Transmission de Mycobacterium tuberculosis est un risque reconnu dans les établissements de santé. L'ampleur du risque pour les travailleurs de la santé varie considérablement selon le type d'établissement de santé, la prévalence de la tuberculose dans la communauté, la population de patients desservie, le groupe professionnel du travailleur de la santé, la zone de l'établissement de santé dans laquelle travaille le travailleur de la santé et l'efficacité des interventions de lutte contre l'infection tuberculeuse. Le risque peut être plus élevé dans les zones où les patients atteints de tuberculose reçoivent des soins avant le diagnostic et le début du traitement antituberculeux et des précautions d'isolement (par exemple, dans les salles d'attente des cliniques et les services d'urgence) ou lorsque des procédures de diagnostic ou de traitement qui stimulent la toux sont effectuées. Transmission nosocomiale de M. tuberculosis a été associée à un contact étroit avec des personnes atteintes de tuberculose infectieuse et à la réalisation de certaines procédures (p. ex., bronchoscopie, intubation et aspiration endotrachéale, irrigation d'abcès ouvert et autopsie). L'induction d'expectorations et les traitements par aérosol qui provoquent la toux peuvent également augmenter le potentiel de transmission de M. tuberculosis. Le personnel des établissements de santé doit être particulièrement attentif à la nécessité de prévenir la transmission des M. tuberculosis dans les établissements où des personnes immunodéprimées (par exemple, des personnes infectées par le VIH) travaillent ou reçoivent des soins, en particulier si des procédures provoquant la toux, telles que l'induction d'expectorations et des traitements à la pentamidine en aérosol, sont effectuées.

Transmission et pathogenèse

M. tuberculosis est transporté par des particules en suspension dans l'air, ou des noyaux de gouttelettes, qui peuvent être générés lorsque des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire ou laryngée éternuent, toussent, parlent ou chantent. Les particules ont une taille estimée de 1 à 5 μm et les courants d'air normaux peuvent les maintenir en suspension dans l'air pendant de longues périodes et les propager dans une pièce ou un bâtiment. L'infection survient lorsqu'une personne sensible inhale des noyaux de gouttelettes contenant M. tuberculosis et ces noyaux de gouttelettes traversent la bouche ou les voies nasales, les voies respiratoires supérieures et les bronches pour atteindre les alvéoles des poumons. Une fois dans les alvéoles, les organismes sont absorbés par les macrophages alvéolaires et se propagent dans tout le corps. Généralement dans les deux à dix semaines suivant l'infection initiale par M. tuberculosis, la réponse immunitaire limite la multiplication et la propagation ultérieures des bacilles tuberculeux ; cependant, certains des bacilles restent dormants et viables pendant de nombreuses années. Cette condition est appelée infection tuberculeuse latente. Les personnes atteintes d'une infection tuberculeuse latente ont généralement des résultats positifs au test cutané à la tuberculine dérivé de protéine purifiée (PPD), mais elles ne présentent pas de symptômes de tuberculose active et ne sont pas contagieuses.

En général, les personnes infectées par M. tuberculosis ont un risque d'environ 10 % de développer une tuberculose active au cours de leur vie. Ce risque est le plus élevé au cours des deux premières années suivant l'infection. Les personnes immunodéprimées courent un plus grand risque de progression d'une infection tuberculeuse latente vers une tuberculose active; L'infection par le VIH est le facteur de risque connu le plus important pour cette progression. Les personnes atteintes d'une infection tuberculeuse latente qui deviennent co-infectées par le VIH ont un risque d'environ 8 à 10 % par an de développer une tuberculose active. Les personnes infectées par le VIH qui sont déjà sévèrement immunodéprimées et qui deviennent nouvellement infectées par M. tuberculosis ont un risque encore plus grand de développer une tuberculose active.

La probabilité qu'une personne exposée à M. tuberculosis seront infectés dépend principalement de la concentration de noyaux de gouttelettes infectieux dans l'air et de la durée d'exposition. Les caractéristiques du patient tuberculeux qui favorisent la transmission comprennent :

• maladie des poumons, des voies respiratoires ou du larynx

• présence de toux ou d'autres mesures expiratoires énergiques

• présence de bacilles acido-résistants (BAAR) dans les crachats

• incapacité du patient à se couvrir la bouche et le nez lorsqu'il tousse ou éternue

• présence de cavitation sur la radiographie du thorax

• chimiothérapie inappropriée ou de courte durée

• l'administration de procédures qui peuvent induire la toux ou provoquer l'aérosolisation de M. tuberculosis (par exemple, induction d'expectoration).

Les facteurs environnementaux qui augmentent la probabilité de transmission comprennent :

• exposition dans des espaces clos relativement petits

• ventilation locale ou générale inadéquate entraînant une dilution et/ou une élimination insuffisante des noyaux de gouttelettes infectieuses

• recirculation d'air contenant des noyaux de gouttelettes infectieux.

Caractéristiques des personnes exposées à M. tuberculosis susceptibles d'influer sur le risque d'infection ne sont pas aussi bien définis. En général, les personnes qui ont déjà été infectées par M. tuberculosis peut être moins sensible à une infection ultérieure. Cependant, une réinfection peut survenir chez des personnes précédemment infectées, en particulier si elles sont gravement immunodéprimées. La vaccination par le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) n'affecte probablement pas le risque d'infection ; il diminue plutôt le risque de passer d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active. Enfin, bien qu'il soit bien établi que l'infection par le VIH augmente la probabilité de passer d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active, on ne sait pas si l'infection par le VIH augmente le risque d'infection en cas d'exposition à M. tuberculosis.

Épidémiologie

Plusieurs éclosions de tuberculose chez des personnes dans des établissements de soins de santé ont été signalées récemment aux États-Unis. Bon nombre de ces éclosions impliquaient la transmission de souches multirésistantes de M. tuberculosis tant pour les patients que pour les travailleurs de la santé. La plupart des patients et certains des travailleurs de la santé étaient des personnes infectées par le VIH chez qui une nouvelle infection a rapidement évolué vers une maladie active. La mortalité associée à ces éclosions était élevée (avec une fourchette de 43 à 93 %). De plus, l'intervalle entre le diagnostic et le décès était bref (avec une fourchette d'intervalles médians de 4 à 16 semaines). Les facteurs contribuant à ces épidémies comprenaient le diagnostic tardif de la tuberculose, la reconnaissance tardive de la résistance aux médicaments et l'initiation tardive d'un traitement efficace, qui ont tous entraîné une infectiosité prolongée, une initiation retardée et une durée inadéquate de l'isolement de la tuberculose, une ventilation inadéquate dans les chambres d'isolement de la tuberculose, des interruptions de traitement de la tuberculose. pratiques d'isolement et précautions inadéquates pour les procédures provoquant la toux et manque de protection respiratoire adéquate.

Fondamentaux de la lutte contre l'infection tuberculeuse

Un programme efficace de lutte contre l'infection tuberculeuse nécessite une identification précoce, un isolement et un traitement efficace des personnes atteintes de tuberculose active. L'accent principal du plan de lutte contre l'infection tuberculeuse doit être mis sur la réalisation de ces trois objectifs. Dans tous les établissements de soins de santé, en particulier ceux dans lesquels les personnes à haut risque de tuberculose travaillent ou reçoivent des soins, des politiques et des procédures de lutte contre la tuberculose doivent être élaborées, révisées périodiquement et évaluées pour leur efficacité afin de déterminer les actions nécessaires pour minimiser le risque de transmission. de M. tuberculosis.

Le programme de lutte contre l'infection tuberculeuse doit reposer sur une hiérarchie de mesures de lutte. Le premier niveau de la hiérarchie, et celui qui touche le plus grand nombre de personnes, utilise des mesures administratives destinées principalement à réduire le risque d'exposition de personnes non infectées à des personnes atteintes de tuberculose contagieuse. Ces mesures comprennent :

• élaborer et mettre en œuvre des politiques et des protocoles écrits efficaces pour assurer l'identification, l'isolement, l'évaluation diagnostique et le traitement rapides des personnes susceptibles d'avoir la tuberculose

• mettre en œuvre des pratiques de travail efficaces parmi les travailleurs de la santé dans l'établissement de soins de santé (p. ex., porter correctement une protection respiratoire et garder les portes des chambres d'isolement fermées)

• éduquer, former et conseiller les agents de santé sur la tuberculose

• le dépistage des infections et maladies tuberculeuses chez les travailleurs de la santé.

Le deuxième niveau de la hiérarchie est l'utilisation de contrôles techniques pour empêcher la propagation et réduire la concentration de noyaux de gouttelettes infectieuses. Ces contrôles incluent :

• contrôle direct à la source à l'aide d'une ventilation par aspiration locale

• contrôler la direction du flux d'air pour empêcher la contamination de l'air dans les zones adjacentes à la source infectieuse

• diluer et éliminer l'air contaminé par ventilation générale

• nettoyage de l'air par filtration de l'air ou irradiation germicide ultraviolette (UVGI).

Les deux premiers niveaux de la hiérarchie minimisent le nombre de zones de l'établissement de santé où l'exposition à la tuberculose contagieuse peut se produire, et ils réduisent, mais n'éliminent pas, le risque dans les quelques zones où l'exposition à la M. tuberculosis peuvent encore se produire (par exemple, chambres dans lesquelles des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée sont isolés et salles de traitement dans lesquelles des procédures provoquant la toux ou générant des aérosols sont pratiquées sur ces patients). Étant donné que les personnes pénétrant dans ces pièces peuvent être exposées à M. tuberculosis, le troisième niveau de la hiérarchie est l'utilisation d'un équipement de protection respiratoire individuel dans ces situations et dans certaines autres situations où le risque d'infection par M. tuberculosis peut être relativement plus élevé.

Des mesures spécifiques pour réduire le risque de transmission de M. tuberculosis inclure les éléments suivants:

1.    Attribuer à des personnes spécifiques de l'établissement de santé la responsabilité de superviser la conception, la mise en œuvre, l'évaluation et le maintien du programme de lutte contre l'infection tuberculeuse.

2.    Mener une évaluation des risques pour évaluer le risque de transmission de M. tuberculosis dans toutes les zones de l'établissement de santé, élaborer un programme écrit de lutte contre l'infection tuberculeuse basé sur l'évaluation des risques et répéter périodiquement l'évaluation des risques pour évaluer l'efficacité du programme de lutte contre l'infection tuberculeuse. Les mesures de lutte contre l'infection tuberculeuse pour chaque établissement de santé doivent être fondées sur une évaluation minutieuse du risque de transmission de M. tuberculosis dans ce cadre particulier. La première étape de l'élaboration d'un programme de lutte contre l'infection tuberculeuse devrait consister à procéder à une évaluation de base des risques afin d'évaluer le risque de transmission de M. tuberculosis dans chaque secteur et groupe professionnel de l'établissement. Des interventions appropriées de contrôle des infections peuvent alors être développées sur la base du risque réel. Des évaluations des risques doivent être effectuées pour tous les milieux hospitaliers et ambulatoires (par exemple, les cabinets médicaux et dentaires). La classification du risque pour un établissement, pour une zone spécifique et pour un groupe professionnel spécifique doit être basée sur le profil de la tuberculose dans la communauté, le nombre de patients tuberculeux infectieux admis dans la zone ou le service, ou le nombre estimé de patients tuberculeux infectieux. à qui les travailleurs de la santé d'un groupe professionnel peuvent être exposés et les résultats de l'analyse des conversions des tests PPD des travailleurs de la santé (le cas échéant) et de la transmission éventuelle de personne à personne de M. tuberculosis. Quel que soit le niveau de risque, la prise en charge des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée ne doit pas varier. Cependant, l'indice de suspicion de tuberculose infectieuse chez les patients, la fréquence des tests cutanés PPD des agents de santé, le nombre de chambres d'isolement pour la tuberculose et d'autres facteurs dépendront du niveau de risque de transmission de M. tuberculosis dans l'établissement, la zone ou le groupe professionnel.

3.    Élaborer, mettre en œuvre et appliquer des politiques et des protocoles pour assurer une identification précoce, une évaluation diagnostique et un traitement efficace des patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse. Un diagnostic de tuberculose peut être envisagé pour tout patient qui a une toux persistante (c'est-à-dire une toux qui dure plus de 3 semaines) ou d'autres signes ou symptômes compatibles avec une tuberculose active (p. ex. expectorations sanglantes, sueurs nocturnes, perte de poids, anorexie ou fièvre). Cependant, l'indice de suspicion de TB variera selon les différentes zones géographiques et dépendra de la prévalence de la TB et d'autres caractéristiques de la population desservie par l'établissement. L'indice de suspicion de TB doit être très élevé dans les zones géographiques ou parmi les groupes de patients dans lesquels la prévalence de la TB est élevée. Des mesures diagnostiques appropriées doivent être prises et des précautions antituberculeuses mises en œuvre pour les patients chez qui une tuberculose active est suspectée.

4.    Assurer un triage rapide et une prise en charge appropriée des patients en ambulatoire susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse. Le triage des patients dans les établissements de soins ambulatoires et les services d'urgence doit inclure des efforts vigoureux pour identifier rapidement les patients atteints de tuberculose active. Les agents de santé qui sont les premiers points de contact dans les établissements qui desservent les populations à risque de tuberculose doivent être formés pour poser des questions qui faciliteront l'identification des patients présentant des signes et des symptômes évocateurs de la tuberculose. Les patients présentant des signes ou des symptômes évocateurs de tuberculose doivent être évalués rapidement afin de minimiser le temps passé dans les zones de soins ambulatoires. Les précautions antituberculeuses doivent être suivies pendant l'évaluation diagnostique de ces patients. Les précautions antituberculeuses dans le cadre de soins ambulatoires doivent inclure le placement de ces patients dans une zone séparée des autres patients et non dans des zones d'attente ouvertes (idéalement, dans une pièce ou une enceinte répondant aux exigences d'isolement antituberculeux), en donnant à ces patients des masques chirurgicaux à porter et en leur qu'ils gardent leur masque et donnent à ces patients des mouchoirs et leur ordonnent de se couvrir la bouche et le nez avec les mouchoirs lorsqu'ils toussent ou éternuent. Les masques chirurgicaux sont conçus pour empêcher les sécrétions respiratoires de la personne portant le masque de pénétrer dans l'air. Lorsqu'ils ne sont pas dans une chambre d'isolement TB, les patients suspectés d'avoir la TB doivent porter des masques chirurgicaux pour réduire l'expulsion des noyaux de gouttelettes dans l'air. Ces patients n'ont pas besoin de porter de respirateurs à particules, qui sont conçus pour filtrer l'air avant qu'il ne soit inhalé par la personne portant le masque. Les patients suspectés ou connus d'avoir la tuberculose ne doivent jamais porter un respirateur doté d'une soupape d'expiration, car l'appareil ne fournirait aucune barrière à l'expulsion des noyaux de gouttelettes dans l'air.

5.    Initier et maintenir rapidement l'isolement de la tuberculose pour les personnes susceptibles d'avoir une tuberculose contagieuse et qui sont admises en milieu hospitalier. Dans les hôpitaux et autres établissements hospitaliers, tout patient suspecté ou connu d'avoir une tuberculose contagieuse doit être placé dans une chambre d'isolement antituberculeuse qui présente les caractéristiques de ventilation actuellement recommandées (voir ci-dessous). Les politiques écrites pour initier l'isolement doivent préciser les indications de l'isolement, la ou les personnes autorisées à initier et à interrompre l'isolement, les pratiques d'isolement à suivre, la surveillance de l'isolement, la prise en charge des patients qui ne respectent pas les pratiques d'isolement et les critères de rompre l'isolement.

6.    Planifier efficacement les arrangements pour la sortie. Avant qu'un patient tuberculeux ne quitte l'établissement de santé, le personnel de l'établissement et les autorités de santé publique doivent collaborer pour assurer la poursuite du traitement. La planification du congé dans l'établissement de soins de santé doit inclure, au minimum, un rendez-vous confirmé avec le prestataire qui prendra en charge le patient jusqu'à ce qu'il soit guéri, une quantité suffisante de médicaments à prendre jusqu'au rendez-vous ambulatoire et le placement en gestion de cas (p. (DOT)) ou des programmes de proximité du service de santé publique. Ces plans doivent être initiés et mis en place avant la sortie du patient.

7.    Développer, installer, entretenir et évaluer la ventilation et d'autres contrôles techniques pour réduire le potentiel d'exposition à M. tuberculosis. La ventilation par aspiration locale est une technique de contrôle à la source privilégiée, et c'est souvent le moyen le plus efficace de contenir les contaminants en suspension dans l'air, car elle capture ces contaminants près de leur source avant qu'ils ne puissent se disperser. Par conséquent, la technique doit être utilisée, si possible, partout où des procédures générant des aérosols sont effectuées. Deux types de base de dispositifs d'évacuation locale utilisent des hottes : le type fermé, dans lequel la hotte enferme partiellement ou entièrement la source infectieuse, et le type extérieur, dans lequel la source infectieuse est proche mais à l'extérieur de la hotte. Les hottes, cabines ou tentes entièrement fermées sont toujours préférables aux types extérieurs en raison de leur capacité supérieure à empêcher les contaminants de s'échapper dans la zone respiratoire du travailleur de la santé. La ventilation générale peut être utilisée à plusieurs fins, y compris la dilution et l'élimination de l'air contaminé, le contrôle des modèles de flux d'air dans les pièces et le contrôle de la direction du flux d'air dans une installation. La ventilation générale maintient la qualité de l'air par deux processus : la dilution et l'élimination des contaminants en suspension dans l'air. L'air d'alimentation non contaminé se mélange à l'air ambiant contaminé (c'est-à-dire la dilution), qui est ensuite évacué de la pièce par le système d'évacuation. Ces processus réduisent la concentration de noyaux de gouttelettes dans l'air ambiant. Les taux de ventilation générale recommandés pour les établissements de soins de santé sont généralement exprimés en nombre de renouvellements d'air par heure (ACH).

Ce nombre est le rapport du volume d'air entrant dans la pièce par heure au volume de la pièce et est égal au débit d'air extrait (Q, en pieds cubes par minute) divisé par le volume de la pièce (V, en pieds cubes) multiplié par 60 (c'est-à-dire, ACH = Q / V x 60). Afin de réduire la concentration de noyaux de gouttelettes, les salles d'isolement et de traitement de la tuberculose dans les établissements de soins de santé existants doivent avoir un débit d'air supérieur à 6 ACH. Dans la mesure du possible, ce débit d'air doit être augmenté à au moins 12 ACH en ajustant ou en modifiant le système de ventilation ou en utilisant des moyens auxiliaires (par exemple, la recirculation de l'air via des systèmes de filtration HEPA fixes ou des purificateurs d'air portables). Les nouvelles constructions ou rénovations des établissements de santé existants doivent être conçues de manière à ce que les chambres d'isolement antituberculeux atteignent un débit d'air d'au moins 12 ACH. Le système de ventilation générale doit être conçu et équilibré de manière à ce que l'air circule des zones les moins contaminées (c'est-à-dire plus propres) vers les zones les plus contaminées (moins propres). Par exemple, l'air doit circuler des couloirs vers les chambres d'isolement antituberculeux pour empêcher la propagation des contaminants vers d'autres zones. Dans certaines salles de traitement spéciales dans lesquelles des procédures opératoires et invasives sont effectuées, la direction du flux d'air va de la pièce au couloir pour fournir un air plus pur pendant ces procédures. Les procédures provoquant la toux ou générant des aérosols (par exemple, la bronchoscopie et l'irrigation des abcès tuberculeux) ne doivent pas être effectuées dans des chambres avec ce type de circulation d'air sur des patients susceptibles d'avoir une tuberculose contagieuse. Les filtres HEPA peuvent être utilisés de plusieurs façons pour réduire ou éliminer les noyaux de gouttelettes infectieux de l'air ambiant ou des gaz d'échappement. Ces méthodes comprennent le placement de filtres HEPA dans des conduits d'évacuation évacuant l'air des cabines ou des enceintes dans la pièce environnante, dans des conduits ou dans des unités fixées au plafond ou au mur, pour la recirculation de l'air dans une pièce individuelle (systèmes de recirculation fixes), dans des systèmes d'air portables nettoyeurs, dans les conduits d'évacuation pour éliminer les noyaux de gouttelettes de l'air évacué vers l'extérieur, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un équipement de ventilation, et dans les conduits évacuant l'air de la chambre d'isolement TB vers le système de ventilation général. Dans toute application, les filtres HEPA doivent être installés avec soin et entretenus méticuleusement pour assurer un fonctionnement adéquat. Pour les zones d'utilisation générale dans lesquelles le risque de transmission de M. tuberculosis est relativement élevée, des lampes ultraviolettes (UVGI) peuvent être utilisées en complément de la ventilation pour réduire la concentration de noyaux de gouttelettes infectieuses, bien que l'efficacité de ces unités n'ait pas été évaluée de manière adéquate. Les unités ultraviolettes (UV) peuvent être installées dans une pièce ou un couloir pour irradier l'air dans la partie supérieure de la pièce, ou elles peuvent être installées dans des conduits pour irradier l'air traversant les conduits.

8.    Développer, mettre en œuvre, maintenir et évaluer un programme de protection respiratoire. Une protection respiratoire individuelle (c'est-à-dire des respirateurs) doit être utilisée par les personnes entrant dans les chambres où des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée sont isolés, les personnes présentes lors d'interventions provoquant la toux ou générant des aérosols effectuées sur ces patients et les personnes dans d'autres contextes où l'administration et les contrôles techniques ne sont pas susceptibles de les protéger de l'inhalation de noyaux de gouttelettes infectieux en suspension dans l'air. Ces autres contextes comprennent le transport de patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse dans des véhicules de transport d'urgence et la prestation de soins chirurgicaux ou dentaires d'urgence aux patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse avant qu'il ne soit déterminé que le patient n'est pas contagieux.

9. Éduquer et former les agents de santé sur la tuberculose, les méthodes efficaces pour prévenir la transmission M. tuberculosis et les avantages des programmes de dépistage médical. Tous les travailleurs de la santé, y compris les médecins, devraient recevoir une formation sur la tuberculose pertinente pour les personnes de leur groupe professionnel particulier. Idéalement, la formation devrait être dispensée avant l'affectation initiale et la nécessité d'une formation supplémentaire devrait être réévaluée périodiquement (par exemple, une fois par an). Le niveau et les détails de cette formation varieront en fonction des responsabilités professionnelles du travailleur de la santé et du niveau de risque dans l'établissement (ou la zone de l'établissement) dans lequel le travailleur de la santé travaille. Toutefois, le programme peut inclure les éléments suivants :

• les notions de base de M. tuberculosis transmission, pathogenèse et diagnostic,
  y compris des informations concernant la différence entre l'infection tuberculeuse latente et active
  Tuberculose, signes et symptômes de la tuberculose et possibilité de réinfection

• le potentiel d'exposition professionnelle des personnes atteintes de tuberculose contagieuse
  établissement de soins de santé, y compris des informations sur la prévalence de la tuberculose dans
  communauté et l'établissement, la capacité de l'établissement à isoler correctement les patients qui ont
  tuberculose active et les situations à risque accru d'exposition à M. tuberculosis

• les principes et les pratiques de contrôle des infections qui réduisent le risque de transmission
  M. tuberculosis, y compris des informations concernant la hiérarchie de la lutte contre l'infection tuberculeuse
  mesures et les politiques et procédures écrites de l'établissement. Contrôle spécifique au site
  des mesures doivent être fournies aux travailleurs de la santé travaillant dans des zones qui nécessitent un contrôle
  mesures complémentaires à celles du programme de base de lutte contre l'infection tuberculeuse.

• l'importance d'un entretien adéquat pour les contrôles techniques (p. ex., nettoyer les lampes UVGI et assurer une pression négative dans les chambres d'isolement TB)

• le but du test cutané PPD, la signification d'un résultat positif au test PPD et l'importance de participer au programme de test cutané

• les principes du traitement préventif de l'infection tuberculeuse latente ; ces principes comprennent les indications, l'utilisation, l'efficacité et les effets indésirables potentiels des médicaments

• la responsabilité du travailleur de la santé de demander une évaluation médicale rapide si une conversion du test PPD
  survient ou si des symptômes se développent qui pourraient être causés par la tuberculose. L'évaluation médicale sera
  permettre aux travailleurs de la santé atteints de tuberculose de recevoir un traitement approprié et contribuera à prévenir
  transmission de M. tuberculosis aux patients et aux autres travailleurs de la santé.

• les principes de la pharmacothérapie pour la tuberculose active

• l'importance d'informer l'établissement si le travailleur de la santé reçoit un diagnostic de tuberculose active afin que les procédures d'enquête sur les contacts puissent être lancées

• les responsabilités de l'établissement de maintenir la confidentialité du travailleur de la santé tout en
  veiller à ce que le travailleur de la santé atteint de tuberculose reçoive un traitement approprié et ne soit pas
  contagieux avant de reprendre le travail

• les risques plus élevés associés à l'infection tuberculeuse chez les personnes infectées par le VIH ou
  d'autres causes d'immunité à médiation cellulaire gravement altérée, y compris (a) plus
  développement fréquent et rapide de la tuberculose clinique après infection par M. tuberculosis, b)
  les différences dans la présentation clinique de la maladie et (c) le taux de mortalité élevé associé à la tuberculose multirésistante chez ces personnes

• le développement potentiel d'anergie cutanée lorsque la fonction immunitaire (mesurée par le nombre de lymphocytes T CD4+) diminue

• informations concernant l'efficacité et l'innocuité de la vaccination par le BCG et les principes du dépistage de la PPD chez les receveurs du BCG

• la politique de l'établissement sur les options de réaffectation volontaire au travail pour les travailleurs de la santé immunodéprimés.

10.    Développer et mettre en œuvre un programme de conseil et de dépistage périodiques de routine des agents de santé pour la tuberculose active et l'infection tuberculeuse latente. Un programme de conseil, de dépistage et de prévention de la tuberculose pour les travailleurs de la santé devrait être mis en place pour protéger à la fois les travailleurs de la santé et les patients. Les travailleurs de la santé qui ont des résultats de test PPD positifs, des conversions de test PPD ou des symptômes évocateurs de tuberculose doivent être identifiés, évalués pour exclure un diagnostic de tuberculose active et commencer un traitement ou un traitement préventif si indiqué. De plus, les résultats du programme de dépistage du DPP chez les travailleurs de la santé contribueront à l'évaluation de l'efficacité des pratiques actuelles de contrôle des infections. En raison du risque accru de progression rapide d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active chez les personnes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine, les personnes infectées par le VIH ou gravement immunodéprimées, tous les travailleurs de la santé doivent savoir s'ils ont un problème de santé ou s'ils reçoivent un traitement médical pouvant entraîner une grave immunité à médiation cellulaire altérée. Les travailleurs de la santé qui risquent d'être infectés par le VIH doivent connaître leur statut sérologique (c'est-à-dire qu'ils doivent être encouragés à solliciter volontairement des conseils et des tests pour déterminer leur statut sérologique). Les directives existantes en matière de conseil et de dépistage doivent être suivies systématiquement. La connaissance de ces conditions permet au travailleur de la santé de rechercher les mesures préventives appropriées et d'envisager des réaffectations volontaires au travail.

11.    ll Les agents de santé doivent être informés de la nécessité de suivre les recommandations existantes en matière de contrôle des infections afin de minimiser le risque d'exposition à des agents infectieux ; la mise en œuvre de ces recommandations réduira considérablement le risque d'infections professionnelles chez les travailleurs de la santé. Tous les travailleurs de la santé doivent également être informés des risques potentiels pour les personnes gravement immunodéprimées associés à la prise en charge de patients atteints de certaines maladies infectieuses, dont la tuberculose. Il convient de souligner que la limitation de l'exposition aux patients tuberculeux est la mesure la plus protectrice que les travailleurs de la santé gravement immunodéprimés peuvent prendre pour éviter d'être infectés par M. tuberculosis. Les travailleurs de la santé qui ont une immunité à médiation cellulaire gravement altérée et qui peuvent être exposés à M. tuberculosis peut envisager de changer de cadre de travail pour éviter une telle exposition. Les travailleurs de la santé devraient être informés de l'option légale dans de nombreuses juridictions selon laquelle les travailleurs de la santé gravement immunodéprimés peuvent choisir de se transférer volontairement dans des zones et des activités de travail dans lesquelles il existe le risque le plus faible possible d'exposition à M. tuberculosis. Ce choix devrait être une décision personnelle pour les travailleurs de la santé après qu'ils ont été informés des risques pour leur santé.

12.    Les employeurs devraient faire des aménagements raisonnables (par exemple, des affectations de travail alternatives) pour les employés qui ont un état de santé qui compromet l'immunité à médiation cellulaire et qui travaillent dans des environnements où ils peuvent être exposés à M. tuberculosis. Les travailleurs de la santé dont on sait qu'ils sont immunodéprimés doivent être orientés vers des professionnels de la santé qui peuvent conseiller individuellement les employés sur leur risque de tuberculose. À la demande du travailleur de la santé immunodéprimé, les employeurs devraient offrir, mais non l'obliger, un milieu de travail dans lequel le travailleur de la santé aurait le plus faible risque possible d'exposition professionnelle à M. tuberculosis.

13.    Tous les travailleurs de la santé doivent être informés que les travailleurs de la santé immunodéprimés doivent bénéficier d'un suivi et d'un dépistage appropriés des maladies infectieuses, y compris la tuberculose, assurés par leur médecin. Les travailleurs de la santé dont on sait qu'ils sont infectés par le VIH ou gravement immunodéprimés doivent être testés pour l'anergie cutanée au moment du test PPD. Il faut envisager de retester, au moins tous les 6 mois, les travailleurs de la santé immunodéprimés qui sont potentiellement exposés à M. tuberculosis en raison du risque élevé de progression rapide vers une tuberculose active en cas d'infection.

14.    Les informations fournies par les travailleurs de la santé concernant leur statut immunitaire doivent être traitées de manière confidentielle. Si le travailleur de la santé demande une réaffectation volontaire, la confidentialité du travailleur de la santé doit être préservée. Les installations doivent avoir des procédures écrites sur le traitement confidentiel de ces informations.

15.    Évaluer rapidement les épisodes possibles de M. tuberculosis transmission dans les établissements de santé, y compris les conversions de tests cutanés PPD parmi les travailleurs de la santé, les cas épidémiologiquement associés parmi les travailleurs de la santé ou les patients et les contacts de patients ou de travailleurs de la santé atteints de tuberculose et qui n'ont pas été rapidement identifiés et isolés. Des enquêtes épidémiologiques peuvent être indiquées pour plusieurs situations. Ceux-ci incluent, mais sans s'y limiter, la survenue de conversions de tests PPD ou de tuberculose active chez les travailleurs de la santé, la survenue d'une éventuelle transmission de personne à personne de M. tuberculosis et les situations dans lesquelles les patients ou les travailleurs de la santé atteints de tuberculose active ne sont pas rapidement identifiés et isolés, exposant ainsi d'autres personnes dans l'établissement à M. tuberculosis. Les objectifs généraux des enquêtes épidémiologiques dans ces situations sont les suivants :

• pour déterminer la probabilité que la transmission et l'infection par M. tuberculosis s'est produit dans l'établissement

• pour déterminer dans quelle mesure M. tuberculosis a été transmis

• identifier les personnes qui ont été exposées et infectées, leur permettant de bénéficier d'une prise en charge clinique appropriée

• identifier les facteurs qui auraient pu contribuer à la transmission et à l'infection et mettre en œuvre les interventions appropriées

• évaluer l'efficacité de toute intervention mise en œuvre et s'assurer que l'exposition et la transmission de M. tuberculosis ont été résiliés.

16.    Coordonner les activités avec le service de santé publique local, en mettant l'accent sur la déclaration et en assurant un suivi adéquat du congé et la poursuite et l'achèvement du traitement. Dès qu'un patient ou un travailleur de la santé est connu ou suspecté d'avoir une tuberculose active, le patient ou le travailleur de la santé doit être signalé au service de santé publique afin qu'un suivi approprié puisse être organisé et qu'une enquête sur les contacts communautaires puisse être effectuée. Le service de santé doit être informé bien avant la sortie du patient afin de faciliter le suivi et la poursuite du traitement. Un plan de sortie coordonné avec le patient ou le travailleur de la santé, le service de santé et l'établissement d'hospitalisation doit être mis en œuvre.

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Le produit commun partagé entre les cirques et les parcs d'attractions et à thème est la création et l'offre de divertissements pour le plaisir du public. Les cirques peuvent se dérouler sous un grand chapiteau temporaire équipé de gradins ou dans des bâtiments permanents. La fréquentation d'un cirque est une activité passive dans laquelle le client assiste en position assise aux différents numéros d'animaux, de clowns et d'acrobates. Les parcs d'attractions et à thème, en revanche, sont des lieux où les clients se promènent activement dans le parc et peuvent participer à une grande variété d'activités. Les parcs d'attractions peuvent avoir de nombreux types de manèges, d'expositions, de jeux d'adresse, de kiosques et de magasins de vente, de spectacles en tribune et d'autres types de divertissement. Les parcs à thème ont des expositions, des bâtiments et même de petits villages qui illustrent le thème particulier. Les personnages costumés, qui sont des acteurs vêtus de costumes illustrant le thème - par exemple, des costumes historiques dans des villages historiques ou des costumes de bande dessinée pour des parcs sur le thème de la bande dessinée - participeront à des spectacles ou se promèneront parmi les foules de visiteurs. Les foires de campagne locales sont un autre type d'événement où les activités peuvent inclure des manèges, des spectacles d'animaux et d'autres spectacles parallèles, tels que des cracheurs de feu, des expositions et des concours agricoles et d'animaux de ferme. La taille de l'opération peut être aussi petite qu'une personne exécutant une balade en charrette à poney dans un parking, ou aussi grande qu'un grand parc à thème employant des milliers de personnes. Plus l'opération est importante, plus les services de base peuvent être présents, y compris les parkings, les installations sanitaires, la sécurité et d'autres services d'urgence et même les hôtels.

Les professions varient considérablement, tout comme les niveaux de compétences requis pour les tâches individuelles. Les personnes employées dans ces activités comprennent des vendeurs de billets, des artistes acrobatiques, des dresseurs d'animaux, des travailleurs de la restauration, des ingénieurs, des personnages costumés et des opérateurs de manèges, parmi une longue liste d'autres travailleurs. Les risques pour la sécurité et la santé au travail comprennent bon nombre de ceux que l'on trouve dans l'industrie générale et d'autres qui sont propres aux cirques et aux parcs d'attractions et à thème. Les informations suivantes fournissent un aperçu des dangers et des précautions liés au divertissement trouvés dans ce segment de l'industrie.

Acrobaties et cascades

Les cirques, en particulier, ont de nombreux numéros acrobatiques et cascadeurs, y compris la marche sur corde raide et d'autres numéros aériens, des numéros de gymnastique, des numéros de jonglage avec le feu et des démonstrations d'équitation. Les parcs d'attractions et à thème peuvent également avoir des activités similaires. Les dangers comprennent les chutes, les dégagements mal évalués, l'équipement mal inspecté et la fatigue physique due aux multiples spectacles quotidiens. Les accidents typiques impliquent des lésions musculaires, tendineuses et squelettiques.

Les précautions comprennent ce qui suit : les artistes interprètes ou exécutants doivent bénéficier d'un conditionnement physique complet, d'un repos approprié et d'une bonne alimentation, et les horaires des spectacles doivent être alternés. Tous les équipements, accessoires, gréements, dispositifs de sécurité et blocages doivent être soigneusement examinés avant chaque représentation. Le personnel du spectacle ne doit pas se produire lorsqu'il est malade, blessé ou qu'il prend des médicaments susceptibles d'affecter les capacités requises pour répondre en toute sécurité aux besoins du spectacle.

Manipulation des animaux

Les animaux se trouvent le plus souvent dans les cirques et les foires de comté, bien qu'ils puissent également être trouvés dans des activités telles que les promenades à poney dans les parcs d'attractions. Les animaux se trouvent dans les cirques dans des numéros d'entraînement d'animaux sauvages, par exemple, avec des lions et des tigres, des numéros d'équitation et d'autres numéros d'animaux dressés. Les éléphants sont utilisés comme artistes de spectacle, manèges, expositions et animaux de travail. Dans les foires de campagne, les animaux de la ferme tels que les porcs, les bovins et les chevaux sont exposés dans des compétitions. Dans certains endroits, des animaux exotiques sont exposés dans des cages et dans des actes tels que la manipulation de serpents. Les dangers comprennent les caractéristiques imprévisibles des animaux combinées à la possibilité que les préposés aux animaux deviennent trop confiants et baissent leur garde. Des blessures graves et la mort sont possibles dans cette profession. La manipulation d'éléphants est considérée comme l'une des professions les plus dangereuses. Certaines estimations indiquent qu'il y a environ 600 gardiens aux États-Unis et au Canada. Au cours d'une année moyenne, un dresseur d'éléphants sera tué. Les serpents venimeux, s'ils sont utilisés dans des actes de manipulation de serpents, peuvent également être très dangereux, avec des décès possibles dus à des morsures de serpent.

Les précautions comprennent une formation intense et continue à la manipulation des animaux. Il doit être inculqué aux employés de rester sur leurs gardes en tout temps. L'utilisation de systèmes de contact protégés est recommandée lorsque les gardiens travaillent à côté d'animaux susceptibles de causer des blessures graves ou la mort. Les systèmes de contact protégés séparent toujours le manipulateur d'animaux et l'animal au moyen de barreaux ou de zones fermées. Lorsque des animaux se produisent sur scène devant un public en direct, le bruit et d'autres stimuli doivent faire partie de la formation à la sécurité requise. Avec les reptiles venimeux, des antidotes anti-venin appropriés et des équipements de protection tels que des gants, des protège-jambes, des pinces à serpent et des bouteilles de dioxyde de carbone doivent être disponibles. Les soins et l'alimentation des animaux lorsqu'ils ne sont pas exposés nécessitent également une attention particulière de la part des soigneurs pour éviter les blessures.

Personnages costumés

Les personnages costumés jouant le rôle de personnages de dessins animés ou de personnages de la période historique portent souvent des costumes lourds et volumineux. Ils peuvent jouer sur scène ou se mêler à la foule. Les risques sont les blessures au dos et au cou associées au port de tels costumes avec une répartition inégale du poids (figure 1). Les autres expositions sont la fatigue, les problèmes liés à la chaleur, les bousculades et les coups. Voir aussi "Acteurs".

Figure 1. Travailleur portant un costume lourd.

Guillaume Avery

Les précautions comprennent ce qui suit : Les costumes doivent être correctement ajustés à l'individu. La charge de poids, en particulier au-dessus des épaules, doit être maintenue au minimum. Les personnages costumés doivent boire beaucoup d'eau pendant les périodes de temps chaud. L'interaction avec le public devrait être de courte durée en raison du stress d'un tel travail. Les tâches des personnages doivent être alternées et les escortes non costumées doivent être avec les personnages à tout moment pour gérer les foules.

Feu d'artifice

Les feux d'artifice et les effets spéciaux pyrotechniques peuvent être une activité courante (figure 2). Les dangers peuvent impliquer une décharge accidentelle, des explosions non planifiées et un incendie.

Figure 2. Chargement de pièces pyrotechniques pour spectacle pyrotechnique.

Guillaume Avery

Les précautions comprennent ce qui suit : Seuls les pyrotechniciens dûment formés et agréés doivent faire exploser les explosifs. Les procédures de stockage, de transport et de détonation doivent être respectées (figure 3). Les codes, lois et ordonnances applicables dans la juridiction où l'exploitation doit être respectée. L'équipement de sécurité personnelle et l'équipement d'extinction d'incendie pré-approuvés doivent être sur le site de la détonation où il y a un accès immédiat.

Figure 3. Bunker de stockage pour feux d'artifice.

Guillaume Avery

Food Service

La nourriture peut être achetée dans les cirques et les parcs d'attractions et à thème auprès de particuliers avec des plateaux de nourriture, dans des chariots de vendeurs, des stands ou même des restaurants. Les risques communs aux opérations de restauration lors de ces événements impliquent de servir un large public captif pendant les périodes de forte demande dans un laps de temps très court. Les chutes, les brûlures, les coupures et les traumatismes liés aux mouvements répétitifs ne sont pas rares dans cette classification professionnelle. Transporter de la nourriture sur des plateaux peut entraîner des blessures au dos. Les risques sont accrus pendant les périodes de fort volume. Un exemple courant de blessure survenant dans les zones de restauration à volume élevé est le traumatisme lié aux mouvements répétitifs qui peut entraîner une tendinite et le syndrome du canal carpien. Un exemple d'une description de poste où de telles blessures se produisent est une cuillère à glace.

Les précautions comprennent ce qui suit : L'augmentation du personnel pendant les périodes de grand volume est essentielle à la sécurité de l'exploitation. Des tâches spécifiques telles que la vadrouille, le balayage et le nettoyage doivent être abordées. Précautions pour les traumatismes liés aux mouvements répétitifs : en ce qui concerne l'exemple donné ci-dessus, l'utilisation de crème glacée plus molle peut rendre la cuillère moins fatigante, les employés peuvent être régulièrement tournés, les cuillères peuvent être réchauffées pour favoriser une pénétration plus facile de la crème glacée et l'utilisation de poignées ergonomiques doit être envisagée .

Décors, accessoires et expositions

Des spectacles sur scène, des expositions, des kiosques, des décors artificiels et des bâtiments doivent être construits. Les dangers comprennent bon nombre des mêmes dangers que ceux rencontrés dans la construction, y compris l'électrocution, les lacérations graves et les blessures aux yeux et autres associées à l'utilisation d'outils et d'équipements électriques. Le bâtiment extérieur et l'utilisation d'accessoires, de décors et d'expositions augmentent les risques potentiels tels que l'effondrement si la construction est inadéquate. La manipulation de ces composants peut entraîner des chutes et des blessures au dos et à la nuque (voir également « Magasins de décors » dans ce chapitre).

Les précautions comprennent ce qui suit : Les avertissements du fabricant, les recommandations d'équipement de sécurité et les instructions d'utilisation sécuritaires des outils électriques et des machines doivent être suivies. Le poids des accessoires et de leurs sections doit être minimisé pour réduire le risque de blessures associées au levage. Les accessoires, les décors et les expositions conçus pour une utilisation en extérieur doivent être examinés pour les cotes de charge du vent et les autres expositions extérieures. Les accessoires conçus pour être utilisés avec des charges vives doivent être évalués de manière appropriée et le facteur de sécurité intégré doit être vérifié. La résistance au feu du matériau doit être prise en compte en fonction de l'utilisation prévue, et toutes les réglementations en matière d'incendie qui peuvent s'appliquer doivent être respectées.

Exploitants d'attractions et personnel d'entretien

Il existe une grande variété de manèges dans les parcs d'attractions, notamment des grandes roues, des montagnes russes, des manèges aquatiques, des bateaux en boucle et des tramways aériens. Les opérateurs de manèges et le personnel d'entretien travaillent dans des zones et dans des conditions où il existe des risques accrus de blessures graves. Les expositions comprennent l'électrocution, le fait d'être heurté par de l'équipement et pris dans ou entre l'équipement et la machinerie. Outre les manèges, le personnel des manèges et de la maintenance doit également exploiter et entretenir les centrales électriques et les transformateurs associés.

Les précautions comprennent un programme efficace qui peut réduire le risque de blessures graves lors d'une procédure de verrouillage, d'étiquetage et de blocage. Ce programme devrait inclure : des cadenas à clé unique attribués personnellement ; procédures écrites pour travailler sur les circuits électriques, les machines, l'hydraulique, l'air comprimé, l'eau et d'autres sources de dégagement d'énergie possible ; et des tests pour s'assurer que l'alimentation en énergie a été coupée. Lorsque plusieurs personnes travaillent sur le même équipement, chaque personne doit posséder et utiliser son propre cadenas.

Spectacles itinérants

Les cirques et de nombreux manèges peuvent voyager d'un endroit à l'autre. Cela peut se faire par camion pour les petites opérations, ou par train pour les grands cirques. Les dangers comprennent les chutes, les parties du corps coupées et la mort possible pendant le montage, le démontage ou le transport de l'équipement (figure 4). Un problème particulier réside dans les procédures de travail accélérées, qui entraînent le saut de procédures de sécurité chronophages, dans le but de respecter les dates limites de jeu.

Figure 4. Montage d'un manège de parc d'attractions avec une grue.

Guillaume Avery

Les précautions comprennent ce qui suit : Les employés doivent être bien formés, faire preuve de prudence et suivre les instructions de sécurité du fabricant pour le montage, le démontage, le chargement, le déchargement et le transport de l'équipement. Lorsque des animaux sont utilisés, comme un éléphant pour tirer ou pousser de l'équipement lourd, des précautions de sécurité supplémentaires sont nécessaires. Les équipements tels que les câbles, les cordes, les palans, les grues et les chariots élévateurs doivent être inspectés avant chaque utilisation. Les conducteurs routiers doivent suivre les consignes de sécurité du transport routier. Les employés auront besoin d'une formation supplémentaire sur les procédures de sécurité et d'urgence pour les opérations ferroviaires où les animaux, le personnel et l'équipement voyagent ensemble.

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La tauromachie ou la course comme on l'appelle communément, est populaire en Espagne, dans les pays hispanophones d'Amérique latine (en particulier au Mexique), dans le sud de la France et au Portugal. Il est hautement ritualisé, avec des reconstitutions historiques, des cérémonies bien définies et des costumes traditionnels colorés. Les matadors sont très respectés et commencent souvent leur formation à un âge précoce dans un système d'apprentissage informel.

Les rodéos, en revanche, sont un événement sportif plus récent. Ils sont une excroissance de concours de compétences entre cow-boys illustrant leurs activités quotidiennes. Aujourd'hui, les rodéos sont des événements sportifs officiels populaires dans l'ouest des États-Unis, l'ouest du Canada et le Mexique. Des cow-boys de rodéo professionnels (et quelques cow-girls) parcourent le circuit de rodéo d'un rodéo à l'autre. Les événements de rodéo les plus courants sont l'équitation de bronco, l'équitation de taureau, la lutte de bouvillon (bulldogging) et la corde de veau.

Corridas. Les participants à une corrida sont les matadors, leurs assistants (les banderilleros et les picadors) et les taureaux. Lorsque le taureau entre pour la première fois dans l'arène par la porte de l'enclos des taureaux, le matador attire son attention par une série de passes avec sa grande cape. Le taureau est attiré par le mouvement de la cape, pas par la couleur, car les taureaux sont daltoniens. La réputation du matador est basée sur sa proximité avec les cornes du taureau. Ces taureaux de combat ont été élevés et entraînés pendant des siècles pour leur agressivité. La partie suivante de la corrida implique l'affaiblissement du taureau par des picadors montés plaçant des lances dans le taureau, puis des banderilleros, travaillant à pied, plaçant des bâtons barbelés appelés banderilles dans l'épaule du taureau afin d'abaisser la tête du taureau pour le tuer.

La dernière étape du combat implique que le matador tente de tuer le taureau en insérant sa lame d'épée entre les omoplates du taureau dans l'aorte. Cette étape implique de nombreuses passes formalisées avec la cape avant la mise à mort finale. Plus les risques pris par le matador sont grands, plus l'acclamation est grande, et bien sûr plus le risque d'être encorné est grand (voir figure 1). Les toreros reçoivent généralement au moins un goring par saison, ce qui peut impliquer jusqu'à 100 corridas par an et par matador.

Figure 1. Tauromachie.

El Pais

Le principal danger auquel sont confrontés les matadors et leurs assistants est d'être encorné ou même tué par le taureau. Un autre danger potentiel est le tétanos d'être encorné. Une étude épidémiologique à Madrid, en Espagne, a indiqué que seulement 14.9 % des professionnels de la tauromachie avaient une vaccination complète contre le tétanos, tandis que 52.5 % avaient subi des accidents du travail (Dominguez et al. 1987). Peu de précautions sont prises. Les picadors montés portent des armures de jambes en acier. Sinon, les professionnels de la tauromachie dépendent de la formation et des compétences d'eux-mêmes et de leurs chevaux. Une précaution essentielle consiste à planifier adéquatement les soins médicaux d'urgence sur place (voir « Production cinématographique et télévisuelle » dans ce chapitre).

Rodéos. Les événements de rodéo courants les plus dangereux sont l'équitation de bronco ou de taureau et la lutte de bouvillon. Dans l'équitation de bronco ou de taureau, le but est de rester sur l'animal qui s'oppose pendant un temps prédéterminé. L'équitation de Bronco peut être à cru ou avec une selle. Dans la lutte contre le bouvillon, un cavalier à cheval tente de jeter le bouvillon au sol en plongeant du cheval, en attrapant le taureau par ses cornes et en le faisant tomber au sol. La corde de veau consiste à attacher un veau à cheval, à sauter du cheval, puis à attacher ensemble les pattes avant et arrière du veau dans les plus brefs délais.

Outre les concurrents de rodéo, les personnes à risque comprennent les cavaliers de ramassage ou les cavaliers, dont le rôle est de sauver le cavalier jeté et de capturer l'animal, et les clowns de rodéo, dont le travail consiste à distraire l'animal, en particulier les taureaux, pour donner au cavalier jeté un chance de s'échapper (figure 2). Ils le font à pied et vêtus d'un costume coloré pour attirer l'attention de l'animal. Les risques comprennent le fait d'être piétiné, d'être encorné par les cornes du taureau, les blessures causées par le renversement, les blessures au genou en sautant du cheval, les blessures au coude chez les cavaliers bronco et taureaux en se tenant à l'animal d'une main et les blessures au visage causées par les taureaux secouant la tête. arrière. Des blessures surviennent également lorsque des cavaliers de bronco ou de taureaux sont écrasés contre les côtés de la goulotte en attendant que la porte s'ouvre et que l'animal soit libéré. Les blessures graves et les décès ne sont pas rares. Les cavaliers de taureaux subissent 37% de toutes les blessures liées au rodéo (Griffin et al. 1989). En particulier, les lésions cérébrales et médullaires sont préoccupantes (MMWR 1996). Une étude portant sur 39 cow-boys de rodéo professionnels a montré un total de 76 anomalies du coude chez 29 cavaliers broncos et taureaux (Griffin et al. 1989). Ils ont conclu que les blessures résultaient d'une hyperextension constante du bras agrippant l'animal, ainsi que de blessures lors de chutes.

Figure 2. Clown de rodéo distrayant un taureau d'un cavalier tombé.

Dan Hubbell

Le principal moyen de prévenir les blessures réside dans les compétences des cow-boys de rodéo, des cavaliers et des clowns de rodéo. Des chevaux bien entraînés sont également essentiels. Taper les coudes et porter des coudières ont également été recommandés pour l'équitation de bronco et de taureau. Les gilets de sécurité, les protège-dents et les casques de sécurité sont rares, mais de plus en plus acceptés. Des masques faciaux ont parfois été utilisés pour monter des taureaux. Comme dans la tauromachie, une précaution essentielle consiste à planifier adéquatement les soins médicaux d'urgence sur place.

Dans les rodéos et les corridas, bien sûr, les gardiens d'animaux, les nourrisseurs, etc. sont également à risque. Pour plus d'informations sur cet aspect, voir « Zoos et aquariums » dans ce chapitre.

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Les activités sportives impliquent un grand nombre de blessures. Les précautions, le conditionnement et l'équipement de sécurité, lorsqu'ils sont utilisés correctement, minimiseront les blessures sportives.

Dans tous les sports, le conditionnement toute l'année est encouragé. Les os, les ligaments et les muscles réagissent de façon physiologique en gagnant à la fois en taille et en force (Clare 1990). Cela augmente l'agilité de l'athlète pour éviter tout contact physique blessant. Tous les sports nécessitant de l'haltérophilie et du renforcement doivent être sous la supervision d'un préparateur physique.

Sports de contact

Les sports de contact comme le football américain et le hockey sont particulièrement dangereux. La nature agressive du football oblige le joueur à frapper ou à plaquer le joueur adverse. L'objectif du jeu est de posséder le ballon avec l'intention de frapper physiquement quiconque se trouve sur son chemin. L'équipement doit être bien ajusté et offrir une protection adéquate. (Figure 1). Le casque avec masque facial approprié est standard et essentiel dans ce sport (figure 2). Il ne doit pas glisser ni se tordre et les sangles doivent être bien serrées (American Academy of Orthopaedic Surgeons 1991).

Figure 1. Coussinets de football bien ajustés.

DISPARU

Source : Académie américaine des chirurgiens orthopédiques 1991

Figure 2. Casque de football américain.

DISPARU

Source : Clare 1990

Malheureusement, le casque est parfois utilisé de manière dangereuse, le joueur « projetant » un adversaire. Cela peut entraîner des blessures à la colonne cervicale et une éventuelle paralysie. Cela peut également conduire à un jeu imprudent dans des sports comme le hockey, lorsque les joueurs sentent qu'ils peuvent être plus libres avec l'utilisation de leur bâton et risquent de couper le visage et le corps de l'adversaire.

Les blessures au genou sont assez courantes dans le football et le basket-ball. Dans les blessures mineures, un « manchon » élastique (figure 3) qui fournit un soutien compressif peut être utile. Les ligaments et le cartilage du genou sont sujets au stress ainsi qu'aux traumatismes d'impact. La combinaison classique de cartilage et d'insulte ligamentaire a été décrite pour la première fois par O'Donoghue (1950). Un "pop" audible peut être entendu et ressenti, suivi d'un gonflement, s'il y a des lésions ligamentaires. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire avant que le joueur puisse reprendre ses activités. Une attelle de dérotation peut être portée en post-opératoire et par des joueurs présentant une déchirure partielle du ligament croisé antérieur mais avec suffisamment de fibres intactes capables de soutenir leurs activités. Ces attelles doivent être bien rembourrées pour protéger le membre blessé et les autres joueurs (Sachare 1994a).

Figure 3. Manchon découpé pour la rotule.

Huie, Bruno et Norman Scott

Au hockey, la vitesse des joueurs et de la rondelle de hockey dure justifie l'utilisation d'un rembourrage protecteur et d'un casque (figure 4). Le casque doit avoir un écran facial pour éviter les blessures au visage et aux dents. Même avec des casques et des rembourrages de protection dans les zones vitales, des blessures graves telles que des fractures des extrémités et de la colonne vertébrale se produisent au football et au hockey.

Figure 4. Gants de hockey rembourrés.

Huie, Bruno et Norman Scott

Au football américain et au hockey, une trousse médicale complète (qui comprend des instruments de diagnostic, du matériel de réanimation, des dispositifs d'immobilisation, des médicaments, des fournitures pour le soin des plaies, une planche dorsale et une civière) et du personnel d'urgence devraient être disponibles (Huie et Hershman 1994). Si possible, tous les sports de contact devraient en disposer. Des radiographies doivent être obtenues de toutes les blessures pour exclure toute fracture. L'imagerie par résonance magnétique s'est avérée très utile pour déterminer les lésions des tissus mous.

Basketball

Le basket-ball est aussi un sport de contact, mais aucun équipement de protection n'est porté. L'objectif du joueur est d'avoir la possession du ballon et son intention n'est pas de frapper les joueurs adverses. Les blessures sont minimisées grâce au conditionnement du joueur et à sa rapidité à éviter tout contact dur.

Les blessures les plus courantes chez le basketteur sont les entorses de la cheville. Des entorses de la cheville ont été notées chez environ 45 % des joueurs (Garrick 1977 ; Huie et Scott 1995). Les ligaments impliqués sont le ligament deltoïde médialement et les ligaments talo-fibulaire antérieur, talo-fibulaire postérieur et calcanéo-fibulaire latéralement. Des radiographies doivent être obtenues pour exclure toute fracture pouvant survenir. Ces radiographies doivent inclure toute la partie inférieure de la jambe pour exclure une fracture de Maisonneuve (VanderGriend, Savoie et Hughes 1991). Dans le cas d'une entorse chronique de la cheville, l'utilisation d'un étrier de cheville semi-rigide minimisera les atteintes supplémentaires aux ligaments (figure 5).

Figure 5. Étrier de cheville rigide.

AirCast

Les blessures aux doigts peuvent entraîner des ruptures des structures ligamentaires de soutien. Cela peut entraîner un doigt en maillet, une déformation du cou de cygne et une déformation en boutonnière (Bruno, Scott et Huie 1995). Ces blessures sont assez fréquentes et sont dues à un traumatisme direct avec le ballon, les autres joueurs et le panneau ou le cercle. Le bandage prophylactique des chevilles et des doigts aide à minimiser toute torsion accidentelle et toute hyperextension des articulations.

Des blessures au visage (lacérations) et des fractures du nez dues au contact avec les bras agités ou les proéminences osseuses des adversaires, et au contact avec le sol ou d'autres structures fixes ont été rencontrées. Un masque de protection clair et léger peut aider à minimiser ce type de blessure.

Baseball

Les balles de baseball sont des projectiles extrêmement durs. Le joueur doit toujours être conscient du ballon non seulement pour des raisons de sécurité mais aussi pour la stratégie du jeu lui-même. Casques de frappeur pour le joueur offensif, plastron et masque/casque de receveur (figure 6). pour le joueur défensif, un équipement de protection est requis. La balle est parfois lancée à plus de 95 mph, entraînant parfois des fractures osseuses. Toute blessure à la tête doit faire l'objet d'un bilan neurologique complet et, en cas de perte de conscience, des radiographies de la tête doivent être prises.

Figure 6. Masque protecteur pour cathéter.

DISPARU

Huie, Bruno et Norman Scott

Football

Le football peut être un sport de contact entraînant des traumatismes aux membres inférieurs. Les blessures à la cheville sont très fréquentes. La protection qui minimiserait cela serait du ruban adhésif et l'utilisation d'un étrier de cheville semi-rigide. Il a été constaté que l'efficacité de la cheville scotchée diminue après environ 30 minutes d'activités vigoureuses. Des déchirures du ligament croisé antérieur du genou sont souvent rencontrées et nécessiteront très probablement une procédure de reconstruction si le joueur souhaite continuer à participer à ce sport. Le syndrome de stress tibial médial antérieur (attelles de tibia) est extrêmement fréquent. L'hypothèse est qu'il peut y avoir une inflammation de la gaine périostée autour du tibia. Dans des situations extrêmes, une fracture de fatigue peut survenir. Le traitement nécessite du repos pendant 3 à 6 semaines et l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), mais les joueurs de haut niveau et de niveau professionnel ont tendance à compromettre le traitement dès que les symptômes diminuent dès 1 semaine et partent donc retour à l'activité d'impact. Les tractions aux ischio-jambiers et à l'aine sont courantes chez les athlètes qui ne disposent pas de suffisamment de temps pour réchauffer et étirer la musculature des jambes. Les traumatismes directs aux membres inférieurs, en particulier le tibia, peuvent être minimisés grâce à l'utilisation de protège-tibias antérieurs.

Ski

Le ski en tant que sport ne nécessite aucun équipement de protection, bien que les lunettes soient encouragées pour prévenir les blessures aux yeux et pour filtrer les reflets du soleil sur la neige. Les chaussures de ski offrent un maintien rigide des chevilles et disposent d'un mécanisme de "déblocage rapide" en cas de chute. Ces mécanismes, bien qu'utiles, sont sensibles aux circonstances de la chute. Pendant la saison hivernale, de nombreuses blessures au genou entraînant des lésions ligamentaires et cartilagineuses sont rencontrées. Cela se retrouve aussi bien chez le novice que chez le skieur chevronné. En ski alpin professionnel, le port du casque est obligatoire pour protéger la tête en raison de la vélocité de l'athlète et de la difficulté à s'arrêter en cas d'erreur de calcul de trajectoire et de direction.

Arts martiaux et boxe

Les arts martiaux et la boxe sont des sports de contact durs, avec peu ou pas d'équipement de protection. Les gants utilisés au niveau de la boxe professionnelle sont cependant lestés, ce qui augmente leur efficacité. Les casques protecteurs au niveau amateur aident à atténuer l'impact du coup. Comme pour le ski, le conditionnement est extrêmement important. L'agilité, la vitesse et la force minimisent les blessures du combattant. Les forces de blocage sont déviées plus qu'absorbées. Les fractures et les lésions des tissus mous sont très courantes dans ce sport. Semblable au volley-ball, le traumatisme répétitif des doigts et des os du carpe de la main entraîne des fractures, une subluxation, une luxation et des ruptures ligamentaires. Le ruban adhésif et le rembourrage de la main et du poignet peuvent fournir un certain soutien et une certaine protection, mais cela est minime. Des études ont montré que les lésions cérébrales à long terme sont une grave préoccupation pour les boxeurs (Council on Scientific Affairs of the American Medical Association 1983). La moitié d'un groupe de boxeurs professionnels avec plus de 200 combats chacun présentaient des signes neurologiques compatibles avec une encéphalopathie traumatique.

Course de chevaux

Les courses de chevaux aux niveaux professionnel et amateur nécessitent un casque d'équitation. Ces casques offrent une certaine protection contre les blessures à la tête causées par les chutes, mais ils n'offrent aucune fixation pour le cou ou la colonne vertébrale. L'expérience et le bon sens aident à minimiser les chutes, mais même les cyclistes chevronnés peuvent subir des blessures graves et éventuellement la paralysie s'ils atterrissent sur la tête. Aujourd'hui, de nombreux jockeys portent également des gilets de protection, car être piétiné sous les sabots des chevaux est un risque majeur de chute et a entraîné des décès. Dans les courses attelées, où les chevaux tirent des charrettes à deux roues appelées sulkies, les collisions entre sulkies ont entraîné de multiples carambolages et des blessures graves. Pour les risques pour les mains des écuries et les autres personnes impliquées dans la manipulation des chevaux, voir le chapitre Elevage de bétail.

Premiers soins

En règle générale, un glaçage immédiat (figure 7), une compression, une élévation et des AINS après la plupart des blessures suffiront. Des pansements compressifs doivent être appliqués sur toutes les plaies ouvertes, suivis d'une évaluation et d'une suture. Le joueur doit être retiré du jeu immédiatement pour éviter toute contamination par le sang des autres joueurs (Sachare 1994b). Tout traumatisme crânien avec perte de connaissance doit faire l'objet d'un état mental et d'un bilan neurologique.

Figure 7. Thérapie compressive à froid.

DISPARU

AirCast

Forme physique

Les athlètes professionnels souffrant de maladies cardiaques asymptomatiques ou symptomatiques peuvent hésiter à divulguer leur pathologie. Ces dernières années, plusieurs athlètes professionnels se sont avérés avoir des problèmes cardiaques qui ont entraîné leur décès. Les incitations économiques à pratiquer des sports de niveau professionnel peuvent empêcher les athlètes de divulguer leurs conditions de peur de se disqualifier des activités intenses. Des antécédents médicaux et familiaux soigneusement obtenus, suivis d'électrocardiogrammes et de tests d'effort sur tapis roulant, s'avèrent utiles pour détecter les personnes à risque. Si un joueur est identifié comme un risque et souhaite toujours continuer à concourir indépendamment des problèmes médico-légaux, un équipement de réanimation d'urgence et du personnel formé doivent être présents à tous les entraînements et matchs.

Les arbitres sont présents non seulement pour maintenir le déroulement du jeu, mais aussi pour protéger les joueurs de se blesser et de blesser les autres. Les arbitres, pour la plupart, sont objectifs et ont le pouvoir de suspendre toute activité en cas d'urgence. Comme dans tous les sports de compétition, l'émotion et l'adrénaline sont au rendez-vous ; les arbitres sont présents pour aider les joueurs à exploiter ces énergies de manière positive.

Un conditionnement, un échauffement et des étirements appropriés avant de s'engager dans une activité de compétition sont essentiels à la prévention des foulures et des entorses. Cette procédure permet aux muscles de fonctionner au maximum de leur efficacité et minimise les possibilités de foulures et d'entorses (micro-déchirures). Les échauffements peuvent très bien consister en un simple jogging ou de la callisthénie pendant environ 3 à 5 minutes suivi d'étirements doux des extrémités pendant 5 à 10 minutes supplémentaires. Avec le muscle à son efficacité maximale, l'athlète peut être capable de s'éloigner rapidement d'une position menaçante.

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