblaciones trabajadoras plantea desafíos prácticos sustanciales para los compañeros de trabajo, representantes sindicales, supervisores y profesionales de la salud ocupacional. La psicosis puede ocurrir como consecuencia directa de una exposición tóxica relacionada con el trabajo. El estrés relacionado con el trabajo también puede aumentar la incidencia de psicosis entre los trabajadores que sufren (o corren el riesgo de desarrollar) trastornos mentales que los ponen en riesgo de psicosis. Se necesita investigación adicional para: (1) comprender mejor la relación entre los factores del lugar de trabajo y la psicosis; y (2) desarrollar enfoques más efectivos para manejar la psicosis en el lugar de trabajo y reducir su incidencia.

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