El sistema respiratorio se extiende desde la zona de respiración justo fuera de la nariz y la boca a través de las vías respiratorias conductoras en la cabeza y el tórax hasta los alvéolos, donde tiene lugar el intercambio de gases respiratorios entre los alvéolos y la sangre capilar que fluye a su alrededor. Su función principal es entregar oxígeno (O₂) a la región de intercambio de gases del pulmón, donde puede difundirse hacia y a través de las paredes de los alvéolos para oxigenar la sangre que pasa a través de los capilares alveolares según sea necesario en una amplia gama de niveles de trabajo o actividad. Además, el sistema también debe: (1) eliminar un volumen igual de dióxido de carbono que ingresa a los pulmones desde los capilares alveolares; (2) mantener la temperatura corporal y la saturación de vapor de agua dentro de las vías respiratorias de los pulmones (para mantener la viabilidad y las capacidades funcionales de los fluidos y células superficiales); (3) mantener la esterilidad (para prevenir infecciones y sus consecuencias adversas); y (4) eliminar el exceso de fluidos superficiales y desechos, tales como partículas inhaladas y células fagocíticas y epiteliales senescentes. Debe realizar todas estas tareas exigentes de forma continua durante toda la vida y hacerlo con una alta eficiencia en términos de rendimiento y utilización de energía. El sistema puede ser abusado y abrumado por agresiones graves, como altas concentraciones de humo de cigarrillo y polvo industrial, o por bajas concentraciones de patógenos específicos que atacan o destruyen sus mecanismos de defensa, o provocan su mal funcionamiento. Su capacidad para superar o compensar tales insultos de manera tan competente como lo hace habitualmente es un testimonio de su elegante combinación de estructura y función.

Transferencia de masa

La estructura compleja y las numerosas funciones de las vías respiratorias humanas han sido resumidas de forma concisa por un grupo de trabajo de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP 1994), como se muestra en la figura 1. Las vías respiratorias conductoras, también conocidas como espacio muerto respiratorio, ocupan unos 0.2 litros. Acondicionan el aire inhalado y lo distribuyen, mediante flujo convectivo (a granel), a los aproximadamente 65,000 ácinos respiratorios que salen de los bronquiolos terminales. A medida que aumentan los volúmenes corrientes, el flujo convectivo domina el intercambio de gases más profundamente en los bronquiolos respiratorios. En cualquier caso, dentro del ácino respiratorio, la distancia desde el frente de marea convectivo hasta las superficies alveolares es lo suficientemente corta como para que el CO eficiente₂-O₂ el intercambio tiene lugar por difusión molecular. Por el contrario, las partículas en el aire, con coeficientes de difusión más pequeños en órdenes de magnitud que los de los gases, tienden a permanecer suspendidas en el aire de las mareas y pueden exhalarse sin depositarse.

Figura 1. Morfometría, citología, histología, función y estructura del tracto respiratorio y regiones utilizadas en el modelo dosimétrico ICRP de 1994.

Una fracción significativa de las partículas inhaladas se deposita en el tracto respiratorio. En la figura 2 se resumen los mecanismos que explican el depósito de partículas en las vías respiratorias de los pulmones durante la fase inspiratoria de una respiración tidal. puede tener un impulso significativo y depositarse por impacto a las velocidades relativamente altas presentes en las vías respiratorias más grandes. Las partículas mayores de aproximadamente 2 mm pueden depositarse por sedimentación en las vías respiratorias conductoras más pequeñas, donde las velocidades de flujo son muy bajas. Finalmente, las partículas con diámetros entre 1 y 0.1 mm, que tienen una probabilidad muy baja de depositarse durante una sola respiración tidal, pueden retenerse dentro de aproximadamente el 1 % del aire tidal inspirado que se intercambia con el aire pulmonar residual durante cada ciclo tidal. Este intercambio volumétrico ocurre debido a las constantes de tiempo variables para el flujo de aire en los diferentes segmentos de los pulmones. Debido a los tiempos de residencia mucho más largos del aire residual en los pulmones, los bajos desplazamientos intrínsecos de partículas de 15 a 0.1 mm dentro de tales volúmenes atrapados de aire inhalado se vuelven suficientes para causar su depósito por sedimentación y/o difusión en el transcurso de respiraciones sucesivas.

Figura 2. Mecanismos de depósito de partículas en las vías respiratorias pulmonares

El aire pulmonar residual esencialmente libre de partículas que representa aproximadamente el 15% del flujo corriente espiratorio tiende a actuar como una vaina de aire limpio alrededor del núcleo axial del aire corriente que se mueve distalmente, de modo que la deposición de partículas en el ácino respiratorio se concentra en el interior. superficies como las bifurcaciones de las vías respiratorias, mientras que las paredes de las vías respiratorias entre ramas tienen poca deposición.

El número de partículas depositadas y su distribución a lo largo de las superficies del tracto respiratorio son, junto con las propiedades tóxicas del material depositado, los determinantes críticos del potencial patógeno. Las partículas depositadas pueden dañar las células epiteliales y/o fagocíticas móviles en o cerca del sitio de depósito, o pueden estimular la secreción de fluidos y mediadores derivados de células que tienen efectos secundarios en el sistema. Los materiales solubles depositados como, sobre o dentro de las partículas pueden difundirse hacia ya través de los fluidos y células de la superficie y ser transportados rápidamente por el torrente sanguíneo por todo el cuerpo.

La solubilidad acuosa de los materiales a granel es una mala guía para la solubilidad de las partículas en el tracto respiratorio. La solubilidad generalmente aumenta en gran medida por la gran proporción de superficie a volumen de partículas lo suficientemente pequeñas como para ingresar a los pulmones. Además, los contenidos iónicos y lipídicos de los fluidos superficiales dentro de las vías respiratorias son complejos y muy variables, y pueden conducir a una mayor solubilidad o a una rápida precipitación de solutos acuosos. Además, las vías de eliminación y los tiempos de residencia de las partículas en las superficies de las vías respiratorias son muy diferentes en las distintas partes funcionales de las vías respiratorias.

El modelo de limpieza revisado del Grupo de trabajo de la ICRP identifica las principales vías de limpieza dentro del tracto respiratorio que son importantes para determinar la retención de varios materiales radiactivos y, por lo tanto, las dosis de radiación recibidas por los tejidos respiratorios y otros órganos después de la translocación. El modelo de deposición ICRP se usa para estimar la cantidad de material inhalado que ingresa a cada vía de eliminación. Estas rutas discretas están representadas por el modelo de compartimento que se muestra en la figura 3. Corresponden a los compartimentos anatómicos ilustrados en la figura 1 y se resumen en la tabla 1, junto con los de otros grupos que brindan orientación sobre la dosimetría de partículas inhaladas.

Figura 3. Modelo de compartimiento para representar el transporte de partículas dependiente del tiempo desde cada región en el modelo ICRP de 1994

Tabla 1. Regiones del tracto respiratorio definidas en los modelos de deposición de partículas

vías respiratorias extratorácicas

Como se muestra en la figura 1, la ICRP (1994) dividió las vías respiratorias extratorácicas en dos regiones de aclaramiento y dosimétricas distintas: las fosas nasales anteriores (ET₁) y todas las demás vías respiratorias extratorácicas (ET₂), es decir, las fosas nasales posteriores, la naso- y la orofaringe, y la laringe. Partículas depositadas en la superficie de la piel que recubre las fosas nasales anteriores (ET₁) se supone que están sujetos únicamente a la eliminación por medios extrínsecos (sonarse la nariz, limpiarse, etc.). La mayor parte del material depositado en la naso-orofaringe o laringe (ET₂) está sujeto a una eliminación rápida en la capa de líquido que cubre estas vías respiratorias. El nuevo modelo reconoce que la deposición por difusión de partículas ultrafinas en las vías respiratorias extratorácicas puede ser sustancial, mientras que los modelos anteriores no lo hacían.

vías respiratorias torácicas

El material radiactivo depositado en el tórax generalmente se divide entre la región traqueobronquial (TB), donde las partículas depositadas están sujetas a una eliminación mucociliar relativamente rápida, y la región alveolar-intersticial (AI), donde la eliminación de partículas es mucho más lenta.

A efectos de dosimetría, la ICRP (1994) dividió el depósito de material inhalado en la región de la tuberculosis entre la tráquea y los bronquios (BB) y las vías respiratorias pequeñas más distales, los bronquiolos (bb). Sin embargo, la eficiencia posterior con la que los cilios en cualquier tipo de vías respiratorias pueden eliminar las partículas depositadas es controvertida. Para estar seguro de que las dosis en los epitelios bronquiales y bronquiolares no se subestimarían, el grupo de trabajo asumió que hasta la mitad del número de partículas depositadas en estas vías respiratorias está sujeta a una eliminación mucociliar relativamente “lenta”. La probabilidad de que el sistema mucociliar elimine una partícula con relativa lentitud parece depender de su tamaño físico.

El material depositado en la región AI se subdivide en tres compartimentos (AI₁AI₂ y AI₃) que se eliminan más lentamente que la deposición de TB, con las subregiones eliminadas a diferentes tasas características.

Figura 4. Deposición fraccional en cada región del tracto respiratorio para trabajadores ligeros de referencia (respirador nasal normal) en el modelo ICRP de 1994.

La figura 4 muestra las predicciones del modelo ICRP (1994) en términos de la deposición fraccional en cada región en función del tamaño de las partículas inhaladas. Refleja la deposición pulmonar mínima entre 0.1 y 1 mm, donde la deposición está determinada en gran medida por el intercambio, en el pulmón profundo, entre el aire pulmonar corriente y residual. La deposición aumenta por debajo de 0.1 mm a medida que la difusión se vuelve más eficiente al disminuir el tamaño de las partículas. La deposición aumenta con el aumento del tamaño de las partículas por encima de 1 mm a medida que la sedimentación y la impactación se vuelven cada vez más efectivas.

Los profesionales y agencias de salud ocupacional y contaminación del aire en la comunidad han adoptado modelos menos complejos para la deposición selectiva por tamaño, y estos se han utilizado para desarrollar límites de exposición por inhalación dentro de rangos específicos de tamaño de partículas. Se hacen distinciones entre:

1. aquellas partículas que no son aspiradas por la nariz o la boca y por lo tanto no representan peligro de inhalación
2. el inhalable (también conocido como inspirador) masa de partículas (IPM): aquellas que se inhalan y son peligrosas cuando se depositan en cualquier lugar dentro del tracto respiratorio
3. la masa de partículas torácicas (TPM): aquellas que penetran en la laringe y son peligrosas cuando se depositan en cualquier lugar dentro del tórax y
4. la masa de partículas respirables (RPM): aquellas partículas que penetran a través de los bronquiolos terminales y son peligrosas cuando se depositan dentro de la región de intercambio de gases de los pulmones.

A principios de la década de 1990 hubo una armonización internacional de las definiciones cuantitativas de IPM, TPM y RPM. Las especificaciones de entrada de tamaño selectivo para muestreadores de aire que cumplen con los criterios de la Conferencia Estadounidense de Higienistas Industriales Gubernamentales (ACGIH 1993), la Organización Internacional para la Estandarización (ISO 1991) y el Comité Europeo de Estandarización (CEN 1991) se enumeran en la tabla 2. difieren de las fracciones de deposición de ICRP (1994), especialmente para partículas más grandes, porque adoptan la posición conservadora de que se debe brindar protección a quienes participan en la inhalación oral y, por lo tanto, eluden la eficiencia de filtración más eficiente de las fosas nasales.

Tabla 2. Criterios de polvo inhalable, torácico y respirable de ACGIH, ISO y CEN, y PM₁₀ criterios de la EPA de EE.UU.

El estándar de la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA 1987) para la concentración de partículas en el aire ambiental se conoce como PM₁₀, es decir, material particulado de menos de 10 mm de diámetro aerodinámico. Tiene un criterio de entrada del muestreador que es similar (funcionalmente equivalente) al TPM pero, como se muestra en la Tabla 2, tiene especificaciones numéricas algo diferentes.

Contaminantes del aire

Los contaminantes pueden dispersarse en el aire a temperaturas y presiones ambientales normales en forma gaseosa, líquida y sólida. Los dos últimos representan suspensiones de partículas en el aire y recibieron el término genérico aerosoles por Gibbs (1924) sobre la base de la analogía con el término hidrosol, se utiliza para describir sistemas dispersos en el agua. Los gases y vapores, que están presentes como moléculas discretas, forman verdaderas soluciones en el aire. Las partículas que consisten en materiales de presión de vapor de moderada a alta tienden a evaporarse rápidamente porque las que son lo suficientemente pequeñas para permanecer suspendidas en el aire durante más de unos pocos minutos (es decir, las que tienen menos de 10 mm) tienen una gran relación superficie-volumen. Algunos materiales con presiones de vapor relativamente bajas pueden tener fracciones apreciables tanto en forma de vapor como de aerosol simultáneamente.

Gases y vapores

Una vez dispersos en el aire, los gases y vapores contaminantes generalmente forman mezclas tan diluidas que sus propiedades físicas (como densidad, viscosidad, entalpía, etc.) no se pueden distinguir de las del aire limpio. Se puede considerar que tales mezclas siguen las relaciones de la ley de los gases ideales. No existe una diferencia práctica entre un gas y un vapor, excepto que este último generalmente se considera la fase gaseosa de una sustancia que puede existir como sólido o líquido a temperatura ambiente. Mientras están dispersas en el aire, todas las moléculas de un compuesto dado son esencialmente equivalentes en su tamaño y probabilidades de captura por las superficies ambientales, las superficies del tracto respiratorio y los colectores o muestreadores de contaminantes.

Aerosoles

Los aerosoles, al ser dispersiones de partículas sólidas o líquidas en el aire, tienen la variable adicional muy importante del tamaño de las partículas. El tamaño afecta el movimiento de las partículas y, por lo tanto, las probabilidades de fenómenos físicos como la coagulación, la dispersión, la sedimentación, el impacto en las superficies, los fenómenos interfaciales y las propiedades de dispersión de la luz. No es posible caracterizar una partícula dada por un solo parámetro de tamaño. Por ejemplo, las propiedades aerodinámicas de una partícula dependen de la densidad y la forma, así como de las dimensiones lineales, y el tamaño efectivo para la dispersión de la luz depende del índice de refracción y la forma.

En algunos casos especiales, todas las partículas son esencialmente del mismo tamaño. Dichos aerosoles se consideran monodispersos. Algunos ejemplos son los pólenes naturales y algunos aerosoles generados en laboratorio. Más típicamente, los aerosoles están compuestos de partículas de muchos tamaños diferentes y, por lo tanto, se denominan heterodispersos o polidispersos. Diferentes aerosoles tienen diferentes grados de dispersión de tamaño. Por lo tanto, es necesario especificar al menos dos parámetros para caracterizar el tamaño del aerosol: una medida de tendencia central, como una media o mediana, y una medida de dispersión, como una desviación estándar aritmética o geométrica.

Las partículas generadas por una sola fuente o proceso generalmente tienen diámetros que siguen una distribución logarítmica normal; es decir, los logaritmos de sus diámetros individuales tienen una distribución gaussiana. En este caso, la medida de dispersión es la desviación estándar geométrica, que es la relación entre el tamaño del percentil 84.1 y el tamaño del percentil 50. Cuando más de una fuente de partículas es significativa, el aerosol mixto resultante normalmente no seguirá una única distribución logarítmica normal, y puede ser necesario describirlo mediante la suma de varias distribuciones.

Características de las partículas

Hay muchas propiedades de las partículas además de su tamaño lineal que pueden influir en gran medida en su comportamiento en el aire y sus efectos sobre el medio ambiente y la salud. Éstas incluyen:

Superficie. Para partículas esféricas, la superficie varía con el cuadrado del diámetro. Sin embargo, para un aerosol de una concentración másica determinada, la superficie total del aerosol aumenta al disminuir el tamaño de las partículas. Para partículas no esféricas o agregadas, y para partículas con grietas internas o poros, la relación entre superficie y volumen puede ser mucho mayor que para las esferas.

Volumen. El volumen de las partículas varía con el cubo del diámetro; por lo tanto, las pocas partículas más grandes en un aerosol tienden a dominar su concentración de volumen (o masa).

Forma. La forma de una partícula afecta su resistencia aerodinámica, así como su área de superficie y, por lo tanto, sus probabilidades de movimiento y deposición.

Densidad. La velocidad de una partícula en respuesta a fuerzas gravitatorias o de inercia aumenta como la raíz cuadrada de su densidad.

Diámetro aerodinámico. El diámetro de una esfera de densidad unitaria que tiene la misma velocidad terminal de sedimentación que la partícula bajo consideración es igual a su diámetro aerodinámico. La velocidad de sedimentación terminal es la velocidad de equilibrio de una partícula que cae bajo la influencia de la gravedad y la resistencia del fluido. El diámetro aerodinámico está determinado por el tamaño real de las partículas, la densidad de las partículas y un factor de forma aerodinámico.

tipos de aerosoles

Los aerosoles se clasifican generalmente en términos de sus procesos de formación. Aunque la siguiente clasificación no es precisa ni completa, se usa y acepta comúnmente en los campos de la higiene industrial y la contaminación del aire.

Polvo. Aerosol formado por la subdivisión mecánica del material a granel en partículas suspendidas en el aire que tienen la misma composición química. Las partículas de polvo son generalmente sólidas y de forma irregular y tienen diámetros superiores a 1 mm.

Humo. Aerosol de partículas sólidas formadas por condensación de vapores formados por combustión o sublimación a temperaturas elevadas. Las partículas primarias son generalmente muy pequeñas (menos de 0.1 mm) y tienen formas esféricas o cristalinas características. Pueden ser químicamente idénticos al material original o pueden estar compuestos por un producto de oxidación como el óxido metálico. Dado que pueden formarse en concentraciones de alto número, a menudo se coagulan rápidamente, formando grupos agregados de baja densidad general.

Fumar. Aerosol formado por condensación de productos de combustión, generalmente de materia orgánica. Las partículas son generalmente gotitas líquidas con diámetros inferiores a 0.5 mm.

Niebla. Un aerosol de gotitas formado por cizallamiento mecánico de un líquido a granel, por ejemplo, por atomización, nebulización, burbujeo o rociado. El tamaño de las gotas puede cubrir un rango muy amplio, normalmente desde unos 2 mm hasta más de 50 mm.

Niebla. Aerosol acuoso formado por condensación de vapor de agua en núcleos atmosféricos a humedades relativas altas. Los tamaños de gota son generalmente mayores de 1 mm.

Niebla tóxica. Término popular para un aerosol contaminante derivado de una combinación de humo y niebla. Ahora se usa comúnmente para cualquier mezcla de contaminación atmosférica.

Calina. Aerosol de tamaño submicrométrico de partículas higroscópicas que absorben vapor de agua a humedades relativas relativamente bajas.

Aitken o núcleos de condensación (CN). Partículas atmosféricas muy pequeñas (en su mayoría menores de 0.1 mm) formadas por procesos de combustión y por conversión química de precursores gaseosos.

Modo de acumulación. Término dado a las partículas en la atmósfera ambiente que van desde 0.1 hasta aproximadamente 1.0 mm de diámetro. Estas partículas generalmente son esféricas (con superficies líquidas) y se forman por coagulación y condensación de partículas más pequeñas que se derivan de precursores gaseosos. Siendo demasiado grandes para una coagulación rápida y demasiado pequeños para una sedimentación eficaz, tienden a acumularse en el aire ambiente.

Modo de partículas gruesas. Partículas de aire ambiente de más de 2.5 mm de diámetro aerodinámico y generalmente formadas por procesos mecánicos y resuspensión de polvo superficial.

Respuestas biológicas del sistema respiratorio a los contaminantes del aire

Las respuestas a los contaminantes del aire van desde molestias hasta necrosis tisular y muerte, desde efectos sistémicos generalizados hasta ataques altamente específicos en tejidos individuales. Los factores ambientales y del huésped sirven para modificar los efectos de las sustancias químicas inhaladas, y la respuesta final es el resultado de su interacción. Los principales factores del huésped son:

1. edad: por ejemplo, personas mayores, especialmente aquellas con funciones cardiovasculares y respiratorias crónicamente reducidas, que pueden no ser capaces de hacer frente a tensiones pulmonares adicionales
2. estado de salud, por ejemplo, enfermedad o disfunción concurrente
3. Estados nutricionales
4. estado inmunológico
5. sexo y otros factores genéticos, por ejemplo, diferencias relacionadas con enzimas en los mecanismos de biotransformación, como vías metabólicas deficientes e incapacidad para sintetizar ciertas enzimas de desintoxicación
6. estado psicológico, por ejemplo, estrés, ansiedad y
7. factores culturales, por ejemplo, fumar cigarrillos, que puede afectar las defensas normales o puede potenciar el efecto de otras sustancias químicas.

Los factores ambientales incluyen la concentración, la estabilidad y las propiedades fisicoquímicas del agente en el entorno de exposición y la duración, frecuencia y vía de exposición. Las exposiciones agudas y crónicas a un químico pueden resultar en diferentes manifestaciones patológicas.

Cualquier órgano puede responder solo en un número limitado de formas, y existen numerosas etiquetas de diagnóstico para las enfermedades resultantes. Las siguientes secciones discuten los tipos generales de respuestas del sistema respiratorio que pueden ocurrir luego de la exposición a contaminantes ambientales.

respuesta irritante

Los irritantes producen un patrón de inflamación tisular generalizada e inespecífica, y la destrucción puede resultar en el área de contacto con el contaminante. Algunos irritantes no producen ningún efecto sistémico porque la respuesta irritante es mucho mayor que cualquier efecto sistémico, mientras que algunos también tienen efectos sistémicos significativos después de la absorción, por ejemplo, el sulfuro de hidrógeno absorbido a través de los pulmones.

En altas concentraciones, los irritantes pueden causar una sensación de ardor en la nariz y la garganta (y generalmente también en los ojos), dolor en el pecho y tos que producen inflamación de la mucosa (traqueítis, bronquitis). Ejemplos de irritantes son gases tales como cloro, flúor, dióxido de azufre, fosgeno y óxidos de nitrógeno; nieblas de ácidos o álcalis; vapores de cadmio; polvos de cloruro de zinc y pentóxido de vanadio. Las altas concentraciones de irritantes químicos también pueden penetrar profundamente en los pulmones y causar edema pulmonar (los alvéolos se llenan de líquido) o inflamación (neumonitis química).

Concentraciones muy elevadas de polvos que no tienen propiedades irritantes químicas también pueden irritar mecánicamente los bronquios y, después de ingresar al tracto gastrointestinal, también pueden contribuir al cáncer de estómago y colon.

La exposición a irritantes puede resultar en la muerte si los órganos críticos están gravemente dañados. Por otro lado, el daño puede ser reversible o puede resultar en la pérdida permanente de algún grado de función, como una capacidad de intercambio gaseoso deteriorada.

Respuesta fibrótica

Varios polvos conducen al desarrollo de un grupo de trastornos pulmonares crónicos denominados neumoconiosis. Este término general abarca muchas afecciones fibróticas del pulmón, es decir, enfermedades caracterizadas por la formación de cicatrices en el tejido conjuntivo intersticial. Las neumoconiosis se deben a la inhalación y posterior retención selectiva de ciertos polvos en los alvéolos, de los cuales están sujetos al secuestro intersticial.

Las neumoconiosis se caracterizan por lesiones fibróticas específicas, que difieren en tipo y patrón según el polvo involucrado. Por ejemplo, la silicosis, debida al depósito de sílice libre de cristales, se caracteriza por un tipo de fibrosis nodular, mientras que en la asbestosis se encuentra una fibrosis difusa, debida a la exposición a fibras de amianto. Ciertos polvos, como el óxido de hierro, producen únicamente alteraciones radiológicas (siderosis) sin deterioro funcional, mientras que los efectos de otros van desde una mínima invalidez hasta la muerte.

Respuesta alérgica

Las respuestas alérgicas implican el fenómeno conocido como sensibilización. La exposición inicial a un alérgeno da como resultado la inducción de la formación de anticuerpos; la exposición posterior del individuo ahora "sensibilizado" da como resultado una respuesta inmunitaria, es decir, una reacción antígeno-anticuerpo (el antígeno es el alérgeno en combinación con una proteína endógena). Esta reacción inmunitaria puede ocurrir inmediatamente después de la exposición al alérgeno o puede ser una respuesta tardía.

Las reacciones alérgicas respiratorias primarias son el asma bronquial, reacciones en las vías respiratorias superiores que implican la liberación de histamina o mediadores similares a la histamina tras reacciones inmunitarias en la mucosa, y un tipo de neumonitis (inflamación pulmonar) conocida como alveolitis alérgica extrínseca. Además de estas reacciones locales, una reacción alérgica sistémica (choque anafiláctico) puede seguir a la exposición a algunos alérgenos químicos.

Respuesta infecciosa

Los agentes infecciosos pueden causar tuberculosis, ántrax, ornitosis, brucelosis, histoplasmosis, enfermedad del legionario, etc.

Respuesta cancerígena

El cáncer es un término general para un grupo de enfermedades relacionadas que se caracterizan por el crecimiento descontrolado de los tejidos. Su desarrollo se debe a un proceso complejo de interacción de múltiples factores en el huésped y el medio ambiente.

Una de las grandes dificultades al intentar relacionar la exposición a un agente específico con el desarrollo de cáncer en humanos es el largo período de latencia, típicamente de 15 a 40 años, entre el inicio de la exposición y la manifestación de la enfermedad.

Ejemplos de contaminantes del aire que pueden producir cáncer de pulmón son el arsénico y sus compuestos, cromatos, sílice, partículas que contienen hidrocarburos aromáticos policíclicos y ciertos polvos que contienen níquel. Las fibras de asbesto pueden causar cáncer bronquial y mesotelioma de la pleura y el peritoneo. Las partículas radiactivas depositadas pueden exponer el tejido pulmonar a altas dosis locales de radiación ionizante y ser la causa del cáncer.

Respuesta sistémica

Muchos productos químicos ambientales producen una enfermedad sistémica generalizada debido a sus efectos sobre varios sitios objetivo. Los pulmones no solo son el objetivo de muchos agentes nocivos, sino también el sitio de entrada de sustancias tóxicas que pasan a través de los pulmones al torrente sanguíneo sin dañar los pulmones. Sin embargo, cuando se distribuyen por la circulación sanguínea a varios órganos, pueden dañarlos o causar un envenenamiento general y tener efectos sistémicos. Este papel de los pulmones en la patología ocupacional no es objeto de este artículo. Sin embargo, debe mencionarse el efecto de las partículas finamente dispersas (humos) de varios óxidos metálicos que a menudo se asocian con un síndrome sistémico agudo conocido como fiebre de los humos metálicos.

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La función pulmonar se puede medir de varias maneras. Sin embargo, el objetivo de las mediciones debe estar claro antes del examen, para poder interpretar los resultados correctamente. En este artículo discutiremos el examen de la función pulmonar con especial atención al campo ocupacional. Es importante recordar las limitaciones en las diferentes mediciones de la función pulmonar. Los efectos temporales agudos en la función pulmonar pueden no ser perceptibles en caso de exposición a polvo fibrogénico como el cuarzo y el asbesto, pero los efectos crónicos en la función pulmonar después de una exposición a largo plazo (>20 años) pueden serlo. Esto se debe a que los efectos crónicos ocurren años después de que el polvo es inhalado y depositado en los pulmones. Por otro lado, los efectos temporales agudos del polvo orgánico e inorgánico, así como el moho, los humos de soldadura y los gases de escape de los motores, son adecuados para el estudio. Esto se debe a que el efecto irritante de estos polvos se producirá a las pocas horas de exposición. Los efectos agudos o crónicos de la función pulmonar también pueden ser perceptibles en casos de exposición a concentraciones de gases irritantes (dióxido de nitrógeno, aldehídos, ácidos y cloruros de ácido) en la vecindad de valores límite de exposición bien documentados, especialmente si el efecto es potenciado por la contaminación del aire por partículas. .

Las mediciones de la función pulmonar deben ser seguras para los sujetos examinados y el equipo de función pulmonar debe ser seguro para el examinador. Se encuentra disponible un resumen de los requisitos específicos para diferentes tipos de equipos de función pulmonar (p. ej., Quanjer et al. 1993). Por supuesto, el equipo debe estar calibrado de acuerdo con estándares independientes. Esto puede ser difícil de lograr, especialmente cuando se utiliza equipo computarizado. El resultado de la prueba de función pulmonar depende tanto del sujeto como del examinador. Para proporcionar resultados satisfactorios del examen, los técnicos deben estar bien capacitados y ser capaces de instruir al sujeto cuidadosamente y también alentarlo a realizar la prueba correctamente. El examinador también debe tener conocimientos sobre las vías respiratorias y los pulmones para interpretar correctamente los resultados de los registros.

Se recomienda que los métodos utilizados tengan una reproducibilidad bastante alta tanto entre como dentro de los sujetos. La reproducibilidad puede medirse como el coeficiente de variación, es decir, la desviación estándar multiplicada por 100 dividida por el valor medio. Los valores por debajo del 10% en mediciones repetidas sobre el mismo sujeto se consideran aceptables.

Para determinar si los valores medidos son patológicos o no, deben compararse con ecuaciones de predicción. Habitualmente las ecuaciones de predicción de las variables espirométricas se basan en la edad y la talla, estratificadas por sexo. Los hombres tienen en promedio valores de función pulmonar más altos que las mujeres, de la misma edad y altura. La función pulmonar disminuye con la edad y aumenta con la altura. Por lo tanto, un sujeto alto tendrá un volumen pulmonar mayor que un sujeto bajo de la misma edad. El resultado de las ecuaciones de predicción puede diferir considerablemente entre diferentes poblaciones de referencia. La variación en edad y altura en la población de referencia también influirá en los valores predichos. Esto significa, por ejemplo, que no debe usarse una ecuación de predicción si la edad y/o la altura del sujeto examinado están fuera de los rangos de la población que es la base de la ecuación de predicción.

Fumar también disminuirá la función pulmonar y el efecto puede verse potenciado en sujetos que están expuestos ocupacionalmente a agentes irritantes. Antes se consideraba que la función pulmonar no era patológica si los valores obtenidos estaban dentro del 80 % del valor predicho, derivado de una ecuación de predicción.

Medidas

Las mediciones de la función pulmonar se llevan a cabo para juzgar el estado de los pulmones. Las mediciones pueden referirse a volúmenes pulmonares medidos únicos o múltiples, o las propiedades dinámicas en las vías respiratorias y los pulmones. Este último suele determinarse mediante maniobras dependientes del esfuerzo. Las condiciones de los pulmones también pueden examinarse con respecto a su función fisiológica, es decir, la capacidad de difusión, la resistencia y la distensibilidad de las vías respiratorias (véase más adelante).

Las medidas relativas a la capacidad ventilatoria se obtienen por espirometría. La maniobra de respiración generalmente se realiza como una inspiración máxima seguida de una espiración máxima, capacidad vital (VC, medida en litros). Deben realizarse al menos tres registros técnicamente satisfactorios (es decir, esfuerzo de inspiración y espiración completos y ausencia de fugas) y notificarse el valor más alto. El volumen puede medirse directamente mediante una campana sellada con agua o de baja resistencia, o medirse indirectamente mediante neumotacografía (es decir, integración de una señal de flujo a lo largo del tiempo). Es importante señalar aquí que todos los volúmenes pulmonares medidos deben expresarse en BTPS, es decir, temperatura corporal y presión ambiental saturada con vapor de agua.

La capacidad vital espirada forzada (FVC, en litros) se define como una medición de VC realizada con un esfuerzo espiratorio forzado máximo. Debido a la sencillez de la prueba y al equipo relativamente barato, el expirograma forzado se ha convertido en una prueba útil en la monitorización de la función pulmonar. Sin embargo, esto ha resultado en muchas grabaciones deficientes, cuyo valor práctico es discutible. Para realizar registros satisfactorios, puede ser de utilidad la guía actualizada para la toma y uso del expirograma forzado, publicada por la American Thoracic Society en 1987.

Los flujos instantáneos se pueden medir en curvas de flujo-volumen o flujo-tiempo, mientras que los flujos o tiempos promedio de tiempo se derivan del espirograma. Las variables asociadas que se pueden calcular a partir del expirograma forzado son el volumen espirado forzado en un segundo (FEV₁, en litros por segundo), en porcentaje de FVC (FEV₁%), flujo pico (PEF, l/s), flujos máximos al 50% y 75% de la capacidad vital forzada (MEF₅₀ y MEF₂₅, respectivamente). Una ilustración de la derivación de FEV₁ del expirograma forzado se describe en la figura 1. En sujetos sanos, las tasas de flujo máximas a grandes volúmenes pulmonares (es decir, al comienzo de la espiración) reflejan principalmente las características de flujo de las vías respiratorias grandes, mientras que a volúmenes pulmonares pequeños (es decir, al final de la espiración). de espiración) suelen sostenerse para reflejar las características de las vías respiratorias pequeñas, figura 2. En estas últimas el flujo es laminar, mientras que en las vías respiratorias grandes puede ser turbulento.

Figura 1. Espirograma de espiración forzada que muestra la derivación del FEV₁ y FVC según el principio de extrapolación.

Figura 2. Curva de flujo-volumen que muestra la derivación del flujo espiratorio máximo (PEF), flujos máximos al 50% y al 75% de la capacidad vital forzada (y , respectivamente).

El PEF también puede medirse con un pequeño dispositivo portátil como el desarrollado por Wright en 1959. Una ventaja de este equipo es que el sujeto puede realizar mediciones en serie, por ejemplo, en el lugar de trabajo. Sin embargo, para obtener grabaciones útiles, es necesario instruir bien a los sujetos. Además, hay que tener en cuenta que las medidas de PEF con, por ejemplo, un medidor de Wright y las medidas por espirometría convencional no deben compararse debido a las diferentes técnicas de soplado.

Las variables espirométricas VC, FVC y FEV₁ muestran una variación razonable entre individuos donde la edad, la altura y el sexo suelen explicar del 60 al 70% de la variación. Los trastornos restrictivos de la función pulmonar darán lugar a valores más bajos de VC, FVC y FEV₁. Las mediciones de flujos durante la espiración muestran una gran variación individual, ya que los flujos medidos dependen tanto del esfuerzo como del tiempo. Esto significa, por ejemplo, que un sujeto tendrá un flujo extremadamente alto en caso de disminución del volumen pulmonar. Por otro lado, el flujo puede ser extremadamente bajo en caso de un volumen pulmonar muy alto. Sin embargo, el flujo suele disminuir en el caso de una enfermedad obstructiva crónica (p. ej., asma, bronquitis crónica).

Figura 3. Esquema principal del equipo para la determinación de la capacidad pulmonar total (TLC) según la técnica de dilución con helio.

La proporción de volumen residual (RV), es decir, el volumen de aire que aún queda en los pulmones después de una espiración máxima, puede determinarse por dilución de gas o por pletismografía corporal. La técnica de dilución de gas requiere un equipo menos complicado y, por lo tanto, es más conveniente para usar en estudios realizados en el lugar de trabajo. En la figura 3 se describe el principio de la técnica de dilución de gas. La técnica se basa en la dilución de un gas indicador en un circuito de reinhalación. El gas indicador debe ser poco soluble en los tejidos biológicos para que no sea absorbido por los tejidos y la sangre en el pulmón. Inicialmente se utilizó hidrógeno, pero debido a su capacidad para formar mezclas explosivas con el aire, se reemplazó por helio, que se detecta fácilmente mediante el principio de conductividad térmica.

El sujeto y el aparato forman un sistema cerrado y, por lo tanto, la concentración inicial del gas se reduce cuando se diluye en el volumen de gas en los pulmones. Después del equilibrio, la concentración de gas indicador es la misma en los pulmones que en el aparato, y la capacidad residual funcional (FRC) se puede calcular mediante una ecuación de dilución simple. El volumen del espirómetro (incluida la adición de la mezcla de gases al espirómetro) se indica mediante V_S, V_L es el volumen del pulmón, F_i es la concentración inicial de gas y F_f es la concentración final.

CRF = V_L = [(V_S · F_i) / F_f] - V_S

Se realizan de dos a tres maniobras de VC para proporcionar una base confiable para el cálculo de TLC (en litros). Las subdivisiones de los diferentes volúmenes pulmonares se describen en la figura 4.

Figura 4. Espirograma etiquetado para mostrar las subdivisiones de la capacidad total.

Debido al cambio en las propiedades elásticas de las vías respiratorias, RV y FRC aumentan con la edad. En las enfermedades obstructivas crónicas se suelen observar valores elevados de RV y FRC, mientras que VC está disminuido. Sin embargo, en sujetos con áreas pulmonares mal ventiladas, por ejemplo, sujetos con enfisema, la técnica de dilución de gas puede subestimar RV, FRC y también TLC. Esto se debe al hecho de que el gas indicador no se comunicará con las vías respiratorias cerradas y, por lo tanto, la disminución en la concentración del gas indicador dará valores erróneamente pequeños.

Figura 5. Esquema principal del registro del cierre de la vía aérea y la pendiente de la meseta alveolar (%).

Las medidas de cierre de la vía aérea y distribución de gas en los pulmones se pueden obtener en una misma maniobra mediante la técnica de lavado con respiración única, figura 5. El equipo consta de un espirómetro conectado a un sistema bag-in-box y un registrador de mediciones continuas de la concentración de nitrógeno. La maniobra se realiza mediante una inspiración máxima de oxígeno puro de la bolsa. Al comienzo de la espiración, la concentración de nitrógeno aumenta como resultado del vaciamiento del espacio muerto del sujeto, que contiene oxígeno puro. La espiración continúa con el aire de las vías respiratorias y los alvéolos. Finalmente, se exhala el aire de los alvéolos, que contiene del 20 al 40% de nitrógeno. Cuando aumenta la espiración de las partes basales de los pulmones, la concentración de nitrógeno aumentará abruptamente en caso de cierre de las vías respiratorias en las regiones pulmonares dependientes, figura 5. Este volumen por encima del RV, en el que las vías respiratorias se cierran durante una espiración, generalmente se expresa como volumen de cierre (CV) en porcentaje de VC (CV%). La distribución del aire inspirado en los pulmones se expresa como la pendiente de la meseta alveolar (%N₂ o fase III, %N₂/l). Se obtiene tomando la diferencia de concentración de nitrógeno entre el punto en que se exhala el 30% del aire y el punto en que se cierran las vías respiratorias, y dividiéndola por el volumen correspondiente.

El envejecimiento, así como los trastornos obstructivos crónicos, darán como resultado valores elevados tanto para el % CV como para la fase III. Sin embargo, ni siquiera los sujetos sanos tienen una distribución uniforme del gas en los pulmones, lo que resulta en valores ligeramente elevados para la fase III, es decir, 1 a 2 % de N₂/l. Se considera que las variables CV% y fase III reflejan las condiciones en las vías aéreas pequeñas periféricas con un diámetro interno de aproximadamente 2 mm. Normalmente, las vías respiratorias periféricas contribuyen con una pequeña parte (10 a 20 %) de la resistencia total de las vías respiratorias. Pueden ocurrir cambios bastante extensos que no son detectables por pruebas de función pulmonar convencionales como la espirometría dinámica, por ejemplo, como resultado de una exposición a sustancias irritantes en el aire en las vías respiratorias periféricas. Esto sugiere que la obstrucción de las vías respiratorias comienza en las vías respiratorias pequeñas. Los resultados de los estudios también han mostrado alteraciones en el %CV y la fase III antes de que se produzcan cambios en la espirometría dinámica y estática. Estos cambios tempranos pueden entrar en remisión cuando cesa la exposición a agentes peligrosos.

El factor de transferencia del pulmón (mmol/min; kPa) es una expresión de la capacidad de difusión del transporte de oxígeno hacia los capilares pulmonares. El factor de transferencia se puede determinar utilizando técnicas de respiración única o múltiple; la técnica de respiración única se considera la más adecuada en los estudios en el lugar de trabajo. Se utiliza monóxido de carbono (CO) ya que la contrapresión del CO es muy baja en la sangre periférica, en contraste con la del oxígeno. Se supone que la captación de CO sigue un modelo exponencial, y esta suposición se puede utilizar para determinar el factor de transferencia para el pulmón.

Determinación de TL_CO (factor de transferencia medido con CO) se realiza mediante una maniobra de respiración que incluye una espiración máxima, seguida de una inspiración máxima de una mezcla gaseosa que contiene monóxido de carbono, helio, oxígeno y nitrógeno. Después de un período de contención de la respiración, se realiza una exhalación máxima, reflejando el contenido en el aire alveolar, Figura 10. Se usa helio para la determinación del volumen alveolar (V_A). Suponiendo que la dilución de CO es la misma que para el helio, se puede calcular la concentración inicial de CO, antes de que comience la difusión. TL_CO se calcula de acuerdo con la ecuación que se describe a continuación, donde k depende de las dimensiones de los términos componentes, t es el tiempo efectivo para aguantar la respiración y log es logaritmo en base 10. El volumen inspirado se denota V_i y las fracciones F de CO y helio se denotan por i y a para inspirado y alveolar, respectivamente.

TL_CO = k V_i (F_a,Él/F_i,He) Iniciar sesión (F_i,CO F_a,He/F_a,CO F_i,Él) (t)^-1

Figura 6. Esquema principal del registro del factor de transferencia

El tamaño de TL_CO dependerá de una variedad de condiciones, por ejemplo, la cantidad de hemoglobina disponible, el volumen de los alvéolos ventilados y los capilares pulmonares perfundidos y su relación entre ellos. Valores para TL_CO disminuyen con la edad y aumentan con la actividad física y el aumento de los volúmenes pulmonares. Disminuido TL_CO se encontrará tanto en trastornos pulmonares restrictivos como obstructivos.

La distensibilidad (l/kPa) es una función, entre otras cosas, de la propiedad elástica de los pulmones. Los pulmones tienen una tendencia intrínseca a colaborar, es decir, colapsar. El poder para mantener los pulmones estirados dependerá del tejido pulmonar elástico, la tensión superficial en los alvéolos y la musculatura bronquial. Por otro lado, la pared torácica tiende a expandirse a volúmenes pulmonares de 1 a 2 litros por encima del nivel de FRC. A volúmenes pulmonares más altos, se debe aplicar potencia para expandir aún más la pared torácica. Al nivel de FRC, la tendencia correspondiente en los pulmones se equilibra con la tendencia a expandirse. Por lo tanto, el nivel de FRC se denota por el nivel de reposo del pulmón.

La distensibilidad del pulmón se define como el cambio de volumen dividido por el cambio de la presión transpulmonar, es decir, la diferencia entre las presiones en la boca (atmosférica) y en el pulmón, como resultado de una maniobra de respiración. Las mediciones de la presión en el pulmón no se realizan fácilmente y, por lo tanto, se reemplazan por mediciones de la presión en el esófago. La presión en el esófago es casi la misma que la presión en el pulmón y se mide con un catéter delgado de polietileno con un globo que cubre los 10 cm distales. Durante las maniobras de inspiración y espiración, los cambios de volumen y presión se registran mediante un espirómetro y un transductor de presión, respectivamente. Cuando las mediciones se realizan durante la respiración corriente, se puede medir el cumplimiento dinámico. La distensibilidad estática se obtiene cuando se realiza una maniobra de VC lenta. En este último caso, las medidas se realizan en un pletismógrafo corporal, y la espiración se interrumpe intermitentemente por medio de un obturador. Sin embargo, las mediciones de cumplimiento son engorrosas de realizar cuando se examinan los efectos de la exposición sobre la función pulmonar en el lugar de trabajo, y esta técnica se considera más apropiada en el laboratorio.

En la fibrosis se observa una disminución de la distensibilidad (aumento de la elasticidad). Para provocar un cambio de volumen, se requieren grandes cambios de presión. Por otro lado, se observa una alta distensibilidad, por ejemplo, en el enfisema como consecuencia de la pérdida de tejido elástico y por tanto también de elasticidad en el pulmón.

La resistencia en las vías respiratorias depende esencialmente del radio y la longitud de las vías respiratorias, pero también de la viscosidad del aire. La resistencia de las vías respiratorias (R_L en (kPa/l) /s), puede determinarse mediante el uso de un espirómetro, un transductor de presión y un neumotacógrafo (para medir el flujo). Las mediciones también se pueden realizar utilizando un pletismógrafo corporal para registrar los cambios de flujo y presión durante las maniobras de jadeo. Mediante la administración de un fármaco destinado a provocar broncoconstricción, se pueden identificar sujetos sensibles, como consecuencia de sus vías respiratorias hiperreactivas. Los sujetos con asma suelen tener valores elevados de R_L.

Efectos agudos y crónicos de la exposición ocupacional sobre la función pulmonar

La medición de la función pulmonar puede usarse para revelar un efecto de exposición ocupacional en los pulmones. El examen previo al empleo de la función pulmonar no debe usarse para excluir a los sujetos que buscan trabajo. Esto se debe a que la función pulmonar de sujetos sanos varía dentro de amplios límites y es difícil trazar un límite por debajo del cual se pueda afirmar con seguridad que el pulmón es patológico. Otra razón es que el ambiente de trabajo debe ser lo suficientemente bueno como para permitir que incluso los sujetos con una leve alteración de la función pulmonar trabajen de manera segura.

Los efectos crónicos en los pulmones en sujetos ocupacionalmente expuestos pueden detectarse de varias maneras. Sin embargo, las técnicas están diseñadas para determinar los efectos históricos y son menos adecuadas para servir como pautas para prevenir el deterioro de la función pulmonar. Un diseño de estudio común es comparar los valores reales en sujetos expuestos con los valores de función pulmonar obtenidos en una población de referencia sin exposición ocupacional. Los sujetos de referencia pueden ser reclutados del mismo (o cercano) lugar de trabajo o de la misma ciudad.

El análisis multivariado se ha utilizado en algunos estudios para evaluar las diferencias entre los sujetos expuestos y los referentes no expuestos emparejados. Los valores de función pulmonar en sujetos expuestos también pueden estandarizarse por medio de una ecuación de referencia basada en los valores de función pulmonar en sujetos no expuestos.

Otro enfoque es estudiar la diferencia entre los valores de función pulmonar en trabajadores expuestos y no expuestos después del ajuste por edad y altura con el uso de valores de referencia externos, calculados mediante una ecuación de predicción basada en sujetos sanos. La población de referencia también puede compararse con los sujetos expuestos según el grupo étnico, el sexo, la edad, la altura y los hábitos de fumar para controlar mejor esos factores influyentes.

Sin embargo, el problema es decidir si una disminución es lo suficientemente grande como para clasificarla como patológica, cuando se utilizan valores de referencia externos. Aunque los instrumentos de los estudios tienen que ser portátiles y sencillos, se debe prestar atención tanto a la sensibilidad del método elegido para detectar pequeñas anomalías en vías aéreas y pulmones como a la posibilidad de combinar diferentes métodos. Hay indicios de que los sujetos con síntomas respiratorios, como disnea de esfuerzo, tienen un mayor riesgo de sufrir una disminución acelerada de la función pulmonar. Esto significa que la presencia de síntomas respiratorios es importante y, por lo tanto, no debe descuidarse.

El sujeto también puede ser seguido por espirometría, por ejemplo, una vez al año, durante varios años, para advertir sobre el desarrollo de una enfermedad. Sin embargo, existen limitaciones, ya que esto requerirá mucho tiempo y la función pulmonar puede haberse deteriorado permanentemente cuando se pueda observar la disminución. Por lo tanto, este enfoque no debe ser una excusa para retrasar la adopción de medidas destinadas a reducir las concentraciones nocivas de contaminantes atmosféricos.

Finalmente, los efectos crónicos sobre la función pulmonar también pueden estudiarse examinando los cambios individuales en la función pulmonar en sujetos expuestos y no expuestos durante varios años. Una ventaja del diseño de estudio longitudinal es que se elimina la variabilidad entre sujetos; sin embargo, se considera que el diseño requiere mucho tiempo y es costoso.

Los sujetos susceptibles también pueden identificarse comparando su función pulmonar con y sin exposición durante los turnos de trabajo. Con el fin de minimizar los posibles efectos de las variaciones diurnas, la función pulmonar se mide a la misma hora del día en una ocasión no expuesta y expuesta. La condición de no expuesto se puede obtener, por ejemplo, trasladando ocasionalmente al trabajador a un área no contaminada o mediante el uso de un respirador adecuado durante todo el turno, o en algunos casos realizando mediciones de la función pulmonar en la tarde del día libre del trabajador.

Una preocupación especial es que los efectos temporales repetidos pueden resultar en efectos crónicos. Una disminución temporal aguda de la función pulmonar puede no solo ser un indicador de exposición biológica, sino también un predictor de una disminución crónica de la función pulmonar. La exposición a los contaminantes del aire puede provocar efectos agudos perceptibles en la función pulmonar, aunque los valores medios de los contaminantes del aire medidos están por debajo de los valores límite higiénicos. Surge así la cuestión de si estos efectos son realmente perjudiciales a largo plazo. Esta pregunta es difícil de responder directamente, especialmente porque la contaminación del aire en los lugares de trabajo a menudo tiene una composición compleja y la exposición no se puede describir en términos de concentraciones medias de compuestos individuales. El efecto de una exposición ocupacional también se debe en parte a la sensibilidad del individuo. Esto significa que algunos sujetos reaccionarán antes o en mayor medida que otros. La base fisiopatológica subyacente para una disminución aguda y temporal de la función pulmonar no se comprende completamente. La reacción adversa tras la exposición a un contaminante irritante del aire es, sin embargo, una medida objetiva, en contraste con experiencias subjetivas como síntomas de diferente origen.

La ventaja de detectar cambios tempranos en las vías respiratorias y los pulmones causados ​​por contaminantes peligrosos del aire es obvia: la exposición predominante puede reducirse para prevenir enfermedades más graves. Por lo tanto, un objetivo importante a este respecto es utilizar las mediciones de los efectos temporales agudos sobre la función pulmonar como un sistema de alerta temprana sensible que se puede utilizar al estudiar grupos de trabajadores sanos.

Monitoreo de Irritantes

La irritación es uno de los criterios más frecuentes para establecer valores límite de exposición. Sin embargo, no es seguro que el cumplimiento de un límite de exposición basado en la irritación proteja contra la irritación. Se debe considerar que un límite de exposición para un contaminante del aire generalmente contiene al menos dos partes: un límite promedio ponderado en el tiempo (TWAL) y un límite de exposición a corto plazo (STEL), o al menos reglas para exceder el promedio ponderado en el tiempo. límite, “límites de excursión”. En el caso de sustancias muy irritantes, como el anhídrido sulfuroso, la acroleína y el fosgeno, es importante limitar la concentración incluso durante periodos muy breves, por lo que ha sido práctica habitual fijar valores límite de exposición laboral en forma de límites máximos, con un período de muestreo que se mantenga tan corto como lo permitan las instalaciones de medición.

Los valores límite promedio ponderados en el tiempo para un día de ocho horas combinados con reglas para la excursión por encima de estos valores se dan para la mayoría de las sustancias en la lista de valores límite umbral (TLV) de la Conferencia Estadounidense de Higienistas Industriales Gubernamentales (ACGIH). La lista TLV de 1993-94 contiene la siguiente declaración sobre los límites de excursión para exceder los valores límite:

“Para la gran mayoría de las sustancias con un TLV-TWA, no hay suficientes datos toxicológicos disponibles para garantizar un STEL = límite de exposición a corto plazo). Sin embargo, las excursiones por encima del TLV-TWA deben controlarse incluso cuando el TWA de ocho horas se encuentra dentro de los límites recomendados”.

Las mediciones de exposición de contaminantes del aire conocidos y la comparación con valores límite de exposición bien documentados deben llevarse a cabo de manera rutinaria. Sin embargo, hay muchas situaciones en las que la determinación del cumplimiento de los valores límite de exposición no es suficiente. Este es el caso en las siguientes circunstancias (entre otras):

1. cuando el valor límite es demasiado alto para proteger contra la irritación
2. cuando el irritante es desconocido
3. cuando el irritante es una mezcla compleja y no se conoce un indicador adecuado.

Como se recomendó anteriormente, la medición de los efectos agudos y temporales sobre la función pulmonar se puede utilizar en estos casos como una advertencia contra la sobreexposición a los irritantes.

En los casos (2) y (3), los efectos agudos y temporales sobre la función pulmonar pueden ser aplicables también al probar la eficacia de las medidas de control para disminuir la exposición a la contaminación del aire o en investigaciones científicas, por ejemplo, al atribuir efectos biológicos a los componentes del aire. contaminantes A continuación se presentan varios ejemplos en los que los efectos agudos y temporales de la función pulmonar se han empleado con éxito en investigaciones de salud ocupacional.

Estudios de efectos agudos y temporales de la función pulmonar

La disminución temporal relacionada con el trabajo de la función pulmonar durante un turno de trabajo se registró en trabajadores del algodón a fines de 1950. Más tarde, varios autores informaron cambios agudos y temporales relacionados con el trabajo de la función pulmonar en trabajadores textiles y de cáñamo, mineros expuestos a diisocianato de tolueno, bomberos, trabajadores de procesamiento de caucho, moldeadores y machos, soldadores, enceradores de esquís, trabajadores expuestos a polvo orgánico e irritantes en pinturas a base de agua.

Sin embargo, también hay varios ejemplos en los que las mediciones antes y después de la exposición, generalmente durante un turno, no han podido demostrar ningún efecto agudo, a pesar de una exposición alta. Esto probablemente se deba al efecto de la variación circadiana normal, principalmente en variables de función pulmonar en función del tamaño del calibre de la vía aérea. Por lo tanto, la disminución temporal de estas variables debe exceder la variación circadiana normal para ser reconocida. Sin embargo, el problema puede evitarse midiendo la función pulmonar a la misma hora del día en cada ocasión de estudio. Al utilizar al empleado expuesto como su propio control, la variación interindividual se reduce aún más. Los soldadores se estudiaron de esta manera, y aunque la diferencia media entre los valores de FVC no expuestos y expuestos fue inferior al 3 % en 15 soldadores examinados, esta diferencia fue significativa al nivel de confianza del 95 % con una potencia superior al 99 %.

Los efectos transitorios reversibles en los pulmones pueden usarse como un indicador de exposición de componentes irritantes complicados. En el estudio citado anteriormente, las partículas en el ambiente de trabajo fueron cruciales para los efectos irritantes en las vías respiratorias y los pulmones. Las partículas fueron eliminadas por un respirador que consiste en un filtro combinado con un casco de soldadura. Los resultados indicaron que los efectos en los pulmones fueron causados ​​por las partículas en los humos de soldadura y que el uso de un respirador de partículas podría prevenir este efecto.

La exposición a los gases de escape de diésel también produce efectos irritantes medibles en los pulmones, que se muestran como una disminución aguda y temporal de la función pulmonar. Los filtros mecánicos instalados en los tubos de escape de los camiones utilizados en las operaciones de carga por parte de los estibadores aliviaron los trastornos subjetivos y redujeron la disminución aguda y temporal de la función pulmonar que se observaba cuando no se realizaba filtración. Por lo tanto, los resultados indican que la presencia de partículas en el ambiente de trabajo juega un papel en el efecto irritante sobre las vías respiratorias y los pulmones, y que es posible evaluar el efecto mediante mediciones de cambios agudos en la función pulmonar.

Una multiplicidad de exposiciones y un entorno de trabajo en constante cambio pueden presentar dificultades para discernir la relación causal de los diferentes agentes existentes en un entorno de trabajo. El escenario de exposición en los aserraderos es un ejemplo esclarecedor. No es posible (p. ej., por razones económicas) realizar mediciones de exposición de todos los agentes posibles (terpenos, polvo, moho, bacterias, endotoxinas, micotoxinas, etc.) en este entorno de trabajo. Un método factible puede ser seguir el desarrollo de la función pulmonar longitudinalmente. En un estudio de trabajadores de un aserradero en el departamento de corte de madera, se examinó la función pulmonar antes y después de una semana laboral y no se encontró una disminución estadísticamente significativa. Sin embargo, un estudio de seguimiento realizado unos años más tarde reveló que aquellos trabajadores que realmente tenían una disminución numérica en la función pulmonar durante una semana laboral también tenían una disminución acelerada a largo plazo de la función pulmonar. Esto puede indicar que los sujetos vulnerables pueden detectarse midiendo los cambios en la función pulmonar durante una semana laboral.

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La presencia de irritantes respiratorios en el lugar de trabajo puede ser desagradable y distraer, lo que conduce a una baja moral y una disminución de la productividad. Ciertas exposiciones son peligrosas, incluso letales. En cualquier extremo, el problema de los irritantes respiratorios y los productos químicos tóxicos inhalados es común; muchos trabajadores enfrentan una amenaza diaria de exposición. Estos compuestos causan daño por una variedad de mecanismos diferentes, y la extensión de la lesión puede variar ampliamente, dependiendo del grado de exposición y de las propiedades bioquímicas del inhalante. Sin embargo, todos tienen la característica de inespecificidad; es decir, por encima de cierto nivel de exposición, prácticamente todas las personas experimentan una amenaza para su salud.

Existen otras sustancias inhaladas que provocan que sólo las personas susceptibles desarrollen problemas respiratorios; tales dolencias se abordan más apropiadamente como enfermedades de origen alérgico e inmunológico. Ciertos compuestos, como los isocianatos, los anhídridos de ácido y las resinas epoxi, pueden actuar no solo como irritantes inespecíficos en altas concentraciones, sino que también pueden predisponer a ciertos sujetos a la sensibilización alérgica. Estos compuestos provocan síntomas respiratorios en personas sensibilizadas a muy bajas concentraciones.

Los irritantes respiratorios incluyen sustancias que causan inflamación de las vías respiratorias después de ser inhaladas. Pueden producirse daños en las vías respiratorias superiores e inferiores. Más peligrosa es la inflamación aguda del parénquima pulmonar, como en la neumonitis química o el edema pulmonar no cardiogénico. Los compuestos que pueden causar daño parenquimatoso se consideran sustancias químicas tóxicas. Muchos químicos tóxicos inhalados también actúan como irritantes respiratorios, advirtiéndonos de su peligro con su olor nocivo y síntomas de irritación de nariz y garganta y tos. La mayoría de los irritantes respiratorios también son tóxicos para el parénquima pulmonar si se inhalan en cantidad suficiente.

Muchas sustancias inhaladas tienen efectos tóxicos sistémicos después de ser absorbidas por inhalación. Los efectos inflamatorios en el pulmón pueden estar ausentes, como en el caso del plomo, el monóxido de carbono o el cianuro de hidrógeno. La inflamación pulmonar mínima normalmente se observa en el fiebres por inhalación (p. ej., síndrome tóxico por polvo orgánico, fiebre por humos metálicos y fiebre por humos de polímeros). Se producen daños graves en los pulmones y los órganos distales con una exposición significativa a toxinas como el cadmio y el mercurio.

Las propiedades físicas de las sustancias inhaladas predicen el sitio de depósito; los irritantes producirán síntomas en estos sitios. Las partículas grandes (10 a 20 mm) se depositan en la nariz y las vías respiratorias superiores, las partículas más pequeñas (5 a 10 mm) se depositan en la tráquea y los bronquios, y las partículas de menos de 5 mm pueden llegar a los alvéolos. Las partículas de menos de 0.5 mm son tan pequeñas que se comportan como gases. Los gases tóxicos se depositan según su solubilidad. Un gas soluble en agua será absorbido por la mucosa húmeda de las vías respiratorias superiores; los gases menos solubles se depositarán de manera más aleatoria en todo el tracto respiratorio.

Irritantes respiratorios

Los irritantes respiratorios causan una inflamación no específica del pulmón después de ser inhalados. Estas sustancias, sus fuentes de exposición, propiedades físicas y de otro tipo, y los efectos sobre la víctima se describen en la Tabla 1. Los gases irritantes tienden a ser más solubles en agua que los gases más tóxicos para el parénquima pulmonar. Los humos tóxicos son más peligrosos cuando tienen un umbral irritante alto; es decir, hay poca advertencia de que se está inhalando el humo porque hay poca irritación.

Tabla 1. Resumen de irritantes respiratorios

Se cree que esta condición es el resultado de una inflamación persistente con una reducción de la permeabilidad de la capa de células epiteliales o un umbral de conductancia reducido para las terminaciones nerviosas subepiteliales. Adaptado de Sheppard 1988; Graham 1994; Roma 1992; Blanc y Schwartz 1994; Nemery 1990; Skornik 1988.

La naturaleza y extensión de la reacción a un irritante depende de las propiedades físicas del gas o aerosol, la concentración y el tiempo de exposición, y también de otras variables, como la temperatura, la humedad y la presencia de patógenos u otros gases (Man y Hulbert 1988). Factores del huésped como la edad (Cabral-Anderson, Evans y Freeman 1977; Evans, Cabral-Anderson y Freeman 1977), la exposición previa (Tyler, Tyler y Last 1988), el nivel de antioxidantes (McMillan y Boyd 1982) y la presencia de infección pueden desempeñan un papel en la determinación de los cambios patológicos observados. Esta amplia gama de factores ha dificultado el estudio sistemático de los efectos patógenos de los irritantes respiratorios.

Los irritantes mejor entendidos son aquellos que infligen daño oxidativo. La mayoría de los irritantes inhalados, incluidos los principales contaminantes, actúan por oxidación o dan lugar a compuestos que actúan de esta forma. La mayoría de los humos metálicos son en realidad óxidos del metal calentado; estos óxidos causan daño oxidativo. Los oxidantes dañan las células principalmente por peroxidación de lípidos y puede haber otros mecanismos. A nivel celular, inicialmente hay una pérdida bastante específica de células ciliadas del epitelio de las vías respiratorias y de células epiteliales alveolares de tipo I, con la consiguiente violación de la interfaz de unión estrecha entre las células epiteliales (Man y Hulbert 1988; Gordon, Salano y Kleinerman 1986). ; Stephens et al. 1974). Esto conduce a daño subepitelial y submucoso, con estimulación del músculo liso y terminaciones nerviosas aferentes sensoriales parasimpáticas que causan broncoconstricción (Holgate, Beasley y Twentyman 1987; Boucher 1981). Sigue una respuesta inflamatoria (Hogg 1981), y los neutrófilos y los eosinófilos liberan mediadores que provocan una mayor lesión oxidativa (Castleman et al. 1980). Los neumocitos tipo II y las células cuboidales actúan como células madre para la reparación (Keenan, Combs y McDowell 1982; Keenan, Wilson y McDowell 1983).

Otros mecanismos de lesión pulmonar finalmente involucran la vía oxidativa del daño celular, particularmente después de que ha ocurrido daño a la capa protectora de células epiteliales y se ha provocado una respuesta inflamatoria. Los mecanismos descritos con mayor frecuencia se describen en la tabla 2.

Tabla 2. Mecanismos de lesión pulmonar por sustancias inhaladas

Los trabajadores expuestos a niveles bajos de irritantes respiratorios pueden tener síntomas subclínicos atribuibles a la irritación de las membranas mucosas, como ojos llorosos, dolor de garganta, secreción nasal y tos. Con una exposición significativa, la sensación adicional de dificultad para respirar a menudo requerirá atención médica. Es importante obtener un buen historial médico para determinar la composición probable de la exposición, la cantidad de exposición y el período de tiempo durante el cual tuvo lugar la exposición. Deben buscarse signos de edema laríngeo, incluidos ronquera y estridor, y deben examinarse los pulmones en busca de signos de afectación de las vías respiratorias inferiores o del parénquima. La evaluación de las vías respiratorias y la función pulmonar, junto con la radiografía de tórax, son importantes en el tratamiento a corto plazo. La laringoscopia puede estar indicada para evaluar las vías respiratorias.

Si las vías respiratorias están amenazadas, el paciente debe someterse a intubación y atención de apoyo. Los pacientes con signos de edema laríngeo deben observarse durante al menos 12 horas para asegurarse de que el proceso se autolimite. El broncoespasmo debe tratarse con agonistas beta y, si es refractario, con corticosteroides intravenosos. Las mucosas bucales y oculares irritadas deben irrigarse a fondo. Los pacientes con crepitantes en el examen o anomalías en la radiografía de tórax deben ser hospitalizados para observación ante la posibilidad de neumonitis o edema pulmonar. Dichos pacientes corren el riesgo de sobreinfección bacteriana; sin embargo, no se ha demostrado ningún beneficio con el uso de antibióticos profilácticos.

La abrumadora mayoría de los pacientes que sobreviven al insulto inicial se recuperan por completo de las exposiciones irritantes. Las posibilidades de secuelas a largo plazo son más probables con una lesión inicial mayor. El termino síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias (RADS) se ha aplicado a la persistencia de síntomas parecidos al asma después de una exposición aguda a irritantes respiratorios (Brooks, Weiss y Bernstein 1985).

Las exposiciones de alto nivel a álcalis y ácidos pueden causar quemaduras en las vías respiratorias superiores e inferiores que conducen a enfermedades crónicas. Se sabe que el amoníaco causa bronquiectasias (Kass et al. 1972); Se informa que el cloro gaseoso (que se convierte en HCl en la mucosa) causa enfermedad pulmonar obstructiva (Donelly y Fitzgerald 1990; Das y Blanc 1993). Las exposiciones crónicas de bajo nivel a irritantes pueden causar síntomas oculares y de las vías respiratorias superiores continuos (Korn, Dockery y Speizer 1987), pero el deterioro de la función pulmonar no se ha documentado de manera concluyente. Los estudios de los efectos de los irritantes crónicos de bajo nivel en la función de las vías respiratorias se ven obstaculizados por la falta de seguimiento a largo plazo, lo que se confunde con el tabaquismo, el "efecto del trabajador sano" y el efecto clínico real mínimo, si es que existe (Brooks y Kalica 1987).

Después de que un paciente se recupera de la lesión inicial, se necesita un seguimiento regular por parte de un médico. Claramente, debe haber un esfuerzo para investigar el lugar de trabajo y evaluar las precauciones respiratorias, la ventilación y la contención de los irritantes culpables.

Químicos tóxicos

Los productos químicos tóxicos para los pulmones incluyen la mayoría de los irritantes respiratorios con una exposición lo suficientemente alta, pero hay muchos productos químicos que causan una lesión pulmonar parenquimatosa significativa a pesar de poseer propiedades irritantes de bajas a moderadas. Estos compuestos ejercen sus efectos mediante mecanismos revisados ​​en la Tabla 3 y discutidos anteriormente. Las toxinas pulmonares tienden a ser menos solubles en agua que los irritantes de las vías respiratorias superiores. En la tabla 3 se revisan ejemplos de toxinas pulmonares y sus fuentes de exposición.

Tabla 3. Compuestos capaces de producir toxicidad pulmonar después de una exposición de baja a moderada

Un grupo de toxinas inhalables se denomina asfixiantes. Cuando están presentes en concentraciones lo suficientemente altas, los asfixiantes, dióxido de carbono, metano y nitrógeno, desplazan al oxígeno y asfixian a la víctima. El cianuro de hidrógeno, el monóxido de carbono y el sulfuro de hidrógeno actúan inhibiendo la respiración celular a pesar del aporte adecuado de oxígeno a los pulmones. Las toxinas inhaladas no asfixiantes dañan los órganos diana, causando una amplia variedad de problemas de salud y mortalidad.

El manejo médico de las toxinas pulmonares inhaladas es similar al manejo de los irritantes respiratorios. Estas toxinas a menudo no provocan su efecto clínico máximo hasta varias horas después de la exposición; Puede estar indicado el control durante la noche para los compuestos que se sabe que causan edema pulmonar de aparición tardía. Dado que la terapia de toxinas sistémicas está más allá del alcance de este capítulo, se remite al lector a las discusiones de las toxinas individuales en otras partes de este capítulo. Enciclopedia y en otros textos sobre el tema (Goldfrank et al. 1990; Ellenhorn y Barceloux 1988).

Fiebres por Inhalación

Ciertas exposiciones por inhalación que ocurren en una variedad de entornos laborales diferentes pueden provocar enfermedades debilitantes similares a la gripe que duran unas pocas horas. Estos se conocen colectivamente como fiebres por inhalación. A pesar de la gravedad de los síntomas, la toxicidad parece ser autolimitada en la mayoría de los casos y hay pocos datos que sugieran secuelas a largo plazo. La exposición masiva a los compuestos incitadores puede provocar una reacción más grave con neumonitis y edema pulmonar; estos casos poco frecuentes se consideran más complicados que la simple fiebre por inhalación.

Las fiebres por inhalación tienen en común la característica de la inespecificidad: el síndrome se puede producir en casi cualquier persona, con una exposición adecuada al agente incitador. No se requiere sensibilización, y no es necesaria una exposición previa. Algunos de los síndromes presentan el fenómeno de la tolerancia; es decir, con la exposición regular repetida los síntomas no ocurren. Se cree que este efecto está relacionado con una mayor actividad de los mecanismos de eliminación, pero no se ha estudiado adecuadamente.

Síndrome Tóxico del Polvo Orgánico

Síndrome tóxico del polvo orgánico (ODTS) es un término amplio que denota los síntomas autolimitados similares a los de la gripe que ocurren después de una exposición intensa a polvos orgánicos. El síndrome abarca una amplia gama de enfermedades febriles agudas que tienen nombres derivados de las tareas específicas que conducen a la exposición al polvo. Los síntomas ocurren solo después de una exposición masiva al polvo orgánico, y la mayoría de las personas así expuestas desarrollarán el síndrome.

El síndrome tóxico del polvo orgánico ha sido previamente llamado micotoxicosis pulmonar, debido a su supuesta etiología en la acción de las esporas de moho y actinomicetos. Con algunos pacientes, uno puede cultivar especies de Aspergilo, penicilliumy mesófilos y termófilos actinomicetos (Emmanuel, Marx y Ault 1975; Emmanuel, Marx y Ault 1989). Más recientemente, se ha propuesto que las endotoxinas bacterianas desempeñan un papel al menos igual de importante. El síndrome ha sido provocado experimentalmente por la inhalación de endotoxinas derivadas de Enterobacter aglomerantes, un componente principal del polvo orgánico (Rylander, Bake y Fischer 1989). Los niveles de endotoxinas se han medido en el entorno de la granja, con niveles que oscilan entre 0.01 y 100 μg/m³. Muchas muestras tenían un nivel superior a 0.2 μg/m³, que es el nivel donde se sabe que ocurren los efectos clínicos (May, Stallones y Darrow 1989). Existe la especulación de que las citocinas, como la IL-1, pueden mediar los efectos sistémicos, dado lo que ya se sabe acerca de la liberación de IL-1 de los macrófagos alveolares en presencia de endotoxina (Richerson 1990). Los mecanismos alérgicos son poco probables dada la falta de necesidad de sensibilización y el requisito de una alta exposición al polvo.

Clínicamente, el paciente suele presentar síntomas de 2 a 8 horas después de la exposición a cereales, heno, algodón, lino, cáñamo o virutas de madera (normalmente mohosas), o tras la manipulación de cerdos (Do Pico 1992). A menudo, los síntomas comienzan con irritación de los ojos y las membranas mucosas con tos seca, que progresa a fiebre y malestar general, opresión en el pecho, mialgias y dolor de cabeza. El paciente parece enfermo pero por lo demás normal en el examen físico. Con frecuencia se presenta leucocitosis, con niveles de hasta 25,000 XNUMX glóbulos blancos (WBC)/mm³. La radiografía de tórax es casi siempre normal. La espirometría puede revelar un defecto obstructivo modesto. En los casos en los que se realizó broncoscopia de fibra óptica y se obtuvieron lavados bronquiales, se encontró elevación de leucocitos en el líquido de lavado. El porcentaje de neutrófilos fue significativamente más alto de lo normal (Emmanuel, Marx y Ault 1989; Lecours, Laviolette y Cormier 1986). La broncoscopia de 1 a 4 semanas después del evento muestra una celularidad persistentemente alta, predominantemente linfocitos.

Dependiendo de la naturaleza de la exposición, el diagnóstico diferencial puede incluir la exposición a gases tóxicos (como dióxido de nitrógeno o amoníaco), particularmente si el episodio ocurrió en un silo. Se debe considerar la neumonitis por hipersensibilidad, especialmente si hay anomalías significativas en la radiografía de tórax o en las pruebas de función pulmonar. La distinción entre neumonitis por hipersensibilidad (HP) y ODTS es importante: HP requerirá evitar la exposición estricta y tiene un peor pronóstico, mientras que ODTS tiene un curso benigno y autolimitado. ODTS también se distingue de HP porque ocurre con más frecuencia, requiere niveles más altos de exposición al polvo, no induce la liberación de anticuerpos precipitantes en suero y (inicialmente) no da lugar a la alveolitis linfocítica que es característica de HP.

Los casos se manejan con antipiréticos. No se ha recomendado un papel para los esteroides dada la naturaleza autolimitada de la enfermedad. Se debe educar a los pacientes sobre cómo evitar la exposición masiva. Se cree que el efecto a largo plazo de las ocurrencias repetidas es insignificante; sin embargo, esta cuestión no ha sido adecuadamente estudiada.

Fiebre de humos metálicos

La fiebre por humos metálicos (MFF, por sus siglas en inglés) es otra enfermedad autolimitada similar a la gripe que se desarrolla después de la exposición por inhalación, en este caso a humos metálicos. El síndrome se desarrolla más comúnmente después de la inhalación de óxido de zinc, como ocurre en las fundiciones de latón y en la fundición o soldadura de metal galvanizado. Los óxidos de cobre y hierro también causan MFF, y ocasionalmente se han implicado vapores de aluminio, arsénico, cadmio, mercurio, cobalto, cromo, plata, manganeso, selenio y estaño (Rose 1992). Los trabajadores desarrollan taquifalaxis; es decir, los síntomas aparecen solo cuando la exposición ocurre después de varios días sin exposición, no cuando hay exposiciones regulares repetidas. Un TLV de ocho horas de 5 mg/m³ para el óxido de zinc ha sido establecido por la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos (OSHA), pero los síntomas se han obtenido experimentalmente después de una exposición de dos horas a esta concentración (Gordon et al. 1992).

La patogenia de MFF sigue sin estar clara. El inicio reproducible de los síntomas, independientemente del individuo expuesto, argumenta en contra de una sensibilización alérgica o inmunológica específica. La falta de síntomas asociados con la liberación de histamina (sofocos, picazón, sibilancias, urticaria) también va en contra de la probabilidad de un mecanismo alérgico. Paul Blanc y colaboradores han desarrollado un modelo que implica la liberación de citoquinas (Blanc et al. 1991; Blanc et al. 1993). Midieron los niveles del factor de necrosis tumoral (TNF) y de las interleucinas IL-1, IL-4, IL-6 e IL-8 en el líquido lavado de los pulmones de 23 voluntarios expuestos experimentalmente a vapores de óxido de zinc (Blanc et al. al. 1993). Los voluntarios desarrollaron niveles elevados de TNF en su líquido de lavado broncoalveolar (BAL) 3 horas después de la exposición. Veinte horas más tarde, se observaron niveles elevados de IL-8 (un potente atrayente de neutrófilos) en el LBA y una impresionante alveolitis neutrofílica. Se ha demostrado que el TNF, una citocina capaz de causar fiebre y estimular las células inmunitarias, se libera de los monocitos en cultivos expuestos al zinc (Scuderi 1990). En consecuencia, la presencia de TNF aumentado en el pulmón explica la aparición de los síntomas observados en MFF. Se sabe que el TNF estimula la liberación tanto de IL-6 como de IL-8, en un período de tiempo que se correlaciona con los picos de las citoquinas en el líquido BAL de estos voluntarios. El reclutamiento de estas citocinas puede explicar la alveolitis de neutrófilos resultante y los síntomas similares a los de la gripe que caracterizan a la MFF. Por qué la alveolitis se resuelve tan rápido sigue siendo un misterio.

Los síntomas comienzan de 3 a 10 horas después de la exposición. Inicialmente, puede haber un sabor dulce metálico en la boca, acompañado de un empeoramiento de la tos seca y dificultad para respirar. A menudo se desarrollan fiebre y escalofríos y el trabajador se siente enfermo. El examen físico es por lo demás normal. La evaluación de laboratorio muestra una leucocitosis y una radiografía de tórax normal. Los estudios de función pulmonar pueden mostrar un FEF ligeramente reducido_{25 - 75} y niveles de DLCO (Nemery 1990; Rose 1992).

Con una buena historia, el diagnóstico se establece fácilmente y el trabajador puede ser tratado sintomáticamente con antipiréticos. Los síntomas y las anomalías clínicas se resuelven en 24 a 48 horas. De lo contrario, se deben considerar las etiologías bacterianas y virales de los síntomas. En casos de exposición extrema, o exposiciones que involucran contaminación por toxinas como cloruro de zinc, cadmio o mercurio, la MFF puede ser un presagio de una neumonitis química clínica que evolucionará durante los próximos 2 días (Blount 1990). Tales casos pueden exhibir infiltrados difusos en una radiografía de tórax y signos de edema pulmonar e insuficiencia respiratoria. Si bien esta posibilidad debe considerarse en la evaluación inicial de un paciente expuesto, un curso tan fulminante es inusual y no es característico de MFF sin complicaciones.

MFF no requiere una sensibilidad específica del individuo para los humos metálicos; más bien, indica un control ambiental inadecuado. El problema de exposición debe abordarse para prevenir síntomas recurrentes. Aunque el síndrome se considera benigno, los efectos a largo plazo de episodios repetidos de MFF no se han investigado adecuadamente.

Fiebre de humo de polímero

La fiebre por vapores de polímeros es una enfermedad febril autolimitada similar a la MFF, pero causada por productos de pirólisis inhalados de fluoropolímeros, incluido el politetrafluoroetano (PTFE; nombres comerciales Teflon, Fluon, Halon). El PTFE se usa ampliamente por sus propiedades lubricantes, de estabilidad térmica y de aislamiento eléctrico. Es inofensivo a menos que se caliente por encima de los 30 °C, cuando comienza a liberar productos de degradación (Shusterman 1993). Esta situación ocurre cuando se sueldan materiales recubiertos con PTFE, se calienta PTFE con el borde de una herramienta durante el mecanizado de alta velocidad, se operan máquinas de moldeo o extrusión (Rose 1992) y rara vez durante la cirugía láser endotraqueal (Rom 1992a).

Una causa común de la fiebre por vapores de polímeros se descubrió después de un período de trabajo detectivesco clásico de salud pública a principios de la década de 1970 (Wegman y Peters 1974; Kuntz y McCord 1974). Los trabajadores textiles estaban desarrollando enfermedades febriles autolimitadas con exposiciones a formaldehído, amoníaco y fibra de nailon; no estuvieron expuestos a vapores de fluoropolímero, pero manipularon polímero triturado. Después de encontrar que los niveles de exposición de los otros posibles agentes etiológicos estaban dentro de los límites aceptables, el trabajo con fluoropolímeros se examinó más de cerca. Al final resultó que, solo los fumadores de cigarrillos que trabajaban con el fluoropolímero eran sintomáticos. Se planteó la hipótesis de que los cigarrillos se contaminaban con fluoropolímero en las manos del trabajador, luego el producto se quemaba en el cigarrillo cuando se fumaba, exponiendo al trabajador a gases tóxicos. Después de prohibir fumar cigarrillos en el lugar de trabajo y establecer reglas estrictas para lavarse las manos, no se informaron más enfermedades (Wegman y Peters 1974). Desde entonces, este fenómeno se ha reportado después de trabajar con compuestos impermeabilizantes, compuestos desmoldantes (Albrecht y Bryant 1987) y después de usar ciertos tipos de cera para esquí (Strom y Alexandersen 1990).

Se desconoce la patogenia de la fiebre por vapores de polímeros. Se cree que es similar a las otras fiebres por inhalación debido a su presentación similar y su respuesta inmunitaria aparentemente inespecífica. No ha habido estudios experimentales en humanos; sin embargo, tanto las ratas como las aves desarrollan daño epitelial alveolar severo al exponerse a productos de pirólisis de PTFE (Wells, Slocombe y Trapp 1982; Blandford et al. 1975). No se ha realizado una medición precisa de la función pulmonar o los cambios de líquido del BAL.

Los síntomas aparecen varias horas después de la exposición, y no hay un efecto de tolerancia o taquifalaxis como se ve en MFF. La debilidad y las mialgias van seguidas de fiebre y escalofríos. A menudo hay opresión en el pecho y tos. Por lo demás, la exploración física suele ser normal. A menudo se observa leucocitosis y la radiografía de tórax suele ser normal. Los síntomas se resuelven espontáneamente en 12 a 48 horas. Ha habido algunos casos de personas que desarrollaron edema pulmonar después de la exposición; en general, se piensa que los humos de PTFE son más tóxicos que los humos de zinc o cobre en la causa de MFF (Shusterman 1993; Brubaker 1977). Se ha informado disfunción crónica de las vías respiratorias en personas que han tenido múltiples episodios de fiebre por vapores de polímeros (Williams, Atkinson y Patchefsky 1974).

El diagnóstico de fiebre por vapores de polímeros requiere una historia cuidadosa con alta sospecha clínica. Después de determinar la fuente de los productos de pirólisis de PTFE, se deben hacer esfuerzos para evitar una mayor exposición. Las reglas obligatorias de lavado de manos y la eliminación de fumar en el lugar de trabajo han eliminado efectivamente los casos relacionados con cigarrillos contaminados. Los trabajadores que han tenido múltiples episodios de fiebre por vapores de polímeros o edema pulmonar asociado deben tener un seguimiento médico a largo plazo.

Atrás

El asma es una enfermedad respiratoria caracterizada por la obstrucción de las vías respiratorias que es parcial o completamente reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento; inflamación de las vías respiratorias; y mayor capacidad de respuesta de las vías respiratorias a una variedad de estímulos (NAEP 1991). El asma ocupacional (OA, por sus siglas en inglés) es asma causada por exposiciones ambientales en el lugar de trabajo. Se ha informado que varios cientos de agentes causan OA. El asma preexistente o la hiperreactividad de las vías respiratorias, con síntomas que empeoran por la exposición laboral a irritantes o estímulos físicos, generalmente se clasifican por separado como asma agravada por el trabajo (WAA). Existe un acuerdo general de que la OA se ha convertido en la enfermedad pulmonar ocupacional más frecuente en los países desarrollados, aunque las estimaciones de la prevalencia e incidencia reales son bastante variables. Está claro, sin embargo, que en muchos países el asma de etiología ocupacional causa una carga de enfermedad y discapacidad en gran medida no reconocida con altos costos económicos y no económicos. Gran parte de esta carga económica y de salud pública se puede prevenir potencialmente identificando y controlando o eliminando las exposiciones en el lugar de trabajo que causan el asma. Este artículo resumirá los enfoques actuales para el reconocimiento, manejo y prevención de la OA. Varias publicaciones recientes discuten estos temas con más detalle (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993).

Magnitud del problema

Las prevalencias de asma en adultos generalmente oscilan entre el 3 y el 5%, según la definición de asma y las variaciones geográficas, y pueden ser considerablemente más altas en algunas poblaciones urbanas de bajos ingresos. Se informa que la proporción de casos de asma en adultos en la población general que está relacionada con el entorno laboral oscila entre el 2 y el 23 %, y las estimaciones recientes tienden hacia el extremo superior del rango. Las prevalencias de asma y OA se han estimado en estudios transversales y de cohortes pequeñas de grupos ocupacionales de alto riesgo. En una revisión de 22 estudios seleccionados de lugares de trabajo con exposiciones a sustancias específicas, las prevalencias de asma u OA, definidas de varias maneras, oscilaron entre el 3 y el 54 %, y 12 estudios informaron prevalencias superiores al 15 % (Becklake, en Bernstein et al. 1993). ). El amplio rango refleja la variación real en la prevalencia real (debido a diferentes tipos y niveles de exposición). También refleja las diferencias en los criterios de diagnóstico y la variación en la fuerza de los sesgos, como el "sesgo del sobreviviente" que puede resultar de la exclusión de los trabajadores que desarrollaron OA y abandonaron el lugar de trabajo antes de que se realizara el estudio. Las estimaciones poblacionales de incidencia oscilan entre 14 por millón de adultos empleados por año en los Estados Unidos y 140 por millón de adultos empleados por año en Finlandia (Meredith y Nordman 1996). En Finlandia, la determinación de los casos fue más completa y los métodos de diagnóstico, en general, más rigurosos. La evidencia de estas diferentes fuentes es consistente en su implicación de que la OA es a menudo subdiagnosticada y/o subnotificada y es un problema de salud pública de mayor magnitud de lo que generalmente se reconoce.

Causas del asma ocupacional

Se han informado más de 200 agentes (sustancias específicas, ocupaciones o procesos industriales) que causan OA, según la evidencia epidemiológica y/o clínica. En la OA, la inflamación de las vías respiratorias y la broncoconstricción pueden ser causadas por una respuesta inmunológica a los agentes sensibilizantes, por efectos irritantes directos o por otros mecanismos no inmunológicos. Algunos agentes (p. ej., insecticidas organofosforados) también pueden causar broncoconstricción por acción farmacológica directa. Se cree que la mayoría de los agentes informados inducen una respuesta de sensibilización. Los irritantes respiratorios a menudo empeoran los síntomas en los trabajadores con asma preexistente (es decir, WAA) y, a altos niveles de exposición, pueden causar una nueva aparición de asma (denominada síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias (RADS) o asma inducida por irritantes) (Brooks, Weiss y Bernstein 1985; Alberts y Do Pico 1996).

La OA puede ocurrir con o sin un período de latencia. El período de latencia se refiere al tiempo entre la exposición inicial y el desarrollo de los síntomas, y es muy variable. A menudo es menos de 2 años, pero en alrededor del 20% de los casos es de 10 años o más. La OA con latencia generalmente es causada por la sensibilización a uno o más agentes. RADS es un ejemplo de OA sin latencia.

Los agentes sensibilizantes de alto peso molecular (5,000 daltons (Da) o más) a menudo actúan por un mecanismo dependiente de IgE. Los agentes sensibilizantes de bajo peso molecular (menos de 5,000 Da), que incluyen sustancias químicas altamente reactivas como los isocianatos, pueden actuar mediante mecanismos independientes de IgE o pueden actuar como haptenos, combinándose con proteínas corporales. Una vez que un trabajador se sensibiliza a un agente, la reexposición (con frecuencia a niveles muy por debajo del nivel que causó la sensibilización) da como resultado una respuesta inflamatoria en las vías respiratorias, a menudo acompañada de aumentos en la limitación del flujo de aire y una respuesta bronquial no específica (NBR).

En estudios epidemiológicos de OA, las exposiciones en el lugar de trabajo son consistentemente los determinantes más fuertes de la prevalencia del asma, y ​​el riesgo de desarrollar OA con latencia tiende a aumentar con la intensidad estimada de exposición. La atopia es un factor determinante importante y el tabaquismo algo menos consistente de la aparición de asma en estudios de agentes que actúan a través de un mecanismo dependiente de IgE. Ni la atopia ni el tabaquismo parecen ser un determinante importante del asma en los estudios de agentes que actúan a través de mecanismos independientes de IgE.

Presentación clínica

El espectro de síntomas de la OA es similar al asma no ocupacional: sibilancias, tos, opresión en el pecho y dificultad para respirar. Los pacientes a veces presentan asma tos-variante o nocturna. La OA puede ser grave e incapacitante, y se han informado muertes. El inicio de la OA ocurre debido a un entorno laboral específico, por lo que identificar las exposiciones que ocurrieron en el momento del inicio de los síntomas asmáticos es clave para un diagnóstico preciso. En WAA, las exposiciones en el lugar de trabajo causan un aumento significativo en la frecuencia y/o gravedad de los síntomas de asma preexistente.

Varias características de la historia clínica pueden sugerir una etiología ocupacional (Chan-Yeung 1995). Los síntomas con frecuencia empeoran en el trabajo o por la noche después del trabajo, mejoran en los días libres y reaparecen al regresar al trabajo. Los síntomas pueden empeorar progresivamente hacia el final de la semana laboral. El paciente puede notar actividades o agentes específicos en el lugar de trabajo que desencadenan síntomas de manera reproducible. La irritación ocular relacionada con el trabajo o la rinitis pueden estar asociadas con síntomas asmáticos. Estos patrones de síntomas típicos pueden estar presentes solo en las etapas iniciales de la OA. La resolución parcial o completa durante los fines de semana o las vacaciones es común al principio del curso de la OA, pero con exposiciones repetidas, el tiempo requerido para la recuperación puede aumentar a una o dos semanas, o la recuperación puede dejar de ocurrir. La mayoría de los pacientes con OA cuyas exposiciones finalizan continúan teniendo asma sintomática incluso años después del cese de la exposición, con deterioro e incapacidad permanentes. La exposición continua se asocia con un mayor empeoramiento del asma. La duración breve y la gravedad leve de los síntomas en el momento del cese de la exposición son factores de buen pronóstico y disminuyen la probabilidad de asma permanente.

Se han informado varios patrones temporales característicos de los síntomas de la OA. Las reacciones asmáticas tempranas suelen ocurrir poco tiempo (menos de una hora) después de comenzar a trabajar o de la exposición laboral específica que causa el asma. Las reacciones asmáticas tardías comienzan de 4 a 6 horas después de que comienza la exposición y pueden durar de 24 a 48 horas. Las combinaciones de estos patrones ocurren como reacciones asmáticas duales con resolución espontánea de los síntomas que separan una reacción temprana de una tardía, o como reacciones asmáticas continuas sin resolución de los síntomas entre las fases. Con excepciones, las reacciones tempranas tienden a ser mediadas por IgE y las reacciones tardías tienden a ser independientes de IgE.

El aumento de NBR, generalmente medido por metacolina o histamina, se considera una característica cardinal del asma ocupacional. El curso temporal y el grado de NBR pueden ser útiles en el diagnóstico y seguimiento. La NBR puede disminuir dentro de varias semanas después del cese de la exposición, aunque la NBR anormal comúnmente persiste durante meses o años después de que finalizan las exposiciones. En personas con asma ocupacional inducida por irritantes, no se espera que la NBR varíe con la exposición y/o los síntomas.

Reconocimiento y Diagnóstico

El diagnóstico preciso de la OA es importante, dadas las consecuencias negativas sustanciales del diagnóstico insuficiente o excesivo. En trabajadores con OA o en riesgo de desarrollar OA, el reconocimiento, identificación y control oportunos de las exposiciones ocupacionales que causan el asma mejoran las posibilidades de prevención o recuperación completa. Esta prevención primaria puede reducir en gran medida los altos costos financieros y humanos del asma crónica e incapacitante. Por el contrario, dado que un diagnóstico de OA puede obligar a un cambio completo de ocupación o intervenciones costosas en el lugar de trabajo, distinguir con precisión la OA del asma que no es ocupacional puede evitar costos sociales y financieros innecesarios tanto para los empleadores como para los trabajadores.

Se han propuesto varias definiciones de caso de OA, apropiadas en diferentes circunstancias. Las definiciones que se consideran valiosas para la detección o vigilancia de los trabajadores (Hoffman et al. 1990) pueden no ser del todo aplicables con fines clínicos o de compensación. Un consenso de investigadores ha definido la OA como “una enfermedad caracterizada por limitación variable del flujo de aire y/o hiperreactividad de las vías respiratorias debido a causas y condiciones atribuibles a un entorno ocupacional particular y no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo” (Bernstein et al. 1993) . Esta definición se ha operacionalizado como una definición de caso médico, resumida en la tabla 1 (Chan-Yeung 1995).

Tabla 1. Definición de caso médico de asma ocupacional de la ACCP

Criterios para el diagnóstico de asma ocupacional¹ (requiere los 4, AD):

(A) Diagnóstico médico de asma y/o evidencia fisiológica de hiperreactividad de las vías respiratorias

(B) La exposición ocupacional precedió al inicio de los síntomas asmáticos¹

(C) Asociación entre síntomas de asma y trabajo

(D) Exposición y/o evidencia fisiológica de la relación del asma con el ambiente del lugar de trabajo (El diagnóstico de OA requiere uno o más de D2-D5, probablemente OA requiere solo D1)

(1) Exposición en el lugar de trabajo a un agente informado que da lugar a OA

(2) Cambios relacionados con el trabajo en FEV¹ y/o FEM

(3) Cambios relacionados con el trabajo en las pruebas en serie para la respuesta bronquial no específica (p. ej., prueba de provocación con metacolina)

(4) Prueba de provocación bronquial específica positiva

(5) Aparición de asma con una clara asociación con una exposición sintomática a un irritante inhalado en el lugar de trabajo (generalmente RADS)

Criterios para el diagnóstico de RADS (deben cumplir los 7):

(1) Ausencia documentada de síntomas similares al asma preexistentes

(2) Aparición de síntomas después de un solo incidente de exposición o accidente

(3) Exposición a un gas, humo, humo, vapor o polvo con propiedades irritantes presente en alta concentración

(4) Inicio de los síntomas dentro de las 24 horas posteriores a la exposición con persistencia de los síntomas durante al menos 3 meses

(5) Síntomas compatibles con asma: tos, sibilancias, disnea

(6) Presencia de obstrucción del flujo de aire en las pruebas de función pulmonar y/o presencia de hiperreactividad bronquial no específica (las pruebas deben realizarse poco después de la exposición)

(7) Otras enfermedades pulmonares descartadas

Criterios para el diagnóstico de asma agravada por el trabajo (WAA):

(1) Cumple con los criterios A y C de la definición de OA de caso médico de la ACCP

(2) Asma preexistente o antecedentes de síntomas asmáticos (con síntomas activos durante el año anterior al inicio del empleo o exposición de interés)

(3) Aumento claro de los síntomas o necesidad de medicación, o documentación de cambios en el PEF relacionados con el trabajo^R o VEF¹ después del inicio del empleo o exposición de interés

¹ Una definición de caso que requiera A, C y cualquiera de D1 a D5 puede ser útil en la vigilancia de OA, WAA y RADS.
Fuente: Chan-Yeung 1995.

La evaluación clínica exhaustiva de la OA puede llevar mucho tiempo, ser costosa y difícil. Puede requerir ensayos de diagnóstico de retiro y regreso al trabajo y, a menudo, requiere que el paciente registre de manera confiable mediciones de flujo espiratorio máximo (PEF) en serie. Algunos componentes de la evaluación clínica (p. ej., provocación bronquial específica o pruebas cuantitativas en serie para NBR) pueden no estar fácilmente disponibles para muchos médicos. Es posible que otros componentes simplemente no se puedan lograr (p. ej., el paciente ya no trabaja, los recursos de diagnóstico no están disponibles, las mediciones de PEF en serie son inadecuadas). Es probable que la precisión diagnóstica aumente con la minuciosidad de la evaluación clínica. En cada paciente individual, las decisiones sobre el alcance de la evaluación médica deberán equilibrar los costos de la evaluación con las consecuencias clínicas, sociales, financieras y de salud pública de diagnosticar o descartar incorrectamente la OA.

Teniendo en cuenta estas dificultades, en la tabla 2 se describe un enfoque escalonado para el diagnóstico de la OA. Esta pretende ser una guía general para facilitar una evaluación diagnóstica precisa, práctica y eficiente, reconociendo que algunos de los procedimientos sugeridos pueden no estar disponibles en algunos entornos. . El diagnóstico de OA implica establecer tanto el diagnóstico de asma como la relación entre el asma y las exposiciones en el lugar de trabajo. Después de cada paso, para cada paciente, el médico deberá determinar si el nivel de certeza diagnóstica alcanzado es adecuado para respaldar las decisiones necesarias, o si la evaluación debe continuar con el siguiente paso. Si las instalaciones y los recursos están disponibles, el tiempo y el costo de continuar con la evaluación clínica generalmente se justifican por la importancia de hacer una determinación precisa de la relación entre el asma y el trabajo. Se resumirán los aspectos más destacados de los procedimientos de diagnóstico para la OA; los detalles se pueden encontrar en varias de las referencias (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993). Se puede considerar la consulta con un médico con experiencia en OA, ya que el proceso de diagnóstico puede ser difícil.

Tabla 2. Pasos en la evaluación diagnóstica del asma en el lugar de trabajo

Paso 1 Historia médica y ocupacional completa y examen físico dirigido.

Paso 2 Evaluación fisiológica de obstrucción reversible de las vías respiratorias y/o hiperreactividad bronquial inespecífica.

Paso 3 Valoración inmunológica, si procede.

Evaluar el estado del trabajo:

Trabajando actualmente: Continúe con el Paso 4 primero.
Actualmente no trabaja, prueba diagnóstica de regreso al trabajo factible: Paso 5 primero, luego Paso 4.
Actualmente no trabaja, prueba diagnóstica de regreso al trabajo no factible: Paso 6.

Paso 4 Evaluación clínica de asma en el trabajo o ensayo diagnóstico de reincorporación al trabajo.

Paso 5 Evaluación clínica de asma fuera del trabajo o prueba diagnóstica de retiro del trabajo.

Paso 6 Pruebas de desafío en el lugar de trabajo o de desafío bronquial específico. Si está disponible para exposiciones causales sospechosas, este paso se puede realizar antes del Paso 4 para cualquier paciente.

Esto pretende ser una guía general para facilitar una evaluación diagnóstica práctica y eficiente. Se recomienda que los médicos que diagnostican y manejan la OA también consulten la literatura clínica actual.

El RADS, cuando es causado por una exposición ocupacional, generalmente se considera una subclase de OA. Se diagnostica clínicamente, utilizando los criterios de la Tabla 6. Los pacientes que han experimentado una lesión respiratoria significativa debido a inhalaciones de irritantes de alto nivel deben ser evaluados para detectar síntomas persistentes y presencia de obstrucción del flujo de aire poco después del evento. Si la historia clínica es compatible con RADS, la evaluación adicional debe incluir pruebas cuantitativas para NBR, si no está contraindicado.

WAA puede ser común y puede causar una carga prevenible sustancial de discapacidad, pero se ha publicado poco sobre el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico. Como se resume en la Tabla 6, la WAA se reconoce cuando los síntomas asmáticos precedieron a la exposición causal sospechada pero se agravan claramente por el entorno laboral. El empeoramiento en el trabajo se puede documentar mediante evidencia fisiológica o mediante la evaluación de registros médicos y el uso de medicamentos. Es un juicio clínico si los pacientes con antecedentes de asma en remisión, que tienen recurrencia de síntomas asmáticos que de otro modo cumplen los criterios para OA, son diagnosticados con OA o WAA. Se ha propuesto un año como un período asintomático lo suficientemente largo como para que la aparición de los síntomas represente un nuevo proceso causado por la exposición en el lugar de trabajo, aunque todavía no existe consenso.

Paso 1: Historial médico y ocupacional completo y examen físico dirigido

La sospecha inicial de una posible OA en situaciones clínicas y laborales adecuadas es clave, dada la importancia del diagnóstico y la intervención precoz para mejorar el pronóstico. El diagnóstico de OA o WAA se debe considerar en todos los pacientes asmáticos en quienes los síntomas se desarrollaron como un adulto trabajador (especialmente de inicio reciente), o en quienes la gravedad del asma ha aumentado sustancialmente. La OA también debe considerarse en cualquier otra persona que tenga síntomas parecidos al asma y trabaje en ocupaciones en las que esté expuesta a agentes causantes del asma o que esté preocupada de que sus síntomas estén relacionados con el trabajo.

Se debe pedir a los pacientes con posible OA que proporcionen un historial médico y ocupacional/ambiental completo, con una documentación detallada de la naturaleza y la fecha de aparición de los síntomas y el diagnóstico de asma, y ​​cualquier exposición potencialmente causal en ese momento. Debe evaluarse la compatibilidad de la historia clínica con la presentación clínica de la OA descrita anteriormente, especialmente el patrón temporal de los síntomas en relación con el horario de trabajo y los cambios en las exposiciones laborales. Se deben anotar los patrones y cambios en los patrones de uso de medicamentos para el asma, y ​​el período mínimo de tiempo fuera del trabajo requerido para mejorar los síntomas. Son pertinentes las enfermedades respiratorias previas, las alergias/atopia, el tabaquismo y otras exposiciones tóxicas, y antecedentes familiares de alergia.

Las exposiciones ocupacionales y otras exposiciones ambientales a agentes o procesos potenciales que causan asma deben explorarse a fondo, con documentación objetiva de las exposiciones si es posible. Las exposiciones sospechosas deben compararse con una lista completa de agentes que causan OA (Harber, Schenker y Balmes 1996; Chan-Yeung y Malo 1994; Bernstein et al. 1993; Rom 1992b), aunque la incapacidad para identificar agentes específicos no es infrecuente y también es posible la inducción del asma por agentes no descritos previamente. En la tabla 3 se muestran algunos ejemplos ilustrativos. El historial ocupacional debe incluir detalles del empleo actual y anterior relevante con fechas, títulos de trabajo, tareas y exposiciones, especialmente el trabajo actual y el trabajo realizado en el momento del inicio de los síntomas. Otros antecedentes ambientales deben incluir una revisión de las exposiciones en el hogar o la comunidad que podrían causar asma. Es útil comenzar el historial de exposición de manera abierta, preguntando sobre categorías amplias de agentes transportados por el aire: polvos (especialmente polvos orgánicos de origen animal, vegetal o microbiano), productos químicos, productos farmacéuticos y gases o vapores irritantes o visibles. El paciente puede identificar agentes específicos, procesos de trabajo o categorías genéricas de agentes que han desencadenado síntomas. Pedir al paciente que describa paso a paso las actividades y exposiciones involucradas en el día de trabajo sintomático más reciente puede proporcionar pistas útiles. Los materiales utilizados por los compañeros de trabajo, o aquellos liberados en alta concentración por un derrame u otra fuente, pueden ser relevantes. A menudo se puede obtener más información sobre el nombre del producto, los ingredientes y el nombre del fabricante, la dirección y el número de teléfono. Los agentes específicos se pueden identificar llamando al fabricante oa través de una variedad de otras fuentes, incluidos libros de texto, bases de datos de CD ROM o centros de control de intoxicaciones. Dado que la OA suele ser causada por niveles bajos de alérgenos en el aire, las inspecciones de higiene industrial en el lugar de trabajo que evalúan cualitativamente las exposiciones y las medidas de control suelen ser más útiles que la medición cuantitativa de los contaminantes del aire.

Tabla 3. Agentes sensibilizantes que pueden causar asma ocupacional

La historia clínica parece ser mejor para excluir que para confirmar el diagnóstico de OA, y una historia abierta tomada por un médico es mejor que un cuestionario cerrado. Un estudio comparó los resultados de una historia clínica abierta tomada por especialistas capacitados en OA con un "estándar de oro" de prueba de provocación bronquial específica en 162 pacientes remitidos para evaluación de una posible OA. Los investigadores informaron que la sensibilidad de una historia clínica sugestiva de OA fue del 87 %, la especificidad del 55 %, el valor predictivo positivo del 63 % y el valor predictivo negativo del 83 %. En este grupo de pacientes derivados, la prevalencia de asma y OA fue del 80% y 46%, respectivamente (Malo et al. 1991). En otros grupos de pacientes derivados, los valores predictivos positivos de un cuestionario cerrado oscilaron entre el 8 y el 52 % para una variedad de exposiciones en el lugar de trabajo (Bernstein et al. 1993). El médico debe evaluar la aplicabilidad de estos resultados a otros entornos.

El examen físico a veces es útil y deben anotarse los hallazgos relevantes para el asma (p. ej., sibilancias, pólipos nasales, dermatitis eccematosa), irritación respiratoria o alergia (p. ej., rinitis, conjuntivitis) u otras posibles causas de los síntomas.

Paso 2: Evaluación fisiológica para obstrucción reversible de las vías respiratorias y/o hiperreactividad bronquial inespecífica

Si ya hay suficientes pruebas fisiológicas que respaldan el diagnóstico de asma (NAEP 1991) en la historia clínica, se puede omitir el Paso 2. De lo contrario, se debe realizar una espirometría dirigida por un técnico, preferiblemente después del turno de trabajo en un día en que el paciente experimente síntomas asmáticos. Si la espirometría revela una obstrucción de la vía aérea que se revierte con un broncodilatador, esto confirma el diagnóstico de asma. En pacientes sin evidencia clara de limitación del flujo de aire en la espirometría, se deben realizar pruebas cuantitativas de NBR con metacolina o histamina, el mismo día si es posible. La prueba cuantitativa de NBR en esta situación es un procedimiento clave por dos razones. En primer lugar, a menudo puede identificar a los pacientes con OA leve o en etapa temprana que tienen el mayor potencial de curación pero que no se verían si se detuvieran las pruebas con una espirometría normal. En segundo lugar, si la NBR es normal en un trabajador que tiene una exposición continua en el entorno laboral asociada con los síntomas, por lo general se puede descartar la OA sin más pruebas. Si es anormal, la evaluación puede continuar con el Paso 3 o 4, y el grado de NBR puede ser útil para controlar la mejoría del paciente después de la prueba de diagnóstico de eliminación de la exposición causal sospechosa (Paso 5). Si la espirometría revela una limitación significativa del flujo de aire que no mejora después del broncodilatador inhalado, se debe considerar una reevaluación después de un tratamiento más prolongado, incluidos los corticosteroides (ATS 1995; NAEP 1991).

Paso 3: Evaluación inmunológica, si corresponde

Las pruebas cutáneas o serológicas (p. ej., RAST) pueden demostrar sensibilización inmunológica a un agente específico del lugar de trabajo. Estas pruebas inmunológicas se han utilizado para confirmar la relación laboral del asma y, en algunos casos, eliminar la necesidad de pruebas específicas de provocación por inhalación. Por ejemplo, entre los pacientes expuestos a psyllium con un historial clínico compatible con OA, asma documentada o hiperreactividad de las vías respiratorias, y evidencia de sensibilización inmunológica al psyllium, aproximadamente el 80% tenía OA confirmada en pruebas de provocación bronquial específicas posteriores (Malo et al. 1990). ). En la mayoría de los casos, la importancia diagnóstica de las pruebas inmunológicas negativas es menos clara. La sensibilidad diagnóstica de las pruebas inmunológicas depende en gran medida de si se han incluido en la prueba todos los antígenos causales probables en el lugar de trabajo o los complejos hapteno-proteína. Aunque la implicación de la sensibilización para un trabajador asintomático no está bien definida, el análisis de resultados agrupados puede ser útil para evaluar los controles ambientales. La utilidad de la evaluación inmunológica es mayor para los agentes para los que existen normas estandarizadas. in vitro pruebas o reactivos de punción cutánea, como sales de platino y enzimas detergentes. Desafortunadamente, la mayoría de los alérgenos ocupacionales de interés actualmente no están disponibles comercialmente. El uso de soluciones no comerciales en las pruebas de punción cutánea se ha asociado en ocasiones con reacciones graves, incluida la anafilaxia, por lo que es necesario tener precaución.

Si los resultados de los Pasos 1 y 2 son compatibles con OA, se debe realizar una evaluación adicional si es posible. El orden y el alcance de la evaluación adicional dependen de la disponibilidad de recursos de diagnóstico, el estado laboral del paciente y la viabilidad de los ensayos de diagnóstico de retiro y regreso al trabajo como se indica en la Tabla 7. Si no es posible una evaluación adicional, el diagnóstico debe basarse en la información disponible en este momento.

Paso 4: Evaluación clínica del asma en el trabajo o prueba de diagnóstico de regreso al trabajo

A menudo, la prueba fisiológica de obstrucción de las vías respiratorias más fácilmente disponible es la espirometría. Para mejorar la reproducibilidad, la espirometría debe ser dirigida por un técnico capacitado. Desafortunadamente, la espirometría de un solo día entre turnos, realizada antes y después del turno de trabajo, no es sensible ni específica para determinar la obstrucción de las vías respiratorias asociada al trabajo. Es probable que si se realizan múltiples espirometrías cada día durante y después de varios días de trabajo, se pueda mejorar la precisión diagnóstica, pero esto aún no se ha evaluado adecuadamente.

Debido a las dificultades con la espirometría de turnos cruzados, la medición del PEF en serie se ha convertido en una técnica de diagnóstico importante para la OA. Usando un medidor portátil de bajo costo, las mediciones de PEF se registran cada dos horas, durante las horas de vigilia. Para mejorar la sensibilidad, las mediciones deben realizarse durante un período en el que el trabajador esté expuesto a los presuntos agentes causales en el trabajo y experimente un patrón de síntomas relacionados con el trabajo. Se realizan tres repeticiones en cada momento y las mediciones se realizan todos los días en el trabajo y fuera del trabajo. Las mediciones deben continuarse durante al menos 16 días consecutivos (p. ej., dos semanas laborales de cinco días y 3 fines de semana libres) si el paciente puede tolerar con seguridad continuar trabajando. Las mediciones del PEF se registran en un diario junto con la anotación de las horas de trabajo, los síntomas, el uso de medicamentos broncodilatadores y las exposiciones significativas. Para facilitar la interpretación, los resultados del diario deben representarse gráficamente. Ciertos patrones sugieren OA, pero ninguno es patognomónico, y la interpretación por parte de un lector experimentado suele ser útil. Las ventajas de las pruebas de PEF en serie son el bajo costo y la correlación razonable con los resultados de las pruebas de provocación bronquial. Las desventajas incluyen el grado significativo de cooperación del paciente requerido, la incapacidad de confirmar definitivamente que los datos son precisos, la falta de un método estandarizado de interpretación y la necesidad de que algunos pacientes se tomen 1 o 2 semanas consecutivas de baja para mostrar una mejoría significativa. Los espirómetros de registro electrónico portátiles diseñados para el autocontrol del paciente, cuando están disponibles, pueden abordar algunas de las desventajas del PEF en serie.

Los medicamentos para el asma tienden a reducir el efecto de las exposiciones laborales en las medidas del flujo de aire. Sin embargo, no es aconsejable suspender los medicamentos durante la monitorización del flujo de aire en el trabajo. Más bien, se debe mantener al paciente con una dosis segura mínima constante de medicamentos antiinflamatorios durante todo el proceso de diagnóstico, con un control estricto de los síntomas y el flujo de aire, y se debe anotar en el diario el uso de broncodilatadores de acción corta para controlar los síntomas.

El hecho de que no se observen cambios en el PEF relacionados con el trabajo mientras un paciente trabaja en horas de rutina no excluye el diagnóstico de OA, ya que muchos pacientes requerirán más de dos días de fin de semana para mostrar una mejoría significativa en el PEF. En este caso, se debe considerar una prueba de diagnóstico de retiro prolongado del trabajo (Paso 5). Si el paciente aún no se ha realizado una prueba cuantitativa de NBR y no tiene una contraindicación médica, se debe realizar en este momento, inmediatamente después de al menos dos semanas de exposición en el lugar de trabajo.

Paso 5: Evaluación clínica del asma fuera del trabajo o prueba de diagnóstico de suspensión prolongada del trabajo

Este paso consiste en completar el diario serial PEF de 2 horas diarias durante al menos 9 días consecutivos fuera del trabajo (p. ej., 5 días libres más los fines de semana antes y después). Si este registro, comparado con el diario serial de FEM en el trabajo, no es suficiente para diagnosticar OA, debe continuarse por una segunda semana consecutiva fuera del trabajo. Después de 2 o más semanas fuera del trabajo, se pueden realizar pruebas cuantitativas para NBR y compararlas con NBR mientras se está en el trabajo. Si aún no se ha realizado el PEF en serie durante al menos dos semanas en el trabajo, entonces se puede realizar una prueba de diagnóstico de regreso al trabajo (ver Paso 4), después de un asesoramiento detallado y en estrecho contacto con el médico tratante. El paso 5 suele ser de vital importancia para confirmar o excluir el diagnóstico de OA, aunque también puede ser el paso más difícil y costoso. Si se intenta una suspensión prolongada del trabajo, es mejor maximizar el rendimiento y la eficiencia del diagnóstico al incluir PEF, FEV₁, y pruebas NBR en una evaluación completa. Las visitas semanales al médico para asesoramiento y para revisar el gráfico de PEF pueden ayudar a asegurar resultados completos y precisos. Si, después de monitorear al paciente durante al menos dos semanas en el trabajo y dos semanas fuera de él, la evidencia diagnóstica aún no es suficiente, se debe considerar el Paso 6 a continuación, si está disponible y es factible.

Paso 6: prueba de provocación bronquial específica o provocación en el lugar de trabajo

La prueba de provocación bronquial específica que usa una cámara de exposición y niveles de exposición estandarizados ha sido etiquetada como el "estándar de oro" para el diagnóstico de OA. Las ventajas incluyen la confirmación definitiva de la OA con la capacidad de identificar la respuesta asmática a niveles subirritantes de agentes sensibilizantes específicos, que luego pueden evitarse escrupulosamente. De todos los métodos de diagnóstico, es el único que puede distinguir de forma fiable el asma inducida por sensibilizantes de la provocada por irritantes. Varios problemas con este enfoque han incluido el costo inherente del procedimiento, el requisito general de observación estrecha u hospitalización durante varios días y la disponibilidad en muy pocos centros especializados. Pueden producirse falsos negativos si no se dispone de una metodología estandarizada para todos los agentes sospechosos, si se sospecha de los agentes equivocados o si ha transcurrido demasiado tiempo entre la última exposición y la prueba. Pueden producirse falsos positivos si se obtienen niveles irritantes de exposición sin darse cuenta. Por estas razones, la prueba de provocación bronquial específica para OA sigue siendo un procedimiento de investigación en la mayoría de las localidades.

Las pruebas de provocación en el lugar de trabajo implican una espirometría en serie dirigida por un técnico en el lugar de trabajo, realizada a intervalos frecuentes (por ejemplo, cada hora) antes y durante el transcurso de una jornada laboral de exposición a los agentes o procesos causales sospechosos. Puede ser más sensible que la prueba de provocación bronquial específica porque involucra exposiciones de la “vida real”, pero dado que la obstrucción de las vías respiratorias puede ser provocada por irritantes y agentes sensibilizantes, las pruebas positivas no necesariamente indican sensibilización. También requiere la cooperación del empleador y mucho tiempo técnico con un espirómetro móvil. Ambos procedimientos conllevan cierto riesgo de precipitar un ataque asmático grave y, por lo tanto, deben realizarse bajo la estrecha supervisión de especialistas con experiencia en los procedimientos.

Tratamiento y Prevención

El manejo de la OA incluye intervenciones médicas y preventivas para pacientes individuales, así como medidas de salud pública en los lugares de trabajo identificados como de alto riesgo de OA. El manejo médico es similar al del asma no ocupacional y está bien revisado en otro lugar (NAEP 1991). El manejo médico por sí solo rara vez es adecuado para controlar de manera óptima los síntomas, y la intervención preventiva mediante el control o el cese de la exposición es una parte integral del tratamiento. Este proceso comienza con un diagnóstico preciso y la identificación de las exposiciones y condiciones causales. En la OA inducida por sensibilizadores, la reducción de la exposición al sensibilizador no suele dar lugar a una resolución completa de los síntomas. Los episodios asmáticos severos o el empeoramiento progresivo de la enfermedad pueden ser causados ​​por exposiciones a concentraciones muy bajas del agente y se recomienda el cese completo y permanente de la exposición. La derivación oportuna para rehabilitación vocacional y capacitación laboral puede ser un componente necesario del tratamiento para algunos pacientes. Si es imposible el cese completo de la exposición, una opción puede ser una reducción sustancial de la exposición acompañada de un estrecho control y manejo médico, aunque dicha reducción de la exposición no siempre es factible y no se ha probado la seguridad a largo plazo de este enfoque. Como ejemplo, sería difícil justificar la toxicidad del tratamiento a largo plazo con corticosteroides sistémicos para permitir que el paciente continúe en el mismo empleo. Para el asma inducida y/o provocada por irritantes, la respuesta a la dosis puede ser más predecible, y la reducción de los niveles de exposición al irritante, acompañada de una estrecha vigilancia médica, puede ser menos riesgosa y más probable que sea eficaz que para la OA inducida por sensibilizantes. Si el paciente continúa trabajando en condiciones modificadas, el seguimiento médico debe incluir visitas frecuentes al médico con revisión del diario de PEF, acceso bien planificado a los servicios de emergencia y espirometría en serie y/o pruebas de provocación con metacolina, según corresponda.

Una vez que se sospecha que un lugar de trabajo en particular es de alto riesgo, ya sea debido a la ocurrencia de un caso centinela de OA o al uso de agentes causantes de asma conocidos, los métodos de salud pública pueden ser muy útiles. El reconocimiento temprano y el tratamiento y la prevención efectivos de la discapacidad de los trabajadores con OA existente, y la prevención de nuevos casos, son prioridades claras. Es importante identificar los agentes causales específicos y los procesos de trabajo. Un enfoque inicial práctico es una encuesta de cuestionario en el lugar de trabajo, evaluando los criterios A, B, C y D1 o D5 en la definición de caso de OA. Este enfoque puede identificar a las personas para las que podría estar indicada una evaluación clínica adicional y ayudar a identificar posibles agentes o circunstancias causales. La evaluación de los resultados del grupo puede ayudar a decidir si es necesaria una mayor investigación o intervención en el lugar de trabajo y, de ser así, proporcionar una guía valiosa para orientar los futuros esfuerzos de prevención de la manera más eficaz y eficiente. Sin embargo, una encuesta de cuestionario no es adecuada para establecer diagnósticos médicos individuales, ya que los valores predictivos positivos de los cuestionarios para OA no son lo suficientemente altos. Si se necesita un mayor nivel de certeza diagnóstica, también se pueden considerar las pruebas de detección médica que utilizan procedimientos de diagnóstico como la espirometría, las pruebas cuantitativas para NBR, el registro serial de PEF y las pruebas inmunológicas. En lugares de trabajo con problemas conocidos, los programas continuos de vigilancia y detección pueden ser útiles. Sin embargo, la exclusión diferencial de trabajadores asintomáticos con antecedentes de atopia u otros posibles factores de susceptibilidad de los lugares de trabajo que se cree que son de alto riesgo daría lugar a la eliminación de un gran número de trabajadores para prevenir relativamente pocos casos de OA, y no está respaldada por la literatura actual.

El control o la eliminación de las exposiciones causales y la prevención y el manejo adecuado de derrames o episodios de exposiciones de alto nivel pueden conducir a una prevención primaria eficaz de la sensibilización y la OA en los compañeros de trabajo del caso centinela. La jerarquía habitual de control de exposición de sustitución, controles administrativos y de ingeniería y equipo de protección personal, así como la educación de los trabajadores y gerentes, deben implementarse según corresponda. Los empleadores proactivos iniciarán o participarán en algunos o en todos estos enfoques, pero en el caso de que se tomen medidas preventivas inadecuadas y los trabajadores permanezcan en alto riesgo, las agencias de aplicación gubernamentales pueden ser útiles.

Deficiencia y Discapacidad

Incapacidad médica es una anormalidad funcional que resulta de una condición médica. Discapacidad se refiere al efecto total de la discapacidad médica en la vida del paciente y está influenciado por muchos factores no médicos, como la edad y el nivel socioeconómico (ATS 1995).

La evaluación del deterioro médico la realiza el médico y puede incluir un índice de deterioro calculado, así como otras consideraciones clínicas. El índice de deterioro se basa en (1) el grado de limitación del flujo de aire después del broncodilatador, (2) el grado de reversibilidad de la limitación del flujo de aire con el broncodilatador o el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias en las pruebas cuantitativas de NBR, y (3) la medicación mínima requerida para controlar asma. El otro componente principal de la evaluación de la discapacidad médica es el juicio médico del médico sobre la capacidad del paciente para trabajar en el entorno laboral que causa el asma. Por ejemplo, un paciente con OA inducida por un sensibilizador puede tener una discapacidad médica que es muy específica del agente al que se ha sensibilizado. El trabajador que experimenta síntomas solo cuando se expone a este agente puede trabajar en otros trabajos, pero permanentemente incapacitado para trabajar en el trabajo específico para el que tiene más capacitación y experiencia.

La evaluación de la discapacidad debida al asma (incluida la OA) requiere la consideración de la discapacidad médica, así como otros factores no médicos que afectan la capacidad para trabajar y funcionar en la vida cotidiana. La evaluación de la discapacidad la realiza inicialmente el médico, quien debe identificar todos los factores que afectan el impacto de la discapacidad en la vida del paciente. Muchos factores, como la ocupación, el nivel educativo, la posesión de otras habilidades comerciales, las condiciones económicas y otros factores sociales, pueden dar lugar a diferentes niveles de discapacidad en personas con el mismo nivel de discapacidad médica. Esta información luego puede ser utilizada por los administradores para determinar la discapacidad con fines de compensación.

El deterioro y la discapacidad pueden clasificarse como temporales o permanentes, según la probabilidad de una mejora significativa y si se implementan con éxito controles de exposición efectivos en el lugar de trabajo. Por ejemplo, un individuo con OA inducida por sensibilizadores generalmente se considera permanentemente, totalmente discapacitado para cualquier trabajo que implique exposición al agente causal. Si los síntomas se resuelven parcial o completamente después del cese de la exposición, estos individuos pueden clasificarse con menos o ningún impedimento para otros trabajos. A menudo, esto se considera un impedimento/discapacidad parcial permanente, pero la terminología puede variar. Se consideraría que una persona con asma desencadenada de manera dependiente de la dosis por irritantes en el lugar de trabajo tiene una discapacidad temporal mientras presenta síntomas, y una discapacidad menor o nula si se instalan controles de exposición adecuados y son efectivos para reducir o eliminar los síntomas. Si no se implementan controles de exposición efectivos, es posible que se deba considerar que el mismo individuo tiene una discapacidad permanente para trabajar en ese trabajo, con recomendación de remoción médica. Si es necesario, se puede realizar una evaluación repetida del deterioro/discapacidad a largo plazo dos años después de que se reduce o finaliza la exposición, cuando se espera que la mejora de la OA se haya estancado. Si el paciente continúa trabajando, el control médico debe ser continuo y la reevaluación del deterioro/discapacidad debe repetirse según sea necesario.

Los trabajadores que quedan discapacitados por OA o WAA pueden calificar para una compensación financiera por gastos médicos y/o salarios perdidos. Además de reducir directamente el impacto financiero de la discapacidad en los trabajadores individuales y sus familias, puede ser necesaria una compensación para brindar un tratamiento médico adecuado, iniciar una intervención preventiva y obtener rehabilitación vocacional. La comprensión del trabajador y del médico de cuestiones médicas y legales específicas puede ser importante para garantizar que la evaluación diagnóstica cumpla con los requisitos locales y no comprometa los derechos del trabajador afectado.

Aunque las discusiones sobre el ahorro de costos con frecuencia se enfocan en la insuficiencia de los sistemas de compensación, la reducción real de la carga financiera y de salud pública impuesta a la sociedad por OA y WAA dependerá no solo de las mejoras en los sistemas de compensación sino, lo que es más importante, de la efectividad de los sistemas implementados para identificar y rectificar, o prevenir por completo, las exposiciones en el lugar de trabajo que están provocando la aparición de nuevos casos de asma.

Conclusiones

La OA se ha convertido en la enfermedad respiratoria ocupacional más prevalente en muchos países. Es más común de lo que generalmente se reconoce, puede ser grave e incapacitante, y generalmente se puede prevenir. El reconocimiento temprano y las intervenciones preventivas efectivas pueden reducir sustancialmente el riesgo de discapacidad permanente y los altos costos humanos y financieros asociados con el asma crónica. Por muchas razones, OA merece una atención más amplia entre médicos, especialistas en salud y seguridad, investigadores, formuladores de políticas de salud, higienistas industriales y otras personas interesadas en la prevención de enfermedades relacionadas con el trabajo.

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