O tipo predominante de tumor maligno do fígado (CID-9 155) é o carcinoma hepatocelular (hepatoma; CHC), ou seja, um tumor maligno das células do fígado. Os colangiocarcinomas são tumores das vias biliares intra-hepáticas. Eles representam cerca de 10% dos cânceres de fígado nos EUA, mas podem representar até 60% em outros lugares, como nas populações do nordeste da Tailândia (IARC 1990). Os angiossarcomas do fígado são tumores muito raros e muito agressivos, ocorrendo principalmente em homens. Os hepatoblastomas, um câncer embrionário raro, ocorrem no início da vida e apresentam pouca variação geográfica ou étnica.

O prognóstico do CHC depende do tamanho do tumor e da extensão da cirrose, metástases, comprometimento linfonodal, invasão vascular e presença/ausência de cápsula. Eles tendem a recidivar após a ressecção. Pequenos CHCs são ressecáveis, com uma sobrevida de cinco anos de 40-70%. O transplante de fígado resulta em cerca de 20% de sobrevida após dois anos para pacientes com CHC avançado. Para pacientes com CHC menos avançado, o prognóstico após o transplante é melhor. Para hepatoblastomas, a ressecção completa é possível em 50-70% das crianças. As taxas de cura após a ressecção variam de 30 a 70%. A quimioterapia pode ser usada tanto no pré quanto no pós-operatório. O transplante de fígado pode ser indicado para hepatoblastomas irressecáveis.

Os colangiocarcinomas são multifocais em mais de 40% dos pacientes no momento do diagnóstico. Metástases linfonodais ocorrem em 30-50% desses casos. As taxas de resposta à quimioterapia variam amplamente, mas geralmente são menos de 20% de sucesso. A ressecção cirúrgica é possível em apenas alguns pacientes. A radioterapia tem sido utilizada como tratamento primário ou terapia adjuvante e pode melhorar a sobrevida em pacientes que não foram submetidos a uma ressecção completa. As taxas de sobrevida em cinco anos são inferiores a 20%. Pacientes com angiossarcoma geralmente apresentam metástases à distância. Ressecção, radioterapia, quimioterapia e transplante de fígado são, na maioria dos casos, infrutíferos. A maioria dos pacientes morre seis meses após o diagnóstico (Lotze, Flickinger e Carr 1993).

Estima-se que 315,000 novos casos de câncer de fígado ocorreram globalmente em 1985, com clara preponderância absoluta e relativa em populações de países em desenvolvimento, exceto na América Latina (IARC 1994a; Parkin, Pisani e Ferlay 1993). A incidência média anual de câncer de fígado mostra uma variação considerável entre os registros de câncer em todo o mundo. Durante a década de 1980, a incidência média anual variou de 0.8 em homens e 0.2 em mulheres em Maastricht, Holanda, para 90.0 em homens e 38.3 em mulheres em Khon Kaen, Tailândia, por 100,000 habitantes, padronizado para a população mundial padrão. China, Japão, Leste Asiático e África representaram taxas altas, enquanto as taxas latino-americanas, européias e oceânicas foram mais baixas, exceto para os maoris da Nova Zelândia (IARC 1992). A distribuição geográfica do câncer de fígado está correlacionada com a distribuição da prevalência de portadores crônicos do antígeno de superfície da hepatite B e também com a distribuição dos níveis locais de contaminação de alimentos por aflatoxina (IARC 1990). As proporções de incidência entre homens e mulheres geralmente estão entre 1 e 3, mas podem ser maiores em populações de alto risco.

As estatísticas de mortalidade e incidência de câncer de fígado por classe social indicam uma tendência do excesso de risco se concentrar nos estratos socioeconômicos mais baixos, mas esse gradiente não é observado em todas as populações.

Os fatores de risco estabelecidos para câncer hepático primário em humanos incluem alimentos contaminados com aflatoxina, infecção crônica pelo vírus da hepatite B (IARC 1994b), infecção crônica pelo vírus da hepatite C (IARC 1994b) e consumo excessivo de bebidas alcoólicas (IARC 1988). O VHB é responsável por cerca de 50-90% da incidência de carcinoma hepatocelular em populações de alto risco e por 1-10% em populações de baixo risco. Os contraceptivos orais são outro fator suspeito. A evidência que implica o tabagismo na etiologia do câncer de fígado é insuficiente (Higginson, Muir e Munoz 1992).

A variação geográfica substancial na incidência de câncer de fígado sugere que uma alta proporção de cânceres de fígado pode ser evitável. As medidas preventivas incluem a vacinação contra o HBV (a redução teórica potencial estimada na incidência é de aproximadamente 70% em áreas endêmicas), redução da contaminação de alimentos por micotoxinas (redução de 40% em áreas endêmicas), métodos aprimorados de colheita, armazenamento seco de colheitas e redução do consumo de bebidas alcoólicas (redução de 15% nos países ocidentais; IARC 1990).

Excessos de câncer de fígado foram relatados em vários grupos ocupacionais e industriais em diferentes países. Algumas das associações positivas são facilmente explicadas por exposições no local de trabalho, como o aumento do risco de angiossarcoma hepático em trabalhadores de cloreto de vinila (veja abaixo). Para outros trabalhos de alto risco, como trabalho em metal, pintura de construção e processamento de ração animal, a conexão com exposições no local de trabalho não está firmemente estabelecida e não é encontrada em todos os estudos, mas pode muito bem existir. Para outros, como trabalhadores de serviços, policiais, guardas e funcionários do governo, os carcinógenos diretos no local de trabalho podem não explicar o excesso. Dados de câncer para agricultores não fornecem muitas pistas para etiologias ocupacionais no câncer de fígado. Em uma revisão de 13 estudos envolvendo 510 casos ou mortes de câncer de fígado entre agricultores (Blair et al. 1992), foi observado um leve déficit (taxa de risco agregado 0.89; intervalo de confiança de 95% 0.81-0.97).

Algumas das pistas fornecidas por estudos epidemiológicos específicos da indústria ou do trabalho sugerem que as exposições ocupacionais podem ter um papel na indução do câncer de fígado. A minimização de certas exposições ocupacionais, portanto, seria fundamental na prevenção do câncer de fígado em populações expostas ocupacionalmente. Como exemplo clássico, foi demonstrado que a exposição ocupacional ao cloreto de vinila causa angiossarcoma do fígado, uma forma rara de câncer hepático (IARC 1987). Como resultado, a exposição ao cloreto de vinila foi regulamentada em um grande número de países. Há evidências crescentes de que solventes de hidrocarbonetos clorados podem causar câncer de fígado. Aflatoxinas, clorofenóis, etileno glicol, compostos de estanho, inseticidas e alguns outros agentes têm sido associados ao risco de câncer de fígado em estudos epidemiológicos. Numerosos agentes químicos que ocorrem em ambientes ocupacionais causaram câncer de fígado em animais e podem, portanto, ser suspeitos de serem carcinógenos hepáticos em humanos. Tais agentes incluem aflatoxinas, aminas aromáticas, corantes azo, corantes à base de benzidina, 1,2-dibromoetano, butadieno, tetracloreto de carbono, clorobenzenos, clorofórmio, clorofenóis, dietilhexil ftalato, 1,2-dicloroetano, hidrazina, cloreto de metileno, N-nitrosoaminas , vários pesticidas organoclorados, percloroetileno, bifenilos policlorados e toxafeno.

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O câncer de pâncreas (CID-9 157; CID-10 C25), uma malignidade altamente fatal, está entre os 15 cânceres mais comuns em todo o mundo, mas pertence aos dez cânceres mais comuns nas populações de países desenvolvidos, respondendo por 2 a 3% de todos novos casos de câncer (IARC 1993). Estima-se que 185,000 novos casos de câncer pancreático ocorreram globalmente em 1985 (Parkin, Pisani e Ferlay 1993). As taxas de incidência de câncer de pâncreas têm aumentado nos países desenvolvidos. Na Europa, o aumento se estabilizou, exceto no Reino Unido e em alguns países nórdicos (Fernandez et al. 1994). As taxas de incidência e mortalidade aumentam acentuadamente com o avanço da idade entre 30 e 70 anos. A razão homem/mulher ajustada para idade de novos casos de câncer pancreático é de 1.6/1 em países desenvolvidos, mas apenas 1.1/1 em países em desenvolvimento.

Altas taxas de incidência anual de câncer de pâncreas (até 30/100,000 para homens; 20/100,000 para mulheres) no período de 1960-85 foram registradas para Maoris da Nova Zelândia, havaianos e em populações negras nos EUA. Regionalmente, as maiores taxas ajustadas por idade em 1985 (mais de 7/100,000 para homens e 4/100,000 para mulheres) foram relatadas para ambos os sexos no Japão, América do Norte, Austrália, Nova Zelândia e Europa do Norte, Ocidental e Oriental. As taxas mais baixas (até 2/100,000 para homens e mulheres) foram relatadas nas regiões da África Ocidental e Central, sudeste da Ásia, Melanésia e na América do Sul temperada (IARC 1992; Parkin, Pisani e Ferlay 1993).

Comparações entre populações no tempo e no espaço estão sujeitas a vários cuidados e dificuldades de interpretação por causa das variações nas convenções e tecnologias de diagnóstico (Mack 1982).

A grande maioria dos cânceres pancreáticos ocorre no pâncreas exócrino. Os principais sintomas são dores abdominais e nas costas e perda de peso. Outros sintomas incluem anorexia, diabetes e icterícia obstrutiva. Os pacientes sintomáticos são submetidos a procedimentos como exames de sangue e urina, ultrassom, tomografia computadorizada, exame citológico e pancreatoscopia. A maioria dos pacientes apresenta metástases no momento do diagnóstico, o que torna seu prognóstico sombrio.

Apenas 15% dos pacientes com câncer pancreático são operáveis. Recorrência local e metástases distantes ocorrem frequentemente após a cirurgia. A terapia de radiação ou quimioterapia não traz melhorias significativas na sobrevida, exceto quando combinada com cirurgia em carcinomas localizados. Os procedimentos paliativos fornecem pouco benefício. Apesar de algumas melhorias diagnósticas, a sobrevida permanece pobre. Durante o período de 1983-85, a sobrevida média de cinco anos em 11 populações européias foi de 3% para homens e 4% para mulheres (IARC 1995). A detecção precoce e o diagnóstico ou identificação de indivíduos de alto risco podem melhorar o sucesso da cirurgia. A eficácia da triagem para câncer pancreático não foi determinada.

A mortalidade e a incidência de câncer pancreático não revelam um padrão global consistente entre as categorias socioeconômicas.

O quadro sombrio oferecido pelos problemas de diagnóstico e ineficácia do tratamento é completado pelo fato de que as causas do câncer de pâncreas são amplamente desconhecidas, o que dificulta efetivamente a prevenção dessa doença fatal. A única causa estabelecida de câncer de pâncreas é o tabagismo, que explica cerca de 20-50% dos casos, dependendo dos padrões de tabagismo da população. Estima-se que a eliminação do tabagismo diminuiria a incidência de câncer pancreático em cerca de 30% em todo o mundo (IARC 1990). Suspeita-se que o consumo de álcool e o consumo de café aumentem o risco de câncer pancreático. Em um exame mais minucioso dos dados epidemiológicos, no entanto, parece improvável que o consumo de café tenha uma conexão causal com o câncer pancreático. Para bebidas alcoólicas, o único elo causal com o câncer de pâncreas é provavelmente a pancreatite, uma condição associada ao consumo excessivo de álcool. A pancreatite é um fator de risco raro, mas potente, de câncer pancreático. É possível que alguns fatores dietéticos ainda não identificados possam ser responsáveis ​​por parte da etiologia do câncer pancreático.

As exposições no local de trabalho podem estar causalmente associadas ao câncer pancreático. Os resultados de vários estudos epidemiológicos que vincularam indústrias e empregos com excesso de câncer de pâncreas são heterogêneos e inconsistentes, e as exposições compartilhadas por supostos empregos de alto risco são difíceis de identificar. Estima-se que a fração etiológica da população para câncer pancreático decorrente de exposições ocupacionais em Montreal, Canadá, esteja entre 0% (com base em carcinógenos reconhecidos) e 26% (com base em um estudo de caso-controle em vários locais na área de Montreal, Canadá) (Siemiatycki et al. 1991).

Nenhuma exposição ocupacional única foi confirmada para aumentar o risco de câncer pancreático. A maioria dos agentes químicos ocupacionais que foram associados a um risco excessivo em estudos epidemiológicos surgiu em apenas um estudo, sugerindo que muitas das associações podem ser artefatos de confusão ou acaso. Se nenhuma informação adicional, por exemplo, de bioensaios animais, estiver disponível, a distinção entre associações espúrias e causais apresenta dificuldades formidáveis, dada a incerteza geral sobre os agentes causadores envolvidos no desenvolvimento do câncer pancreático. Agentes associados com risco aumentado incluem alumínio, aminas aromáticas, amianto, cinzas e fuligem, pó de latão, cromatos, produtos de combustão de carvão, gás natural e madeira, vapores de cobre, pó de algodão, agentes de limpeza, pó de grãos, fluoreto de hidrogênio, pó de isolamento inorgânico , radiação ionizante, vapores de chumbo, compostos de níquel, óxidos de nitrogênio, solventes orgânicos e diluentes de tinta, tintas, pesticidas, fenol-formaldeído, pó de plástico, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, fibras de rayon, pó de aço inoxidável, ácido sulfúrico, adesivos sintéticos, compostos de estanho e vapores, ceras e polidores e vapores de zinco (Kauppinen et al. 1995). Entre esses agentes, apenas alumínio, radiação ionizante e pesticidas não especificados foram associados com excesso de risco em mais de um estudo.

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Este capítulo fornece uma visão geral dos principais tipos de transtornos de saúde mental que podem estar associados ao trabalho — transtornos do humor e afetivos (por exemplo, insatisfação), esgotamento, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), psicoses, transtornos cognitivos e abuso de substâncias. O quadro clínico, as técnicas de avaliação disponíveis, os agentes e fatores etiológicos e as medidas específicas de prevenção e manejo serão fornecidos. A relação com o trabalho, ocupação ou ramo da indústria será ilustrada e discutida sempre que possível.

Este artigo introdutório primeiro fornecerá uma perspectiva geral sobre a própria saúde mental ocupacional. Será elaborado o conceito de saúde mental e apresentado um modelo. A seguir, discutiremos por que deve ser dada atenção à (doença) saúde mental e quais grupos ocupacionais correm maior risco. Por fim, apresentaremos uma estrutura geral de intervenção para gerenciar com sucesso os problemas de saúde mental relacionados ao trabalho.

O que é saúde mental: um modelo conceitual

Existem muitas visões diferentes sobre os componentes e processos da saúde mental. O conceito é fortemente carregado de valor, e é improvável que uma definição seja acordada. Como o conceito fortemente associado de “estresse”, a saúde mental é conceituada como:

• a estado—por exemplo, um estado de total bem-estar psicológico e social de um indivíduo em um determinado ambiente sociocultural, indicativo de humores e afetos positivos (por exemplo, prazer, satisfação e conforto) ou negativos (por exemplo, ansiedade, humor depressivo e insatisfação) ).
• a processo indicativo de comportamento de enfrentamento - por exemplo, lutar pela independência, ser autônomo (que são aspectos-chave da saúde mental).
• que o resultado de um processo - uma condição crônica resultante de um confronto agudo e intenso com um estressor, como é o caso de um transtorno de estresse pós-traumático, ou da presença contínua de um estressor que pode não ser necessariamente intenso. É o caso do burnout, assim como das psicoses, transtornos depressivos maiores, transtornos cognitivos e abuso de substâncias. Os distúrbios cognitivos e o abuso de substâncias são, no entanto, frequentemente considerados como problemas neurológicos, uma vez que processos fisiopatológicos (por exemplo, degeneração da bainha de mielina) resultantes de enfrentamento ineficaz ou do próprio estressor (uso de álcool ou exposição ocupacional a solventes, respectivamente) podem estar por trás desses problemas. condições crônicas.

A saúde mental também pode estar associada a:

• características da pessoa como “estilos de enfrentamento” – competência (incluindo enfrentamento eficaz, domínio do ambiente e autoeficácia) e aspiração são características de uma pessoa mentalmente saudável, que mostra interesse pelo ambiente, se envolve em atividades motivacionais e procura estender-se de maneiras que são pessoalmente significativos.

Assim, a saúde mental é conceituada não apenas como um processo ou variável de resultado, mas também como uma variável independente, ou seja, como uma característica pessoal que influencia nosso comportamento.

Na figura 1 é apresentado um modelo de saúde mental. A saúde mental é determinada pelas características ambientais, dentro e fora da situação de trabalho, e pelas características do indivíduo. As principais características ambientais do trabalho são elaboradas no capítulo “Fatores psicossociais e organizacionais”, mas alguns pontos sobre esses precursores ambientais da (doença) saúde mental também devem ser feitos aqui.

Figura 1. Um modelo para saúde mental.

Existem muitos modelos, a maioria deles provenientes do campo da psicologia organizacional e do trabalho, que identificam os precursores da doença mental. Esses precursores são frequentemente rotulados como “estressores”. Esses modelos diferem em seu escopo e, relacionado a isso, no número de dimensões estressoras identificadas. Um exemplo de um modelo relativamente simples é o de Karasek (Karasek e Theorell 1990), descrevendo apenas três dimensões: demandas psicológicas, latitude de decisão (incorporando critério de habilidade e autoridade de decisão) e apoio social. Um modelo mais elaborado é o de Warr (1994), com nove dimensões: oportunidade de controle (autoridade de decisão), oportunidade de uso de habilidades (discrição de habilidades), metas geradas externamente (demandas quantitativas e qualitativas), variedade, clareza ambiental (informações sobre consequências do comportamento, disponibilidade de feedback, informações sobre o futuro, informações sobre o comportamento necessário), disponibilidade de dinheiro, segurança física (baixo risco físico, ausência de perigo), oportunidade de contato interpessoal (pré-requisito para apoio social) e posição social valorizada (avaliações de status culturais e da empresa, avaliações pessoais de importância). Do exposto fica claro que os precursores da (doença) saúde mental são geralmente de natureza psicossocial e estão relacionados ao conteúdo do trabalho, bem como às condições de trabalho, condições de emprego e relações (formais e informais) no trabalho.

Os fatores ambientais de risco para a saúde mental (doença) geralmente resultam em efeitos de curto prazo, como mudanças de humor e afeto, como sentimentos de prazer, entusiasmo ou humor deprimido. Essas mudanças são frequentemente acompanhadas por mudanças de comportamento. Podemos pensar em comportamento inquieto, enfrentamento paliativo (por exemplo, beber) ou evitação, bem como comportamento ativo de resolução de problemas. Esses afetos e comportamentos são geralmente acompanhados também por mudanças fisiológicas, indicativas de excitação e, às vezes, também de uma homeostase perturbada. Quando um ou mais desses estressores permanece ativo, as respostas reversíveis de curto prazo podem resultar em resultados de saúde mental mais estáveis ​​e menos reversíveis, como esgotamento, psicoses ou transtorno depressivo maior. Situações extremamente ameaçadoras podem até mesmo resultar imediatamente em distúrbios crônicos de saúde mental (por exemplo, PTSD) que são difíceis de reverter.

As características pessoais podem interagir com fatores de risco psicossociais no trabalho e exacerbar ou amortecer seus efeitos. A capacidade de enfrentamento (percebida) pode não apenas moderar ou mediar os efeitos dos fatores de risco ambientais, mas também determinar a avaliação dos fatores de risco no ambiente. Parte do efeito dos fatores de risco ambientais sobre a saúde mental resulta desse processo de avaliação.

As características da pessoa (por exemplo, aptidão física) podem não apenas atuar como precursores no desenvolvimento da saúde mental, mas também podem mudar como resultado dos efeitos. A capacidade de enfrentamento pode, por exemplo, aumentar à medida que o processo de enfrentamento progride com sucesso (“aprendizado”). Por outro lado, os problemas de saúde mental de longo prazo geralmente reduzem a capacidade e a capacidade de enfrentamento a longo prazo.

Na pesquisa de saúde mental ocupacional, a atenção tem sido particularmente direcionada ao bem-estar afetivo – fatores como satisfação no trabalho, humor depressivo e ansiedade. Os transtornos mentais mais crônicos, resultantes da exposição prolongada a estressores e, em maior ou menor grau, também relacionados a transtornos de personalidade, têm uma prevalência muito menor na população trabalhadora. Esses problemas crônicos de saúde mental têm uma infinidade de fatores causais. Conseqüentemente, os estressores ocupacionais serão apenas parcialmente responsáveis ​​pela condição crônica. Além disso, as pessoas que sofrem deste tipo de problema crônico terão grande dificuldade em manter sua posição no trabalho, e muitas estão de licença médica ou abandonaram o trabalho por um longo período de tempo (1 ano), ou mesmo permanentemente. Esses problemas crônicos, portanto, são frequentemente estudados de uma perspectiva clínica.

Uma vez que, em particular, os humores e afetos afetivos são tão freqüentemente estudados no campo ocupacional, iremos desenvolvê-los um pouco mais. O bem-estar afetivo tem sido tratado tanto de forma bastante indiferenciada (desde o sentir-se bem ao sentir-se mal), como considerando duas dimensões: “prazer” e “excitação” (figura 2). Quando as variações na excitação não estão correlacionadas com o prazer, essas variações por si só geralmente não são consideradas um indicador de bem-estar.

Figura 2. Três eixos principais para a medição do bem-estar afetivo.

Quando, no entanto, excitação e prazer estão correlacionados, quatro quadrantes podem ser distinguidos:

1. Altamente excitado e satisfeito indica entusiasmo.
2. Baixa excitação e prazer indicam conforto.
3. Altamente excitado e descontente indica ansiedade.
4. Baixa excitação e descontentamento indicam humor deprimido (Warr 1994).

O bem-estar pode ser estudado em dois níveis: um nível geral, sem contexto, e um nível específico do contexto. O ambiente de trabalho é um contexto tão específico. A análise dos dados apóia a noção geral de que a relação entre as características do trabalho e a saúde mental não relacionada ao trabalho é mediada por um efeito na saúde mental relacionada ao trabalho. O bem-estar afetivo relacionado ao trabalho tem sido comumente estudado ao longo do eixo horizontal (Figura 2) em termos de satisfação no trabalho. Afetos relacionados ao conforto em particular, no entanto, têm sido largamente ignorados. Isso é lamentável, uma vez que esse afeto pode indicar uma satisfação profissional resignada: as pessoas podem não reclamar de seus empregos, mas ainda podem ser apáticas e não envolvidas (Warr 1994).

Por que prestar atenção aos problemas de saúde mental?

São vários os motivos que ilustram a necessidade de atenção às questões de saúde mental. Em primeiro lugar, as estatísticas nacionais de vários países indicam que muitas pessoas abandonam o trabalho por problemas de saúde mental. Na Holanda, por exemplo, para um terço dos empregados diagnosticados como deficientes para o trabalho a cada ano, o problema está relacionado à saúde mental. A maioria desta categoria, 58%, está relacionada ao trabalho (Gründemann, Nijboer e Schellart 1991). Juntamente com os problemas músculo-esqueléticos, os problemas de saúde mental representam cerca de dois terços das pessoas que desistem por motivos médicos a cada ano.

A saúde mental também é um problema extenso em outros países. De acordo com Folheto Executivo de Saúde e Segurança, estima-se que 30 a 40% de todas as faltas por doença ao trabalho no Reino Unido sejam atribuídas a alguma forma de doença mental (Ross 1989; O'Leary 1993). No Reino Unido, estima-se que um em cada cinco trabalhadores sofra anualmente de algum tipo de doença mental. É difícil ser preciso sobre o número de dias de trabalho perdidos a cada ano devido a problemas de saúde mental. Para o Reino Unido, um número de 90 milhões de dias certificados – ou 30 vezes esse valor perdido como resultado de disputas industriais – é amplamente citado (O'Leary 1993). Isso se compara com 8 milhões de dias perdidos como resultado de alcoolismo e doenças relacionadas à bebida e 35 milhões de dias como resultado de doenças coronárias e derrames.

Para além do facto de a doença mental ser dispendiosa, tanto em termos humanos como financeiros, existe um quadro legal fornecido pela União Europeia (UE) na sua directiva-quadro sobre saúde e segurança no trabalho (89/391/CEE), promulgada em 1993. Embora a saúde mental não seja um elemento central desta diretiva, uma certa atenção é dada a este aspecto da saúde no artigo 6.º. A diretiva-quadro estabelece, entre outras coisas, que o empregador deve:

“o dever de zelar pela segurança e saúde dos trabalhadores em todos os aspetos relacionados com o trabalho, seguindo os princípios gerais de prevenção: evitar os riscos, avaliar os riscos que não podem ser evitados, combater os riscos na origem, adaptar o trabalho ao indivíduo, especialmente quanto diz respeito à concepção dos locais de trabalho, à escolha do equipamento de trabalho e à escolha dos métodos de trabalho e de produção, tendo em vista, em particular, aliviar o trabalho monótono e o trabalho a um ritmo de trabalho predeterminado e reduzir os seus efeitos na saúde.”

Apesar desta diretiva, nem todos os países europeus adotaram legislação-quadro sobre saúde e segurança. Em um estudo comparando regulamentações, políticas e práticas relativas à saúde mental e ao estresse no trabalho em cinco países europeus, os países com essa legislação-quadro (Suécia, Holanda e Reino Unido) reconhecem as questões de saúde mental no trabalho como importantes tópicos de saúde e segurança, enquanto aqueles países que não possuem tal estrutura (França, Alemanha) não reconhecem questões de saúde mental como importantes (Kompier et al. 1994).

Por último, mas não menos importante, a prevenção de problemas de saúde mental (na sua fonte) compensa. Existem fortes indícios de que os programas preventivos resultam em benefícios importantes. Por exemplo, dos empregadores em uma amostra representativa nacional de empresas de três grandes ramos da indústria, 69% afirmam que a motivação aumentou; 60%, que as faltas por motivo de doença diminuíram; 49%, que o ambiente melhorou; e 40%, que a produtividade aumentou como resultado de um programa de prevenção (Houtman et al. 1995).

Grupos de Risco Ocupacional de Saúde Mental

Existem grupos específicos da população trabalhadora em risco de problemas de saúde mental? Esta pergunta não pode ser respondida de forma direta, já que quase não existem sistemas de monitoramento nacionais ou internacionais que identifiquem fatores de risco, consequências para a saúde mental ou grupos de risco. Apenas um “scattergram” pode ser dado. Em alguns países, existem dados nacionais para a distribuição de grupos ocupacionais com relação aos principais fatores de risco (por exemplo, para a Holanda, Houtman e Kompier 1995; para os Estados Unidos, Karasek e Theorell 1990). A distribuição dos grupos ocupacionais na Holanda nas dimensões de demandas de trabalho e discrição de habilidades (figura 3) concorda bastante com a distribuição dos Estados Unidos mostrada por Karasek e Theorell, para os grupos que estão em ambas as amostras. Naquelas ocupações com ritmo de trabalho elevado e/ou discrição de baixa habilidade, o risco de transtornos de saúde mental é maior.

Figura 3. Risco de estresse e problemas de saúde mental para diferentes grupos ocupacionais, conforme determinado pelos efeitos combinados do ritmo de trabalho e critério de habilidade.

Além disso, em alguns países existem dados para resultados de saúde mental relacionados a grupos ocupacionais. Grupos ocupacionais que são especialmente propensos a abandonar por motivos de saúde mental na Holanda são aqueles no setor de serviços, como profissionais de saúde e professores, bem como pessoal de limpeza, empregadas domésticas e ocupações no ramo de transporte (Gründemann, Nijboer e Schellart1991).

Nos Estados Unidos, as ocupações altamente propensas ao transtorno depressivo maior, diagnosticadas com sistemas de codificação padronizados (ou seja, a terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM III)) (American Psychiatric Association 1980), são funcionários jurídicos, secretários e professores (Eaton et al. 1990). 

Gestão de problemas de saúde mental

O modelo conceitual (figura 1) sugere pelo menos dois alvos de intervenção em questões de saúde mental:

1. O ambiente (de trabalho).
2. A pessoa - suas características ou as consequências para a saúde mental.

A prevenção primária, o tipo de prevenção que deve prevenir a ocorrência de doenças mentais, deve ser dirigida aos precursores, aliviando ou gerenciando os riscos no ambiente e aumentando a capacidade de enfrentamento e a capacidade do indivíduo. A prevenção secundária é dirigida à manutenção de pessoas no trabalho que já apresentam algum tipo de problema de saúde (mental). Este tipo de prevenção deve abranger a estratégia de prevenção primária, acompanhada de estratégias de sensibilização dos trabalhadores e dos seus superiores aos sinais de doença mental precoce, de forma a reduzir as suas consequências ou evitar o seu agravamento. A prevenção terciária é dirigida à reabilitação de pessoas que abandonaram o trabalho devido a problemas de saúde mental. Este tipo de prevenção deve ser direcionado para a adaptação do local de trabalho às possibilidades do indivíduo (o que muitas vezes se mostra bastante eficaz), juntamente com o aconselhamento e tratamento individual. A Tabela 1 fornece uma estrutura esquemática para o gerenciamento de transtornos de saúde mental no local de trabalho. Planos eficazes de políticas preventivas das organizações devem, em princípio, levar em conta todos os três tipos de estratégia (prevenção primária, secundária e terciária), bem como ser direcionados aos riscos, consequências e características da pessoa.

Tabela 1. Uma visão geral esquemática das estratégias de gerenciamento de problemas de saúde mental e alguns exemplos.

O cronograma apresentado fornece um método para análise sistemática de todos os tipos possíveis de medida. Pode-se discutir se uma determinada medida pertence a algum outro lugar no cronograma; tal discussão, no entanto, não é muito frutífera, uma vez que muitas vezes as medidas preventivas primárias podem funcionar positivamente também para a prevenção secundária. Da análise sistemática proposta poderá resultar um grande número de medidas potenciais, várias das quais poderão ser adotadas, seja como um aspecto geral da política (de saúde e segurança) ou em casos específicos.

Em conclusão: Embora a saúde mental não seja um estado, processo ou resultado claramente definido, ela abrange uma área geralmente aceita de (doença) saúde. Parte dessa área pode ser coberta por critérios diagnósticos geralmente aceitos (por exemplo, psicose, transtorno depressivo maior); a natureza diagnóstica de outras partes não é tão clara nem tão geralmente aceita. Exemplos destes últimos são humores e afetos, e também esgotamento. Apesar disso, há muitas indicações de que a (doença) saúde mental, incluindo os critérios diagnósticos mais vagos, é um grande problema. Os seus custos são elevados, tanto em termos humanos como financeiros. Nos artigos seguintes deste capítulo, vários transtornos de saúde mental – humores e afetos (por exemplo, insatisfação), burnout, transtorno de estresse pós-traumático, psicoses, transtornos cognitivos e abuso de substâncias – serão discutidos com muito mais profundidade no que diz respeito ao quadro clínico. imagem, técnicas de avaliação disponíveis, agentes e fatores etiológicos e medidas específicas de prevenção e tratamento.

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Psicose é um termo geral frequentemente usado para descrever uma deficiência grave no funcionamento mental. Normalmente, esse comprometimento é tão substancial que o indivíduo é incapaz de realizar atividades normais da vida diária, incluindo a maioria das atividades de trabalho. Mais formalmente, Yodofsky, Hales e Fergusen (1991) definem psicose como:

“Um transtorno mental grave de origem orgânica ou emocional no qual a capacidade de uma pessoa de pensar, responder emocionalmente, lembrar, comunicar, interpretar a realidade e se comportar adequadamente está suficientemente prejudicada a ponto de interferir grosseiramente na capacidade de atender às demandas comuns da vida. [Os sintomas são] frequentemente caracterizados por comportamento regressivo, humor inadequado, controle de impulso diminuído e contexto mental anormal como delírios e alucinações [p. 618].”

Os transtornos psicóticos são comparativamente raros na população em geral. Sua incidência no local de trabalho é ainda menor, provavelmente devido ao fato de que muitos indivíduos que frequentemente se tornam psicóticos têm problemas para manter um emprego estável (Jorgensen 1987). Precisamente quão raro é, é difícil estimar. No entanto, há algumas sugestões de que a prevalência na população geral de psicoses (por exemplo, esquizofrenia) é inferior a 1% (Bentall 1990; Eysenck 1982). Embora a psicose seja rara, os indivíduos que estão experimentando ativamente um estado psicótico geralmente exibem profundas dificuldades de funcionamento no trabalho e em outros aspectos de suas vidas. Às vezes, indivíduos psicóticos agudos exibem comportamentos envolventes, inspiradores ou até engraçados. Por exemplo, alguns indivíduos que sofrem de doença bipolar e estão entrando em uma fase maníaca exibem alta energia e grandes ideias ou planos. Na maioria das vezes, no entanto, a psicose está associada a comportamentos que evocam reações como desconforto, ansiedade, raiva ou medo em colegas de trabalho, supervisores e outros.

Este artigo fornecerá primeiro uma visão geral das várias condições neurológicas e estados mentais em que a psicose pode ocorrer. Em seguida, revisará os fatores laborais potencialmente associados à ocorrência de psicose. Por fim, ele resumirá as abordagens de tratamento para gerenciar tanto o trabalhador psicótico quanto o ambiente de trabalho (ou seja, gerenciamento médico, procedimentos de liberação de retorno ao trabalho, acomodações no local de trabalho e consultas no local de trabalho com supervisores e colegas de trabalho).

Condições neurológicas e estados mentais dentro dos quais a psicose ocorre

A psicose pode ocorrer dentro de várias categorias diagnósticas identificadas na quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV) (American Psychiatric Association 1994). Neste ponto, não há um conjunto de diagnóstico definitivo comumente acordado. As condições a seguir são amplamente aceitas como condições médicas nas quais surgem as psicoses.

Condições médicas neurológicas e gerais

A sintomatologia delirante pode ser causada por uma variedade de distúrbios neurológicos que afetam o sistema límbico ou os gânglios da base, onde o funcionamento cortical cerebral permanece intacto. Episódios de convulsões complexas parciais são frequentemente precedidos por alucinações olfativas de cheiros peculiares. Para um observador externo, essa atividade convulsiva pode parecer simples contemplação ou devaneio. Neoplasias cerebrais, especialmente nas áreas temporal e occipital, podem causar alucinações. Além disso, doenças causadoras de delírio, como Parkinson, Huntington, Alzheimer e Pick, podem resultar em estados alterados de consciência. Várias doenças sexualmente transmissíveis, como sífilis terciária e AIDS, também podem produzir psicose. Por último, as deficiências de certos nutrientes, como B-12, niacina, ácido fólico e tiamina, têm o potencial de causar problemas neurológicos que podem resultar em psicose.

Sintomas psicóticos, como alucinações e delírios, também ocorrem em pacientes com várias condições médicas gerais. Estas incluem várias doenças sistêmicas, como encefalopatia hepática, hipercalcemia, cetoacidose diabética e mau funcionamento das glândulas endócrinas (ou seja, adrenal, tireóide, paratireóide e hipófise). A privação sensorial e de sono também demonstrou causar psicose.

Estados mentais

A esquizofrenia é provavelmente o mais amplamente conhecido dos transtornos psicóticos. É uma condição de deterioração progressiva que geralmente tem um início insidioso. Várias subcategorias específicas foram identificadas, incluindo tipos paranóide, desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual. As pessoas que sofrem desse distúrbio geralmente têm históricos de trabalho limitados e muitas vezes não permanecem na força de trabalho. O comprometimento ocupacional entre os esquizofrênicos é muito comum, e muitos esquizofrênicos perdem o interesse ou a vontade de trabalhar à medida que a doença progride. A menos que um trabalho seja de complexidade muito baixa, geralmente é muito difícil para eles permanecerem empregados.

O transtorno esquizofreniforme é semelhante à esquizofrenia, mas um episódio desse transtorno é de curta duração, geralmente durando menos de seis meses. Geralmente, as pessoas com esse transtorno têm um bom funcionamento social e ocupacional pré-mórbido. À medida que os sintomas desaparecem, a pessoa retorna ao funcionamento normal. Consequentemente, o impacto ocupacional desse transtorno pode ser significativamente menor do que nos casos de esquizofrenia.

O transtorno esquizoafetivo também tem um prognóstico melhor do que a esquizofrenia, mas um prognóstico pior do que os transtornos afetivos. O comprometimento ocupacional é bastante comum nesse grupo. Às vezes, a psicose também é observada em distúrbios afetivos importantes. Com tratamento adequado, o funcionamento ocupacional entre os trabalhadores que sofrem de transtornos afetivos graves geralmente é substancialmente melhor do que para aqueles com esquizofrenia ou transtornos esquizoafetivos.

Estressores graves, como perder um ente querido ou perder o emprego, podem resultar em uma breve psicose reativa. Esse transtorno psicótico provavelmente é observado com mais frequência no local de trabalho do que outros tipos de transtorno psicótico, especialmente com características esquizóides, esquizotípicas e limítrofes.

Os transtornos delirantes são provavelmente relativamente comuns no local de trabalho. Existem vários tipos. O tipo erotomaníaco normalmente acredita que outra pessoa, geralmente de um status social mais elevado, está apaixonada por eles. Às vezes, eles assediam a pessoa que acreditam estar apaixonada por eles, tentando contato por telefone, cartas ou até mesmo perseguindo. Freqüentemente, os indivíduos com esses transtornos são empregados em ocupações modestas, vivendo vidas isoladas e retraídas com contato social e sexual limitado. O tipo grandioso geralmente exibe delírios de valor inflado, poder, conhecimento ou um relacionamento especial com uma divindade ou uma pessoa famosa. O tipo ciumento acredita erroneamente que seu parceiro sexual foi infiel. O tipo persecutório acredita erroneamente que eles (ou alguém de quem são próximos) estão sendo enganados, caluniados, assediados ou de outras formas malévolos. Essas pessoas geralmente ficam ressentidas e com raiva e podem recorrer à violência contra aqueles que acreditam estar os prejudicando. Eles raramente querem procurar ajuda, pois não acham que haja algo de errado com eles. Os tipos somáticos desenvolvem delírios, ao contrário de todas as evidências, de que sofrem de infecções. Eles também podem acreditar que uma parte do corpo está desfigurada ou se preocupar com o mau cheiro corporal. Esses trabalhadores com crenças delirantes muitas vezes podem criar dificuldades relacionadas ao trabalho.

Fatores químicos relacionados ao trabalho

Sabe-se que fatores químicos como mercúrio, dissulfeto de carbono, tolueno, arsênico e chumbo causam psicose em operários. Por exemplo, descobriu-se que o mercúrio é responsável por causar psicose em trabalhadores da indústria de chapéus, apropriadamente chamada de “psicose do Chapeleiro Maluco” (Kaplan e Sadock 1995). Stopford (comunicação pessoal, 6 de novembro de 1995) sugere que o dissulfeto de carbono causou psicose entre trabalhadores na França em 1856. Nos Estados Unidos, em 1989, dois irmãos em Nevada compraram um composto de dissulfeto de carbono para matar esquilos. O contato físico com esse produto químico resultou em psicose grave - um irmão atirou em uma pessoa e o outro atirou em si mesmo devido a confusão grave e depressão psicótica. A incidência de suicídio e homicídio aumenta treze vezes com a exposição ao dissulfeto de carbono. Além disso, Stopford relata que a exposição ao tolueno (usado na fabricação de explosivos e corantes) é conhecida por causar encefalopatia aguda e psicose. Os sintomas também podem se manifestar como perda de memória, alterações de humor (por exemplo, disforia), deterioração da coordenação olho-mão e impedimentos da fala. Assim, alguns solventes orgânicos, principalmente os encontrados na indústria química, têm influência direta no sistema nervoso central (SNC) humano, causando alterações bioquímicas e comportamento imprevisível (Levi, Frandenhaeuser e Gardell 1986). Precauções, procedimentos e protocolos especiais foram estabelecidos pela US Occupational Safety and Health Administration (OSHA), National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) e pela indústria química para garantir um risco mínimo aos funcionários que trabalham com produtos químicos tóxicos em seus ambientes de trabalho.

Outros fatores

Vários medicamentos podem causar delirium que, por sua vez, pode resultar em psicose. Estes incluem anti-hipertensivos, anticolinérgicos (incluindo vários medicamentos usados ​​para tratar o resfriado comum), antidepressivos, medicamentos antituberculose, medicamentos anti-Parkinson e medicamentos para úlcera (como a cimetidina). Além disso, a psicose induzida por substâncias pode ser causada por várias drogas lícitas e ilícitas que às vezes são abusadas, como álcool, anfetaminas, cocaína, PCP, esteróides anabolizantes e maconha. Os delírios e alucinações resultantes são geralmente temporários. Embora o conteúdo possa variar, os delírios persecutórios são bastante comuns. Nas alucinações relacionadas ao álcool, uma pessoa pode acreditar que está ouvindo vozes ameaçadoras, insultuosas, críticas ou condenatórias. Às vezes, essas vozes ofensivas falam na terceira pessoa. Assim como os indivíduos que exibem delírios paranóides ou persecutórios, esses indivíduos devem ser cuidadosamente avaliados quanto à periculosidade para si ou para os outros.

A psicose pós-parto é comparativamente incomum no local de trabalho, mas vale a pena notar que algumas mulheres estão voltando ao trabalho mais rapidamente. Tende a ocorrer em novas mães (ou mais raramente em pais), geralmente dentro de duas a quatro semanas após o parto.

Em várias culturas, a psicose pode resultar de várias crenças comuns. Várias reações psicóticas de base cultural foram descritas, incluindo episódios como “koro” no sul e leste da Ásia, “reação psicótica qi-gong” nas populações chinesas, “piblokto” nas comunidades esquimós e “whitigo” entre vários grupos de índios americanos (Kaplan e Sadock 1995). A relação desses fenômenos psicóticos com várias variáveis ​​ocupacionais não parece ter sido estudada.

Fatores do local de trabalho associados à ocorrência de psicose

Embora as informações e pesquisas empíricas sobre psicose relacionada ao trabalho sejam extremamente escassas, em parte devido à baixa prevalência no ambiente de trabalho, os pesquisadores observaram uma relação entre fatores psicossociais no ambiente de trabalho e sofrimento psicológico (Neff 1968; Lazarus 1991; Sauter, Murphy e Hurrell 1992; Quick et al. 1992). Estressores psicossociais significativos no trabalho, como ambigüidade de papéis, conflitos de papéis, discriminação, conflitos supervisor-supervisionado, sobrecarga de trabalho e ambiente de trabalho, foram associados a maior suscetibilidade a doenças relacionadas ao estresse, atrasos, absenteísmo, baixo desempenho, depressão , ansiedade e outros distúrbios psicológicos (Levi, Frandenhaeuser e Gardell 1986; Sutherland e Cooper 1988).

O estresse parece ter um papel proeminente nas manifestações complexas de vários tipos de distúrbios fisiológicos e psicológicos. No local de trabalho, Margolis e Kroes (1974) acreditam que o estresse ocupacional ocorre quando algum fator ou combinação de fatores no trabalho interage com o trabalhador para interromper sua homeostase psicológica ou fisiológica. Esses fatores podem ser externos ou internos. Os fatores externos são as várias pressões ou demandas do ambiente externo que decorrem da ocupação de uma pessoa, bem como do casamento, família ou amigos, enquanto os fatores internos são as pressões e demandas que um trabalhador impõe a si mesmo - por exemplo, por ser “ambicioso, materialista, competitivo e agressivo” (Yates 1989). São esses fatores internos e externos, separadamente ou em combinação, que podem resultar em sofrimento ocupacional pelo qual o trabalhador experimenta problemas de saúde físicos e psicológicos significativos.

Os pesquisadores especularam se o estresse severo ou cumulativo, conhecido como “excitação induzida pelo estresse”, originário do ambiente de trabalho, poderia induzir distúrbios psicóticos relacionados ao trabalho (Bentall, Dohrenwend e Skodol 1990; Link, Dohrenwend e Skodol 1986). Por exemplo, há evidências ligando experiências alucinatórias e delirantes a eventos estressantes específicos. As alucinações têm sido associadas à excitação induzida pelo estresse que ocorre como resultado de acidentes de mineração, situações com reféns, explosões de fábricas de produtos químicos, exposição em tempo de guerra, operações militares contínuas e perda de um cônjuge (Comer, Madow e Dixon 1967; Hobfoll 1988; Wells 1983) .

DeWolf (1986) acredita que a exposição ou a interação de múltiplas condições estressantes por um longo período de tempo é um processo complexo pelo qual alguns trabalhadores experimentam problemas psicológicos relacionados à saúde. Brodsky (1984) descobriu em seu exame de 2,000 trabalhadores que foram seus pacientes ao longo de 18 anos que: (1) o tempo, frequência, intensidade e duração de condições de trabalho desagradáveis ​​eram potencialmente prejudiciais, e ela acreditava que 8 a 10% da força de trabalho experimentou problemas psicológicos, emocionais e físicos incapacitantes relacionados à saúde; e (2) os trabalhadores reagem ao estresse relacionado ao trabalho em parte como “uma função de percepções, personalidade, idade, status, estágio de vida, expectativas não realizadas, experiências anteriores, sistemas de apoio social e sua capacidade de responder adequadamente ou se adaptar”. Além disso, o sofrimento psicológico pode ser potencialmente exacerbado pelo trabalhador sentindo uma sensação de incontrolabilidade (por exemplo, incapacidade de tomar decisões) e imprevisibilidade no ambiente de trabalho (por exemplo, redução de pessoal e reorganização) (Labig 1995; Link e Stueve 1994).

O exame específico dos “antecedentes” relacionados ao trabalho de trabalhadores com psicose recebeu atenção limitada. Os poucos pesquisadores que examinaram empiricamente a relação entre fatores psicossociais no ambiente de trabalho e psicopatologia grave encontraram uma relação entre condições de trabalho “ruidosas” (ou seja, ruído, condições perigosas, calor, umidade, fumaça e frio) e psicose (Link, Dohrenwend e Skodol 1986; Muntaner et al. 1991). Link, Dohrenwend e Skodol (1986) estavam interessados ​​em entender os tipos de trabalhos que os esquizofrênicos tinham quando vivenciavam seu primeiro episódio esquizofrênico. As primeiras ocupações de tempo integral foram examinadas para trabalhadores que vivenciaram: (a) episódios esquizofrênicos ou esquizofrênicos; (b) depressão; e (c) ausência de psicopatologia. Esses pesquisadores descobriram que as condições de trabalho incômodas existiam mais entre profissões de colarinho azul do que de colarinho branco. Esses pesquisadores concluíram que condições de trabalho ruidosas eram fatores de risco potencialmente significativos na manifestação de episódios psicóticos (isto é, esquizofrenia).

Muntaner e outros. (1991) replicaram as descobertas de Link, Dohrenwend e Skodol (1986) e examinaram com mais detalhes se vários estressores ocupacionais contribuíram para aumentar o risco de desenvolver ou experimentar psicoses. Três tipos de condição psicótica foram examinados usando os critérios do DSM III - esquizofrenia; critério de esquizofrenia A (alucinações e delírios); e esquizofrenia critério A com episódio afetivo (transtorno psicótico-afetivo). Os participantes em seu estudo retrospectivo eram de um estudo Epidemiologic Catchment Area (ECA) maior que examinava a incidência de transtornos psiquiátricos em cinco locais (Connecticut, Maryland, Carolina do Norte, Missouri e Califórnia). Esses pesquisadores descobriram que as características psicossociais do trabalho (isto é, altas demandas físicas, falta de controle sobre o trabalho e as condições de trabalho — fatores nocivos) colocavam os participantes em maior risco de ocorrências psicóticas.

Como ilustrações, no Muntaner et al. (1991), as pessoas em ocupações de comércio de construção (ou seja, carpinteiros, pintores, telhados, eletricistas, encanadores) eram 2.58 vezes mais propensas a ter delírios ou alucinações do que as pessoas em ocupações gerenciais. Trabalhadores em tarefas domésticas, lavanderias, limpeza e empregadas domésticas tiveram 4.13 vezes mais chances de se tornarem esquizofrênicos do que trabalhadores em ocupações gerenciais. Trabalhadores que se identificaram como escritores, artistas, animadores e atletas tiveram 3.32 vezes mais chances de ter delírios ou alucinações em comparação com trabalhadores em ocupações executivas, administrativas e gerenciais. Por fim, trabalhadores em ocupações como vendas, correio e entrega de mensagens, ensino, biblioteconomia e aconselhamento corriam mais risco de transtornos psicóticos e afetivos. É importante notar que as associações entre condições psicóticas e variáveis ​​ocupacionais foram examinadas após o controle do uso de álcool e drogas em seu estudo.

Uma diferença significativa entre as profissões de colarinho azul e de colarinho branco são os tipos de demanda psicológica e estresse psicossocial colocados no trabalhador. Isso é ilustrado nos achados de Muntaner et al. (1993). Eles encontraram uma associação entre a complexidade cognitiva de um ambiente de trabalho e formas psicóticas de doença mental. As ocupações mais frequentes dos pacientes esquizofrênicos durante o último emprego em tempo integral caracterizaram-se pela baixa complexidade no trato com pessoas, informações e objetos (por exemplo, zeladores, faxineiros, jardineiros, vigilantes). Alguns pesquisadores examinaram algumas das consequências da primeira psicose episódica em relação ao emprego, desempenho no trabalho e capacidade para trabalhar (Jorgensen 1987; Massel et al. 1990; Beiser et al. 1994). Por exemplo, Beiser e colaboradores examinaram o funcionamento ocupacional após o primeiro episódio de psicose. Esses pesquisadores descobriram 18 meses após o primeiro episódio que a “psicose compromete[d] o funcionamento ocupacional”. Em outras palavras, houve maior declínio pós-mórbido entre os trabalhadores esquizofrênicos do que entre os que sofrem de transtornos afetivos. Da mesma forma, Massel et al. (1990) descobriram que a capacidade de trabalho de psicóticos (por exemplo, pessoas com esquizofrenia, transtornos afetivos com características psicóticas ou transtornos psicóticos atípicos) era prejudicada em comparação com não-psicóticos (por exemplo, pessoas com transtornos afetivos sem características psicóticas, transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade transtornos e transtornos por abuso de substâncias). Os psicóticos em seu estudo mostraram distúrbios de pensamento marcados, hostilidade e desconfiança que se correlacionaram com o desempenho ruim no trabalho.

Em resumo, nosso conhecimento sobre a relação entre fatores relacionados ao trabalho e psicose está em fase embrionária. Como Brodsky (1984) afirma, “os riscos físicos e químicos do local de trabalho têm recebido atenção considerável, mas as tensões psicológicas associadas ao trabalho não têm sido tão amplamente discutidas, exceto em relação às responsabilidades gerenciais ou ao padrão de comportamento propenso a coronárias. ”. Isso significa que a pesquisa sobre o tema da psicose relacionada ao trabalho é extremamente necessária, especialmente porque os trabalhadores passam em média de 42 a 44% de suas vidas trabalhando (Hines, Durham e Geoghegan 1991; Lemen 1995) e o trabalho tem sido associado ao bem-estar psicológico. -ser (Warr 1978). Precisamos ter uma melhor compreensão de quais tipos de estressores ocupacionais sob quais tipos de condição influenciam quais tipos de transtorno psicológico. Por exemplo, são necessárias pesquisas para determinar se existem estágios pelos quais os trabalhadores passam com base na intensidade, duração e frequência do estresse psicossocial no ambiente de trabalho, em conjunto com fatores pessoais, sociais, culturais e políticos que ocorrem em suas vidas diárias. Estamos lidando com questões complexas que exigirão investigações aprofundadas e soluções engenhosas.

Manejo Agudo do Trabalhador Psicótico

Normalmente, o papel principal das pessoas no local de trabalho é responder a um trabalhador psicótico agudo de uma maneira que facilite que a pessoa seja transportada com segurança para uma sala de emergência ou centro de tratamento psiquiátrico. O processo pode ser muito facilitado se a organização tiver um programa ativo de assistência aos funcionários e um plano de resposta a incidentes críticos. Idealmente, a organização treinará os principais funcionários com antecedência para respostas a crises de emergência e terá um plano para coordenar conforme necessário com os recursos locais de resposta a emergências.

As abordagens de tratamento para o trabalhador psicótico variam dependendo do tipo específico de problema subjacente. Em geral, todos os transtornos psicóticos devem ser avaliados por um profissional. Muitas vezes, a hospitalização imediata é garantida para a segurança do trabalhador e do local de trabalho. Posteriormente, uma avaliação completa pode ser concluída para estabelecer um diagnóstico e desenvolver um plano de tratamento. O objetivo principal é tratar a(s) causa(s) subjacente(s). No entanto, mesmo antes de realizar uma avaliação abrangente ou iniciar um plano de tratamento abrangente, o médico que atende a emergência pode precisar se concentrar inicialmente em fornecer alívio sintomático. É desejável fornecer um ambiente estruturado e de baixo estresse. Neuroloptics pode ser usado para ajudar o paciente a se acalmar. Os benzodiazepínicos podem ajudar a reduzir a ansiedade aguda.

Após o gerenciamento da crise aguda, uma avaliação abrangente pode incluir a coleta de um histórico detalhado, testes psicológicos, uma avaliação de risco para estabelecer a periculosidade para si ou para os outros e monitoramento cuidadoso da resposta ao tratamento (incluindo não apenas a resposta aos medicamentos, mas também às intervenções psicoterapêuticas). . Um dos problemas mais difíceis com muitos pacientes que apresentam sintomatologia psicótica é a adesão ao tratamento. Muitas vezes, esses indivíduos tendem a não acreditar que têm sérias dificuldades ou, mesmo reconhecendo o problema, às vezes tendem a decidir unilateralmente interromper o tratamento prematuramente. Nesses casos, familiares, colegas de trabalho, médicos, profissionais de saúde ocupacional e empregadores às vezes são colocados em situações difíceis ou embaraçosas. Por vezes, para a segurança do trabalhador e do local de trabalho, torna-se necessário impor o cumprimento do tratamento como condição para o regresso ao trabalho.

Depois de várias semanas, seu médico assistente sentiu que era capaz de voltar ao trabalho. Ele passou por uma avaliação formal de retorno ao trabalho com um clínico independente e foi considerado pronto para retornar ao trabalho. Embora o médico da empresa e o médico assistente tenham determinado que era seguro para ele retornar, seus colegas de trabalho e supervisores expressaram preocupações substanciais. Alguns funcionários observaram que poderiam ser feridos se esse episódio se repetisse e as áreas de armazenamento de produtos químicos fossem incendiadas. A empresa tomou medidas para aumentar a segurança em áreas sensíveis à segurança. Outra preocupação também veio à tona. Vários trabalhadores afirmaram acreditar que esse indivíduo poderia trazer uma arma para o trabalho e começar a atirar. Nenhum dos profissionais envolvidos no atendimento a esse trabalhador ou na avaliação para retorno ao trabalho acredita que haja risco de comportamento violento. A empresa então optou por trazer profissionais de saúde mental (com o consentimento do trabalhador) para garantir aos colegas de trabalho que o risco de comportamento violento era extremamente baixo, para fornecer educação sobre doenças mentais e para identificar medidas proativas que os colegas de trabalho poderiam tomar para facilitar o retorno ao trabalho de um colega que havia feito tratamento. Porém, nessa situação, mesmo após essa intervenção educativa, os colegas de trabalho não se dispuseram a interagir com esse trabalhador, agravando ainda mais o processo de retorno ao trabalho. Embora os direitos legais dos indivíduos que sofrem de transtornos mentais, incluindo aqueles associados a estados psicóticos, tenham sido tratados pela Lei dos Americanos com Deficiência, na prática, os desafios organizacionais para o gerenciamento eficaz das ocorrências de psicose no trabalho costumam ser tão grandes ou maiores do que os médicos tratamento de trabalhadores psicóticos.

Volte ao trabalho

A principal questão a ser abordada após um episódio psicótico é se o funcionário pode retornar com segurança ao seu trabalho atual. Às vezes, as organizações permitem que essa decisão seja tomada pelos médicos assistentes. No entanto, idealmente, a organização deve exigir que seu sistema médico ocupacional conduza uma avaliação independente de aptidão para o trabalho (Himmerstein e Pransky 1988). No processo de avaliação de aptidão para o trabalho, várias informações importantes devem ser revisadas, incluindo a avaliação, o tratamento e as recomendações do médico assistente, bem como o desempenho anterior do trabalhador e as características específicas do trabalho, incluindo o trabalho exigido tarefas e o ambiente organizacional.

Se o médico do trabalho não for treinado em avaliação psiquiátrica ou psicológica de aptidão para o trabalho, a avaliação deve ser realizada por um profissional de saúde mental independente que não seja o clínico assistente. Se alguns aspectos do trabalho apresentarem riscos à segurança, devem ser desenvolvidas restrições de trabalho específicas. Essas restrições podem variar de pequenas alterações nas atividades de trabalho ou no horário de trabalho até modificações mais significativas, como colocação alternativa de trabalho (por exemplo, uma atribuição de serviço leve ou transferência de trabalho para uma posição alternativa). Em princípio, essas restrições de trabalho não diferem em espécie de outras restrições comumente fornecidas por médicos do trabalho, como especificar a quantidade de peso que um trabalhador pode ser liberado para levantar após uma lesão musculoesquelética.

Como fica evidente no exemplo de caso acima, o retorno ao trabalho muitas vezes levanta desafios não apenas para o trabalhador afetado, mas também para colegas de trabalho, supervisores e a organização em geral. Embora os profissionais sejam obrigados a proteger a confidencialidade do trabalhador afetado em toda a extensão permitida por lei, se o trabalhador estiver disposto e for competente para assinar uma liberação apropriada de informações, o sistema médico ocupacional pode fornecer ou coordenar consultas e intervenções educacionais para facilitar processo de retorno ao trabalho. Freqüentemente, a coordenação entre o sistema médico ocupacional, o programa de assistência ao funcionário, supervisores, representantes sindicais e colegas de trabalho é fundamental para um resultado bem-sucedido.

O sistema de saúde ocupacional também deve acompanhar periodicamente a readaptação do trabalhador ao local de trabalho em colaboração com o supervisor. Em alguns casos, pode ser necessário monitorar a conformidade do trabalhador com um regime de medicação recomendado pelo médico assistente – por exemplo, como pré-condição para ser autorizado a se envolver em certas tarefas de trabalho sensíveis à segurança. Mais importante ainda, o sistema médico ocupacional deve considerar não apenas o que é melhor para o trabalhador, mas também o que é seguro para o local de trabalho. O sistema médico ocupacional também pode desempenhar um papel crítico em ajudar a organização a cumprir os requisitos legais, como o Americans with Disabilities Act, bem como na interface com os tratamentos fornecidos pelo plano de saúde da organização e/ou pelo sistema de compensação dos trabalhadores.

Programação de prevenção

Atualmente, não há literatura sobre prevenção específica ou programas de intervenção precoce para reduzir a incidência de psicose na força de trabalho. Os programas de assistência aos funcionários podem desempenhar um papel crucial na identificação precoce e no tratamento de trabalhadores psicóticos. Uma vez que o estresse pode contribuir para a incidência de episódios psicóticos nas populações trabalhadoras, várias intervenções organizacionais que identificam e modificam o estresse criado organizacionalmente também podem ser úteis. Esses esforços programáticos gerais podem incluir redesenho do trabalho, agendamento flexível, trabalho individualizado, equipes de trabalho autodirigidas e microintervalos, bem como programação específica para reduzir o impacto estressante da reorganização ou redução de pessoal.

Conclusão

Embora a psicose seja um fenômeno comparativamente raro e multiplamente determinado, sua ocorrência em populações trabalhadoras levanta desafios práticos substanciais para colegas de trabalho, representantes sindicais, supervisores e profissionais de saúde ocupacional. A psicose pode ocorrer como consequência direta de uma exposição tóxica relacionada ao trabalho. O estresse relacionado ao trabalho também pode aumentar a incidência de psicose entre trabalhadores que sofrem (ou correm o risco de desenvolver) transtornos mentais que os colocam em risco de psicose. Pesquisas adicionais são necessárias para: (1) entender melhor a relação entre fatores do local de trabalho e psicose; e (2) desenvolver abordagens mais eficazes para controlar a psicose no local de trabalho e reduzir sua incidência.

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